莘山院 《临床药物治疗学》泌尿系统部分内容 HUASHAN HOSPITAL 《药物治疗学》 口总论 原发性慢性肾小球肾炎 ■慢性肾小球肾炎 邱晓燕 ■慢性肾衰蝎 2017年11月8日 ■良性前列腺增生 背单位 肾小管 ) per tubular colchin production) ■维持水电解度和 Wast Excretion 曲的口分汝激素 g ECF Volum con拍n的 ■1,25二痉vitD3
1 《药物治疗学》 原发性慢性肾小球肾炎 邱晓燕 2017年11月8日 《临床药物治疗学》泌尿系统部分内容 总论 疾病 肾病综合征 慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭 良性前列腺增生 肾单位 肾间质 肾小管 肾小体 肾组织 结构 肾脏功能： 排泄 维持水电解质和 酸碱平衡 蛋白质平衡 清除废物 分泌激素 肾素 红细胞生成素 1,25二羟Vit D3
内科肾脏疾病分类 口肾小球疾病 口慢性肾衰竭的替代治疗 口肾小管疾病 口肾间质疾病 口肾血管疾病 口免疫 口慢性肾功能衰竭 口感染 急性肾损伤 口代谢 疾病的诊断层次 临床诊断 口临床诊断 口肾病综合征 口病因诊断 口慢性肾炎综合征 口病理诊断与解剖诊断 口急性肾炎综合征 口功能诊断 口急进性肾炎综合征 口隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿或蛋白尿) 肾病综合征&肾炎综合征 肾小球疾病病理诊断 肾病综合征 肾炎综合征 口微小病变 免疫荧光 口临床表现(三高一低 胃小球 电子显微镜 ■大量盂 口弥漫性 非增生性:瞑性肾病 口井发症 现增生性肾小球肾炎(系膜毛细血管 肾炎) 血栓与栓塞 生性肾小球肾
2 内科肾脏疾病分类 肾小球疾病 原发性 继发性 免疫性 非免疫性 肾小管疾病 肾间质疾病 肾血管疾病 慢性肾功能衰竭 急性肾损伤 慢性肾衰竭的替代治疗 血液净化 腹膜透析 肾移植 免疫 感染 代谢 疾病的诊断层次 临床诊断 病因诊断 病理诊断与解剖诊断 功能诊断 临床诊断 肾病综合征 慢性肾炎综合征 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿或蛋白尿） 肾病综合征&肾炎综合征 肾病综合征 Nephrotic syndrome 临床表现（三高一低） 大量蛋白尿（3.5g/24h） 低蛋白血症（血白蛋白<30g/l） 明显水肿 高脂血症 并发症 感染 血栓与栓塞 肾损伤 营养不良 肾炎综合征 Nephritic syndrome 临床表现： 血尿 蛋白尿 高血压 轻度水肿 肌酐升高 管型尿（颗粒、细胞） 肾小球疾病病理诊断 微小病变 局灶性 节段性肾小球硬化 节段性肾小球肾炎 弥漫性 非增生性：膜性肾病 增生性： 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎） 毛细血管外增生性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎） 硬化性肾小球肾炎 未分类 光镜 免疫荧光 电子显微镜
病因诊断功能诊断 诊断书写规范? 口病因诊断 口慢性肾功能不全cKD5期? ■原发性 口慢性肾功能不全尿毒症期? 口慢性肾脏病G5A3? 口如:狼疮肾炎、糖尿病病、紫性肾炎、特发性膜性肾病等 口lgA肾病慢性肾脏病G2A2? 口功能诊断 口膜性肾病G1A3? ■慢性肾脏病(cKD),分期 ■急性肾功能损伤 定义 口疾病起始于肾小球或病因不清者则为原发 原发性肾小球疾病 性肾小球疾病 ■膜性肾病 ■微小病变 ■lgA肾病 ■局灶性节段性肾小球硬化 口引起终末期肾病的主要疾病(中国) 病因及发病机制 诊断与鉴别诊断 口多种不同的临床病理类型肾小球疾病 口排除继发性肾小球疾病 口病因不明:免疫介导炎症 ■循环免疫复合物 口肾穿刺明确病理类型 ■原位免疫复合物 ■细胞免疫介导
3 病因诊断 功能诊断 病因诊断 原发性 继发性 如：狼疮肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、特发性膜性肾病等 功能诊断 慢性肾脏病（CKD）,分期 急性肾功能损伤 诊断书写规范？ 慢性肾功能不全 CKD5期？ 慢性肾功能不全尿毒症期？ 慢性肾脏病G5A3? IgA肾病 慢性肾脏病G2A2？ 膜性肾病 G1A3？ 原发性肾小球疾病 定义 疾病起始于肾小球或病因不清者则为原发 性肾小球疾病 膜性肾病 微小病变 IgA肾病 局灶性节段性肾小球硬化 引起终末期肾病的主要疾病（中国） 病因及发病机制 多种不同的临床-病理类型肾小球疾病 病因不明：免疫介导炎症 循环免疫复合物 原位免疫复合物 细胞免疫介导 诊断与鉴别诊断 排除继发性肾小球疾病 肾穿刺明确病理类型
治疗 治疗 口一般治疗(非免疫治疗) 评估 ■休息、限盐、低蛋白、低脂食 口疾病的自然病程、预后 ■消肿 口患者的基础状况&伴随疾病 ■降蛋白尿 口患者的其他情况:文化程度、依从性、经济状况生育否等等 抗凝 ■降脂 口是否需要使用免疫抑制剂 口能不能使用免疫抑制剂 口预期对免疫抑制剂的反应 口免治疗:糖皮质激素及免疫抑制剂 治疗 水肿治疗 口限盐饮食 药物治疗目标和终点 GN治疗目标和终点 口治愈疾病?? 口卧床休息、抬高床脚 口减轻或消除症状体征 口延缓疾病进程,减少终末期 口使实验窒指标正常 口延缓疾病进程 口利尿剂 口预防疾病 口白蛋白: 利弊 指证 利尿剂种类 利尿药作用部位 低效乙 口高效(袢利尿药 噻嗪类 氢氯噻嗪(双氩克尿嘎) 口中效 氢氟噻嗪,苄氟噻嗪 环戊噻嗪(利钠 类噻嗪类 螺内酯(安体舒通 口低效(保钾利尿药)氨苯蝶啶及阿米洛利 口碳酸酐酶抑制剂: 乙酰唑胶 口渗透性利尿药(脱水药):苷露醇山梨醇葡萄糖
4 治疗 一般治疗（非免疫治疗） 休息、限盐、低蛋白、低脂饮食 消肿 降蛋白尿 降压 抗凝 降脂 免疫治疗：糖皮质激素及免疫抑制剂 治疗 评估： 疾病的自然病程、预后 患者的基础状况&伴随疾病 患者的其他情况：文化程度、依从性、经济状况、生育否等等 是否需要使用免疫抑制剂 能不能使用免疫抑制剂 预期对免疫抑制剂的反应 治疗 明确： 药物治疗目标和终点 治愈疾病？？ 减轻或消除症状体征 使实验室指标正常 延缓疾病进程 预防疾病 协助诊断 明确： GN治疗目标和终点 延缓疾病进程，减少终末期 肾病的发生 蛋白尿的改善 完全缓解(<0.3 g/24h) 部分缓解(0.3-3.5 g/24h 或降 低为初始值50%并且<3.5 g/24h) 水肿治疗 限盐饮食 卧床休息、抬高床脚 利尿剂 白蛋白： 利弊 指证 利尿剂种类 高效(袢利尿药) 中效 低效（保钾利尿药） 碳酸酐酶抑制剂： 乙酰唑胺 渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖 呋噻米(速尿) 布美他尼(丁苯氧酸) 依他尼酸(利尿酸) 氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 氢氟噻嗪，苄氟噻嗪 环戊噻嗪(利钠素) 噻嗪类 类噻嗪类 螺内酯(安体舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利 氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山) 利尿药作用部位
蛋白尿治疗 ARBIACE降低蛋白尿 口核心环节: 口降压与降蛋白类别选择: ARB or ACE? ■原发病的治疗 口剂量:小剂量开始,递增达耐受计量 蛋白尿本身为脏功能恶化的独立危险因素 口合用? ■全身症状、代谢综合征等改善:低蛋白、高血脂、感染 口注意事 ■定期监测血肌酐和血钾变化 ■糖皮质激素 s合:句12恰测1:S上升:30%,勿:>30% D Ser>265 mol/L: 口同原发疾病不同病理类型,方案不同 双侧背动脉狭窄禁用 ARBIACE降低蛋白尿 高血压药物治疗 口机制 ■降低肾小球内压 口根据年龄、心血管疾病和其他井发症、进展CKD的风险 ■改善足细胞功能 j变的存在与否(伴有糖尿病的cKD患者)和治 描花 血管紧张素2对肾脏细胞的增殖作用,减轻胃小球 来确定个体化的血压目标值和药物治疗。(未分 肾小球囊 口cKD患者一旦接受降压药物治 定期询问患者有否体 位性头晕和检查患者有否体位性低血压。(未分级) 对肾小球出球小动脉的扩张>入球 2012年KDGO指南 血压目标值 高血压药物治疗 降压药物应用的基本原则 非透析依赖的cKD患者 尿白蛋白排泄非糖尿病证据糖尿病证据 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,井根据需要 300ma24h 口联合用药可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治 疗效不满意时,可以釆用2种或多种降压药物联合治疗。 维持透析患者血压一般不超过14090mmHg 口个体化 慢性及个人意愿或长期承受能力 选择适合 012年KDGO指南
5 蛋白尿治疗 核心环节: 原发病的治疗 蛋白尿本身为肾脏功能恶化的独立危险因素 全身症状、代谢综合征等改善：低蛋白、高血脂、感染 治疗药物： ARB/ACEI 糖皮质激素 免疫抑制剂 不同原发疾病，不同病理类型，方案不同 ARB/ACEI 降低蛋白尿 降压与降蛋白类别选择： ARBorACEI? 剂量：小剂量开始，递增达耐受计量 合用？ 注意事项 定期监测血肌酐和血钾变化： 前两个月，宜每1-2周检测1次：Ser上升30％～ 50％，停用 Ser>265mol／L：？ 双侧肾动脉狭窄禁用 ARB/ACEI 降低蛋白尿 机制： 降低肾小球内压 改善足细胞功能 拮抗血管紧张素2对肾脏细胞的增殖作用，减轻肾小球 硬化 对肾小球出球小动脉的扩张>入球 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 高血压药物治疗 根据年龄、心血管疾病和其他并发症、进展CKD的风险、 视网膜病变的存在与否（伴有糖尿病的CKD患者）和治疗 的耐受性来确定个体化的血压目标值和药物治疗。（未分 级） CKD患者一旦接受降压药物治疗，应定期询问患者有否体 位性头晕和检查患者有否体位性低血压。（未分级） 2012年KDIGO指南 血压目标值 尿白蛋白排泄 非糖尿病 证据 糖尿病 证据 ＜30mg/24h ≤140/90mmHg 1B ≤140/90mmHg 1B 30-300mg/24h ≤130/80mmHg 2D ≤130/80mmHg 2D ＞300mg/24h ≤130/80mmHg 2C 维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg。 非透析依赖的CKD患者 2012年KDIGO指南 高血压药物治疗 降压药物应用的基本原则 小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要 逐步增加剂量。 优先应用长效制剂 尽可能使用给药1次/d而有持续24h降压作 用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血 管并发症发生。 联合用药 可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治 疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 ， 选择适合患者的降压药物。 2010年中国高血压防治指南
高血压药物治疗 RAAS 需要2种,甚至更多的药物 相比降压药物选择,降压目标更重要 资离整 口RAS阳断剂(ACE和ARB) 口利尿剂 血量增加 血管紧张素1《10) 口β受体阻滞剂 口钙通道阻滞剂(cCB) 口中枢性降压药 血管张素目(7 口α受体阻滞剂 醒酮分的调节及属作用示图 RAAS阻断剂 AcE和ARB 口血管紧张素转换酶抑制剂(AcE) 口是目前临床治疗肾性高血压的基石,也是目 前循证依据最多的具有肾脏和心血管保护作 口血管紧张素工受体拮抗剂(ARB 用的药物 口醛固酮拮抗剂 口AcE-和ARB既有降压、又有降低蛋白尿的作 用,因此,对高血压伴cKD患者,尤其有蛋 口肾素拮抗剂(DR|) 白尿患者,应作为首选 ARBIACEI ACE和ARB 口降压与降蛋白类别选择: ARB or ace? 口剂量:小剂量开始,递增达耐受计量 口提议ARB或ACE用于非透析依赖的cKD患者且尿白蛋 口合用? 白排泄在30-300mg/24h者(2D 口注意事项 口推荐ARB或AcE用于非透析依赖的cKD患者且尿白蛋 定期监测血肌酐和血钾变化 白排泄在>300mg/24h者。(1B) □前两个月,宜每1-2周检测1次:ser上升30% DSer>265 mol/L: 2 侧胃动脉狭窄禁用 2012年KDGO指南
6 高血压药物治疗 RAS阻断剂（ACE-I和ARB） 利尿剂 β受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 中枢性降压药 α受体阻滞剂 需要2种，甚至更多的药物 相比降压药物选择，降压目标更重要 RAAS RAAS阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 醛固酮拮抗剂 肾素拮抗剂（DRI） ACE-I和ARB 是目前临床治疗肾性高血压的基石，也是目 前循证依据最多的具有肾脏和心血管保护作 用的药物。 ACE-I和ARB既有降压、又有降低蛋白尿的作 用，因此，对高血压伴CKD患者，尤其有蛋 白尿患者，应作为首选。 《2010年中国高血压防治指南》 ARB/ACEI 降压与降蛋白类别选择： ARBorACEI? 剂量：小剂量开始，递增达耐受计量 合用？ 注意事项 定期监测血肌酐和血钾变化： 前两个月，宜每1-2周检测1次：Ser上升30％～ 50％，停用 Ser>265mol／L：？ 双侧肾动脉狭窄禁用 ACE-I和ARB 提议ARB或ACEI用于非透析依赖的CKD患者且尿白蛋 白排泄在30–300mg/24h者。(2D) 推荐ARB或ACEI用于非透析依赖的CKD患者且尿白蛋 白排泄在>300mg/24h者。(1B) 2012年KDIGO指南
ACE-I ACE-I 《AcE-在肾脏病中正确应用的专家共识》建i 口不良反应 ■咳嗽(ACEl) 口低剂量开始,然后逐渐加量至起效 ■胃小球滤过率(GFR)下降 口若非血压极高需迅速降压,首选长效 湾为型m蜃彻用鞲 25mmin时可用噻嗪类利 口cKD患者剂量调整 钙通道阻滞剂 ■大部分经肾排泄 ■(心率快者)β受体阻断剂或α及β受体阻断剂 ■福辛普利、贝那普利(50%经肝代谢) ■排泄途径不是剂量调整考虑的主要因素 肌酐上升超过30%者应减量,超过50%者应停药。 口需限制食盐摄入量 ARB 口cKD患者服用AcE,发生高血钾 《ARB在肾脏疾病中应用的专家共识》建议 口ARB应从低剂量开始 量为一日1~2片(如替米沙坦40 坦50~100mg,缬沙坦80~160mg,尼贝 ■更换为福辛普利、贝那普利(双通道) 口由于首过效应明显,易饭前服用 ■加上排钾利尿剂 毒籍的有这密m正大孟是血压过,用于低尿蛋 口使用ARB后血肌酐上升超过30%者应减量 ARB ACE和ARB 口不良反应 慎用或避免 ■血管神经性水肿 口肾动脉狭窄 ■高血钾 口低血容量 ■肾小球滤过率(GFR)下降 口血容量不足或败血症等引起的低血压 口cKD患者剂量考虑 2012年KD|Go指南 ■经肝排泄 禁用 口40%(地坦),>90%【贝沙坦、米沙坦 口妊娠 ■剂量调整是根据临床降压效果,而非肾功能 口高血钾症 口双侧肾动脉狭窄 012年KDGO指南
7 ACE-I 《ACE-I在肾脏病中正确应用的专家共识》建议: 低剂量开始，然后逐渐加量至起效 若非血压极高需迅速降压，首选长效 配伍药 首选为小剂量利尿剂（肌酐清除率＞25ml/min时可用噻嗪类利 尿药，＜25ml/min时用小量袢利尿剂） 钙通道阻滞剂 (心率快者)β受体阻断剂或α及β受体阻断剂 (心率慢者)改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类 α受体阻断剂 血肌酐上升超过30%者应减量，超过50%者应停药。 需限制食盐摄入量。 ACE-I 不良反应： 咳嗽（ACE-I） 肾小球滤过率(GFR)下降 高血钾 血管神经性水肿 CKD患者剂量调整： 大部分经肾排泄 福辛普利、贝那普利（50%经肝代谢） 排泄途径不是剂量调整考虑的主要因素 2012年KDIGO指南 CKD患者服用ACEI，发生高血钾： 低钾饮食 减少剂量 更换为福辛普利、贝那普利（双通道） 加上排钾利尿剂 ARB 《ARB在肾脏疾病中应用的专家共识》建议: ARB应从低剂量开始，常规剂量为一日1～2片(如替米沙坦40 ～80mg，氯沙坦50～100mg，缬沙坦80～160mg，厄贝 沙坦150～300mg等) 由于首过效应明显，易饭前服用 ARB降低蛋白尿的有效剂量远大于其降压剂量，用于降低尿蛋 白治疗时需严格监测基础血压，避免血压过低 对于经2周治疗血压仍未达标患者可增加ARB剂量或联用低剂量 CCB或利尿剂 使用ARB后血肌酐上升超过30%者应减量，超过50%者应停药 ARB 不良反应： 血管神经性水肿 高血钾 肾小球滤过率(GFR)下降 CKD患者剂量考虑 经肝排泄： 40%（坎地沙坦 ）、＞90%（厄贝沙坦 、替米沙坦） 剂量调整是根据临床降压效果，而非肾功能 2012年KDIGO指南 ACE-I和ARB 慎用或避免 肾动脉狭窄 低血容量 血容量不足或败血症等引起的低血压 ——2012年KDIGO指南 禁用 妊娠 高血钾症 双侧肾动脉狭窄
醛固酮拮抗剂( aldosterone antagonist) 利尿剂 口螺内酯 口水钠储留是cKD患者高血压的主要因素 口依普利酮 口利尿剂通过刺激肾素和减少体液,降低血容量而 降压 口利尿剂对急性肾衰竭早期的少尿和肾缺血有明显 ■降蛋白尿 的改善作用,其利尿作用还可冲洗肾小管,防止 肾小管萎缩和坏死 ■抗纤维化 口与 ARBIACE合用,存在争议 口不良反应:代谢影响(高血糖、高尿酸、高血脂 向心性肥胖) 利尿剂 β受体阻滞剂 口噻嗪类 ■噻嗪型( Thiazide-type):双氢克尿噻 口龙其适用于心输出量偏高或RAAS系统活性增 噻嗪样( Thiazide-like):氯噻酮,吲达帕胶 口可抑制肾素释放,有良好的心脏保护作用 口泮利尿剂 口禁忌症(可能相对) ■哮喘、症状性低血压或心动过缓、严重失代偿性心衰 ■托拉塞米 依他尼酸 口保钾利尿剂 和阿米洛利 氨苯蝶啶 钙通道阻滞剂(CCB) 钙通道阻滞剂(CCB) 口T型受体(入球、出球小动脉) cKD患者剂量的考虑 口L型受体(入球小动脉) 口对于肾功能不全的患者,一般不会累积(除尼卡 地平(60%)、尼莫地平(20%) 口二氢吡啶类:L>T 口尼卡地平、尼莫地平慎用于老年CKD患者 口非二氢吡啶类:T>L 口氨氯地平、尼卡地平、地尔硫卓维拉帕米可降 低cNls浓度,硝苯地平无影响 口最新的二氢吡啶类药物:增加蛋白尿不明显 面西尼地平( cilnidipine 2012年KDGO指南
8 醛固酮拮抗剂（aldosterone antagonist） 螺内酯 依普利酮 降压 降蛋白尿 抗纤维化 与ARB/ACEI合用，存在争议 利尿剂 水钠储留是CKD患者高血压的主要因素 利尿剂通过刺激肾素和减少体液，降低血容量而 降压 利尿剂对急性肾衰竭早期的少尿和肾缺血有明显 的改善作用，其利尿作用还可冲洗肾小管，防止 肾小管萎缩和坏死 不良反应：代谢影响（高血糖、高尿酸、高血脂 、向心性肥胖） 利尿剂 噻嗪类 噻嗪型（Thiazide-type）：双氢克尿噻 噻嗪样（Thiazide-like）：氯噻酮，吲达帕胺 泮利尿剂 呋塞米 托拉塞米 依他尼酸 保钾利尿剂 阿米洛利 氨苯蝶啶 β受体阻滞剂 尤其适用于心输出量偏高或RAAS系统活性增高的高血压 可抑制肾素释放，有良好的心脏保护作用。 禁忌症（可能相对）： 哮喘、症状性低血压或心动过缓、严重失代偿性心衰 CKD患者药物选择 阿替洛尔和比索洛尔 × 卡维地洛、普奈洛尔和美托洛尔 √ 钙通道阻滞剂（CCB） T型受体（入球、出球小动脉） L型受体（入球小动脉） 二氢吡啶类：L>T 非二氢吡啶类：T>L 最新的二氢吡啶类药物：增加蛋白尿不明显 马尼地平 (manidipine) 西尼地平 （cilnidipine） 钙通道阻滞剂（CCB） CKD患者剂量的考虑 对于肾功能不全的患者，一般不会累积（除尼卡 地平（60%） 、尼莫地平(20%) ） 尼卡地平 、尼莫地平慎用于老年CKD患者 氨氯地平、尼卡地平、地尔硫卓、维拉帕米可降 低CNIs浓度，硝苯地平无影响 2012年KDIGO指南
钙通道阻滞剂(CB) 中枢性降压药 口在蛋白尿患者中,尽量避免使用,特别是 口中枢性a受体激动剂,通过减少中枢交感冲动的 没有和AcE、ARB合用时 传出而引起血管舒张 口对终末期肾病未透析患者一般不用RAAs 口代表药物:甲基多巴、可乐定、莫索尼定 及噻嗪类利尿剂,而用cCB袢利尿剂 口cKD患者剂量考虑 ■甲基多巴、可乐定:通常不需调整 莫索尼定:大部分在肾排泄低GFR需减量 2012年KDGO指南 中枢性降压药 受体阻滞剂 口剂量因其副作用所限制 口选择性阻滞突触后α受体而引起周围血管阻力下降,产生 口与其他降压药或免疫抑制剂相互作用很少 口代表药物:哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪 口作为辅助治疗,在治疗cKD患者顽固性高血压是 口优点:伴有良性前列腺增生症状 有价值的。 口非一线用药:在其它降压药控制血压效果不理想时加用此类药 口谨慎使用:老年人、晚期cKD、同时服用镇静药 口副作用:体位性低血压,心动过速和头痛 口避免使用:心动过缓、心肌梗死 量开始,逐渐加大用药剂量。 口cKD患者剂量:经肝排泄,无需调整 抗凝治疗 抗凝治疗 口预防应用指 口预防用药时间: 血清白蛋白<20-259合并 口药物 ■华法令 口治疗窗:|NR2030 D New York Heart Association class Ill or IV congestive heart failure 口预防应用禁忌症 ■肝素 tive patient ■低分子肝素 D a genetic abnormality influencing warfarin metabolism or efficacy
9 钙通道阻滞剂（CCB） 在蛋白尿患者中，尽量避免使用，特别是 没有和ACEI、ARB合用时。 对终末期肾病未透析患者一般不用RAAS 及噻嗪类利尿剂，而用CCB或袢利尿剂。 中枢性降压药 中枢性α受体激动剂，通过减少中枢交感冲动的 传出而引起血管舒张。 代表药物：甲基多巴 、可乐定、莫索尼定 CKD患者剂量考虑 甲基多巴 、可乐定：通常不需调整 莫索尼定： 大部分在肾排泄 低GFR需减量 2012年KDIGO指南 中枢性降压药 剂量因其副作用所限制 与其他降压药或免疫抑制剂相互作用很少 作为辅助治疗，在治疗CKD患者顽固性高血压是 有价值的。 谨慎使用：老年人、晚期CKD、同时服用镇静药 避免使用：心动过缓 、心肌梗死 α受体阻滞剂 选择性阻滞突触后α受体而引起周围血管阻力下降，产生 降压效果。 代表药物：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。 优点：伴有良性前列腺增生症状 非一线用药 ： 在其它降压药控制血压效果不理想时加用此类药 物，可使血压在较短时间内得到控制，作为达到控制血压目标的辅助 用药。 副作用：体位性低血压，心动过速和头痛 应小剂量开始，逐渐加大用药剂量。 CKD患者剂量： 经肝排泄，无需调整 2012年KDIGO指南 抗凝治疗 预防应用指证： 血清白蛋白10 g/d body mass index (BMI) >35 kg/m2; family history of thromboembolism with documented genetic predisposition; New York Heart Association class III or IV congestive heart failure; Recent abdominal or orthopedic surgery, or prolonged immobilization. 预防应用禁忌症： an uncooperative patient a bleeding disorder prior gastrointestinal bleeding a central nervous lesion prone to hemorrhage (brain tumor, aneurysms a genetic abnormality influencing warfarin metabolism or efficacy. 抗凝治疗 预防用药时间： 药物： 华法令： 治疗窗： INR 2.0-3.0 肝素 低分子肝素
激素治疗肾病综合征反应的判断 糖皮质激素(Gcs)分类 口激素敏感:足量激素治疗8周内(FSG延长到16周)连续3 ◆按来源 蛋白<03g/24h ■天然:可的松,氢化可的松 口激素依赖:激素治疗有效,激素减量过程中或停药后2周 ■人工合成:泼尼松,泼尼松龙,地塞米松 内复发,连续2次以上 口激素抵抗:足量激素治疗8周(FSGS延长到16周)无效。 ◆按作用时间长短 ■短效(生物半衰期6-12h):可的松,氢化可的松 口足量激素:泼尼松(龙)1mg/kg/d甲泼尼龙 ■中效(生物半衰期12-36h):泼尼松,泼尼松龙 Q 8mg/kg/d 甲泼尼龙,曲安西龙 长效(生物半衰期4872h):地塞米松,倍他米松 Gcs构效关系 内源性糖皮质激素 有羟基、C1上有酮基 C1位羟化 3的酮基、Q0 浚尼松龙《强的松龙 最尼松《强的松 甲尼龙 外 2 CH, O c1=c2双髓站构 c1=C2双一境加抗炎活性 糖 微量活性x0.8 盐皮质激活性减弱 皮 甲设尼龙(甲龙 H 地米松or倍他米松 装皮质激活性增加 质 吧富浓度高。迅速起效、增加 a来氟化一HPA轴抑制职 性增加 皮凰蒿性、65 度搜 肌肉毒性少 c11羟基化一无需肝脏转化, 盐皮质性 轻肝盖负担 10
10 激素治疗肾病综合征反应的判断 激素敏感：足量激素治疗8周内(FSGS延长到16周)连续3 天尿蛋白<0.3g/24h。 激素依赖：激素治疗有效，激素减量过程中或停药后2周 内复发，连续2次以上。 激素抵抗：足量激素治疗8周(FSGS延长到16周)无效。 足量激素：泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d 糖皮质激素（GCs）分类 按来源： 天 然：可的松，氢化可的松 人工合成：泼尼松，泼尼松龙，地塞米松， 曲安西龙，倍他米松，氟轻松，等 按作用时间长短： 短 效（生物半衰期6-12h）：可的松，氢化可的松 中 效（生物半衰期12-36h ）：泼尼松，泼尼松龙， 甲泼尼龙，曲安西龙 长 效（生物半衰期48-72h）：地塞米松，倍他米松 CH2OH o C O OH A B C D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 19 13 14 18 17 16 15 20 21 O& OH C17有羟基、C11上有酮基或羟 基（酮基的为前体药） GCs构效关系 C3的酮基、C20的 羰基、C4－5的 双键是保持生理 功能所必须 内源性糖皮质激素 氢化可的松 氢化可的松 O CH3 OH CH3 OH C O CH2OH 可的松 O O OH C O CH2OH = CH3 CH3 C11位羟化 泼尼松（强的松） O O OH C O CH2OH = 泼尼松龙（强的松龙） 泼尼松龙（强的松龙） O CH3 OH CH3 OH C O CH2OH 外 源 性 糖 皮 质 激 素 糖皮质激素活性4 盐皮质激素活性 0.8 C1=C2双键结构 甲泼尼龙（甲强龙） 甲泼尼龙（甲强龙） O CH3 CH3 OH CH3 OH C O CH2OH 双键 C1 = C2 C 6甲基 取代 C 11羟基 无需肝脏代谢活化 O CH3 OH CH3 OH C O CH2OH F CH3 地塞米松 地塞米松or or 倍他米松 倍他米松 双键 C1 = C2 C16甲基 C9氟代 亲脂性增加 糖皮质活性 20 盐皮质活性 0 糖皮质活性 盐皮质活性 亲脂性增加 糖皮质活性↗5 盐皮质活性↘0.5 C1=C2双键－增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 糖皮质激素活性增加 C6甲基化 －迅速起效亲脂性, 快速到达作用靶位，组织渗透, 靶器官浓度高。迅速起效、增加 抗炎活性 C9未氟化 －HPA轴抑制弱 肌肉毒性少 C11羟基化 －无需肝脏转化， 减 轻肝脏负担 H O 11 20 O 3 6 19 16 17 O H C= O CH2O H 2 1 CH 9 3 CH 3 CH 3 甲泼尼龙