DO:0.19577 cnki issnI0074406.2017.03.015 中国临床药学杂志 CHINESE JOURNAL OF CLINICAL PHARMACY2017年第26卷第3期 对1例紫癜性肾炎合并糖尿病患者的药学监护 袁媛',赵永红,王斌·2(上海市静安区中心医院药剂科,上海200040;2复旦大学附属华山医院药剂 科,上海200040) 【摘要】日的探讨在肾病患者的治疗中开展药学服务的方法和思路。方法对1例典型病例实施药学监护,参与药物治 疗方案的制定及调整,对患者进行用药教育。结果通过药学监护,在药物治疗上提供了合理的意见并被医师采纳,改善了 患者治疗效果。结论临床药师对患者进行个体化药学服务,能帮助医师优化药物治疗方案,提高患者用药安全性、有效性 【关键词】药学监护;用药教育;紫癜性肾炎;糖尿病;复方甘草酸苷片 【文献标志码】B 【文章编号】1007-4406(2017)03-0209-03 紫癜性肾炎即过敏性紫癜性肾炎(he 外院尿蛋白定量3.5967g·24h-,钾2.8mmol olein purpura nephritis,HsPN),是过敏性紫癜出L,白蛋白37g·L-,肌酐58μmol·L-。诊 现肾脏受累时的表现。临床表现轻重不一,肾外表断:紫癜性肾炎,非胰岛素依赖型糖尿病 现可为非血小板减少性紫癜样皮疹、关节症状、胃肠 本次住院期间主要实验室指标:尿蛋白++,尿 道症状等;肾内表现可为镜下血尿、蛋白尿、肾炎综糖阴性,红细胞满视野↑,白细胞199.8个·μL 合征、急性肾功能损伤等,其中血尿和/或蛋白尿最↑,细菌计数413.60个·μL↑,管形计数0.83个 为常见-2。研究认为HSPN的发病不仅与细菌、μ↑,尿蛋白1.11g·24h1↑,尿量1.70L· 病毒、寄生虫等感染有关,还与某些食物、药物过敏、24h-,血糖7.8mmol·L,糖化血红蛋白 虫咬、环境因素及精神因素有关的。笔者通过对1( HbAlc)8% 例HSPN患者的药学监护进行分析和讨论,探讨药2诊疗过程 学监护切入点,并建立药学监护模式 入院后完善相关检査后进行降压、降蛋白、补钾 1病例资料 等对症治疗,在综合评价病情后制定糖皮质激素治 患者,女,64岁,因“确诊紫癜性肾炎1个月”入疗方案。住院期间药物治疗方案见表1 院。1个月前无明显诱因下出现双侧小腿对称性散 表1患者住院期间药物治疗方案 在红色斑点,绿豆大小,与皮肤持平,无瘙痒,无疼 给药方案 痛,压之不褪色,后皮疹增大增多,蔓延至下腹部,并 药品名称 给药周期 出现双侧踝部水肿,行走时间较长后出现双下肢酸 硝苯地平控释片 mg po d第1~9天 缬沙坦胶囊 软,尿液颜色较前加深。第一次入院查白蛋白38g pqd第1~9天 托拉塞米片 5mgp0hid第1~2天 ,肌酐64pmol·L,尿蛋白1.63g·24h,潜螺内酯片 pbid第1~9天 血+++,红细胞计数473.90个·μ,行B超下氯化钾缓释片 0.5 g Po tid第1~2天 po tid第3~9天 肾穿刺活检确诊为HPNⅢa。出院后双下肢及腹阿托伐他汀片 部皮疹减轻,伴有瘙痒,个别皮疹突出皮肤表面,为甘精胰岛素注射剂 q第1~9天 进一步诊治第二次入院。 賴脯胰岛素注射 6U-4U-4 U sc gd第1~7天 既往史:2007年曾行“脑膜瘤切除术”,术后恢 8U-4U-4Uqd第8~9天 复方甘草酸苷片 ptid第1~4天 复可,未见复发。上次住院期间被确诊为非胰岛素奥美拉唑肠溶胶囊 20 mg po qd第1~9天 依赖型糖尿病。体格检査:体温36.3℃,心率84次 甲泼尼龙片 pqd第8~9天 min-1,血压135/74mmHg,双下肢中度凹陷性水肿。碳酸钙D3片 1片 d第8~9天 【第一作者】袁媛(1985-),女,药师。研究方向:临床药学。E-ail: nanyuan610@163 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
对 1 例紫癜性肾炎合并糖尿病患者的药学监护 袁 媛1 ，赵永红1 ，王 斌1，2 ( 1 上海市静安区中心医院药剂科，上海 200040; 2 复旦大学附属华山医院药剂 科，上海 200040) 【第一作者】 袁 媛( 1985 － ) ，女，药师。研究方向: 临床药学。E-mail: runyuan610@ 163． com 【摘要】 目的 探讨在肾病患者的治疗中开展药学服务的方法和思路。方法 对 1 例典型病例实施药学监护，参与药物治 疗方案的制定及调整，对患者进行用药教育。结果 通过药学监护，在药物治疗上提供了合理的意见并被医师采纳，改善了 患者治疗效果。结论 临床药师对患者进行个体化药学服务，能帮助医师优化药物治疗方案，提高患者用药安全性、有效性。 【关键词】 药学监护; 用药教育; 紫癜性肾炎; 糖尿病; 复方甘草酸苷片 【文献标志码】B 【文章编号】1007-4406( 2017) 03-0209-03 紫癜性肾炎即过敏性紫癜性肾炎 ( henochschonlein purpura nephritis，HSPN) ，是过敏性紫癜出 现肾脏受累时的表现。临床表现轻重不一，肾外表 现可为非血小板减少性紫癜样皮疹、关节症状、胃肠 道症状等; 肾内表现可为镜下血尿、蛋白尿、肾炎综 合征、急性肾功能损伤等，其中血尿和/或蛋白尿最 为常见［1 － 2］。研究认为 HSPN 的发病不仅与细菌、 病毒、寄生虫等感染有关，还与某些食物、药物过敏、 虫咬、环境因素及精神因素有关［3］。笔者通过对 1 例 HSPN 患者的药学监护进行分析和讨论，探讨药 学监护切入点，并建立药学监护模式。 1 病例资料 患者，女，64 岁，因“确诊紫癜性肾炎 1 个月”入 院。1 个月前无明显诱因下出现双侧小腿对称性散 在红色斑点，绿豆大小，与皮肤持平，无瘙痒，无疼 痛，压之不褪色，后皮疹增大增多，蔓延至下腹部，并 出现双侧踝部水肿，行走时间较长后出现双下肢酸 软，尿液颜色较前加深。第一次入院查白蛋白 38 g· L － 1 ，肌酐64 μmol· L － 1 ，尿蛋白1． 63 g·24 h － 1 ，潜 血 + + + ，红细胞计数 473． 90 个·μL － 1 ，行 B 超下 肾穿刺活检确诊为 HSPN Ⅲa。出院后双下肢及腹 部皮疹减轻，伴有瘙痒，个别皮疹突出皮肤表面，为 进一步诊治第二次入院。 既往史: 2007 年曾行“脑膜瘤切除术”，术后恢 复可，未见复发。上次住院期间被确诊为非胰岛素 依赖型糖尿病。体格检查: 体温 36． 3℃，心率 84 次· min － 1 ，血压 135 /74 mmHg，双下肢中度凹陷性水肿。 外院尿蛋白定量 3． 596 7 g·24 h － 1 ，钾 2． 8 mmol· L － 1 ，白蛋白 37 g· L － 1 ，肌酐 58 μmol· L － 1 。诊 断: 紫癜性肾炎，非胰岛素依赖型糖尿病。 本次住院期间主要实验室指标: 尿蛋白 + + ，尿 糖阴性，红细胞满视野↑，白细胞 199． 8 个·μL － 1 ↑，细菌计数413． 60 个·μL －1 ↑，管形计数 0． 83 个· μL － 1 ↑，尿蛋白 1． 11 g·24 h － 1 ↑，尿量 1． 70 L· 24 h － 1 ，血 糖 7． 8 mmol · L － 1 ，糖 化 血 红 蛋 白 ( HbA1c) 8% 。 2 诊疗过程 入院后完善相关检查后进行降压、降蛋白、补钾 等对症治疗，在综合评价病情后制定糖皮质激素治 疗方案。住院期间药物治疗方案见表 1。 表 1 患者住院期间药物治疗方案 药品名称 给药方案 剂量 途径 频次 给药周期 硝苯地平控释片 30mg po qd 第 1 ～ 9 天 缬沙坦胶囊 80mg po qd 第 1 ～ 9 天 托拉塞米片 5mg po bid 第 1 ～ 2 天 螺内酯片 20mg po bid 第 1 ～ 9 天 氯化钾缓释片 0． 5g po tid 第 1 ～ 2 天 1g po tid 第 3 ～ 9 天 阿托伐他汀片 20mg po qn 第 3 ～ 9 天 甘精胰岛素注射剂 10U sc qn 第 1 ～ 9 天 赖脯胰岛素注射剂 6U-4U-4U sc qd 第 1 ～ 7 天 8U-4U-4U sc qd 第 8 ～ 9 天 复方甘草酸苷片 50mg po tid 第 1 ～ 4 天 奥美拉唑肠溶胶囊 20mg po qd 第 1 ～ 9 天 甲泼尼龙片 32mg po qd 第 8 ～ 9 天 碳酸钙 D3 片 1 片 po qd 第 8 ～ 9 天 中国临床药学杂志 CHINESE JOUＲNAL OF CLINICAL PHAＲMACY 2017 年第 26 卷第 3 期 ·209· DOI:10.19577/j.cnki.issn10074406.2017.03.015
210 中国临床药学杂志 CHINESE JOURNAL OF CLINICAL PHARMACY2017年第26卷第3期 住院期间主要药物调整:因入院第2天血钾米会造成钾的流失不利于改善患者低钾状态,临床 24mmol·L1↓,故停用托拉塞米片,同时加大氯药师提醒医师后,医师认为目前患者双下肢水肿急 化钾缓释片剂量。因胆固醇6.01mmol·L-↑,低需处理,故联合螺内酯共同利尿同时密切观察血钾 密度脂蛋白胆固醇3.98mmo·L↑而加用阿托变化。入院第2天,血钾仍在下降,医师接受建议停 伐他汀钙片。第3天因血钾2.5mmol·L↓,故用托拉塞米片,选用CCB+ARB的方案控制血压 停用复方甘草酸苷片。第7天因血钾3.2mmol 3.2激素治疗糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制 Lˉ↓,同日因血糖控制欠佳,故加大赖脯胰岛素的的双重作用,大量临床实践及一些回顾性研究证实 剂量为早8U、中4U、晚4U,sc。第8天启用激素早期应用糖皮质激素有助于缓解关节肿痛、胃肠道 治疗方案。第9天患者病情好转出院。出院用药同症状,降低蛋白尿,从而治疗和缓解肾脏损害-。 住院期间。 24h尿蛋白定量介于1.0~3.5g,可以考虑糖皮质 3药学监护 激素治疗或联合应用免疫抑制剂。该患者使用 该例患者为老年女性,糖尿病史,HSPNⅢa诊缬沙坦后尿蛋白为1.11g·24h-,体质量70.2 断明确。KDGO指南建议HSPN患者,持续尿蛋白>kg,无糖皮质激素应用禁忌,故使用甲泼尼龙片32 0.5~1g·d-1·1.73m-2,使用血管紧张素转化酶mg,qd,po治疗 抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB) 糖皮质激素相关不良反应较多,如高血压、高血 治疗。已予ACEI或ARB治疗,蛋白尿仍持续>1糖、胃肠道出血等,药师应严密监测。同时告知患者 g·d-1·1.73m-2,肾小球滤过率(GFR)>50mL 甲泼尼龙片要严格遵医嘱,每日早晨一次顿服,不要 min-1·1.73m-2的,建议治疗与IgA肾病相同,采擅自减量甚至停药,服药期间注意是否有牙龈出血、 用6个月糖皮质激素治疗。临床药师主要从以下黑粪等。告知患者奥美拉唑片和碳酸钙D3片可减 治疗目的出发进行药学监护。 少甲泼尼龙片可能引起的不良反应,要配合服用 3.1降低尿蛋白和控制血压ACEI或ARB作用3.3降糖治疗对于非胰岛素依赖型糖尿病患者 于肾素-血管紧张素系统( renIn- ngotensin system,尽早使用胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷,纠 RAS)不仅可以降低血压,还有减少尿蛋白和改善血正高血糖状态,改善胰岛素抵抗,保护甚至逆转残存 脂、血糖代谢的功能,并能防止代谢紊乱引起的肾脏阝细胞功能。对于糖尿病合并肾脏病变的患者 损害,具有多器官保护作用。但是 ACEI/ARB类药胰岛素降低血糖是较为安全有效的治疗方案。亚洲 物对肾小球出球动脉的扩张作用大于入球动脉,会降人群因饮食特点等因素餐后血糖升高更常见。餐后 低球内压,引起肾小球低灌注,可能会升高肌酐,故应血糖对 HbAlc的贡献显著高于空腹血糖,因此在干 重点关注患者在使用该类药物时血肌酐的变化。用预措施上应同时针对β细胞功能缺陷和胰岛素作 药前2个月血肌酐无变化或轻度升高(30%)则应停用相应药者入院时血糖78mmol·L, HbAlc8%,现采用 物并积极纠正处理。一般认为,血肌酐>264μmol·甘精胰岛素和赖脯胰岛素联合使用控制血糖。甘精 L-时,不应使用ACF/ARB。该患者入院时尿蛋白胰岛素为超长效人胰岛素类似物,皮下注射后可24 高(3.5967g:24h-1),选用缬沙坦治疗后降低至h保持相对恒定浓度,无明显峰值出现,不易发生夜 1.11g·24h-↑,肌酐79μmol·L-,较上次出院间低血糖,更适合于基础胰岛素治疗。而赖脯胰岛 时64μmol·L上升23.4%,可继续使用。 素为超短效人胰岛素类似物,与常规胰岛素相比更 长效钙通道阻滞剂( calcium channel blockers,符合人体胰岛素的生理分泌模式,更有效地控制餐 CCB)降压作用稳定持久,对血糖、血脂、尿酸等代谢后血糖。2种胰岛素合用可互取所长,但低血糖风 无影响,且具有一定的心肾保护作用,是肾脏病患者险也增大,故应密切监测患者血糖并告知患者如出 常用的一类降压药。药师告知患者硝苯地平缓释片现心慌、出汗等症状要立即联系医护人员。 服用时不要咬、嚼及掰断药片,应整片吞服。药片的3.4治疗皮疹皮疹是紫癜性肾炎的最常见临床 活性成分被吸收后,空壳会随粪便排出。 表现,复方甘草酸苷对皮疹症状的减轻可起到积极 初始治疗方案合并选用袢利尿剂托拉塞米既能作用。复方甘草酸苷是由甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸 控制血压,又能改善患者双下肢水肿情况,但托拉塞组成的复方制剂,能阻碍花生四烯酸代谢酶活化,抗 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
住院期间主要药物调整: 因 入 院 第2 天 血 钾 2． 4 mmol· L － 1 ↓，故停用托拉塞米片，同时加大氯 化钾缓释片剂量。因胆固醇 6． 01 mmol· L － 1 ↑，低 密度脂蛋白胆固醇 3． 98 mmol· L － 1 ↑而加用阿托 伐他汀钙片。第 3 天因血钾 2． 5 mmol· L － 1 ↓，故 停用复方甘草酸苷片。第 7 天因血钾 3． 2 mmol· L － 1 ↓，同日因血糖控制欠佳，故加大赖脯胰岛素的 剂量为早 8 U、中 4 U、晚 4 U，sc。第 8 天启用激素 治疗方案。第 9 天患者病情好转出院。出院用药同 住院期间。 3 药学监护 该例患者为老年女性，糖尿病史，HSPNⅢa 诊 断明确。KDIGO 指南建议 HSPN 患者，持续尿蛋白 ＞ 0． 5 ～ 1 g·d － 1 ·1． 73 m － 2 ，使用血管紧张素转化酶 抑制剂( ACEI) 或血管紧张素受体阻断剂( AＲB) 治 疗。已 予ACEI或AＲB治 疗，蛋 白 尿 仍 持 续 ＞ 1 g·d － 1 ·1． 73 m － 2 ，肾小球滤过率( GFＲ) ＞ 50 mL· min － 1 ·1． 73 m － 2 的，建议治疗与 IgA 肾病相同，采 用6 个月糖皮质激素治疗［1］。临床药师主要从以下 治疗目的出发进行药学监护。 3． 1 降低尿蛋白和控制血压 ACEI 或 AＲB 作用 于肾素 － 血管紧张素系统( renin-angiotensin system， ＲAS) 不仅可以降低血压，还有减少尿蛋白和改善血 脂、血糖代谢的功能，并能防止代谢紊乱引起的肾脏 损害，具有多器官保护作用。但是 ACEI/AＲB 类药 物对肾小球出球动脉的扩张作用大于入球动脉，会降 低球内压，引起肾小球低灌注，可能会升高肌酐，故应 重点关注患者在使用该类药物时血肌酐的变化。用 药前 2 个月血肌酐无变化或轻度升高( ＜ 30% ) 属正 常，可继续治疗; 异常升高( ＞ 30% ) 则应停用相应药 物并积极纠正处理。一般认为，血肌酐 ＞ 264 μmol· L － 1 时，不应使用 ACEI/AＲB。该患者入院时尿蛋白 高( 3． 596 7 g·24 h － 1 ) ，选用缬沙坦治疗后降低至 1． 11 g·24 h － 1 ↑，肌酐 79 μmol· L － 1 ，较上次出院 时 64 μmol· L － 1 上升 23． 4% ，可继续使用。 长效钙通道阻滞剂( calcium channel blockers， CCB) 降压作用稳定持久，对血糖、血脂、尿酸等代谢 无影响，且具有一定的心肾保护作用，是肾脏病患者 常用的一类降压药。药师告知患者硝苯地平缓释片 服用时不要咬、嚼及掰断药片，应整片吞服。药片的 活性成分被吸收后，空壳会随粪便排出。 初始治疗方案合并选用袢利尿剂托拉塞米既能 控制血压，又能改善患者双下肢水肿情况，但托拉塞 米会造成钾的流失不利于改善患者低钾状态，临床 药师提醒医师后，医师认为目前患者双下肢水肿急 需处理，故联合螺内酯共同利尿同时密切观察血钾 变化。入院第 2 天，血钾仍在下降，医师接受建议停 用托拉塞米片，选用 CCB + AＲB 的方案控制血压。 3． 2 激素治疗 糖皮质激素具有抗炎和免疫抑制 的双重作用，大量临床实践及一些回顾性研究证实 早期应用糖皮质激素有助于缓解关节肿痛、胃肠道 症状，降低蛋白尿，从而治疗和缓解肾脏损害［4 － 5］。 24 h 尿蛋白定量介于 1． 0 ～ 3． 5 g，可以考虑糖皮质 激素治疗或联合应用免疫抑制剂［6］。该患者使用 缬沙坦后尿蛋白为 1． 11 g·24 h － 1 ，体质量 70． 25 kg，无糖皮质激素应用禁忌，故使用甲泼尼龙片 32 mg，qd，po 治疗。 糖皮质激素相关不良反应较多，如高血压、高血 糖、胃肠道出血等，药师应严密监测。同时告知患者 甲泼尼龙片要严格遵医嘱，每日早晨一次顿服，不要 擅自减量甚至停药，服药期间注意是否有牙龈出血、 黑粪等。告知患者奥美拉唑片和碳酸钙 D3 片可减 少甲泼尼龙片可能引起的不良反应，要配合服用。 3． 3 降糖治疗 对于非胰岛素依赖型糖尿病患者， 尽早使用胰岛素治疗能减轻胰岛 β 细胞的负荷，纠 正高血糖状态，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存 β 细胞功能［7］。对于糖尿病合并肾脏病变的患者， 胰岛素降低血糖是较为安全有效的治疗方案。亚洲 人群因饮食特点等因素餐后血糖升高更常见。餐后 血糖对 HbA1c 的贡献显著高于空腹血糖，因此在干 预措施上应同时针对 β 细胞功能缺陷和胰岛素作 用障碍两个方面，兼顾基础和餐时胰岛素［8］。该患 者入院时血糖 7． 8 mmol· L － 1 ，HbA1c 8% ，现采用 甘精胰岛素和赖脯胰岛素联合使用控制血糖。甘精 胰岛素为超长效人胰岛素类似物，皮下注射后可 24 h 保持相对恒定浓度，无明显峰值出现，不易发生夜 间低血糖，更适合于基础胰岛素治疗。而赖脯胰岛 素为超短效人胰岛素类似物，与常规胰岛素相比更 符合人体胰岛素的生理分泌模式，更有效地控制餐 后血糖。2 种胰岛素合用可互取所长，但低血糖风 险也增大，故应密切监测患者血糖并告知患者如出 现心慌、出汗等症状要立即联系医护人员。 3． 4 治疗皮疹 皮疹是紫癜性肾炎的最常见临床 表现，复方甘草酸苷对皮疹症状的减轻可起到积极 作用。复方甘草酸苷是由甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸 组成的复方制剂，能阻碍花生四烯酸代谢酶活化，抗 ·210· 中国临床药学杂志 CHINESE JOUＲNAL OF CLINICAL PHAＲMACY 2017 年第 26 卷第 3 期
中国临床药学杂志 CHINESE JOURNAL OF CLINICAL PHARMACY2017年第26卷第3期 211 炎、抗过敏,同时具有调节T细胞活化,诱导γ千扰物为首次服用,药师需对各类药物的用途、用法及注 素等免疫调节作用。多项临床观察证实复方甘草酸意事项进行详细交代,重点使患者了解为什么吃,怎 苷对过敏性紫癜疗效确切p,但其可能造成低血么吃。而对于大部分需要长期治疗的肾病患者,药 钾症、低血钠症及体液潴留等假性醛固酮增多症状,师应首先仔细询问患者之前的服药情况及对药物的 药师应重点关注 知晓程度,然后进行针对性的指导如纠正错误用法 3.5补钾本病例在增大氯化钾剂量,停用托拉塞告知漏服药物怎么办,哪些药物之间应增加服药 米及复方甘草酸苷后,患者血钾水平得到明显改善,间间隔等,重点使患者了解怎么吃得更安全有效。 但仍低于正常值。临床曾报道过多例复方甘草酸苷 通过该例患者的治疗过程及结果可以发现,临 导致低钾的案例-1,这是由于其有效成分甘草酸床药师充分利用相关药学专业知识,积极参与医、 苷的水解产物甘草次酸与醛固酮分子结构类似,直护、药治疗团队,结合临床诊疗经验积极提供全程药 接作用于盐皮质激素受体,可模拟醛固酮发挥盐皮学服务,能够取得比较理想的治疗效果,同时科学合 质激素样作用,同时竞争性抑制醛固酮在肝脏的代理的药学服务模式也有利于临床药师工作的深入开 谢,延长其作用时间,因此产生假性醛固酮增多症。展,对保障药品在临床使用过程中的安全、有效和经 通常情况下,出现低钾主要与体内钾摄入与代济具有重要意义。 谢失衡有关。该患者无摄食障碍、消化系统疾病,停 用复方甘草酸苷后血钾仍低于正常值,分析原因可 【参考文献】 能与患者注射胰岛素有关。胰岛素可通过增加] ECKARDT K, KASISKE BL.- KDIGO clinical practice guideline Natk-ATP酶的活性促进K进入细胞内,从而使 glomerulonephritis foreword []. Kidney Int Suppl, 2012, 2(2) 细胞外液K减少。患者目前血钾略低于正常值 ]钮小玲,朱光华,黄文彦.2012紫癜性肾炎KDCO临床实践指 可继续增加口服氯化钾剂量,最大至每天6g,同时 南解读D.国际儿科学杂志,2013,40(2):194 建议患者多食用富含钾的食物如菠菜、香蕉等。如B] PARK SJ,sUHJ, LEE JH,etal. Advances in our understanding of 低钾情况仍持续,则考虑同时静脉补钾 the pathogenesis of Henoch-Schonlein purpura and the implications 氯化钾缓释片是由制剂表面或夹层的包衣膜控 for improving its diagnosis [J]. Expert Rev Clin Immu, 2013,9 制,只有保持膜的完整性才能使药物按设定的速度 和部位释放而达到缓控释的目的,药师告知患者应 4]张莹,夏正坤,高远赋,等.糖皮质激素预防过敏性紫癜患儿肾 损害随机对照试验的Meta分析D].中国循证儿科杂志,2012, 吞服,不能咬碎,以免影响疗效。 07(5):349 3.6降脂选用羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-5]储昭乐,陈智,李章糖皮质激素预防儿童过敏性紫癜肾损害 CoA)还原酶抑制剂阿托伐他汀进行降脂治疗。阿 的meta分析D].临床儿科杂志,2013,31(5):470 托伐他汀钙片主要经肝脏代谢,所以肾功能不全的卫生部,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,实用防盲 技术,2012,28(1):38 患者无需调整剂量。对于其可能出现的严重不良反D] HANEFELD M. Use of insulin in typ2dits: What we learned 应如横纹肌溶解、肌酶升高,药师告知患者服药期间 from recent clinical trials on the benefits of early insulin initiation 注意有无乏力、肌肉酸软等表现。 D. Diabetes Metab, 2014, 40(6):391 小结 8]中华医学会内分泌学分会成人2型糖尿病胰岛素临床应用中 在该病例的整个治疗过程中,临床药师提供的 国专家共识.中华内分泌代谢杂志,2013,29(1):4 药学服务主要有两方面:一是与医护人员沟通,参与 p]梁琐.200例儿童过敏性紫癜临床分析D.中国现代药物应 用,2012,06(21):51 药物治疗方案,实施药学监护;二是与患者面对面 0]刘磊,张晓彬.复方甘草酸苷注射液治疗过敏性紫癜临床疗效 为患者开展用药教育。药学监护基于药物治疗安全 及安全性观察.中国医药科学,2014(11):83 及疗效两方面需求,结合患者临床诊断及药物治疗D张颖,于刚,王炎焱,等.复方甘草酸苷片致假性醛固酮增多 方案,对需要监测的各项指标变化进行分析,据此对 症.中国药物应用与监测,2013(5):298 治疗方案作出调整,如本例中药师根据患者血钾变 n2]赵玉杰,宋燕青,张杰,等.复方甘草酸苷静滴致严重低钾血症 化而进行的干预。而用药教育则应根据患者类型 1例D.药学与临床研究,2014(2):186. D3]张寒钰.复方甘草酸苷致严重低血钾与横纹肌溶解]药物 对自身疾病及药物的熟悉程度、文化水平、患者依从 不良反应杂志,2014,16(2):123 性等进行个性化教育。本例为首诊患者,大多数药 (20164526收稿) 21994-2018ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
炎、抗过敏，同时具有调节 T 细胞活化，诱导 γ-干扰 素等免疫调节作用。多项临床观察证实复方甘草酸 苷对过敏性紫癜疗效确切［9 － 10］，但其可能造成低血 钾症、低血钠症及体液潴留等假性醛固酮增多症状， 药师应重点关注。 3． 5 补钾 本病例在增大氯化钾剂量，停用托拉塞 米及复方甘草酸苷后，患者血钾水平得到明显改善， 但仍低于正常值。临床曾报道过多例复方甘草酸苷 导致低钾的案例［11 － 13］，这是由于其有效成分甘草酸 苷的水解产物甘草次酸与醛固酮分子结构类似，直 接作用于盐皮质激素受体，可模拟醛固酮发挥盐皮 质激素样作用，同时竞争性抑制醛固酮在肝脏的代 谢，延长其作用时间，因此产生假性醛固酮增多症。 通常情况下，出现低钾主要与体内钾摄入与代 谢失衡有关。该患者无摄食障碍、消化系统疾病，停 用复方甘草酸苷后血钾仍低于正常值，分析原因可 能与患者注射胰岛素有关。胰岛素可通过增加 Na + -K + -ATP 酶的活性促进 K + 进入细胞内，从而使 细胞外液 K + 减少。患者目前血钾略低于正常值， 可继续增加口服氯化钾剂量，最大至每天 6 g，同时 建议患者多食用富含钾的食物如菠菜、香蕉等。如 低钾情况仍持续，则考虑同时静脉补钾。 氯化钾缓释片是由制剂表面或夹层的包衣膜控 制，只有保持膜的完整性才能使药物按设定的速度 和部位释放而达到缓控释的目的，药师告知患者应 吞服，不能咬碎，以免影响疗效。 3． 6 降脂 选用羟甲基戊二酸单酰辅酶 A( HMGCoA) 还原酶抑制剂阿托伐他汀进行降脂治疗。阿 托伐他汀钙片主要经肝脏代谢，所以肾功能不全的 患者无需调整剂量。对于其可能出现的严重不良反 应如横纹肌溶解、肌酶升高，药师告知患者服药期间 注意有无乏力、肌肉酸软等表现。 4 小结 在该病例的整个治疗过程中，临床药师提供的 药学服务主要有两方面: 一是与医护人员沟通，参与 药物治疗方案，实施药学监护; 二是与患者面对面， 为患者开展用药教育。药学监护基于药物治疗安全 及疗效两方面需求，结合患者临床诊断及药物治疗 方案，对需要监测的各项指标变化进行分析，据此对 治疗方案作出调整，如本例中药师根据患者血钾变 化而进行的干预。而用药教育则应根据患者类型、 对自身疾病及药物的熟悉程度、文化水平、患者依从 性等进行个性化教育。本例为首诊患者，大多数药 物为首次服用，药师需对各类药物的用途、用法及注 意事项进行详细交代，重点使患者了解为什么吃，怎 么吃。而对于大部分需要长期治疗的肾病患者，药 师应首先仔细询问患者之前的服药情况及对药物的 知晓程度，然后进行针对性的指导如纠正错误用法， 告知漏服药物怎么办，哪些药物之间应增加服药时 间间隔等，重点使患者了解怎么吃得更安全有效。 通过该例患者的治疗过程及结果可以发现，临 床药师充分利用相关药学专业知识，积极参与医、 护、药治疗团队，结合临床诊疗经验积极提供全程药 学服务，能够取得比较理想的治疗效果，同时科学合 理的药学服务模式也有利于临床药师工作的深入开 展，对保障药品在临床使用过程中的安全、有效和经 济具有重要意义。 【参考文献】 ［1］ECKAＲDT K，KASISKE BL． KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis foreword［J］． Kidney Int Suppl，2012，2 ( 2 ) : 140． ［2］钮小玲，朱光华，黄文彦． 2012 紫癜性肾炎 KDIGO 临床实践指 南解读［J］． 国际儿科学杂志，2013，40( 2) : 194． ［3］PAＲK SJ，SUH J，LEE JH，et al． Advances in our understanding of the pathogenesis of Henoch-Schonlein purpura and the implications for improving its diagnosis［J］． Expert Ｒev Clin Immu，2013，9 ( 12) : 1223． ［4］张莹，夏正坤，高远赋，等． 糖皮质激素预防过敏性紫癜患儿肾 损害随机对照试验的 Meta 分析［J］． 中国循证儿科杂志，2012， 07( 5) : 349． ［5］储昭乐，陈智，李章． 糖皮质激素预防儿童过敏性紫癜肾损害 的 meta 分析［J］． 临床儿科杂志，2013，31( 5) : 470． ［6］卫生部． 糖皮质激素类药物临床应用指导原则［J］． 实用防盲 技术，2012，28( 1) : 38． ［7］HANEFELD M． Use of insulin in type 2 diabetes: What we learned from recent clinical trials on the benefits of early insulin initiation ［J］． Diabetes Metab，2014，40( 6) : 391． ［8］中华医学会内分泌学分会． 成人 2 型糖尿病胰岛素临床应用中 国专家共识［J］． 中华内分泌代谢杂志，2013，29( 1) : 42． ［9］梁琰． 200 例儿童过敏性紫癜临床分析［J］． 中国现代药物应 用，2012，06( 21) : 51． ［10］刘磊，张晓彬． 复方甘草酸苷注射液治疗过敏性紫癜临床疗效 及安全性观察［J］． 中国医药科学，2014( 11) : 83． ［11］张颖，于刚，王炎焱，等． 复方甘草酸苷片致假性醛固酮增多 症［J］． 中国药物应用与监测，2013( 5) : 298． ［12］赵玉杰，宋燕青，张杰，等． 复方甘草酸苷静滴致严重低钾血症 1 例［J］． 药学与临床研究，2014( 2) : 186． ［13］张寒钰． 复方甘草酸苷致严重低血钾与横纹肌溶解［J］． 药物 不良反应杂志，2014，16( 2) : 123． ( 2016-05-26 收稿) 中国临床药学杂志 CHINESE JOUＲNAL OF CLINICAL PHAＲMACY 2017 年第 26 卷第 3 期 ·211·
