药物治疗的临床思维 第一节药物治疗临床思维的基础 临床思维的基础是指在制定具体药物治疗方案(处方或医嘱)之前应当全 面掌握病情、病人和药物的特点。若离开了这个基础,那么临床思维便成为无根 之木,无源之水,也就不可能产生正确的临床决策。 掌握病情特点 所谓掌握病情要求掌握患者病情的方方面面,如病变部位、病因、诱发因 素、发病机制、病理解剖、病理生理、诊断及其分型分期和分度以及并发症等。 当然不同疾病用药时需要关注的诸多病情因素中的重点是不一样的,如感冒主要 依据症状用药,头痛发热用解热镇痛药,鼻塞流涕用缩血管药和抗组胺药,咳嗽 咳痰用止咳祛痰药;而肺炎主要针对病原体及其耐药性用药,通过流行病资料 临床表现和实验室检査结果指导抗生素的选择。如肺炎球菌可选用青霉素或第 代头孢菌素,军团菌选用大环内酯类抗生素如红霉素等,绿脓杆菌选用头孢他定 等。肺癌根据肿瘤细胞类型(小细胞型肺癌和非小细胞肺癌)及其分期制定药物 治疗方案。支气管哮喘根据病期和分级选药,缓解期可吸入维持量糖皮质激素或 特异性免疫治疗(脱敏治疗)。非缓解期如处于急性发作,根据发作的轻、中 重和危重程度选用相应药物迅速缓解症状。如重度发作静注甲基强的松龙,而轻 度发作吸入沙丁胺醇。为了预防发作和减轻发作,应当根据哮喘控制程度选用不 同剂量的糖皮质激素吸入,如果控制还不满意,可联合应用其它长期预防用药, 如白三烯拮抗剂、长效吸入型β2兴奋剂和缓释茶碱 疾病的发病机制与治疗有关,也应当加以区别。如尼可刹米通过刺激呼吸 中枢增加通气量,用于失代偿性呼吸性酸中毒(即通气衰竭),但不用于换气障 碍。因呼吸中枢抑制引起的通气衰竭是尼可刹米应用指征,而单纯通气阻力太大 引起的应当减轻通气阻力,不是尼可刹米应用指征。 除了治疗基础疾病外,还应当处理诱发因素和并发症。如慢性支气管炎患 者常由于某些因素诱发急性发作,如支气管感染、痰液潴留、不适当镇静剂、水 电解质紊乱等,应仔细寻找,并在药物治疗方案中加以体现。慢性支气管炎急性 发作的并发症如心律紊乱、心力衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、肾功能衰竭
1 药物治疗的临床思维 第一节 药物治疗临床思维的基础 临床思维的基础是指在制定具体药物治疗方案（处方或医嘱）之前应当全 面掌握病情、病人和药物的特点。若离开了这个基础，那么临床思维便成为无根 之木，无源之水，也就不可能产生正确的临床决策。 一、掌握病情特点 所谓掌握病情要求掌握患者病情的方方面面，如病变部位、病因、诱发因 素、发病机制、病理解剖、病理生理、诊断及其分型分期和分度以及并发症等。 当然不同疾病用药时需要关注的诸多病情因素中的重点是不一样的，如感冒主要 依据症状用药，头痛发热用解热镇痛药，鼻塞流涕用缩血管药和抗组胺药，咳嗽 咳痰用止咳祛痰药；而肺炎主要针对病原体及其耐药性用药，通过流行病资料、 临床表现和实验室检查结果指导抗生素的选择。如肺炎球菌可选用青霉素或第一 代头孢菌素，军团菌选用大环内酯类抗生素如红霉素等，绿脓杆菌选用头孢他定 等。肺癌根据肿瘤细胞类型（小细胞型肺癌和非小细胞肺癌）及其分期制定药物 治疗方案。支气管哮喘根据病期和分级选药，缓解期可吸入维持量糖皮质激素或 特异性免疫治疗（脱敏治疗）。非缓解期如处于急性发作，根据发作的轻、中、 重和危重程度选用相应药物迅速缓解症状。如重度发作静注甲基强的松龙，而轻 度发作吸入沙丁胺醇。为了预防发作和减轻发作，应当根据哮喘控制程度选用不 同剂量的糖皮质激素吸入，如果控制还不满意，可联合应用其它长期预防用药， 如白三烯拮抗剂、长效吸入型β2 兴奋剂和缓释茶碱。 疾病的发病机制与治疗有关，也应当加以区别。如尼可刹米通过刺激呼吸 中枢增加通气量，用于失代偿性呼吸性酸中毒（即通气衰竭），但不用于换气障 碍。因呼吸中枢抑制引起的通气衰竭是尼可刹米应用指征，而单纯通气阻力太大 引起的应当减轻通气阻力，不是尼可刹米应用指征。 除了治疗基础疾病外，还应当处理诱发因素和并发症。如慢性支气管炎患 者常由于某些因素诱发急性发作，如支气管感染、痰液潴留、不适当镇静剂、水 电解质紊乱等，应仔细寻找，并在药物治疗方案中加以体现。慢性支气管炎急性 发作的并发症如心律紊乱、心力衰竭、呼吸衰竭、上消化道出血、肾功能衰竭
肝功能损害、酸碱失衡和电解质紊乱等,都应当全面掌握并作相应处理。 、掌握病人特点 尽管相同病情不同病人其治疗方法也有所不同,即个体化用药。病人情况包 括生理和病理两方面,前者如年龄、性别、身高、体重、妊娠、哺乳、职业和饮 食等。后者如药物过敏史、伴发症、伴随用药等。老人婴幼儿用药有其特点,身 高体重也是调整药物剂量的重要因素,孕妇应当禁用可引起流产或致畸的药物, 也应当慎用那些能通过胎盘屏障并可能影响胎儿发育或造成胎儿毒性反应的药 物。哺乳期妇女应当慎用随乳汁分泌进入乳汁并被乳儿消化道吸收可能引起毒性 反应的药物。驾驶车辆或高空作业者禁用引起嗜睡的药物如抗组胺药。 用药前应询问病人的药物过敏史,禁用有过敏反应的药物。也要询问伴发 症。如哮喘病人若合并高血压、冠心病或心肌梗死等疾病慎用β2肾上腺素能受 体兴奋剂,合并溃疡病或糖尿病者慎用糖皮质激素。一例腹痛患者肌注阿托品前 未询问既往史,发生严重呼吸衰竭,追问病史原来有重症肌无力。另一例心动过 速患者用普萘洛尔(心得安)后发生严重支气管痉挛,追问患者有哮喘史多年。 这些都是沉痛教训。 伴随用药是指本次发病前因其它慢性病而长期使用的药物,如抗凝药、扩 血管药、降血压药、支气管扩张剂、降糖药、糖皮质激素等。当然也包括针对本 次发病几种药物的联合。由于药物相互作用,会使疗效减低,不良反应增加或加 重。因此设计药物治疗方案时,应考虑药物相互作用的因素,尽量避免与伴随用 药发生冲突。如长期服用避孕药、西咪替丁、别嘌呤醇类药物或治疗方案中有大 环内酯类抗生素或喹诺酮类抗菌药,就会降低体内茶碱清除率,使茶碱半衰期延 长,血药浓度升高,易发生毒性反应。反之,巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平 异烟肼和利福平等药物增加茶碱清除率,使血药浓度降低,合并应用时需适当增 加茶碱剂量。一例长期服用华法林的患者由于直肠癌用卡培他滨化疗,但并未调 整华法林剂量,也未加强INR监测,结果发生大出血。另一例长期联合应用华 法林和苯巴比妥的患者,由于睡眠改善而停用苯巴比妥,结果发生大出血。都是 未掌握伴随用药的结果。 掌握药物特点 在使用药物前应掌握该药物的有关知识才能得心应手,运用自如,尤其是
2 肝功能损害、酸碱失衡和电解质紊乱等，都应当全面掌握并作相应处理。 二、掌握病人特点 尽管相同病情不同病人其治疗方法也有所不同，即个体化用药。病人情况包 括生理和病理两方面，前者如年龄、性别、身高、体重、妊娠、哺乳、职业和饮 食等。后者如药物过敏史、伴发症、伴随用药等。老人婴幼儿用药有其特点，身 高体重也是调整药物剂量的重要因素，孕妇应当禁用可引起流产或致畸的药物， 也应当慎用那些能通过胎盘屏障并可能影响胎儿发育或造成胎儿毒性反应的药 物。哺乳期妇女应当慎用随乳汁分泌进入乳汁并被乳儿消化道吸收可能引起毒性 反应的药物。驾驶车辆或高空作业者禁用引起嗜睡的药物如抗组胺药。 用药前应询问病人的药物过敏史，禁用有过敏反应的药物。也要询问伴发 症。如哮喘病人若合并高血压、冠心病或心肌梗死等疾病慎用β2 肾上腺素能受 体兴奋剂，合并溃疡病或糖尿病者慎用糖皮质激素。一例腹痛患者肌注阿托品前 未询问既往史，发生严重呼吸衰竭，追问病史原来有重症肌无力。另一例心动过 速患者用普萘洛尔（心得安）后发生严重支气管痉挛，追问患者有哮喘史多年。 这些都是沉痛教训。 伴随用药是指本次发病前因其它慢性病而长期使用的药物，如抗凝药、扩 血管药、降血压药、支气管扩张剂、降糖药、糖皮质激素等。当然也包括针对本 次发病几种药物的联合。由于药物相互作用，会使疗效减低，不良反应增加或加 重。因此设计药物治疗方案时，应考虑药物相互作用的因素，尽量避免与伴随用 药发生冲突。如长期服用避孕药、西咪替丁、别嘌呤醇类药物或治疗方案中有大 环内酯类抗生素或喹诺酮类抗菌药，就会降低体内茶碱清除率，使茶碱半衰期延 长，血药浓度升高，易发生毒性反应。反之，巴比妥类、苯妥英钠、卡马西平、 异烟肼和利福平等药物增加茶碱清除率，使血药浓度降低，合并应用时需适当增 加茶碱剂量。一例长期服用华法林的患者由于直肠癌用卡培他滨化疗，但并未调 整华法林剂量，也未加强 INR 监测，结果发生大出血。另一例长期联合应用华 法林和苯巴比妥的患者，由于睡眠改善而停用苯巴比妥，结果发生大出血。都是 未掌握伴随用药的结果。 三、掌握药物特点 在使用药物前应掌握该药物的有关知识才能得心应手，运用自如，尤其是
药效学,药代动力学、不良反应和药物相互作用。 (一)药效学 药物对机体或致病因素的作用称为药效学。药效可以是对生理功能的兴奋 或抑制。如拟胆碱药可使M胆碱受体兴奋引起血管扩张、胃肠蠕动加强、瞳孔 缩小、心率减慢和支气管收缩,而抗胆碱药能阻滞胆碱能受体引起瞳孔散大、腺 体分泌抑制、心率增快、支气管和胃肠道平滑肌松弛等。同一种药物对不同器官 的作用可以不同,如肾上腺素对心脏起兴奋作用,如心率增快,心肌收缩力增强, 而对呼吸道平滑肌则起抑制作用,使支气管扩张。此外药物可呈现器官选择性, 即主要作用于某一器官,如β2肾上腺能药主要作用于支气管平滑肌,使之扩张, 而对心血管系统影响较小,故作为支气管扩张剂使用,而心血管系统副反应较小。 但药物的选择性是相对的,只是强度不同,如剂量过大,仍可对其它器官产生影 响,即呈现不良反应。同一种药物当剂量不同时,药理效应也可以不同。药效也 可通过对致病因素来发挥作用的,如抗生素、抗寄生虫药等通过干扰病原体代谢 抑制其生长繁殖而起药效作用。 (二)药代动力学 药代动力学是机体对药物的作用,涉及药物在机体内的吸收、分布、代谢和 排泄。 1药物的吸收药物的吸收与药物的理化性质、给药途径、进食时间、膳食 的特性、疾病因素、局部血流、吸收面积等有关。如雾化吸入给药吸收速度较口 服为快,支气管扩张剂常选择雾化吸入给药,不仅剂量小,局部浓度髙,起效也 快。进食时或餐后不久口服抗结核药利福平会使其生物利用度降低,导致药效降 低。二膦酸类药能与食物中二价阳离子发生螯合作用而影响其吸收,故不宜在进 餐前后服用。一些亲脂药在进食高脂餐时其吸收率提高。高纤维膳食则会减慢药 物吸收。帕金森症、胃溃疡、假性肠梗阻均使胃排空时间延迟,减慢药物在小肠 内的吸收。胃切除病人对叶酸、维生素B12、铁剂和头孢氨苄的吸收明显减少。 另外,遗传因素也会改变药物的吸收效应,如少年型恶性贫血患者胃内缺乏内因 子,使维生素B12在肠内不能吸收,改用注射方法才有效。 2药物的分布药物在体内的分布是指药物进入体内,通过血流带到全身各 组织、器官或体液的过程。药物吸收后部分与血浆蛋白结合是药物在体内分布的
3 药效学，药代动力学、不良反应和药物相互作用。 （一）药效学 药物对机体或致病因素的作用称为药效学。药效可以是对生理功能的兴奋 或抑制。如拟胆碱药可使 M 胆碱受体兴奋引起血管扩张、胃肠蠕动加强、瞳孔 缩小、心率减慢和支气管收缩，而抗胆碱药能阻滞胆碱能受体引起瞳孔散大、腺 体分泌抑制、心率增快、支气管和胃肠道平滑肌松弛等。同一种药物对不同器官 的作用可以不同，如肾上腺素对心脏起兴奋作用，如心率增快，心肌收缩力增强， 而对呼吸道平滑肌则起抑制作用，使支气管扩张。此外药物可呈现器官选择性， 即主要作用于某一器官，如β2 肾上腺能药主要作用于支气管平滑肌，使之扩张， 而对心血管系统影响较小，故作为支气管扩张剂使用，而心血管系统副反应较小。 但药物的选择性是相对的，只是强度不同，如剂量过大，仍可对其它器官产生影 响，即呈现不良反应。同一种药物当剂量不同时，药理效应也可以不同。药效也 可通过对致病因素来发挥作用的，如抗生素、抗寄生虫药等通过干扰病原体代谢， 抑制其生长繁殖而起药效作用。 （二）药代动力学 药代动力学是机体对药物的作用，涉及药物在机体内的吸收、分布、代谢和 排泄。 1.药物的吸收 药物的吸收与药物的理化性质、给药途径、进食时间、膳食 的特性、疾病因素、局部血流、吸收面积等有关。如雾化吸入给药吸收速度较口 服为快，支气管扩张剂常选择雾化吸入给药，不仅剂量小，局部浓度高，起效也 快。进食时或餐后不久口服抗结核药利福平会使其生物利用度降低，导致药效降 低。二膦酸类药能与食物中二价阳离子发生螯合作用而影响其吸收，故不宜在进 餐前后服用。一些亲脂药在进食高脂餐时其吸收率提高。高纤维膳食则会减慢药 物吸收。帕金森症、胃溃疡、假性肠梗阻均使胃排空时间延迟，减慢药物在小肠 内的吸收。胃切除病人对叶酸、维生素 B12、铁剂和头孢氨苄的吸收明显减少。 另外，遗传因素也会改变药物的吸收效应，如少年型恶性贫血患者胃内缺乏内因 子，使维生素 B12 在肠内不能吸收，改用注射方法才有效。 2.药物的分布 药物在体内的分布是指药物进入体内，通过血流带到全身各 组织、器官或体液的过程。药物吸收后部分与血浆蛋白结合是药物在体内分布的
重要环节。多种疾病和老年均可导致体内白蛋白减少,从而使药物血浆白蛋白结 合率下降,药物游离型增加,药理作用增强。同样,药物在体内的分布是不均匀 的,即组织器官亲和力不同,相同血浓度下不同器官不同组织不同体腔不同分泌 物中药物浓度不同。如克林霉素、林可霉素、磷霉素和氟喹诺酮类等在骨组织中 药物浓度高,故在骨关节感染时应选用此类药物。此外体内存在某些药物屏障, 如胎盘屏障和血脑屏障也影响药物分布。这些知识对于我们合理用药关系密切, 如肺部感染患者应选用痰液、肺泡上皮渗液和肺组织中浓度髙的抗菌药。脑膜炎 患者应选用能通过血脑屏障的药物 3.药物的代谢药物的代谢是药物在体内发生的化学变化。肝脏是药物代谢 的主要器官,很多药物必须在肝脏经肝微粒体药物代谢酶作用,其中细胞色素 P450(CYP)是主要的氧化酶。除此之外,还有非微粒体酶系和肠道菌丛酶系 影响药物代谢的因素有肝首过代谢、遗传因素、疾病因素、年龄、膳食和营养状 况、胃肠道菌群、药物等。 (1)肝首过代谢:药物经口服给药后被消化道吸收,首先在肝脏被代谢清除, 剩余原型药到达系统循环产生药理效应。不同药物在肝脏首过代谢消除率不同, 如果超过70%称为高度代谢首过消除,此时血药浓度很低,即口服生物利用度很 低,如普萘洛尔。有些药物如利多卡因因为口服生物利用度太低而不作口服给药 (2)遗传因素:CYP等药物代谢酶基因具有遗传多态性,使药物代谢存在种 族和个体差异,表现为药物代谢速度的遗传性差异。某些药物在肝脏N-乙酰转 移酶作用下进行乙酰化代谢,如异烟肼、肼苯达嗪、普鲁卡因胺等,这些药物快 乙酰化者和慢乙酰化者的发生率存在明显种族差异。如亚洲人群中对奥美拉唑慢 代谢者多于欧洲人,故应用相同剂量时对幽门螺旋杆菌的清除率较高。美托洛尔 的氧化代谢具有多型性,慢代谢者不宜服用美托洛尔的缓释剂型,而快代谢者则 最好给予缓释剂型 (3)疾病:肝功能损害或心功能衰竭患者的肝微粒体酶活性下降,使药物生 物转化延迟而在体内蓄积。故上述患者应避免使用肝毒性药物,如甲苯磺丁脲、 氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素、磺胺药、苯二氮 zanzi001类等药。有些前体 药物需在肝脏代谢后才能转化为具有药理活性的代谢产物,故应选用活性代谢产 物代替前体药如甲基强的松龙代替强的松。内分泌紊乱、应激等也会影响药物代
4 重要环节。多种疾病和老年均可导致体内白蛋白减少，从而使药物血浆白蛋白结 合率下降，药物游离型增加，药理作用增强。同样，药物在体内的分布是不均匀 的，即组织器官亲和力不同，相同血浓度下不同器官不同组织不同体腔不同分泌 物中药物浓度不同。如克林霉素、林可霉素、磷霉素和氟喹诺酮类等在骨组织中 药物浓度高，故在骨关节感染时应选用此类药物。此外体内存在某些药物屏障， 如胎盘屏障和血脑屏障也影响药物分布。这些知识对于我们合理用药关系密切， 如肺部感染患者应选用痰液、肺泡上皮渗液和肺组织中浓度高的抗菌药。脑膜炎 患者应选用能通过血脑屏障的药物。 3.药物的代谢 药物的代谢是药物在体内发生的化学变化。肝脏是药物代谢 的主要器官，很多药物必须在肝脏经肝微粒体药物代谢酶作用，其中细胞色素 P450（CYP）是主要的氧化酶。除此之外，还有非微粒体酶系和肠道菌丛酶系。 影响药物代谢的因素有肝首过代谢、遗传因素、疾病因素、年龄、膳食和营养状 况、胃肠道菌群、药物等。 (1)肝首过代谢：药物经口服给药后被消化道吸收，首先在肝脏被代谢清除， 剩余原型药到达系统循环产生药理效应。不同药物在肝脏首过代谢消除率不同， 如果超过 70%称为高度代谢首过消除，此时血药浓度很低，即口服生物利用度很 低，如普萘洛尔。有些药物如利多卡因因为口服生物利用度太低而不作口服给药。 (2)遗传因素：CYP 等药物代谢酶基因具有遗传多态性，使药物代谢存在种 族和个体差异，表现为药物代谢速度的遗传性差异。某些药物在肝脏 N-乙酰转 移酶作用下进行乙酰化代谢，如异烟肼、肼苯达嗪、普鲁卡因胺等，这些药物快 乙酰化者和慢乙酰化者的发生率存在明显种族差异。如亚洲人群中对奥美拉唑慢 代谢者多于欧洲人，故应用相同剂量时对幽门螺旋杆菌的清除率较高。美托洛尔 的氧化代谢具有多型性，慢代谢者不宜服用美托洛尔的缓释剂型，而快代谢者则 最好给予缓释剂型。 (3)疾病：肝功能损害或心功能衰竭患者的肝微粒体酶活性下降，使药物生 物转化延迟而在体内蓄积。故上述患者应避免使用肝毒性药物，如甲苯磺丁脲、 氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素、磺胺药、苯二氮 zaozi001 类等药。有些前体 药物需在肝脏代谢后才能转化为具有药理活性的代谢产物，故应选用活性代谢产 物代替前体药如甲基强的松龙代替强的松。内分泌紊乱、应激等也会影响药物代
谢。如甲状腺功能亢进病人用安替比林、丙硫氧嘧啶和甲硫咪唑等药物时的半衰 期下降 (4)年龄:新生儿肝微粒体酶系发育尚不成熟,药物代谢相对较弱,如对氯 霉素敏感,可引起灰婴综合症。老年人肝微粒体酶活性下降。因此,等剂量的异 戊巴比妥、氨基比林、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱和三环类抗忧郁药等在老年人 的血药浓度比青年人高约一倍,故老年人的上述药物剂量应为青年人的1/2。而 老年人的非微粒体酶系的活力并不降低,如代谢肼苯达嗪和普鲁卡因胺的乙酰化 酶,故这些药物在体内代谢不减慢 (5)性别:药物代谢的性别差异已成为人们关注的热点,多数药物的代谢在 男女两性是相同的,但某些药物在两性之间的代谢有显著差别。如女性利多卡因 的半衰期较长,对乙酰氨基酚、阿司匹林、氯霉素和利福平在女性体内血浆浓度 较高。 (6)膳食与营养:食物中的蛋白质影响药物氧化代谢,高蛋白低碳水化合物 食物可加速肝脏药物代谢,色氨酸可增加肝脏蛋白的合成并诱导混合功能氧化酶 (MFOS),而进食葡萄糖可降低P450酶含量,此外维生素、微量元素和纤维素 与药物代谢关系也很密切。血清维生素C含量低的糖尿病人其氨基比林的半衰 期延长。葡萄汁和橙汁等饮料中含丰富的黄酮类柑橘苷类化合物,它能抑制P450 同工酶中CYP3A4,从而抑制药物氧化代谢。长期摄入含甲基黄嘌呤的食物或饮 料如咖啡可使甲基嘌呤在体内蓄积,并可与茶碱竞争代谢途径,抑制茶碱的氧化 代谢,而限制咖啡的摄入后茶碱及其代谢产物在尿中清除明显增加 身体的营养状况可改变微粒体药物代谢酶的活性。如雌二醇能被微粒体氧化 酶代谢生成两种主要产物二羟基雌酮和雌三醇。营养不良者转变己烯雌酚为二羟 基雌酮比例多,而肥胖者则相反。 长期饮酒者由于乙醇诱导肝微粒体乙醇脱氢酶系和乙醇过氧化酶系,可提 高苯妥英钠的清除率。但急性乙醇中毒者,由于乙醇对肝脏的急性损伤,又由于 苯妥英钠与乙醇竞争同一肝微粒体酶系,使苯妥英钠的淸除率降低。 (⑦)胃肠道菌群:柳氮磺胺嘧啶(SASP)通过肠道菌还原生成磺胺吡啶和5- 氨基水杨酸(5-ASA),后者起局部消炎作用。在服用抗菌药或泻药以及结肠切 除或腹泻患者,5-ASA的生成大为减少,均消削弱SASP的作用。地高辛可通过
5 谢。如甲状腺功能亢进病人用安替比林、丙硫氧嘧啶和甲硫咪唑等药物时的半衰 期下降。 (4)年龄：新生儿肝微粒体酶系发育尚不成熟，药物代谢相对较弱，如对氯 霉素敏感，可引起灰婴综合症。老年人肝微粒体酶活性下降。因此，等剂量的异 戊巴比妥、氨基比林、保泰松、吲哚美辛、氨茶碱和三环类抗忧郁药等在老年人 的血药浓度比青年人高约一倍，故老年人的上述药物剂量应为青年人的 1/2。而 老年人的非微粒体酶系的活力并不降低，如代谢肼苯达嗪和普鲁卡因胺的乙酰化 酶，故这些药物在体内代谢不减慢。 (5)性别：药物代谢的性别差异已成为人们关注的热点，多数药物的代谢在 男女两性是相同的，但某些药物在两性之间的代谢有显著差别。如女性利多卡因 的半衰期较长，对乙酰氨基酚、阿司匹林、氯霉素和利福平在女性体内血浆浓度 较高。 (6)膳食与营养：食物中的蛋白质影响药物氧化代谢，高蛋白低碳水化合物 食物可加速肝脏药物代谢，色氨酸可增加肝脏蛋白的合成并诱导混合功能氧化酶 （MFOS），而进食葡萄糖可降低 P450 酶含量，此外维生素、微量元素和纤维素 与药物代谢关系也很密切。血清维生素 C 含量低的糖尿病人其氨基比林的半衰 期延长。葡萄汁和橙汁等饮料中含丰富的黄酮类柑橘苷类化合物，它能抑制 P450 同工酶中 CYP3A4，从而抑制药物氧化代谢。长期摄入含甲基黄嘌呤的食物或饮 料如咖啡可使甲基嘌呤在体内蓄积，并可与茶碱竞争代谢途径，抑制茶碱的氧化 代谢，而限制咖啡的摄入后茶碱及其代谢产物在尿中清除明显增加。 身体的营养状况可改变微粒体药物代谢酶的活性。如雌二醇能被微粒体氧化 酶代谢生成两种主要产物二羟基雌酮和雌三醇。营养不良者转变己烯雌酚为二羟 基雌酮比例多，而肥胖者则相反。 长期饮酒者由于乙醇诱导肝微粒体乙醇脱氢酶系和乙醇过氧化酶系，可提 高苯妥英钠的清除率。但急性乙醇中毒者，由于乙醇对肝脏的急性损伤，又由于 苯妥英钠与乙醇竞争同一肝微粒体酶系，使苯妥英钠的清除率降低。 (7)胃肠道菌群：柳氮磺胺嘧啶（SASP）通过肠道菌还原生成磺胺吡啶和 5- 氨基水杨酸（5-ASA），后者起局部消炎作用。在服用抗菌药或泻药以及结肠切 除或腹泻患者，5-ASA 的生成大为减少，均消削弱 SASP 的作用。地高辛可通过
由肠道厌氧菌代谢生成地高辛降解产物(DRP),服用抗菌药可抑制肠道厌氧菌, 从而减少DRP生成,使血清地高辛浓度上升 4.药物的排泄药物以其原型或代谢产物通过排泄器官或分泌器官排出体 外,肾脏是主要的排泄器官,其它还有胆道、肺、乳腺、唾液或汘腺等。当肾功 能轻度减退时,经肝胆系统排泄的药物及经肝、肾两种途径排泄的药物可维持原 剂量,但在中、重度肾功能减退者后者仍需减量使用。当肾功能减退时,主要经 肾排泄的药物,如地高辛、苯巴比妥、四环素类、乙胺丁醇、西咪替丁和磺胺类 药等容易在体内蓄积应减量使用。主要经肾排泄,同时具有明显肾毒性的药物如 氨基糖苷类、万古霉素等,在肾功能减退时应避免使用。老年人在使用主要经肾 排泄的药物时应相应减少用量。此外老年人由于肌肉萎缩,血肌酐浓度不能作为 衡量肾小球滤过功能的指标,而必须以肌酐清除率为指标。 (三)药物相互作用 药物相互作用是指一种药物受到其它药物或化学物质的干扰,使该药的疗 效或不良反应发生变化。临床用药时应当尽可能避免负性相互作用。 1药物相互作用的表现 (1)增加疗效:如抗菌药物繁殖期杀菌药与静止期杀菌药联用具有协同作 用。β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素(如青霉素或头孢菌素)合用时, 可保护β-内酰胺类抗生素不被破坏,起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。 磺胺甲基异嘌唑与甲氧苄胺嘧啶合用可増加疗效。对氨基水杨酸钠可増加异烟 肼血药浓度,延长其代谢,两者药效协同,并显著延迟细菌耐药性的产生。抗肿 瘤药物5-氟尿嘧啶(5-FU)与亚叶酸钙合用,可提高晚期结肠癌的治疗指数和 客观肿瘤应答率 (2)降低疗效:如繁殖期杀菌药与快效抑菌药联合有发生拮抗的可能。阿 托品拮抗胆碱酯酶抑制剂。维生素B6拮抗左旋多巴。 (3)减少不良反应:如巯基乙磺酸钠(美司钠)可预防异环磷酰胺和环磷酰 胺所引起的出血性膀胱炎。 (4)增加不良反应:如双香豆素与保泰松或吲哚美辛合用,可增加血中游离 的双香豆素,增加其抗凝作用,引起出血。血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂合 用有过度利尿、高肾素血症、低血压、肾功能不全的危险。阿斯匹林与华法林合
6 由肠道厌氧菌代谢生成地高辛降解产物（DRP），服用抗菌药可抑制肠道厌氧菌， 从而减少 DRP 生成，使血清地高辛浓度上升。 4.药物的排泄 药物以其原型或代谢产物通过排泄器官或分泌器官排出体 外，肾脏是主要的排泄器官，其它还有胆道、肺、乳腺、唾液或汗腺等。当肾功 能轻度减退时，经肝胆系统排泄的药物及经肝、肾两种途径排泄的药物可维持原 剂量，但在中、重度肾功能减退者后者仍需减量使用。当肾功能减退时，主要经 肾排泄的药物，如地高辛、苯巴比妥、四环素类、乙胺丁醇、西咪替丁和磺胺类 药等容易在体内蓄积应减量使用。主要经肾排泄，同时具有明显肾毒性的药物如 氨基糖苷类、万古霉素等，在肾功能减退时应避免使用。老年人在使用主要经肾 排泄的药物时应相应减少用量。此外老年人由于肌肉萎缩，血肌酐浓度不能作为 衡量肾小球滤过功能的指标，而必须以肌酐清除率为指标。 （三）药物相互作用 药物相互作用是指一种药物受到其它药物或化学物质的干扰，使该药的疗 效或不良反应发生变化。临床用药时应当尽可能避免负性相互作用。 1.药物相互作用的表现 （1）增加疗效：如抗菌药物繁殖期杀菌药与静止期杀菌药联用具有协同作 用。β-内酰胺酶抑制剂与β-内酰胺类抗生素（如青霉素或头孢菌素）合用时， 可保护β-内酰胺类抗生素不被破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。 磺胺甲基异噁唑与甲氧苄胺嘧啶合用可增加疗效。对氨基水杨酸钠可增加异烟 肼血药浓度，延长其代谢，两者药效协同，并显著延迟细菌耐药性的产生。抗肿 瘤药物 5-氟尿嘧啶（5-FU）与亚叶酸钙合用，可提高晚期结肠癌的治疗指数和 客观肿瘤应答率。 （2）降低疗效：如繁殖期杀菌药与快效抑菌药联合有发生拮抗的可能。阿 托品拮抗胆碱酯酶抑制剂。维生素 B6 拮抗左旋多巴。 (3)减少不良反应：如巯基乙磺酸钠（美司钠）可预防异环磷酰胺和环磷酰 胺所引起的出血性膀胱炎。 (4)增加不良反应：如双香豆素与保泰松或吲哚美辛合用，可增加血中游离 的双香豆素，增加其抗凝作用，引起出血。血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂合 用有过度利尿、高肾素血症、低血压、肾功能不全的危险。阿斯匹林与华法林合
用可致出血 2药物相互作用的机制 (1)影响药物吸收:如阿司匹林与碳酸氢钠合用,可使阿司匹林解离而致吸 收量减少。铁剂与青霉胺形成溶解性差的螯合物而影响后者的吸收。对氨基水杨 酸钠可损害肠粘膜而使利福平的血药浓度减半。大剂量活性炭通过吸附作用使其 它药物在胃肠道吸收减少。多潘立酮加快胃排空使对乙酰氨基酚的吸收加快。 (2)影响药物分布:药物可以相互竞争血浆蛋白的结合部位,使结合力弱的 药从蛋白结合部位被置换出来变成游离型,从而增加该药的药理活性。如保泰松 使华法林与血浆蛋白结合减少,导致华法林抗凝血作用增强而出血 (3)影响药物代谢 ①诱导代谢酶的活性:常见的酶诱导剂如巴比妥类、苯妥英钠、乙醇、利 福平、酰胺咪嗪等。如利福平可诱导肝代谢酶活性,使糖皮质激素代谢加快,当 糖皮质激素与利福平合用时,需将糖皮质激素剂量适当加大。双香豆素与苯巴比 妥合用时,双香豆素的抗凝作用减弱,凝血酶原时间缩短 ②抑制代谢酶的活性:常见的酶抑制剂如大环内酯类抗生素(红霉素、克 拉霉素)、咪唑类抗真菌药、抗病毒药(茚地纳韦、尼非纳韦、利托纳韦、沙奎 纳韦)、抗精神病药(氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮、舍曲林)以及地尔硫蕈、 胺碘酮、对氨水杨酸、异烟肼、保泰松、奎宁、氯霉素、西米替丁、扎鲁司特 别嘌呤醇、环丙沙星、美托洛尔、普萘洛尔、维拉帕米、口服避孕药和葡萄柚汁 等。例如西米替丁能抑制肝代谢酶CYP2C亚族和CYP1A2的活性,如与华法 林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、地西泮、普萘洛尔合用,使后者药物代谢减 弱,体内药物蓄积,可引起不良反应。地尔硫草、酮康唑是CYP3A4酶抑制剂, 能抑制环孢素的代谢,使环孢素的血浓度提高,器官移植病人应用上述药物,应 减少环孢素的剂量。 (4)影响药物的排泄:双香豆素与醋磺己脲都在肾小管排出,合并应用时后 者在体内蓄积,可导致低血糖。阿司匹林妨碍甲氨蝶呤的排泄,使后者毒性加大, 有机酸如苯巴比妥或水杨酸类在碱性尿中解离度增加,如合用碳酸氢钠可加快排 泄 事实上,要记住所有药物的相互作用是困难的。为了防止和减少药物相互作
7 用可致出血。 2.药物相互作用的机制 (1)影响药物吸收：如阿司匹林与碳酸氢钠合用，可使阿司匹林解离而致吸 收量减少。铁剂与青霉胺形成溶解性差的螯合物而影响后者的吸收。对氨基水杨 酸钠可损害肠粘膜而使利福平的血药浓度减半。大剂量活性炭通过吸附作用使其 它药物在胃肠道吸收减少。多潘立酮加快胃排空使对乙酰氨基酚的吸收加快。 (2)影响药物分布：药物可以相互竞争血浆蛋白的结合部位，使结合力弱的 药从蛋白结合部位被置换出来变成游离型，从而增加该药的药理活性。如保泰松 使华法林与血浆蛋白结合减少，导致华法林抗凝血作用增强而出血。 (3)影响药物代谢 ①诱导代谢酶的活性：常见的酶诱导剂如巴比妥类、苯妥英钠、乙醇、利 福平、酰胺咪嗪等。如利福平可诱导肝代谢酶活性，使糖皮质激素代谢加快，当 糖皮质激素与利福平合用时，需将糖皮质激素剂量适当加大。双香豆素与苯巴比 妥合用时，双香豆素的抗凝作用减弱，凝血酶原时间缩短。 ②抑制代谢酶的活性：常见的酶抑制剂如大环内酯类抗生素（红霉素、克 拉霉素）、咪唑类抗真菌药、抗病毒药（茚地纳韦、尼非纳韦、利托纳韦、沙奎 纳韦）、抗精神病药（氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮、舍曲林）以及地尔硫䓬、 胺碘酮、对氨水杨酸、异烟肼、保泰松、奎宁、氯霉素、西米替丁、扎鲁司特、 别嘌呤醇、环丙沙星、美托洛尔、普萘洛尔、维拉帕米、口服避孕药和葡萄柚汁 等。例如西米替丁能抑制肝代谢酶 CYP2C 亚族和 CYP1A2 的活性，如与华法 林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、地西泮、普萘洛尔合用，使后者药物代谢减 弱，体内药物蓄积，可引起不良反应。地尔硫䓬、酮康唑是 CYP3A4 酶抑制剂， 能抑制环孢素的代谢，使环孢素的血浓度提高，器官移植病人应用上述药物，应 减少环孢素的剂量。 (4)影响药物的排泄：双香豆素与醋磺己脲都在肾小管排出，合并应用时后 者在体内蓄积，可导致低血糖。阿司匹林妨碍甲氨蝶呤的排泄，使后者毒性加大。 有机酸如苯巴比妥或水杨酸类在碱性尿中解离度增加，如合用碳酸氢钠可加快排 泄。 事实上，要记住所有药物的相互作用是困难的。为了防止和减少药物相互作
用带来的不良后果,应尽量减少合并用药的种类。在联合用药时尤其要注意一坦 相互作用比较多的、治疗指数很窄的或需要保持一定药物浓度的药物(如抗凝药、 茶碱类、抗惊厥药、细胞毒药、降压药、某些抗感染药、洋地黄类、降糖药、免 疫抑制剂等),并且掌握药物代谢的酶学基础,如药酶的底物、抑制剂和诱导剂 (四)药物不良反应(ADRs) 药物不良反应是指在正常用法和用量的情况下发生的有害的且意外的反 应。在使用药物之前必须了解药物的不良反应,若用药前患者已经存在某些病变 如肾功能损害,应尽可能避免应用有肾功能损害不良反应的药物。用药物治疗中 应实施全程化药学监测,及时发现不良反应并作相应处理,提高临床用药的安全 1副作用指伴随治疗作用而发生的非希望的药理反应。如异丙嗪有镇静和 抗组胺作用,当用于抗组胺治疗时,其镇静作用是副作用。 毒性反应指药物引起机体组织器官的生理生化机能异常和结构的病理 变化,是治疗剂量下出现的毒性反应,有明显的剂量-反应关系,与病人的个体 差异、遗传多态性或合用其它药物有关。如氨基糖苷类抗菌素致耳和肾毒性。抗 肿瘤药致骨髓抑制。 3.继发反应继发于药物治疗作用后引起的对机体有害的作用。例如使用广 谱抗菌素后出现的菌群失调和真菌生长。 后遗效应指停药后药物后遗的生物效应。如长期应用肾上腺皮质激素 者。一旦停药后出现肾上腺皮质功能低下。 5过敏反应指药物作为抗原或半抗原进入机体,使机体处于致敏状态下, 再次接触同样的变应原时,发生抗原与抗体反应。最常见的为发热、皮疹,严重 的有过敏性休克。 6特异质反应指对极少数个体即使应用正常剂量的药物也可发生与预期 的药理作用完全不同的的反应。如红细胞内葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏者服用伯氨 喹啉或磺胺类,可出现溶血。 致畸、致癌、致突变作用妇女妊娠期服用阿司匹林、糖皮质激素、抗肿 瘤药、华法林、苯妥英钠等,可导致畸胎
8 用带来的不良后果，应尽量减少合并用药的种类。在联合用药时尤其要注意一些 相互作用比较多的、治疗指数很窄的或需要保持一定药物浓度的药物（如抗凝药、 茶碱类、抗惊厥药、细胞毒药、降压药、某些抗感染药、洋地黄类、降糖药、免 疫抑制剂等），并且掌握药物代谢的酶学基础，如药酶的底物、抑制剂和诱导剂 等。 （四）药物不良反应（ADRs） 药物不良反应是指在正常用法和用量的情况下发生的有害的且意外的反 应。在使用药物之前必须了解药物的不良反应,若用药前患者已经存在某些病变 如肾功能损害，应尽可能避免应用有肾功能损害不良反应的药物。用药物治疗中 应实施全程化药学监测，及时发现不良反应并作相应处理，提高临床用药的安全 性。 1.副作用 指伴随治疗作用而发生的非希望的药理反应。如异丙嗪有镇静和 抗组胺作用，当用于抗组胺治疗时，其镇静作用是副作用。 2.毒性反应 指药物引起机体组织器官的生理生化机能异常和结构的病理 变化，是治疗剂量下出现的毒性反应，有明显的剂量-反应关系，与病人的个体 差异、遗传多态性或合用其它药物有关。如氨基糖苷类抗菌素致耳和肾毒性。抗 肿瘤药致骨髓抑制。 3.继发反应 继发于药物治疗作用后引起的对机体有害的作用。例如使用广 谱抗菌素后出现的菌群失调和真菌生长。 4.后遗效应 指停药后药物后遗的生物效应。如长期应用肾上腺皮质激素 者。一旦停药后出现肾上腺皮质功能低下。 5.过敏反应 指药物作为抗原或半抗原进入机体，使机体处于致敏状态下， 再次接触同样的变应原时，发生抗原与抗体反应。最常见的为发热、皮疹，严重 的有过敏性休克。 6.特异质反应 指对极少数个体即使应用正常剂量的药物也可发生与预期 的药理作用完全不同的的反应。如红细胞内葡萄糖 6-磷酸脱氢酶缺乏者服用伯氨 喹啉或磺胺类，可出现溶血。 7.致畸、致癌、致突变作用 妇女妊娠期服用阿司匹林、糖皮质激素、抗肿 瘤药、华法林、苯妥英钠等，可导致畸胎
药物依赖性如吗啡类药物易致成瘾性 第二节药物治疗临床思维的要点 临床思维的要点包括药物治疗的原则、药物治疗方案(处方或医嘱)、药学 监护、分析疗效不佳的原因以及提高疗效的方法。 、药物治疗的原则 (一)药物治疗的目标 疾病的发展可以是基础疾病的进展和复发,也可以是诱发因素或并发症引起 病情的发作或恶化。应当加以分析并且区别对待。而治疗的目标可以是消除病因 或祛除诱因,可以减轻症状、支持治疗和并发症的处理,也可以是功能康复或预 防复发。当然也可以是针对上述几个环节进行处理。不同疾病、相同疾病的不同 阶段以及不同病人药物治疗的目标是不同的。如慢性阻塞性肺病(COPD)急性发 作期主要治疗目标是控制诱因和并发症,在缓解期主要是功能康复和预防发作。 感冒以对症治疗为主,乙肝则需抗病毒治疗。 1消除病因如大叶性肺炎是细菌引起的肺部感染,治疗的目标就是应用抗 菌药控制感染。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)常见的病因是休克、严重感染 创伤、大手术等,积极处理原发病,防止进一步损伤,是成功治疗ARDS的前 提。 2.祛除诱因如外源性哮喘病人哮喘发作前常有明显的过敏原接触史,不脱 离过敏原,那么哮喘就会无法控制。肺部感染是COPD急性发作的最常见诱因 因此抗感染治疗也是发作期COPD患者常用治疗。 3.病理治疗针对病理解剖和病理生理治疗是常用和重要的治疗目标。如恶 性肿瘤的化疗,肺水肿的强心和利尿治疗。 4.控制症状减轻症状是药物治疗目标的重要方面,如止咳祛痰平喘是减轻 慢支或哮喘患者症状的常用药物。感冒药主要针对感冒时的症状如头痛、发热、 肌肉酸痛、鼻塞、流涕、打喷嚏和咳嗽等症状用药。肺癌病人给予止痛剂,呕吐 时给予止吐剂都属此类治疗。 5治疗并发症并发症是疾病加重甚至引起死亡的重要原因,因此针对并发 症治疗是药物治疗的重要环节。如肺炎可以并发呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭等
9 8.药物依赖性 如吗啡类药物易致成瘾性。 第二节药物治疗临床思维的要点 临床思维的要点包括药物治疗的原则、药物治疗方案（处方或医嘱）、药学 监护、分析疗效不佳的原因以及提高疗效的方法。 一、药物治疗的原则 （一）药物治疗的目标 疾病的发展可以是基础疾病的进展和复发，也可以是诱发因素或并发症引起 病情的发作或恶化。应当加以分析并且区别对待。而治疗的目标可以是消除病因 或祛除诱因，可以减轻症状、支持治疗和并发症的处理，也可以是功能康复或预 防复发。当然也可以是针对上述几个环节进行处理。不同疾病、相同疾病的不同 阶段以及不同病人药物治疗的目标是不同的。如慢性阻塞性肺病(COPD)急性发 作期主要治疗目标是控制诱因和并发症，在缓解期主要是功能康复和预防发作。 感冒以对症治疗为主，乙肝则需抗病毒治疗。 1.消除病因 如大叶性肺炎是细菌引起的肺部感染，治疗的目标就是应用抗 菌药控制感染。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）常见的病因是休克、严重感染、 创伤、大手术等，积极处理原发病，防止进一步损伤，是成功治疗 ARDS 的前 提。 2.祛除诱因 如外源性哮喘病人哮喘发作前常有明显的过敏原接触史，不脱 离过敏原，那么哮喘就会无法控制。肺部感染是 COPD 急性发作的最常见诱因， 因此抗感染治疗也是发作期 COPD 患者常用治疗。 3.病理治疗 针对病理解剖和病理生理治疗是常用和重要的治疗目标。如恶 性肿瘤的化疗，肺水肿的强心和利尿治疗。 4.控制症状 减轻症状是药物治疗目标的重要方面，如止咳祛痰平喘是减轻 慢支或哮喘患者症状的常用药物。感冒药主要针对感冒时的症状如头痛、发热、 肌肉酸痛、鼻塞、流涕、打喷嚏和咳嗽等症状用药。肺癌病人给予止痛剂，呕吐 时给予止吐剂都属此类治疗。 5.治疗并发症 并发症是疾病加重甚至引起死亡的重要原因，因此针对并发 症治疗是药物治疗的重要环节。如肺炎可以并发呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭等
慢性阻塞性肺病急性发作可并发呼吸衰竭、心力衰竭、心律紊乱、水电解质失衡、 肾功能不全和上消化道出血等,应分别作相应处置。 6康复治疗COPD全球控制策略(GOLD)将康复治疗作为中重度COPD患 者治疗的主要措施之一,各种康复措施,包括药物是临床医生不容忽视的内容。 7预防复发如哮喘缓解期吸入糖皮质激素或脱敏治疗预防发作。 (二)药物治疗的适应证、禁忌证 用药前先要考虑一下有无用药指征,感冒一般不宜使用抗生素,除非合并 有细菌性感染如鼻窦炎、扁桃体炎、喉炎或会厌炎。同样,哮喘一般不用抗生素, 除非以细菌感染作为发作诱因或并发症。同时应当考虑有无禁忌症 (三)非药物治疗措施及其安排 疾病治疗需要多种方法的综合治疗。如恶性肿瘤可以手术、放疗、化疗、介 入、中药等治疗。这些治疗方法如何合理安排?即使以药物治疗为主的疾病也常 常需要联合其它非药物措施为药物治疗创造条件、提高药物治疗效果或减少药物 治疗的不良反应。如螨过敏性哮喘,可对居室采取除螨措施,职业性哮喘改变工 作环境。髙血压患者限制摄盐量、合理饮食、控制体重、戒除烟酒、有规律的体 育锻炼等。痰液潴留的患者除应用祛痰药外,还可酌情应用体位引流、翻身拍背、 气道湿化、纤维支气管镜吸痰等措施。 (四)预期结果及其步骤 预期结果是指经过治疗能达到什么结果。有些疾病能痊愈,有些只能好转。 有些病理变化可以完全恢复,有些要留下后遗症。如何减轻后遗症?有些病的好 转要分步走,不能一步到位。有些疾病通过客观指标来显示治疗目标,也应当预 先确定。 (五)治疗矛盾和风险 治疗中存在什么矛盾或风险应当做到心中有数,并做好预案。如哮喘重度发 作患者合并胃溃疡病,应用糖皮质激素有发生上消化道出血的风险。可联合应用 质子泵抑制剂和胃保护剂,嘱患者注意粪便和呕吐物颜色,査房时作腹部体检, 反复査大便隐血等。 二、药物治疗的方案 (一)药物的选择
10 慢性阻塞性肺病急性发作可并发呼吸衰竭、心力衰竭、心律紊乱、水电解质失衡、 肾功能不全和上消化道出血等，应分别作相应处置。 6.康复治疗 COPD 全球控制策略（GOLD）将康复治疗作为中重度 COPD 患 者治疗的主要措施之一，各种康复措施，包括药物是临床医生不容忽视的内容。 7.预防复发 如哮喘缓解期吸入糖皮质激素或脱敏治疗预防发作。 （二）药物治疗的适应证、禁忌证 用药前先要考虑一下有无用药指征，感冒一般不宜使用抗生素，除非合并 有细菌性感染如鼻窦炎、扁桃体炎、喉炎或会厌炎。同样，哮喘一般不用抗生素， 除非以细菌感染作为发作诱因或并发症。同时应当考虑有无禁忌症。 （三）非药物治疗措施及其安排 疾病治疗需要多种方法的综合治疗。如恶性肿瘤可以手术、放疗、化疗、介 入、中药等治疗。这些治疗方法如何合理安排？即使以药物治疗为主的疾病也常 常需要联合其它非药物措施为药物治疗创造条件、提高药物治疗效果或减少药物 治疗的不良反应。如螨过敏性哮喘，可对居室采取除螨措施，职业性哮喘改变工 作环境。高血压患者限制摄盐量、合理饮食、控制体重、戒除烟酒、有规律的体 育锻炼等。痰液潴留的患者除应用祛痰药外，还可酌情应用体位引流、翻身拍背、 气道湿化、纤维支气管镜吸痰等措施。 （四）预期结果及其步骤 预期结果是指经过治疗能达到什么结果。有些疾病能痊愈，有些只能好转。 有些病理变化可以完全恢复，有些要留下后遗症。如何减轻后遗症？有些病的好 转要分步走，不能一步到位。有些疾病通过客观指标来显示治疗目标，也应当预 先确定。 （五）治疗矛盾和风险 治疗中存在什么矛盾或风险应当做到心中有数，并做好预案。如哮喘重度发 作患者合并胃溃疡病，应用糖皮质激素有发生上消化道出血的风险。可联合应用 质子泵抑制剂和胃保护剂，嘱患者注意粪便和呕吐物颜色，查房时作腹部体检， 反复查大便隐血等。 二、药物治疗的方案 （一）药物的选择