4.致心律失常型右室心肌病( Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy,ARVC)又称右心室发育不良 或右心室心肌病,是指右室功能障碍(局部或整体),伴或不伴有左心室疾病:同时还有组织学证据和(或)符合相应标准的 心电图异常表现。其特点为右心室心肌进行性被纤维或脂肪组织所取代。病变以右心为主,主要累及右室前壁漏斗部、心 尖部及后下壁,三者枃成“发育不良三角”。病变初始较为局限,逐渐发展为弥散性,偶可侵犯左心室。病变可致右室壁 薄、右心腔扩张,而室间隔相对不受侵犯。多数ARVC为基因编码 plakophilin-2和其他心肌细胞桥粒蛋白变异的常染色 体显性遗传,但也有一些病例确认为常染色体隐性遗传。男女均可发病,常以心律失常就诊,尤其是年轻病人。ARVC是青 年猝死的常见原因,近年来本病报道日渐增多,其病因至今未明,目前已受到人们的普遍重视。1990年Lobo报道13例由本 病导致猝死者的尸检结果,其中10例猝死者均有右心室肥厚伴弥散性或局限性扩张,扩张部分的心肌变薄,病变多局限于 右心室心尖部、漏斗部及后基底部。最常见的形态学改变是右心室心肌大部分被脂肪取代,同时伴有散在残留的心肌细胞 与纤维组织,局部有单核细胞浸润,右心室间隔处有局灶性间质纤维化等改变 5.未分类型心肌病( Unclassified Cardiomyopathy)是近年来由部分学者提出的一种有别于上述四种类型的心 肌病。本型心肌病的病变轻微,不引起明显的血液动力学改变,但常表现为心律失常或心绞痛,临床诊断较为困难:部分 患者以猝死为首发症状。尸体解剖常因其病理学少有特征性改变,易于被忽略,应引起重视和增强认识 (二)猝死机制 心肌病分为五大类,猝死机制也不尽相同,但概括起来主要有以下学说 1.细胞水平的蛋白质功能学说80年代初美国、日本和欧洲等国即开始从细胞水平的蛋白质功能方面研究心肌病的 发病机制与病变心肌的形态改变。发现心肌细胞内能量代谢低下并有糖代谢障碍,收缩蛋白和调节蛋白异常:细胞膜受体 及信号系统失控等变化。90年代后的研究则更多集中在蛋白质与分子生物学方面,以及细胞程序死亡(细胞凋亡, Apoptosis)、细胞生长因子、白细胞介素一2、免疫分子遗传等方面的基础性研究。新近发现传导组织内肾上腺素能受体 的分布对心率失常有影响,是一个有价值的尚待进一步研究的领域 目前已知心肌内神经激素受体(α、β1、β2、β3)、胆碱能(M1、M2)受体、组织胺(H1、H2)受体、血管紧张 素Ⅱ受体、内皮素受体、5一羟色胺受体、腺苷受体等诸多受体属于G蛋白结合受体家族。受体由7个跨膜氨基酸组成,被 激动剂结合后再与G蛋白结合,然后通过腺苷酸环化酶和钙通道的信号传递等通路,发挥和调控细胞功能。一旦相关蛋白 质及其受体功能异常则可导致猝死。 2.遗传基因学说有学者在细胞生长因子起始的细胞增殖、分化等环节中寻找相关的特殊基因片段,研究遗传基因 与心肌病发病机制的关系,发现右心室心肌病或致心律失常性心肌病的病例中,至少有1/3是家族性的,有关扩张性心肌 病的分子遗传和基因研究近年来发展很快,大多显示心肌病属常染色体显性遗传。故遗传基因异常亦可导致猝死 3.病毒感染与免疫功能素乱学说研究资料表明,自身免疫功能紊乱与病毒持续感染是扩张性心肌病发病的主要原 因。目前研究学者普遍认为病毒性心肌炎可演变为扩张型心肌病:故此认为免疫功能素乱和病毒持续感染与心肌病发病机 制密切相关(详见病毒性心肌炎)。 (三)法医学鉴定要点 目前对心肌病的法医学鉴定尚无特异方法,必须先排除暴力致死的可能性后,依据五类心肌病各自病理学改变特征进 1.扩张性心肌病病理学改变:以左、右心房及心室腔扩张为主,尤以左房、左室扩张为著:心室壁可不增厚或仅轻 度增厚。 2.肥厚型心肌病病理学改变:心脏增大,重量增加(可以是正常心脏的1-2倍:女350-840g:男400-940g)。心 室肌明显增厚为特征。室间隔非均称性增厚,梗阻性心肌病的室间隔与左心室肌厚度的比值大于1.3。组织学检见心肌纤 维显著肥大,排列紊乱。 3.限制性心肌病病理学改变:左心室后壁、室间隔增厚,心室腔变小:心肌间质纤维组织增多。肌间质伴有或不伴 4.致心律失常型右室心肌病病理学改变:右心室心肌细胞数量减少,脂肪组织与纤维组织增多 5.未分类型心肌病病理学改变:以心律失常及心传导障碍为主要表现。缺乏明显的病理改变,需要查找有无心肌病 家族史或生前有无心律失常的辅助检査。有案例报道组织学检査见左心室肌细胞胞浆内见不规则粗大颗粒或条带状、团块 状肌浆凝固改变。 以上各类心肌病的病理改变可作为法医学鉴定中的要点,因为在各型心肌病之间既存在差异又存在相互交叉,需要加 以注意,鉴定时需进行缜密的综合分析后方可做出客观的鉴定结论 六、克山病 克山病( Keshan disease)是我国以心肌损伤为主要特征的原因不明的地方病,见于我国东北、 晋等省区。因最初发现报道的病例在黑龙江省克山县,故以克山病命名。本病发病有一定的季节性,我国东北与西北地区 多见于冬季发病,西南部地区多见在夏季发病。男、女、老、幼均可患病,其中以妇女和儿童多见。临床上根据心功能障 碍程度分为四型(急性型、亚急性型、慢性型、潜在型)。急性型克山病多起病急骤,常伴发心源性休克和严重的心律紊 乱,可致猝死 (一)病理学改变 克山病猝死者心脏可比正常大2-3倍,少部分重量可超过500g。心腔有不同程度的扩大,少数有附壁血栓形成。心室 壁一般并不增厚,切面可见灰黄或灰白色的坏死区,部分病例还可见星状、条索状纤维疤痕。病灶分布相当广泛。显微镜 下可见心肌细胞出现溶解变性或凝固性坏死,呈灶状、带状分布,坏死灶之间仍有正常心肌组织。坏死病灶亦可沿心肌内 动脉走向呈树枝状分布。心肌细胞坏死后由胶原组织增生形成纤维癜痕组织,部分坏死病灶内伴钙盐沉着 (二)猝死机制 急性型克山病发病时,由于心肌广泛性变性、坏死,心肌收缩功能明显减弱,心肌病变可引起心输出量严重不足导致 猝死:当病变累及到心脏传导系统时,亦可引起心律紊乱和急性心源性休克导致猝死 (三)法医学鉴定要点 1.在克山病发病地区居住过 2.解剖见心脏具有克山病的病变特点。4．致心律失常型右室心肌病（Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy,ARVC）  又称右心室发育不良 或右心室心肌病，是指右室功能障碍(局部或整体),伴或不伴有左心室疾病；同时还有组织学证据和(或)符合相应标准的 心电图异常表现。其特点为右心室心肌进行性被纤维或脂肪组织所取代。病变以右心为主，主要累及右室前壁漏斗部、心 尖部及后下壁,三者构成“发育不良三角”。病变初始较为局限，逐渐发展为弥散性，偶可侵犯左心室。病变可致右室壁 变薄、右心腔扩张，而室间隔相对不受侵犯。多数ARVC为基因编码plakophilin-2和其他心肌细胞桥粒蛋白变异的常染色 体显性遗传,但也有一些病例确认为常染色体隐性遗传。男女均可发病，常以心律失常就诊，尤其是年轻病人。ARVC是青 年猝死的常见原因，近年来本病报道日渐增多，其病因至今未明，目前已受到人们的普遍重视。1990年Lobo报道13例由本 病导致猝死者的尸检结果，其中10例猝死者均有右心室肥厚伴弥散性或局限性扩张，扩张部分的心肌变薄，病变多局限于 右心室心尖部、漏斗部及后基底部。最常见的形态学改变是右心室心肌大部分被脂肪取代，同时伴有散在残留的心肌细胞 与纤维组织，局部有单核细胞浸润，右心室间隔处有局灶性间质纤维化等改变。 5．未分类型心肌病（Unclassified Cardiomyopathy）  是近年来由部分学者提出的一种有别于上述四种类型的心 肌病。本型心肌病的病变轻微，不引起明显的血液动力学改变，但常表现为心律失常或心绞痛，临床诊断较为困难；部分 患者以猝死为首发症状。尸体解剖常因其病理学少有特征性改变，易于被忽略，应引起重视和增强认识。 （二）猝死机制 心肌病分为五大类，猝死机制也不尽相同，但概括起来主要有以下学说： 1．细胞水平的蛋白质功能学说 80年代初美国、日本和欧洲等国即开始从细胞水平的蛋白质功能方面研究心肌病的 发病机制与病变心肌的形态改变。发现心肌细胞内能量代谢低下并有糖代谢障碍，收缩蛋白和调节蛋白异常；细胞膜受体 及信号系统失控等变化。90年代后的研究则更多集中在蛋白质与分子生物学方面，以及细胞程序死亡（细胞凋亡， Apoptosis）、细胞生长因子、白细胞介素－2、免疫分子遗传等方面的基础性研究。新近发现传导组织内肾上腺素能受体 的分布对心率失常有影响，是一个有价值的尚待进一步研究的领域。 目前已知心肌内神经激素受体（α、β1 、β2 、β3）、胆碱能（M1、M2）受体、组织胺（H1、H2）受体、血管紧张 素Ⅱ受体、内皮素受体、5－羟色胺受体、腺苷受体等诸多受体属于G蛋白结合受体家族。受体由7个跨膜氨基酸组成，被 激动剂结合后再与G蛋白结合，然后通过腺苷酸环化酶和钙通道的信号传递等通路，发挥和调控细胞功能。一旦相关蛋白 质及其受体功能异常则可导致猝死。 2．遗传基因学说 有学者在细胞生长因子起始的细胞增殖、分化等环节中寻找相关的特殊基因片段，研究遗传基因 与心肌病发病机制的关系，发现右心室心肌病或致心律失常性心肌病的病例中，至少有1/3是家族性的，有关扩张性心肌 病的分子遗传和基因研究近年来发展很快，大多显示心肌病属常染色体显性遗传。故遗传基因异常亦可导致猝死。 3．病毒感染与免疫功能紊乱学说 研究资料表明，自身免疫功能紊乱与病毒持续感染是扩张性心肌病发病的主要原 因。目前研究学者普遍认为病毒性心肌炎可演变为扩张型心肌病；故此认为免疫功能紊乱和病毒持续感染与心肌病发病机 制密切相关（详见病毒性心肌炎）。 （三）法医学鉴定要点 目前对心肌病的法医学鉴定尚无特异方法，必须先排除暴力致死的可能性后，依据五类心肌病各自病理学改变特征进 行鉴定。 1．扩张性心肌病病理学改变：以左、右心房及心室腔扩张为主，尤以左房、左室扩张为著；心室壁可不增厚或仅轻 度增厚。 2．肥厚型心肌病病理学改变：心脏增大，重量增加（可以是正常心脏的1－2倍：女350－840g；男400－940g）。心 室肌明显增厚为特征。室间隔非均称性增厚，梗阻性心肌病的室间隔与左心室肌厚度的比值大于1.3。组织学检见心肌纤 维显著肥大，排列紊乱。 3．限制性心肌病病理学改变：左心室后壁、室间隔增厚，心室腔变小；心肌间质纤维组织增多。肌间质伴有或不伴 有淋巴组织浸润或可有右心室室壁瘤的形成。 4．致心律失常型右室心肌病病理学改变：右心室心肌细胞数量减少，脂肪组织与纤维组织增多。 5．未分类型心肌病病理学改变：以心律失常及心传导障碍为主要表现。缺乏明显的病理改变，需要查找有无心肌病 家族史或生前有无心律失常的辅助检查。有案例报道组织学检查见左心室肌细胞胞浆内见不规则粗大颗粒或条带状、团块 状肌浆凝固改变。 以上各类心肌病的病理改变可作为法医学鉴定中的要点，因为在各型心肌病之间既存在差异又存在相互交叉，需要加 以注意，鉴定时需进行缜密的综合分析后方可做出客观的鉴定结论。 六、克山病 克山病（Keshan Disease）是我国以心肌损伤为主要特征的原因不明的地方病，见于我国东北、内蒙、陕、甘、川、 晋等省区。因最初发现报道的病例在黑龙江省克山县，故以克山病命名。本病发病有一定的季节性，我国东北与西北地区 多见于冬季发病，西南部地区多见在夏季发病。男、女、老、幼均可患病，其中以妇女和儿童多见。临床上根据心功能障 碍程度分为四型（急性型、亚急性型、慢性型、潜在型）。急性型克山病多起病急骤，常伴发心源性休克和严重的心律紊 乱，可致猝死。 （一）病理学改变 克山病猝死者心脏可比正常大2－3倍，少部分重量可超过500g。心腔有不同程度的扩大，少数有附壁血栓形成。心室 壁一般并不增厚，切面可见灰黄或灰白色的坏死区，部分病例还可见星状、条索状纤维疤痕。病灶分布相当广泛。显微镜 下可见心肌细胞出现溶解变性或凝固性坏死，呈灶状、带状分布，坏死灶之间仍有正常心肌组织。坏死病灶亦可沿心肌内 动脉走向呈树枝状分布。心肌细胞坏死后由胶原组织增生形成纤维瘢痕组织，部分坏死病灶内伴钙盐沉着。 （二）猝死机制 急性型克山病发病时，由于心肌广泛性变性、坏死，心肌收缩功能明显减弱，心肌病变可引起心输出量严重不足导致 猝死；当病变累及到心脏传导系统时，亦可引起心律紊乱和急性心源性休克导致猝死。 （三）法医学鉴定要点 1．在克山病发病地区居住过。 2．解剖见心脏具有克山病的病变特点