莘山院 内容提要 HUASHAN HOSPITAL 泌尿系统疾病的药物治疗 口cKD的定义、分期 CKD 口cKD临床表现、诊断与评估 口cKD预防治疗 口cKD患者用药管理 邱晓燕 2017年11月8日 CKD定义的提出 CKD的新定义(2012KDGO) 口cRF定义 口11.123个月的,对健康产生影响的肾脏结 ■是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及 构或功能异常。 与此相关的代谢素乱和临床症状组成的综合征,简称 慢性肾衰 口新增加“对健康产生影响”是为了反映这 口2001年,美国肾脏病基金会(NKF)首次提 样的概念:存在多种肾脏结构和功能异常 出“cKD"概念 但不是所有这些异常都会对个体健康产生 ■胃损害或肾功能下降 自持续时问23个月 影响,因此有必要因人而异 CKD定义的标准 CKD的标准(下列情况之一,持续3月) 2、肾功能下降一GFR30mg/24h GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指 R>30mg/g [>3mg/mmol 标 尿沉渣异常 GFR<15 ml/min/1.73m2被定义为肾功能衰竭 组织学检测到的异常 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方 影像学检查异常 程检测,但不是由Scr或仅胱抑素c表示 有肾移植史 如果需要的话,可以通过实际所测得的GFR确认 GFR降低GFR<60m/min/173m2(G3a-G5 AER:白量白验率AcR白蛋白飘比
1 泌尿系统疾病的药物治疗 —— CKD 邱晓燕 2017年11月8日 CKD的定义、分期 CKD临床表现、诊断与评估 CKD预防治疗 CKD患者用药管理 内容提要 CKD定义的提出 CRF定义 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及 与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称 慢性肾衰。 2001年，美国肾脏病基金会(NKF)首次提 出“CKD”概念。 肾损害或肾功能下降 且持续时间≥3个月 CKD的新定义（2012 KDIGO） 1.1.1≥3个月的，对健康产生影响的肾脏结 构或功能异常。 新增加“对健康产生影响”是为了反映这 样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常， 但不是所有这些异常都会对个体健康产生 影响，因此有必要因人而异。 CKD定义的标准 2、肾功能下降—GFR3月） 肾脏损害标志 白蛋白尿（AER>30mg/24h; ACR>30mg/g[>3mg/mmol]) 尿沉渣异常 小管功能障碍导致的电解质或其他异常 组织学检测到的异常 影像学检查异常 有肾移植史 GFR降低 GFR<60ml/min/1.73m2(G3a-G5) AER：白蛋白排除率；ACR:白蛋白肌酐比
cKD分期(2012KDGO) 121推荐基于病因(C)、GFR(G)和白蛋白尿(A 口我国原用分期与国际通用分期的比较 进行分类(CGA分期)(1B) oo0(2002)对慢性脏病的分题 1.22根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理 ml/min/1.73m2) 和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断(未分级) 1.23GFR的分期标准 1.24白蛋白尿分级 cKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义 内容提要 口cKD和cRF的含义上有相当大的重叠,前者范 而后者则主要代表cKD患者中的GFR下降的 口CKD的定义、分期 D NKF 的主要目的在于早期发现和早 →口cKD临床表现、诊断与评估 以从源头上阻止cKD的进展。然而占cKD总数9 4期患者绝大多数不在专业的肾脏病科 口cKD预防治疗 就讠 口分期使cKD受到更多重视 口cKD患者用药管理 口统一的分期标准有利于交流、临床治疗的规范化和系统化 临床表现 cKD诊断与评估 三大并发症: 口明确肾损害存在 肾性高血压 口鉴别急性or慢性 肾性贫血 口寻找肾功能恶化的可逆因素 肾性骨病 口分析肾损害程度 其他: 电解质 口明确有无并发症 皮肤 口诊断慢性肾脏病的原发疾病 神经肌肉、呼吸道
2 CKD分期(2012 KDIGO) 1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿（A） 进行分类（CGA分期）（1B） 1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理 和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分级） 1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4 白蛋白尿分级 我国原用分期与国际通用分期的比较 我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI（2002）对慢性肾脏病的分期 描述 GFR （ml/min/1.73m2） 分期 描述 GFR （ml/min/1.73m2） 1 正常 ≥90 代偿期 50~80 2 肾功能轻度下降 60～89 失代偿期 25~50 3 肾功能中度下降 30～59 肾衰竭期 10~25 4 肾功能重度下降 15～29 尿毒症期 <10 5 肾衰竭 <15或透析 CKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义 CKD 和CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广， 而后者则主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群 体。 NKF提出CKD概念的主要目的在于早期发现和早期干预, 以从源头上阻止CKD 的进展。然而占CKD 总数90%以上 的1、2期,甚至3、4期患者绝大多数不在专业的肾脏病科 就诊。 分期使CKD受到更多重视 统一的分期标准有利于交流、临床治疗的规范化和系统化 内容提要 CKD的定义、分期 CKD 临床表现、诊断与评估 CKD预防治疗 CKD患者用药管理 临床表现 三大并发症： 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨病 其他： 电解质 皮肤 消化道 神经肌肉、呼吸道 CKD诊断与评估 明确肾损害存在 鉴别急性or慢性 寻找肾功能恶化的可逆因素 分析肾损害程度 明确有无并发症 诊断慢性肾脏病的原发疾病
急慢性的评估 CKD病因评估 口鉴别诊断 口评估临床线索包括个人和家族史、社会和环境因 ■ CKD YS AKI 素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资 S ANC 料和病理诊断确定病因 口31.12我们推荐所有cKD者均被认为是AK 高危险。(1A) 口很多情况AK与cKD同时存在 GFR的评估 CKD预后评估 口14.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程 131预后危险因素: 做为最初评估。(1A) 口1432我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算 GFR不那么准确时,用附加的检验如血清 ■其他危险因素和井存病 cystatin C和一种肌酐清除率方法做确认试验。 2B) 1.32对cKD患者,根据现存并发症和将来结局 的危险评估来指导检查与治疗cKD及其并发症 6R白于|~ 内容提要 sms nu ck c be of 口cKD的定义、分期 口cKD临床表现、诊断与评估 口CKD预防治疗 口cKD患者用药管理 Red, very high risk
3 急慢性的评估 鉴别诊断 CKD vs AKI CKD vs ANC 3.1.12我们推荐所有CKD者均被认为是AKI 高危险。（1A） 很多情况AKI与CKD 同时存在 CKD病因评估 评估临床线索包括个人和家族史、社会和环境因 素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资 料和病理诊断确定病因。 GFR的评估 1.4.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程 做为最初评估。(1A) 1.4.3.2我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算 GFR不那么准确时，用附加的检验如血清 cystatin C和一种肌酐清除率方法做确认试验。 (2B) CKD预后评估 1.3.1 预后危险因素： 病因 GFR 白蛋白尿水平 其他危险因素和并存病 1.3.2 对CKD患者，根据现存并发症和将来结局 的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症。 各期GFR和白蛋白尿对于 CKD结局的相对危险度 Green: low risk (if no other markers of kidney disease, no CKD); Yellow: moderately increased risk; Orange: high risk; Red, very high risk. CKD的定义、分期 CKD 临床表现、诊断与评估 CKD预防治疗 CKD患者用药管理 内容提要
cKD患者用药管理 GFR 口肾小球滤过率 肾功能评估 Glomerular Filtration Rate(GFR) 口定义 胃损害对药动学的影响 ■单位时间内从胃小球滤过的血浆量 ■单位是mmin 肾损害患者药物剂量调整 甲用体表面积标准化为mm73m2 单侧正常值范围在50~60mmin左右 GFR 标志物 口是评估肾功能最好的方法,并能量化分类 口有两大类 口不能直接测定 ■外源性:如菊粉、放射性核素标记物等 口测定某种标志物的清除率来反映 ■内源性:如scr、BUN和半胱氨酸蛋白酶抑制剂c等 c(mmin)=U(尿浓度x(毎分钟尿量)P(血浓度) Scr不能准确反映肾功能 内生肌酐清除率(Ccr) 口定义:肾脏在单位时间内,把若干毫升血浆中的 ◆男,25岁,80kg,Scr=99μmoL 肌酐全部清除出去 e GFR=114.1 ml/min 口原理:血肌酐98%为内生,与肌肉总量有关,恒 ◆女,65岁,5 ,可自由滤过,不被小管重吸收 eGFR=39.4 口缺点:小管和消化道可排泄少量肌酐,使cr判断 GF的可靠性受到影响 注:CG公式计算
4 CKD患者用药管理 肾功能评估 肾损害对药动学的影响 肾损害患者药物剂量调整 GFR 肾小球滤过率 Glomerular Filtration Rate (GFR) 定义 单位时间内从肾小球滤过的血浆量 单位是ml/min 用体表面积标准化为ml/min/1.73m2 单侧正常值范围在50～60ml/min左右 GFR 是评估肾功能最好的方法，并能量化分类 不能直接测定 测定某种标志物的清除率来反映 C（ml/min）=U(尿浓度)×V（每分钟尿量）/P（血浓度） 标志物 有两大类： 外源性：如菊粉、放射性核素标记物等 内源性：如Scr、BUN和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C等 Scr不能准确反映肾功能 男，25岁，80kg，Scr = 99μmol/L， eGFR=114.1 ml/min 女，65岁， 50kg，Scr = 99μmol/L， eGFR=39.4 ml/min 注：CG公式计算 内生肌酐清除率（Ccr） 定义：肾脏在单位时间内，把若干毫升血浆中的 肌酐全部清除出去 原理：血肌酐98%为内生，与肌肉总量有关，恒定 ，可自由滤过，不被小管重吸收 缺点：小管和消化道可排泄少量肌酐，使Ccr判断 GFR的可靠性受到影响
Ccr的测定 Ccr与GFR的比较 口留取24小时尿,准确计量全部尿量(m) 口GFR越低,ccr反映GFR就越不准确(偏高) 口测尿肌酐和血肌酐 ■GFR正常时: CCr/GFR=11-1.4 ■GFR为40-80mmin,ccr/GFR=15-20 口ccr=每分钟尿量(mmin)×尿肌酐血肌酐 ■GFR<40mmin, Ccr/GFR为25 每分钟尿量(mmin)≡全部尿量(m)÷(24×60)min 公式计算eGFR 常用测定GFR的公式及评价 Cockcroft-Gault Equation Ccrdml/min)=_(140-agexs(k9)(x085D EStimated GFR 口采用公式原因: 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功能的指标 Abbreviated MDRD study 女)×(1.210 African- American 用收集尿液(4h、24h)的方法测定GFR不方便 Schwartz Formula Car(ml/mini5(045055057070)×身亮(cm) 往:血清机酐单位为mg/d年龄单位为岁:体重单位为kg1mg/dLa Cockcroft-Gault公式 2009 CKD-EPI Creatinine equation 口认为肌酐清除率与年龄、性别、体重相美 口适用范围:18岁以上肾功能正常或轻度费损的人群 口a值根据性别与人种分别采用如下数值:□c值根据年龄与血请肌酐值 黑人 白人及其他人种 ma/dL =-1 口常用以估算药物剂量 平公式没有正体表面积 口b值报据性别不同分别采用如下数值 方程中的棒重不能确切反缺肌酐产生的基础 背功能不全患者中应用可能会有一定偏差高估 高龄轡者,估算值偏低
5 Ccr的测定 留取24小时尿，准确计量全部尿量（ml） 测尿肌酐和血肌酐 Ccr=每分钟尿量（ml/min）×尿肌酐/血肌酐 每分钟尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）min Ccr与GFR的比较 GFR越低， Ccr反映GFR就越不准确（偏高） GFR正常时：Ccr/GFR≈1.1-1.4 GFR为40-80ml/min，Ccr/GFR ≈1.5-2.0 GFR＜40ml/min，Ccr/GFR为 2.5 公式计算eGFR Estimated GFR 采用公式原因： 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功能的指标 用收集尿液（4h、24h）的方法测定GFR不方便 常用测定GFR的公式及评价 Cockcroft-Gault Equation (140-age) ×体重（kg） (×0.85女) 72×Scr MDRD Study Equation GFR(ml/min/1.73m2)=170×(Scr) -0.999×(age)-0.176 ×(Bun)-0.170×(Alb)0.318×(0.762女) ×(1.180 黑人) Abbreviated MDRD study Equation GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(age) -0.203 ×(0.74 女) ×(1.210 African-American) Schwartz Formula Ccr(ml/min) =K（0.45, 0.55,0.57, 0.70）×身高（cm） Scr Counahan-Barratt Equation GFR(ml/min/1.73m2)= 0.43×身高 Scr Ccr(ml/min)= 注：血清肌酐单位为mg/dl；年龄单位为岁；体重单位为kg。 1mg/dL=88.4umol/L Cockcroft-Gault公式 由Cockcroft DW 和Gault MH 两位学者在1976 年提出的 认为肌酐清除率与年龄、性别、体重相关 适用范围：18岁以上肾功能正常或轻度受损的人群 源自对多数肾功能正常者的研究 是成人常用评估GFR的方法 常用以估算药物剂量 缺点： 公式没有修正体表面积 方程中的体重不能确切反映肌酐产生的基础 肾功能不全患者中应用可能会有一定偏差(高估) 高龄患者，估算值偏低 2009 CKD-EPI Creatinine equation a值根据性别与人种分别采用如下数值： 黑人 女性 = 166 男性 = 163 白人及其他人种 女性 = 144 男性 = 141 b值根据性别不同分别采用如下数值: 女性= 0.7 男性 = 0.9 c值根据年龄与血清肌酐值的大 小分别采用如下数值： 女性 血清肌酐 ≤ 0.7 mg/dL = -0.329 血清肌酐 > 0.7 mg/dL = -1.209 男性 血清肌酐 ≤ 0.9 mg/dL = -0.411 血清肌酐 > 0.9 mg/dL = -1.209 GFR = a × (serum creatinine/b)c ×(0.993)age
公式估算GFR注意点 CKD患者用药管理 口不适合病情不稳定者 口特殊人群可能不适用 肾功能评估 口血肌酐值受一些因素影响 )肾损害对药动学的影响 口不同单位测定肌酐值有差别 损害患者药物剂量调整 对药物吸收的影响 对药物分布的影响 口轻、中度肾功能减退对吸收过程影响不明显 口药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组 口严重肾衰竭者吸收喊慢:胃肠道发生病理改变;出现恶心 吐、腹膜炎、DN合并植物神经病变等 ■药物作用强弱取决于作用部位药物的浓度 口很多药物缺乏有关资料 胃肠螺动时间 口药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关 改变 御P吸收 口肾衰致分布容积改变:水肿、腹水;脱水;药物 胃肠递的水肿 蛋白结合率下降 呕吐和泻 对分布过程的影响 口对药物脂溶性的影响:所知甚少 容量过度负荷 表观分布容积 口蛋白结合率: 可能发生改变 ■酸性药物的血浆蛋白结合是下降的 蛋白结合率改变 ■碱性药物的结合则通常是正常的,仅少数下降 ■蛋白结合率高的药物,肾衰时,结合率下降,分布容 对结合率低的药物,影响则比较小
6 公式估算GFR注意点 不适合病情不稳定者 特殊人群可能不适用 血肌酐值受一些因素影响 不同单位测定肌酐值有差别 CKD患者用药管理 肾功能评估 肾损害对药动学的影响 肾损害患者药物剂量调整 对药物吸收的影响 轻、中度肾功能减退对吸收过程影响不明显 严重肾衰竭者吸收减慢：胃肠道发生病理改变；出现恶心 、呕吐、腹膜炎、DN合并植物神经病变等 很多药物缺乏有关资料 胃肠道蠕动时间 胃液pH值 胃肠道的水肿 呕吐和腹泻 改变 药物 吸收 对药物分布的影响 药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组 织内 药物作用强弱取决于作用部位药物的浓度 药物的储存程度影响药物作用时间 药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关 肾衰致分布容积改变：水肿、腹水；脱水；药物 蛋白结合率下降 对分布过程的影响 容量过度负荷 表观分布容积 可能发生改变 蛋白结合率改变 对药物脂溶性的影响：所知甚少 蛋白结合率： 酸性药物的血浆蛋白结合是下降的 碱性药物的结合则通常是正常的，仅少数下降 蛋白结合率高的药物，肾衰时，结合率下降，分布容 积增加 对结合率低的药物，影响则比较小
蛋白结合率降低的机制 对药物代谢的影响 ■低蛋白血症,尤其血白蛋白下降 口肾功能减退时,许多药物的体内代谢变化还不清 ■白蛋白分子构象发生改变与药物亲和力降低 药物代谢产物蓄积, 口肝药酶的活性下降 口转运体的功能下调 ■滞留体内的毒素和 ■透析能纠正肾衰时氓 对药物清除的影响 对药物清除的影响 口绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出 口肾清除率=(小球滤过量+小管分泌量小管重吸收 )物血浆浓度 口药物排泄方式:小球滤过和小管排泌 口药物滤过排泄速度:与其分子量、蛋白结合率及血药浓度 口肾功减退时 ■药物清除半衰期可能延长,血药浓度升高 口小管重吸收:与药物的极性、尿流率、尿pH值有关 ■主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大 口小管排泌:属主动转运,受肾血流量影响,有竟争性抑制 或阻断现象 药物的清除途径 口CL=CLR+CLNR(+CLc) 日dl在晋功能 ■CL代表药物的总清除率 时仍持恒定 ■CLN代表肾外途径对药物的清除率 日CL象的下降与CL心保 ■cLc代表体外对药物的清除率 口体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径 口体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等 RENALCLEARANCE 青除分数或百分比(%)=CLg/CL 外清除分数或百分比(%)=CL/CLr 6090100 限翻
7 蛋白结合率降低的机制 低蛋白血症，尤其血白蛋白下降 白蛋白分子构象发生改变，与药物亲和力降低 药物代谢产物蓄积，干扰药物与蛋白结合 滞留体内的毒素和药物与白蛋白竞争性的结合 透析能纠正肾衰时的药物蛋白结合障碍 对药物代谢的影响 肾功能减退时，许多药物的体内代谢变化还不清 楚 肝药酶的活性下降 转运体的功能下调 对药物清除的影响 绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出 药物排泄方式：小球滤过和小管排泌 药物滤过排泄速度：与其分子量、蛋白结合率及血药浓度 有关 小管重吸收：与药物的极性、尿流率、尿pH值有关。 小管排泌：属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制 或阻断现象 对药物清除的影响 肾清除率=（小球滤过量+小管分泌量-小管重吸收 ）/药物血浆浓度 肾功减退时 药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高 主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大 药物的清除途径 CLT=CLR+CLNR（+CLEC ） CLT代表药物的总清除率 CLR代表肾脏对药物的清除率 CLNR代表肾外途径对药物的清除率 CLEC代表体外对药物的清除率 体内清除主要包括肝、肾及其他代谢途径 体外清除主要包括透析、滤过、吸附和置换等 肾清除分数或百分比（%）=CLR/CLT 体外清除分数或百分比（%）=CLEC/CLT CLNR在肾功能损害 时仍保持恒定 CLR的下降与CLCr保 持线性关系
CKD患者用药管理 CKD患者药物调整原则和方法 口调整原则 肾功能评估 ■根据药代动力学的特点 ■最大限度的减低副作用 肾损害对药动学的影响 口调整方法 肾损害患者药物剂量调整 延长给药间隔 减量加延长间隔 ■透析后补充雄持量 用药调整流程 考虑因素 口药物毒性,特别是肾毒性 口药物的蛋白结合率 确定药物确定首剂剂量及给 药间隔 口药物的主要排出途径 口药物的透析性 确定药物的原则 评估肾功能 口尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 口计算eGFR ■药物及其代谢产物非肾脏排泄,无需调整剂量 口当GFR250 mL/minl时,绝大多数药物不要 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄,则需要调整剂量 求调整剂量(氨基糖苷类、万古霉素、5氯胞嘧啶 ■一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物,肾功能障 地高辛等) 口避免使用潜在的肾毒性的药品
8 CKD患者用药管理 肾功能评估 肾损害对药动学的影响 肾损害患者药物剂量调整 CKD患者药物调整原则和方法 调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用 调整方法 减少给药剂量 延长给药间隔 减量加延长间隔 透析后补充维持量 用药调整流程 评估肾功 能 确定药物 确定首剂 确定维持 剂量及给 药间隔 检查药物 间的相互 作用 监测疗效 与ADR 考虑因素 肾功能损害程度 药物毒性，特别是肾毒性 药物的蛋白结合率 药物的主要排出途径 药物的透析性 确定药物的原则 尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量 一般以原型经肾脏排泄的比例在40%以上的药物，肾功能障 碍时将导致药物蓄积 避免使用潜在的肾毒性的药品 氨基糖甙类抗菌药物、造影剂、抗肿瘤药（卡铂、顺铂）、两性霉 素B、NSAIDs、ACEI、糖肽类、中药（木通、马兜铃）等 评估肾功能 计算eGFR 当GFR≥50mL/min时，绝大多数药物不要 求调整剂量（氨基糖苷类、万古霉素、5-氟胞嘧啶、 地高辛等）
确定负荷剂量 确定维持剂量 口药物一般在45个半衰期后才达到其稳态血药浓度 口负荷剂量的目的:使药物很快达到治疗浓度。 口若患者细胞外液量正常,其负荷量与胃功能正常者相同 Intermittent[C- DOSE/t 口一般来说,肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同 口由于胃功能不全病人细胞外液增多,常用理想体重估计其负荷剂量 Vd-药物分布容积可从参考书查得 药物的调整方案取决 E有身态血的浓童可从参专书意得 于药物的药动学、治 口同时调整给药剂量和给药间隔 疗指数和药效学 维持剂量的给法 口延长给药间期,每次剂量不变 口一般查询菂物表格时,会提供如下数据 ■适用于治疗窗较宽的药物 总体清除率、肾清除百分比、半衰期 分布容积、血浆蛋白结合率、分子量 ■适用于半衰期 口一般认为 口减少每次剂量,给药间期不变 1)正常情况下,肾清除百分比大于30%的药物,肾衰竭后, ■适用于治疗窗较窄的药物 药物要减量,血透患者在使用该药物时必须调整。 2)分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血诱或血滤清除较 适用于半衰期较短的药物 )血浆虿白结合率大于80%,表明大部分药物不能通过扩散 口同时改变给药间隔和每次剂量 也就是说:肾衰竭+血透或血滤时,药物还是维持原量 口 Rowland和Toze方法估算 例如:某药物肾排泄分数为85%,患者的cLcr为10 mUmin,则 Q=1-[1-KF mU'min)的比值 (10120 o BamSE pex: EXIESRxo 1-[0.85(092) 如果常用剂量为20qd,则该患者剂量为20°022=044gqd
9 确定负荷剂量 负荷剂量=Vd(L/Kg)×体重(Kg)×Css 药物一般在4-5个半衰期后才达到其稳态血药浓度 负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度。 若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同 一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同 由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量 Vd - 药物分布容积可从参考书查得 Css- 有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重=身高-100 确定维持剂量 减少给药剂量 延长给药间隔 同时调整给药剂量和给药间隔 药物的调整方案取决 于药物的药动学、治 疗指数和药效学 Continuous Infusion: Intermittent Dosing: 维持剂量的给法 延长给药间期，每次剂量不变 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较长的药物 减少每次剂量，给药间期不变 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较短的药物 同时改变给药间隔和每次剂量 一般查询药物表格时，会提供如下数据： 总体清除率、肾清除百分比、半衰期 分布容积、血浆蛋白结合率、分子量 一般认为： 1）正常情况下，肾清除百分比大于30%的药物，肾衰竭后， 药物要减量，血透患者在使用该药物时必须调整。 2）分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血滤清除较少； 3）血浆蛋白结合率大于80%，表明大部分药物不能通过扩散 或主动转运而被清除。 也就是说：肾衰竭+血透或血滤时，药物还是维持原量 Rowland和Tozer方法估算： Q=1- [fe(1-KF)] Fe ：肾排泄分数； KF：患者的GFR与假定正常值（120 mL/min）的比值 每次剂量不变，延长用药间隔：用药间隔=正常间隔÷Q； 用药间隔不变，减少每次剂量：每次剂量=正常剂量Q； 同时改变用药间隔和用药剂量: 每次剂量=(正常剂量Q选定间隔)/正常间隔 方法假定： CL和k的变化与CLcr变化成正比 肾脏疾病不改变药物的代谢 药物的代谢产物没有活性也没有毒性 药物经肾脏排泄的百分数（fe）不变 药物在肾内符合一级(线性)动力学模型，而且药物是完全符合单室模型的描述 例如：某药物肾排泄分数为85%，患者的CLcr为10 mL/min，则： Q=1- [fe(1-KF)] = 1 - {0.85[1 - (10/120)]} =1 - [0.85(0.92)] =1 - 0.78 =0.22 如果常用剂量为2.0 qd，则该患者剂量为2.0*0.22=0.44g qd
申国红+字 参考文献 囤山院 D KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Management of Blood D KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney 谢谢 口重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识中华医学会脏病 「临床诊疗指商罚脏病学分册》一中华医学会脏病学分会2009 E 10
10 参考文献 KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease -2013 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease -2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease-2012 KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease-2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD)-2009 重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识-中华医学会肾脏病 学分会2010 《肾脏病学》——王海燕主编 《临床诊疗指南-肾脏病学分册》——中华医学会肾脏病学分会2009 谢 谢