复旦大学：《临床药物治疗学 Clinical Pharmacotherapeutics》课程教学资源（安全讨论）肿瘤医院病例讨论会.pdf_大学文库

复旦大学附属肿瘤医院药剂科临床药学病例讨论纪要临床药学病例讨论纪要临床药学病例讨论纪要临床药学病例讨论纪要时间：2012.06.19 2012.06.19 2012.06.19 2012.06.19 地点：静脉药物配制中心点：静脉药物配制中心点：静脉药物配制中心点：静脉药物配制中心参加人员：朱斌、章娟、孙纯广、彭良参加人员：朱斌、章娟、孙纯广、彭良参加人员：朱斌、章娟、孙纯广、彭良参加人员：朱斌、章娟、孙纯广、彭良陆冰、陈金辉、陆冰、陈金辉、陆冰、陈金辉、陆冰、陈金辉、徐佼、夏妍洁、封甦婷、顾连荣、顾文佳、周贵徐佼、夏妍洁、封甦婷、顾连荣、顾文佳、周贵徐佼、夏妍洁、封甦婷、顾连荣、顾文佳、周贵徐佼、夏妍洁、封甦婷、顾连荣、顾文佳、周贵会议内容：COPD 病例讨论一、病例介绍：会议开始由章娟药师介绍其在新华医院学习、培训以及临床查房情况，并从患者病史、临床诊断、诊疗计划、病程与治疗结果、相关检查以及用药情况几个方面对病史进行了详细汇报。二、讨论分析：孙纯广药师指出：1、关于初始治疗抗生素选择方面，未能考虑到患者高龄，病情等，用药用药不妥，可以重拳出击，使用泰能进行治疗；2、患者治疗过程中过程中亚胺培南西司他丁和美罗培南交替使用，是否合适，值得探讨；3、氟康唑的用药与痰培养结果不太一致。彭良药师指出：1、用药是否考虑到药物相互作用（氨氯地平和氟康唑）；2、消化系统用药中由雷贝拉唑转为奥美拉唑是否合理，可以选择药物相互作用较小的 PPI 进行治疗；3、患者长时间使用 PPI、胃粘膜保护剂、以及碳酸氢钠片全程使用是否合适。朱斌主管药师指出：1、PPI 选择上，患者可以选择副作用更小的兰索；2、复方甲氧那明中含有扑尔敏与氨茶碱，在后续治疗中是否考虑到重复用药与剂量叠加；3、可乐必妥用药是否合适，是否监测用药过程；4、患者明显过敏性喘息表现，孟鲁司特用药是否合理；5、吉诺通与沐舒坦比较，多了鼻腔作用；6、关

复旦大学附属肿瘤医 FuDan University ShangHai Cancer Cen 于抗真菌治疗方面,在岀现黄曲霉菌后选择氟康唑,为何不选用疗效更好的伏立康唑进行治疗,另外纵观患者病程,患者肾功能尚可,在用药中为何没考虑选用万古霉素。、拓展学习:按照临床药师组例会讨论惯例,朱斌主管药师从临床角度对 COPD详细介绍,相关治疗指南。四、会议小结:最后章娟药师从AEC0PD合并感染时抗菌药物的选择与AEC0PD 激素用量及疗程等问题对病例进行了系统总结分析。临床病例一般情况:段××男83岁入院时间:2012年2月6日主诉:反复咳漱、咳痰、气喘30余年,加重1周。现病史:患者近30余年来反复咳嗽、咳痰、气喘,每于季节交替时好发,每年常持续大于3月。多次因症状加重入院,予抗感染、平喘等治疗后好转。近四年患者症状无明显加重,日常活动有气促,休息时无发作,双下肢时常有水肿:现长期氨溴索(沐舒坦)雾化吸入、标准桃金娘油肠溶胶囊(吉诺通)口服化痰,间断服用抗生素,长期沙美特罗替卡松气雾剂(舒利迭)吸入,氯雷他定(开瑞坦抗过敏治疗。入院前一周,患者无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、气促加重,痰为黄脓痰,不易咳出,患者活动后气促加重,无法平卧,无咯血,无胸闷、胸痛, 无恶心、呕吐,无发热,无盜汗、颜面潮红、消瘦等伴随症状。现为进一步诊治,拟诊为“慢性阻塞型肺病急性发作”收治患者发病以来精神可,胃纳可,睡眠尚可,二便无殊,体重无明显变化, 无发热既往史:患者有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史30余年;近10余年体检随机多次测血压 >140/90mmHg,最高为165/80mmHg,诊断为“高血压”,否认胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、喀粉红色泡沫痰史;否认反复腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐,呕血、黑便、反酸史;几年前因中上腹部不适查胃镜提示“慢性浅表性、萎缩性胃窦炎,反流性食管炎”有尿频、尿急史10余年,泌尿外科就诊诊断为“前列腺增生”;有阑尾切除术史(具体不详)。入院诊断:1慢性阻塞型肺病急性发作 2高血压(2级,高危) 3前列腺增生复旦大学附属肿瘤医院药剂科

复旦大学附属肿瘤医院药剂科于抗真菌治疗方面，在出现黄曲霉菌后选择氟康唑，为何不选用疗效更好的伏立康唑进行治疗，另外纵观患者病程，患者肾功能尚可，在用药中为何没考虑选用万古霉素。三、拓展学习：按照临床药师组例会讨论惯例，朱斌主管药师从临床角度对 COPD 详细介绍，相关治疗指南。四、会议小结：最后章娟药师从 AECOPD 合并感染时抗菌药物的选择与 AECOPD 激素用量及疗程等问题对病例进行了系统总结分析。临床病例一般情况：段×× 男 83 岁入院时间：2012 年 2 月 6 日主诉：反复咳漱、咳痰、气喘 30 余年，加重 1 周。现病史：患者近 30 余年来反复咳嗽、咳痰、气喘，每于季节交替时好发，每年常持续大于 3 月。多次因症状加重入院，予抗感染、平喘等治疗后好转。近四年患者症状无明显加重，日常活动有气促，休息时无发作，双下肢时常有水肿；现长期氨溴索（沐舒坦）雾化吸入、标准桃金娘油肠溶胶囊（吉诺通）口服化痰，间断服用抗生素，长期沙美特罗替卡松气雾剂（舒利迭）吸入，氯雷他定（开瑞坦）抗过敏治疗。入院前一周，患者无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、气促加重，痰为黄脓痰，不易咳出，患者活动后气促加重，无法平卧，无咯血，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无发热，无盗汗、颜面潮红、消瘦等伴随症状。现为进一步诊治，拟诊为“慢性阻塞型肺病急性发作”收治。患者发病以来精神可，胃纳可，睡眠尚可，二便无殊，体重无明显变化，无发热。既往史：患者有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史 30 余年；近 10 余年体检随机多次测血压 >140/90mmHg，最高为 165/80mmHg，诊断为“高血压”，否认胸痛、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、喀粉红色泡沫痰史；否认反复腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐，呕血、黑便、反酸史；几年前因中上腹部不适查胃镜提示“慢性浅表性、萎缩性胃窦炎，反流性食管炎”；有尿频、尿急史 10 余年，泌尿外科就诊诊断为“前列腺增生”；有阑尾切除术史（具体不详）。入院诊断：1.慢性阻塞型肺病急性发作 2.高血压（2 级，高危） 3.前列腺增生

复旦大学附属肿瘤医死亡诊断:慢性阻塞性肺病急性发作诊疗计划:1完善各项实验室检查(患者气促,暂不外出行胸部T检查:查痰培养,血气分析,DC、心梗三合一、 proBNP、电解质、心超等) 2抗感染(可乐必妥、头孢西丁钠),调节免疫(胸腺肽),化痰(氨溴索),平喘解痉(二羟丙茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠、布地奈德混悬液 3控制血压(氨氯地平片),抗前列腺增生(非那雄胺片、多沙唑嗪缓释片), 护胃(雷贝拉唑钠肠溶胶囊、铝碳酸镁片),抗血小板聚集(阿司匹林肠溶片) 等治疗 4.吸氧等对症支持治疗。病程与治疗结果:患者入院后予完善相关检査,给予可乐必妥联合头孢西丁钠抗感染、甲强龙解痉平喘及其余化痰、调节免疫等对症支持治疗 220患者感冒后出现气促加重,痰培养示阴沟肠杆菌及白色念珠菌生长,改抗生素为亚胺培南西司他丁、激素加量,并于2.28加用氟康唑抗真菌治疗,症状好转后于3.3停用氟康唑。后患者反复痰培养示MRSA生长,故予37起给予替考拉宁加强抗感染治疗,气促一度有所好转,激素改为口服并逐渐减量至10mgqd。3.12痰培养为黄曲霉菌,金黄色葡萄球菌 (MRSA)优势生长。 327患者突发高热(385℃)、气促,给予床边监护,査血培养,加用美罗培南联合替考拉宁抗感染,激素又改为甲强龙40mgqd静滴,后体温下降,气促有所缓解,当时痰培养示 ARSA、阴沟肠杆菌、白色念珠菌、光滑念珠菌,故予4.4起又加用氟康唑抗真菌治疗 418起患者痰细菌培养示嗜麦芽窄食单胞菌生长,故根据药敏,改美罗培南为可乐必妥继续联合替考拉宁及氟康唑治疗。 4.24复査胸部〔T示两肺间质性肺炎,两侧胸腔少量积液,左肺下叶下基底段肺大疱形成。期间患者在面罩吸氧下S02能保持在90%以上。 5.2起患者出现咳嗽、咳痰较前明显、气喘又较前加重,面罩吸氧情况下SO285%左右,并又出现高热,体温达39℃,考虑患者高龄、慢阻肺、间质性肺病、长期使用抗生素及激素、抵抗力差、肺功能差,感染加重伴低氧血症、I型呼吸衰竭,病情危重,故向家属告病危, 并根据当时痰培养及药敏结果,予调整抗生素,予亚南培南西司他丁联合替考拉宁加强抗感染,当天下午So2低至75%,给予无创呼吸机辅助通气治疗,但效果欠佳,无创呼吸机使用中So2时有下降。家属不考虑进一步气管插管、气管切开有创抢救措施 5.6患者于19:10突发心率失常、血压下降,HR64次/分,逸搏心律,BP76/40mmhg,So2 62%R15次/分,给予多巴胺、肾上腺素等抢救无效,家属放弃胸外按压及一切有创抢救措施,最后患者死亡。检查 1.体温及尿量变化复旦大学附属肿瘤医院药剂科

复旦大学附属肿瘤医院药剂科死亡诊断：慢性阻塞性肺病急性发作诊疗计划：1.完善各项实验室检查（患者气促，暂不外出行胸部 CT 检查；查痰培养，血气分析，DIC、心梗三合一、proBNP、电解质、心超等） 2.抗感染（可乐必妥、头孢西丁钠），调节免疫（胸腺肽），化痰（氨溴索），平喘解痉（二羟丙茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠、布地奈德混悬液） 3.控制血压（氨氯地平片），抗前列腺增生（非那雄胺片、多沙唑嗪缓释片），护胃（雷贝拉唑钠肠溶胶囊、铝碳酸镁片），抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片）等治疗。 4.吸氧等对症支持治疗。病程与治疗结果：患者入院后予完善相关检查，给予可乐必妥联合头孢西丁钠抗感染、甲强龙解痉平喘及其余化痰、调节免疫等对症支持治疗。 2.20 患者感冒后出现气促加重，痰培养示阴沟肠杆菌及白色念珠菌生长，改抗生素为亚胺培南西司他丁、激素加量，并于 2.28 加用氟康唑抗真菌治疗，症状好转后于 3.3 停用氟康唑。后患者反复痰培养示 MRSA 生长，故予 3.7 起给予替考拉宁加强抗感染治疗，气促一度有所好转，激素改为口服并逐渐减量至 10mg qd。3.12 痰培养为黄曲霉菌，金黄色葡萄球菌（MRSA）优势生长。 3.27 患者突发高热（38.5℃）、气促，给予床边监护，查血培养，加用美罗培南联合替考拉宁抗感染，激素又改为甲强龙 40mg qd 静滴，后体温下降，气促有所缓解，当时痰培养示 MRSA、阴沟肠杆菌、白色念珠菌、光滑念珠菌，故予 4.4 起又加用氟康唑抗真菌治疗。 4.18 起患者痰细菌培养示嗜麦芽窄食单胞菌生长，故根据药敏，改美罗培南为可乐必妥继续联合替考拉宁及氟康唑治疗。 4.24 复查胸部 CT 示两肺间质性肺炎，两侧胸腔少量积液，左肺下叶下基底段肺大疱形成。期间患者在面罩吸氧下 SO2 能保持在 90%以上。 5.2 起患者出现咳嗽、咳痰较前明显、气喘又较前加重，面罩吸氧情况下 SO2 85%左右，并又出现高热，体温达 39℃，考虑患者高龄、慢阻肺、间质性肺病、长期使用抗生素及激素、抵抗力差、肺功能差，感染加重伴低氧血症、I 型呼吸衰竭，病情危重，故向家属告病危，并根据当时痰培养及药敏结果，予调整抗生素，予亚南培南西司他丁联合替考拉宁加强抗感染，当天下午 SO2 低至 75%，给予无创呼吸机辅助通气治疗，但效果欠佳，无创呼吸机使用中 SO2 时有下降。家属不考虑进一步气管插管、气管切开有创抢救措施 5.6 患者于 19:10 突发心率失常、血压下降，HR64 次/分，逸搏心律，BP76/40mmhg，SO2 62%,RR15 次/分，给予多巴胺、肾上腺素等抢救无效，家属放弃胸外按压及一切有创抢救措施，最后患者死亡。检查 1. 体温及尿量变化

复旦大学附属肿瘤医院 FuDan University ShangHai Cancer- 2.15血清冷凝集试验(一)、肺炎支原体抗体(-) 2.17痰肠杆菌+白色念珠 23痰呼吸道正常菌从生长+阴沟肠杆菌+白色念珠菌 2.24 呼吸道正常菌丛生长白色念珠菌+呼吸道正常菌丛生长金黄包葡萄球菌(MRA优势生长一 3.5痰光滑念珠菌金黄色葡萄球菌(MS+呼吸道正常菌丛生长金黄色葡萄球菌(MRSA 3.12痰金黄色葡萄球菌(MSA)+黄曲霉菌生长( 3.15痰阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长十金黄色葡萄球菌(MSA 3.26痰阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长痰白色念珠菌痰涂片结核菌涂片查 3.28痰金黄色葡萄球菌(MRSA)+阴沟肠杄菌+呼吸道正常菌丛生长 3.29痰真菌未找到(真菌涂片)+找到革兰氏阴性杆菌(痰涂片) 3.31痰金黄色葡萄球菌(MRSA)+呼吸道正常菌丛生长 4.1全血厌氧菌未生长白色念珠菌 4.5痰金黄色葡萄球菌(MRSA)+呼吸道正常菌丛生长+白色念珠菌频涂片找到革兰氏阳性球菌 4.6痰白色念珠菌+金黄色葡萄球菌(MSA) 真菌未找到(真菌涂片) 4.17痰白色念珠菌+光滑念珠菌 4.18痰呼吸道正常菌从生长麦芽窄食单胞菌优势长真菌未找到(真菌涂片)+金黄色葡萄球菌(MRSA)+嗜麦芽窄食单胞菌优势生长+呼吸道正常菌丛生长 4.23痰光滑念珠菌 4.26全血嗔菌抗原(1-3-β-D葡聚糖)31.96+细菌内毒素12.91pgml 痍涂片真菌未找到 4.28痰呼吸道正常菌丛生长光滑念珠菌 5.2频阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长 5.3痰真菌未找到 56全血无细菌生长+光滑念珠菌 4影像学检查 20120220胸片:两肺纹理增多,模糊,心影大,请结合临床。 20120327胸片:两肺纹理增多、模糊,请结合临床。 20120423胸部HRCT:两肺间质性肺炎,两侧胸腔少量积液,左肺下叶下基底段肺大疱形成请结合临床复查。 20120504胸片:两肺部感染,请结合临床,建议治疗后复査 20120213下肢静脉B超:双侧下肢深静脉管腔内血流通畅,未见栓塞表现。 20120213腹部、颈部及泌尿系B超:右侧甲状腺结节,左侧甲状腺钙化灶。脂肪肝,左肾囊肿。胆、胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常。双侧颈部未见明显淋巴结肿大。双侧输尿管复旦大学附属肿瘤医院药剂科

复旦大学附属肿瘤医院药剂科 2.15 血清冷凝集试验（—）、肺炎支原体抗体（-） 2.17 痰阴沟肠杆菌+白色念珠菌 2.23 痰呼吸道正常菌丛生长+阴沟肠杆菌+白色念珠菌 2.24 痰呼吸道正常菌丛生长 3.2 痰白色念珠菌+呼吸道正常菌丛生长+金黄色葡萄球菌（MRSA)优势生长 3.5 痰光滑念珠菌 3.6 痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+呼吸道正常菌丛生长 3.8 痰金黄色葡萄球菌（MRSA) 3.12 痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+黄曲霉菌生长（×2） 3.15 痰阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长+金黄色葡萄球菌（MRSA) 3.26 痰阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长 3.27 痰白色念珠菌痰涂片结核菌涂片查 3.28 痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长 3.29 痰真菌未找到（真菌涂片）+找到革兰氏阴性杆菌（痰涂片） 3.31 痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+呼吸道正常菌丛生长 4.1 全血厌氧菌未生长痰白色念珠菌 4.5 痰金黄色葡萄球菌（MRSA)+呼吸道正常菌丛生长+白色念珠菌痰涂片找到革兰氏阳性球菌 4.6 痰白色念珠菌+金黄色葡萄球菌（MRSA) 4.16 痰真菌未找到（真菌涂片） 4.17 痰白色念珠菌+光滑念珠菌 4.18 痰呼吸道正常菌丛生长+嗜麦芽窄食单胞菌优势生长 4.20 痰真菌未找到（真菌涂片）+金黄色葡萄球菌（MRSA)+嗜麦芽窄食单胞菌优势生长+呼吸道正常菌丛生长 4.23 痰光滑念珠菌 4.26 全血真菌抗原（1-3-β-D 葡聚糖）31.96+细菌内毒素 12.91pg/ml 痰涂片真菌未找到 4.28 痰呼吸道正常菌丛生长 4.30 痰光滑念珠菌 5.2 痰阴沟肠杆菌+呼吸道正常菌丛生长 5.3 痰真菌未找到 5.6 全血无细菌生长+光滑念珠菌 4 影像学检查 20120220 胸片：两肺纹理增多，模糊，心影大，请结合临床。 20120327 胸片：两肺纹理增多、模糊，请结合临床。 20120423 胸部 HRCT:两肺间质性肺炎，两侧胸腔少量积液，左肺下叶下基底段肺大疱形成，请结合临床复查。 20120504 胸片：两肺部感染，请结合临床，建议治疗后复查。 20120213 下肢静脉 B 超：双侧下肢深静脉管腔内血流通畅，未见栓塞表现。 20120213 腹部、颈部及泌尿系 B 超：右侧甲状腺结节，左侧甲状腺钙化灶。脂肪肝，左肾囊肿。胆、胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常。双侧颈部未见明显淋巴结肿大。双侧输尿管

复旦大学附属肿瘤 FuDan University ShangHai Cancer- 奥美拉唑针40mgqd静推 2.7-5.3 40 mg bid静推 5.3-5.6 碳酸氢钠片 Ig tid po 2.8-5.3 泌尿系统非那雄胺片5mg 2.6-5.6 多沙唑嗪缓释片4 ng qn po 2.6-5.6 影响骨代谢骨化三醇胶丸0.25ugqd 2.7-5.3 3.28-4.16 促凝及止血酚磺乙胺lgqd静推抗凝溶栓及抗血小板阿司匹林肠溶片100 mg gn po 2.6-5.3 周围神经病甲钴胺片/弥可保0.5 mg tid po 2.7-5.3 镇静安眠复方枣仁胶囊2粒qmpo 2.6-5.3 水溶性维生素7 nl ad ivgtt 5.3-5.6 维生素维生素C2 g gd ivgtt 5.2-5 维生素B6200 mg gd ivg 5.2-5.3 「免疫调节胸腺法新1.6 Smg biw 3.24-5.4 果糖针5%250 ml gd ivgtt 4.16-5.2 营养剂复方氨基酸针8.5%/乐凡命250 ml bid ivgtt5.3-5.6 丙氨酰谷氨酰胺针50 ml bid ivgtt 5.3-5.6 分析讨论 1 AECOPD合并感染时抗菌药物的选择 1)初始抗菌方案(左氧氟沙星+头孢西丁钠)?其他更合适的方案根据卫生部《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(2011年版)》町:COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程度,结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物(见下表)。 C0PD急性加重期抗菌药物应用参考表病情可能的病原菌宜选用的抗生素轻度及中度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链青霉素、β内酰胺/酶抑制剂球菌、卡他莫拉菌 (阿莫西林/克拉维酸等)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第 2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛等)、多西环素、左氧氟沙星等,一般可口服重度及极重度C0PD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链β内酰胺/酶抑制剂第二代头无铜绿假单孢菌感染危险因素「球菌、卡他莫拉菌、肺孢菌素(头孢呋辛等)、氟喹诺炎克雷白菌、大肠杆酮类(左氧氟沙星、莫西沙星菌、肠杆菌属等加替沙星等)第三代头孢菌素 (头孢曲松、头孢噻肟等) 重度及极重度C0PD急性加重以上细菌及铜绿假单第三代头孢菌素(头孢他啶) 有铜绿假单孢菌感染危险因素孢菌头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 复旦大学附属肿瘤医院药剂科

复旦大学附属肿瘤医院药剂科奥美拉唑针 40mg qd 静推 2.7-5.3 40mg bid 静推 5.3-5.6 碳酸氢钠片 1g tid po 2.8-5.3 泌尿系统非那雄胺片 5mg qd po 2.6-5.6 多沙唑嗪缓释片 4mg qn po 2.6-5.6 影响骨代谢骨化三醇胶丸 0.25ug qd po 2.7-5.3 促凝及止血酚磺乙胺 1g qd 静推 3.28-4.16 5.2-5.6 抗凝溶栓及抗血小板阿司匹林肠溶片 100mg qn po 2.6-5.3 周围神经病甲钴胺片/弥可保 0.5mg tid po 2.7-5.3 镇静安眠复方枣仁胶囊 2 粒 qn po 2.6-5.3 维生素水溶性维生素 7ml qd ivgtt 5.3-5.6 维生素 C 2g qd ivgtt 5.2-5.3 维生素 B6 200mg qd ivgtt 5.2-5.3 免疫调节胸腺法新 1.6mg biw 3.24-5.4 营养剂果糖针 5% 250ml qd ivgtt 4.16-5.2 复方氨基酸针 8.5%/乐凡命 250ml bid ivgtt 5.3-5.6 丙氨酰谷氨酰胺针 50ml bid ivgtt 5.3-5.6 分析讨论 1.AECOPD 1.AECOPD 1.AECOPD 1.AECOPD 合并感染时抗菌药物的选择 1）初始抗菌方案（左氧氟沙星+头孢西丁钠）？其他更合适的方案？根据卫生部《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（2011年版）》[1]：COPD症状加重、痰量增加特别是呈脓性时应给予抗菌药物治疗。应根据病情严重程度，结合当地常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情况尽早选择敏感抗菌药物（见下表）。 COPD急性加重期抗菌药物应用参考表病情可能的病原菌宜选用的抗生素轻度及中度 COPD 急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、β内酰胺／酶抑制剂（阿莫西林／克拉维酸等）、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第 1 代或第 2 代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及极重度 COPD 急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）重度及极重度 COPD 急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/

复旦大学附属肿瘤医院 FuDan University ShangHai Cancer cent. 他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类(环丙沙星等) 该患者由于有长期吸烟史,并且合并高血压,长期沙美特罗替卡松气雾剂(舒利迭)吸入,在入院前一周,咳嗽、咳痰、气促加重,痰为黄脓痰,不易咳出,伴活动后气促加重, 无法平卧。查体可及两肺哮鸣音。近4年日常活动有气促,休息时无发作,双下肢时常有水肿,由于患者入院时难以配合肺功能检査,根据其病史及临床表现考虑可能为重度及极重度 C0PD急性加重者,怀疑有铜绿假单胞菌感染危险因素,参照《诊疗规范》宜选用头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南,或者联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类。因此,初始给予左氧氟沙星0.5 g gd ivgtt联合头孢西丁钠3 g bid ivgtt抗感染方案力度可能稍弱。 2)阴沟肠杆菌反复出现,为什么?其致病力及相应的抗菌方案? 阴沟肠杆菌是较常见的条件致病菌,可致多种感染性疾病。治疗阴沟肠杆菌所致感染的主要抗菌药物是第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素。随着这两类药物应用日益增多,阴沟肠杆菌耐药率逐年增加,而阴沟肠杆菌产生(头孢菌素酶)AmpC酶是其导致对新型广谱B-内酰胺酶抗生素产生耐药的重要原因2。该患者痰培养反复出现阴沟肠杆菌,原因可能为患者长期使用ppI(奥美拉唑针2.6-5.6), 导致胃中pH变化,从而使肠道杄菌突破胃迁移至肺部。根据药敏报告其对头孢菌素、β-内酰胺酶复合剂制、头孢替坦是“R”,但碳青霉烯类、氨基糖苷类“S",考虑可能是产AmpC 酶的阴沟肠杆菌,所以改用泰能。但是治疗一段时间好转后,又反复出现阴沟肠杆菌,考虑治疗并未彻底,因为期间患者一直使用激素,病人症状的好转有可能是激素的作用,而非抗感染的效果,考虑泰能应该0.5gq& h ivgtt治疗一段时间到痰培养阴沟肠杆菌(-)、或者选用联合氨基糖苷类的抗菌方案。 3)黄曲霉菌的出现时是否需要加用抗真菌药? 由于长期使用抗生素和糖皮质激素许多患者合并有真菌感染。该患者频培养两份出现黄曲霉菌,并且在此期间并未加用抗真菌药,之后痰培养真菌并非黄曲霉菌。氟康唑对黄曲霉菌不敏感,临床首选为伏立康唑。黄曲霉菌诊断:有进食可疑黄曲霉菌污染食物史。临床特点有潜伏期较长,中毒表现为胃部不适、腹胀、厌食、呕吐、肠鸣音亢进、一过性发热及黄疸等。另有研究发现,曲霉菌属在鼻腔定植率较高,其中肺病患者约为68.8%,健康人约为38.0%,提示呼吸系统受到各种致病因素的影响后,其对于曲霉菌属定植的抵抗能力明显减弱,考虑该患者黄曲霉菌来源是食用黄曲霉菌污染的食物还是长期使用激素导致霉菌感染,值得探讨。 4)嗜麦芽窄食单胞菌出现时是否需要更换抗菌方案?根据药敏报告改为左氧氟沙星合适嗜麦芽窄食单胞菌属于机会感染菌,在体内是寄生菌还是致病菌主要取决于是否伴随严重的基础疾患、免疫障碍、广谱抗菌药物的应用以及接受创伤性检査和治疗等。有资料显示其易感因素如下间:①住院时间长短和广谱抗生素的疗程。使用广谱抗生素时间>2周以及住院时间>2周的患者所占比例明显升高。特别是在长期使用亚胺培南的基础上,可致机体菌群严重失调;②气管内插管或气管切开的时间。气管内插管或气管切开的时间超过一周的感染比例明显高于对照组;③各种侵入性、创伤性检査和治疗及医院环境污染也增加了感染的机会;④低蛋白血症和免疫抑制药。此外高龄、入住CU病房也是该菌感染的重要因素复旦大学附属肿瘤医院药剂科

复旦大学附属肿瘤医院药剂科他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）该患者由于有长期吸烟史，并且合并高血压，长期沙美特罗替卡松气雾剂（舒利迭）吸入，在入院前一周，咳嗽、咳痰、气促加重，痰为黄脓痰，不易咳出，伴活动后气促加重，无法平卧。查体可及两肺哮鸣音。近 4 年日常活动有气促，休息时无发作，双下肢时常有水肿，由于患者入院时难以配合肺功能检查，根据其病史及临床表现考虑可能为重度及极重度 COPD 急性加重者，怀疑有铜绿假单胞菌感染危险因素，参照《诊疗规范》[1]宜选用头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南，或者联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类。因此，初始给予左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt 联合头孢西丁钠 3g bid ivgtt 抗感染方案力度可能稍弱。 2）阴沟肠杆菌反复出现，为什么？其致病力及相应的抗菌方案？阴沟肠杆菌是较常见的条件致病菌,可致多种感染性疾病。治疗阴沟肠杆菌所致感染的主要抗菌药物是第三代头孢菌素和单环酰胺类抗生素。随着这两类药物应用日益增多，阴沟肠杆菌耐药率逐年增加，而阴沟肠杆菌产生(头孢菌素酶)AmpC 酶是其导致对新型广谱β-内酰胺酶抗生素产生耐药的重要原因[2]。该患者痰培养反复出现阴沟肠杆菌，原因可能为患者长期使用PPI(奥美拉唑针2.6-5.6)，导致胃中PH变化，从而使肠道杆菌突破胃迁移至肺部。根据药敏报告其对头孢菌素、β-内酰胺酶复合剂制、头孢替坦是“R”,但碳青霉烯类、氨基糖苷类“S”，考虑可能是产AmpC 酶的阴沟肠杆菌，所以改用泰能。但是治疗一段时间好转后，又反复出现阴沟肠杆菌，考虑治疗并未彻底，因为期间患者一直使用激素，病人症状的好转有可能是激素的作用，而非抗感染的效果，考虑泰能应该0.5g q8h ivgtt治疗一段时间到痰培养阴沟肠杆菌（-）、或者选用联合氨基糖苷类的抗菌方案。 3）黄曲霉菌的出现时是否需要加用抗真菌药？由于长期使用抗生素和糖皮质激素,许多患者合并有真菌感染[3]。该患者痰培养两份出现黄曲霉菌，并且在此期间并未加用抗真菌药，之后痰培养真菌并非黄曲霉菌。氟康唑对黄曲霉菌不敏感，临床首选为伏立康唑[4]。黄曲霉菌诊断：有进食可疑黄曲霉菌污染食物史。临床特点有潜伏期较长，中毒表现为胃部不适、腹胀、厌食、呕吐、肠鸣音亢进、一过性发热及黄疸等。另有研究发现[5]，曲霉菌属在鼻腔定植率较高，其中肺病患者约为68. 8 %，健康人约为38. 0 %，提示呼吸系统受到各种致病因素的影响后，其对于曲霉菌属定植的抵抗能力明显减弱，考虑该患者黄曲霉菌来源是食用黄曲霉菌污染的食物还是长期使用激素导致霉菌感染，值得探讨。 4）嗜麦芽窄食单胞菌出现时是否需要更换抗菌方案？根据药敏报告改为左氧氟沙星合适？嗜麦芽窄食单胞菌属于机会感染菌，在体内是寄生菌还是致病菌主要取决于是否伴随严重的基础疾患、免疫障碍、广谱抗菌药物的应用以及接受创伤性检查和治疗等。有资料显示其易感因素如下[6]：①住院时间长短和广谱抗生素的疗程。使用广谱抗生素时间> 2周以及住院时间> 2周的患者所占比例明显升高。特别是在长期使用亚胺培南的基础上，可致机体菌群严重失调；②气管内插管或气管切开的时间。气管内插管或气管切开的时间超过一周的感染比例明显高于对照组; ③各种侵入性、创伤性检查和治疗及医院环境污染也增加了感染的机会；④低蛋白血症和免疫抑制药。此外,高龄、入住ICU病房也是该菌感染的重要因素