第五童高血压 257 因。NSAIDs引起水、钠涨留，增强对升压激素的血管收缩反应，可抵消除钙通道阻滞剂以外各种降压 药的作用。拟交感胺类药物具有激动α肾上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药 长期使用可升高血压或干扰降压药物作用。三环类抗抑郁药阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定 等降压药。环孢素(eyclosprine)刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄。重组人促红细胞 生成素可直接作用于血管，升高周围血管阻力。口服避孕药和糖皮质激素也可拮抗降压药的作用。 5.容量超负荷饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全 时通常有容量超负荷。在一些联合治疗依然未能控制血压的病人中，常发现未使用利尿剂，或者利尿 剂的选择和剂量不合理。可以采用短期强化利尿治疗试验来判断，联合服用长作用的噻案类利尿剂 和短作用的袢利尿剂观察治疗效应。 6。胰岛素抵抗胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因。在降压药治 疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，可以明显改善血压控制。肥胖者减轻体重5kg就可显著降低血压 或减少降压药数量。 7.继发性高血压见本章第 二节，其中SAHS、肾动脉狭窄和原发性醛固嗣增多症是最常见的 原因 顽固性高血压的处理应该建 立在对上述可能原因评估的基础上，进行有效生活方式干预，合理制 订降压方案，除外继发性高血压，增加病人依从性，大多数病人血压可以得到控制。 (五)高血压急症和亚急症 高血压急症是指原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超 过180/120mmHg),伴有进行性心、脑、肾等重要粑器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑 病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血），脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹 层、子痛、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等。少数病 人病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg,并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害 突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，称为恶性高血压。应注意血压水平的高低与急性花器官损害的程 度并非呈正比，通常需要使用静脉降压药物。高血压亚急症是指血压明显升高但不伴严重临床症状 及进行性靶器官损害。病人可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦骤不安等 血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性 进行性起器官棉害 及时、正确地处理高血压急症十分重要，可在短时间内使病情缓解，预防进行性或不可逆性靶器 官损害，降低死亡率。高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度不同，前者需要迅速降低血压，采用 静脉途径给药：后者需要在24~48小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药 1.治疗原则 (1)及时降低血压：对于高血压急症选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压 如果情况允许，及早开始口服降压药治疗 (2)控制性降压：高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减 少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉 压的降低幅度不超过治疗前水平的25%；在随后的2-6小时内将血压降至较安全水平，一般为160 100mmHg左右；如果可耐受，临床情况稳定，在随后24~48小时逐步降至正常水平。如果降压后发现 有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小。在随后的1~2周内，再将血压逐步降到正常水平。 (3)合理选择降压药：处理高血压急症的药物，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续 时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。另外，最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和 脑血流量 (4)避免使用的药物：应注意有些降压药不适宜用于高血压急症，甚至有害。利血平肌内注射的 降压作用起效较慢，如果短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显