计算机应用与软件 2015年 库,使大量临床数据分散在不同的系统中,很难实现髙效方便地制、硬件密钥等安全技术,能更有效地控制病历的修改和打印, 获取病人完整和准确的诊疗信息 提高病历传输的安全性,实现信息资源共享 4.4电子病历的管理 4电子病历的特点及其管理 病历是重要的医疗文书,是反映患者病情的原始记录,也是 反映科室和医院医疗水平的一个重要标志。电子病历系统必须 4.1电子病历与传统纸质病历的区别 设置专人审查、修改,确保病历数据安全,从而保证电子病历的 传统纸质病历是被动的、静态的、孤立的。手写病历字迹潦真实、完整、有效。通过建立电子病历安全保密制度,完整流程 草,格式不规范,无法保证数据完整;无法进行知识关联,不易进的签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等制度及合理的使用机制 行分析对比;翻阅慢,检索难,利用费时费力,不能保证及时获设定医务人员和有关管理人员调阅、复印、打印电子病历相应的 取、不能共享;纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费,不利于访问权限,以管理来保障电子病历安全性。同时做好数据备份 环保;时间一久,纸质病历会因虫蛀、霉变等其他原因损坏,难以并按规定异地保存,防止病历信息遗失和遭到破坏。传统的医 长期保存。而电子病历内容全面充分、书写标准规范、检索使用疗管理主要是终末式管理,也就是各种医疗指标在事后统计出 便利、存储更加简易,能辅助临床诊断治疗,对远程医疗更有帮来,然后再反馈回医疗过程管理,这样的管理滞后于医疗过程 助,为其提供了快速、便捷、准确的病人资料呵。电子病历加速实现了电子病历系统,各种原始数据可以在医疗过程中及时地 病人信息流通,使病人信息随时随处可以得到,可以提供传统纸采集,形成管理指标并及时反馈,达到环节控制的目标。采取可 质病历无法提供的服务,并可实时监控诊疗过程,从而起到提高行的技术途径来整合各种资源,通过统计、分析、预警、三级质量 工作效率和医疗质量的作用。 评定等事前控制手段,有效提醒和督促医务人员按时、按质完成 4.2电子病历存在的问题 病历书写工作,提高电子病历质量,提升甲级病历合格率,从而 电子病历作为医院信息系统的重要组成部分,其使用已成增强医院综合竞 为一种趋势,但还存在以下问题:一是电子病历的法律认定不明 确。纸张病历是有形的,电子病历是由计算机处理生成的,是无5结语 形的,但它能够以各种有形的形式出现,包括能够生成有形的纸 质病历。电子病历具有许多纸张病历不具备的优越性,但目前 为保证电子病历可持续发展,需要国家建立相应的法律法 并未被国家的相关法律所认可。二是电子病历的真实性难规,从政策和法律上制定相关的电子病历发展规划和技术要求 以确认。电子病历有易复制修改删除等特点,电子病历中的建立有效的认证检查机制,切实体现电子病历的合法性。电 电子签名没有得到确认和落实,它的原始记录性和真实性难子病历可预见的最终发展目标就是建立全国范围的超大规模电 以确认。在医疗纠纷过程中,医方所提出的证据就是病历患方子病历系统,实现区域间医疗信息共享,并成立全国电子病历数 经常是因为病历的真实性产生疑义。三是电子病历的安全性得据中心。建设重点应定位于建立全国统一的、标准化的居民健 不到保障。电子病历是患者就诊过程的完整记录,所有病人信康档案,建立国家电子病历基本架构与数据标准,建立国家卫生 息都存放在计算机系统中,涉及患者的隐私,是否有完善的系统 信 息数据字典的。另外,电子病历系统包含了大量的病历原始 安全措施,以及使用分级保密体制来保证任何用户都不能越权数据,可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规 查看和修改电子病历数据至关重要。四是电子病历的标准需进模医疗数据的分析。电子病历系统规模越大,数据分析量越大 步推进。电子病历的核心价值在于共享,这种共享不仅发生分析越准确。而且,随着医疗领域信息化的不断发展,云计算开 在医院内部的各部门、科室之间,而且更有价值的共享是发生在创了一种崭新的信息应用模式,将为区域电子病历系统的发展 医院与医院之间医院与医疗服务机构之间。而统一标准是实插上腾飞的翅膀 现电子病历信息共享的重要基础 参考文献 4.3计算机技术在电子病历中的应用 [1]李素萍.国内外电子病案现状及发展趋势D].中国病案,2011,12 作为病案重要资料的病历,它具有两个重要作用:一个是资 料作用,另一个是法律依据即法证作用。可靠电子签名和可信[2] Loomis g a, RiesS, Saywell R M Jr,etal. If electronic medical re 时间戳的使用是解决电子病历法律效力的关键。电子病 cords are so great, why aren't family physicians using them u.J. 历的签名是不可能采用传统的手写完成,只能采用合法的第三 Fam.Prat.,2002,51(7):636441 方电子认证机构提供的电子签名技术来实现对电子病历的签[3]黄建英电子病案管理发展现状趋势].医学综述,2009,15 名。电子病历如果同时采用了可靠电子签名和可信时间戳 (13):2078-080 作为技术保障手段,这样便可以确定其唯一性。一旦出现医疗[4]陈丽欣,张荣霞,刘燕超电子病历的现状及发展中国误诊学 纠纷,采用了正确的技术手段和管理方法的电子病历便可作为 杂志,2009,9(10):2285-286 有效的法证,以保护医院和患者的合法权益。随着计算机技术 [5] The Computer-Based Patient Record: An Essential Technolo Health re, Revised Edition (1997)Institute of Medicine (IOMD [OL].ht 的发展,电子病历归档存储将采用虚拟打印技术,通过业务系统 tp://www.napedu/openbook.php?record_id=5306&page=55 的虚拟打印功能,将患者的病案资料从各系统中调出,以PDF[6】满育红电子病历的现状及应用[].吉林医学,20,28(1) 格式按D号集中存储于电子病历归档服务器中,改变传统的将 139-41 患者出院病历打印、整理、装订、上架的归档模式。如果对电[7]薛万国我国电子病历研究进展中国医院管理,0525(2) 子病历归档系统进行合法的电子认证,实现电子病历无纸化存 179 储,将节省大量的成本和开支。归档后的病历采用权限控 (下转第38页) 21994-2015ChinaAcademicJOurnalElectronicpUblishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net12 计算机应用与软件 2015 年 库，使大量临床数据分散在不同的系统中，很难实现高效方便地 获取病人完整和准确的诊疗信息。 4 电子病历的特点及其管理 4． 1 电子病历与传统纸质病历的区别 传统纸质病历是被动的、静态的、孤立的。手写病历字迹潦 草，格式不规范，无法保证数据完整; 无法进行知识关联，不易进 行分析对比; 翻阅慢，检索难，利用费时费力，不能保证及时获 取、不能共享; 纸张在管理上造成其原料的消耗和浪费，不利于 环保; 时间一久，纸质病历会因虫蛀、霉变等其他原因损坏，难以 长期保存。而电子病历内容全面充分、书写标准规范、检索使用 便利、存储更加简易，能辅助临床诊断治疗，对远程医疗更有帮 助，为其提供了快速、便捷、准确的病人资料［15］。电子病历加速 病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供传统纸 质病历无法提供的服务，并可实时监控诊疗过程，从而起到提高 工作效率和医疗质量的作用。 4． 2 电子病历存在的问题 电子病历作为医院信息系统的重要组成部分，其使用已成 为一种趋势，但还存在以下问题: 一是电子病历的法律认定不明 确。纸张病历是有形的，电子病历是由计算机处理生成的，是无 形的，但它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸 质病历。电子病历具有许多纸张病历不具备的优越性，但目前 并未被国家的相关法律所认可［16］。二是电子病历的真实性难 以确认。电子病历有易复制、修改、删除等特点，电子病历中的 电子签名没有得到确认和落实［17］，它的原始记录性和真实性难 以确认。在医疗纠纷过程中，医方所提出的证据就是病历，患方 经常是因为病历的真实性产生疑义。三是电子病历的安全性得 不到保障。电子病历是患者就诊过程的完整记录，所有病人信 息都存放在计算机系统中，涉及患者的隐私，是否有完善的系统 安全措施，以及使用分级保密体制来保证任何用户都不能越权 查看和修改电子病历数据至关重要。四是电子病历的标准需进 一步推进。电子病历的核心价值在于共享，这种共享不仅发生 在医院内部的各部门、科室之间，而且更有价值的共享是发生在 医院与医院之间、医院与医疗服务机构之间。而统一标准是实 现电子病历信息共享的重要基础。 4． 3 计算机技术在电子病历中的应用 作为病案重要资料的病历，它具有两个重要作用: 一个是资 料作用，另一个是法律依据即法证作用。可靠电子签名和可信 时间戳的使用是解决电子病历法律效力的关键［18，19］。电子病 历的签名是不可能采用传统的手写完成，只能采用合法的第三 方电子认证机构提供的电子签名技术来实现对电子病历的签 名［20］。电子病历如果同时采用了可靠电子签名和可信时间戳 作为技术保障手段，这样便可以确定其唯一性。一旦出现医疗 纠纷，采用了正确的技术手段和管理方法的电子病历便可作为 有效的法证，以保护医院和患者的合法权益。随着计算机技术 的发展，电子病历归档存储将采用虚拟打印技术，通过业务系统 的虚拟打印功能，将患者的病案资料从各系统中调出，以 PDF 格式按 ID 号集中存储于电子病历归档服务器中，改变传统的将 患者出院病历打印、整理、装订、上架的归档模式［21］。如果对电 子病历归档系统进行合法的电子认证，实现电子病历无纸化存 储，将节省大量的成本和开支［22］。归档后的病历采用权限控 制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印， 提高病历传输的安全性，实现信息资源共享。 4． 4 电子病历的管理 病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录，也是 反映科室和医院医疗水平的一个重要标志。电子病历系统必须 设置专人审查、修改，确保病历数据安全，从而保证电子病历的 真实、完整、有效。通过建立电子病历安全保密制度，完整流程 的签收、追踪、归档、借阅、复制、更改等制度及合理的使用机制， 设定医务人员和有关管理人员调阅、复印、打印电子病历相应的 访问权限，以管理来保障电子病历安全性。同时做好数据备份， 并按规定异地保存，防止病历信息遗失和遭到破坏。传统的医 疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出 来，然后再反馈回医疗过程管理，这样的管理滞后于医疗过程。 实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地 采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。采取可 行的技术途径来整合各种资源，通过统计、分析、预警、三级质量 评定等事前控制手段，有效提醒和督促医务人员按时、按质完成 病历书写工作，提高电子病历质量，提升甲级病历合格率，从而 增强医院综合竞争力［23］。 5 结 语 为保证电子病历可持续发展，需要国家建立相应的法律法 规，从政策和法律上制定相关的电子病历发展规划和技术要求， 建立有效的认证检查机制，切实体现电子病历的合法性［24］。电 子病历可预见的最终发展目标就是建立全国范围的超大规模电 子病历系统，实现区域间医疗信息共享，并成立全国电子病历数 据中心。建设重点应定位于建立全国统一的、标准化的居民健 康档案，建立国家电子病历基本架构与数据标准，建立国家卫生 信息数据字典［25］。另外，电子病历系统包含了大量的病历原始 数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规 模医疗数据的分析。电子病历系统规模越大，数据分析量越大， 分析越准确。而且，随着医疗领域信息化的不断发展，云计算开 创了一种崭新的信息应用模式，将为区域电子病历系统的发展 插上腾飞的翅膀。 参 考 文 献 ［1］ 李素萍． 国内外电子病案现状及发展趋势［J］． 中国病案，2011，12 ( 8) : 29-31． ［2］ Loomis G A，Ｒies J S，Saywell Ｒ M Jr，et al． If electronic medical re￾cords are so great，why aren’t family physicians using them［J］． J． Fam． Pract． ，2002，51( 7) : 636-641． ［3］ 黄建 英． 电子病案管理发展现状趋势［J］． 医 学 综 述，2009，15 ( 13) : 2078-2080． ［4］ 陈丽欣，张荣霞，刘燕超． 电子病历的现状及发展［J］． 中国误诊学 杂志，2009，9( 10) : 2285-2286． ［5］ The Computer-Based Patient Ｒecord: An Essential Technology for Health Care，Ｒevised Edition ( 1997) Institute of Medicine ( IOM) ［OL］． ht￾tp: / /www． nap． edu /openbook． php? record_id = 5306＆page = 55． ［6］ 满育红． 电子病历的现状及应用［J］． 吉 林 医 学，2007，28 ( 1 ) : 139-141． ［7］ 薛万国． 我国电子病历研究进展［J］． 中国医院管理，2005，25( 2) : 17-19． (下转第 38 页)