实用妇产科杂志2014年1月第30卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2014Jan.Vo.30,Na. 文章编号:1003-6946(2014)01-003-03 使羊水由此进入前羊水囊,当宫缩高峰时胎膜不能承 难产的早期识别及处理 受强大压力而破裂,因而胎膜早破往往是难产的先兆 征象 伍绍文,王 琪 2.2宫缩乏力可有原发性和继发性宫缩乏力。精 (首都医科大学附属北京妇产医院,北京100026) 神心理因素、药物和严重头盆不称等可引起原发性宫 缩乏力,胎头受阻于骨盆入口平面。由于头盆不称和 中图分类号:R714.4 文献标识码:B 胎头位置异常等造成的产程停滞或延缓多表现为继 难产又称异常分娩,主要是指头位难产,即发生发性宫缩乏力,胎头受阻于中骨盆或出口平面。 于头先露的难产。国外报道其发生率为21%。且初2.3胎头未衔接临产后胎头高浮,宫口扩张5cm 产妇中15%的剖宫产指征为难产。由于其严重危以上胎头仍未衔接或才衔接为衔接异常,提示骨盆入 害母婴健康,故受到了广大产科医生的重视。因此,口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常 及早识别头位难产的征象,查明原因,作出正确的处2.4胎位异常胎头位置异常是导致头位难产的首 理,使其向顺产方向发展,则能降低头位难产发生率,要原因,有胎方位衔接异常如高直位,有内旋转受阻 从而减少头位难产给孕产妇及胎婴儿带来的损伤 如持续性枕后位及枕横位,胎头姿势异常如胎头仰伸 呈前顶先露、额先露及面先露,胎头侧屈呈前不均倾 胎头位置异常使胎头下降受阻,宫颈扩张延缓、停滞, 分娩过程是产力、产道及胎儿等因素相互适应的继发性宫缩乏力。 动态发展过程。因此任何一种或两种及以上因素发2.5产程异常①潜伏期延长:是头位难产最早的 生异常,均可导致分娩异常。 1.1产力异常包括子宫收缩力异常、腹肌及膈肌征兆,提示有原发性宫缩乏力、头盆不称或胎头位置 异常。②活跃期延长或停滞:宫口扩张4~5cm时出 异常和肛提肌异常,其中主要是子宫收缩力异常。子 现停滞,常常为胎头在骨盆入口平面受阻,提示头盆 宫收缩力异常又分为子宫收缩乏力(协调性宫缩乏力不称或严重胎位异常,如高直后位、前不均倾位、额先 及不协调性宫缩乏力)及子宫收缩过强(协调性宫缩 露等;宫口扩张7~8cm时出现停滞,特别是伴有胎 过强和不协调性宫缩过强)。其中子宫收缩乏力多继 先露下降延缓或停滞,应注意有无中骨盆狭窄或持续 发于梗阻性分娩,也可因产妇体质衰弱、精神紧张、过 量镇静剂及麻醉剂引起。仅仅由于原发的产力异常性枕后位及枕横位。③第二产程延长或停滞:往往是 由于头盆不称或胎头位置异常引起,产程延长、产妇 而造成的头位难产极少见。 衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气,都会 1.2产道异常有骨产道及软产道异常,临床上以 骨产道异常多见。当头先露时骨盆狭窄,胎头巨大是 导致第二产程异常。④胎头下降延缓或胎头下降停 滞:原因与第二产程延长或停滞相似 较明显的头盆不称。如果骨盆略小,而胎儿也偏小, 2.6孕产妇表现①全身表现:产程延长的孕妇常 此时需要试产后才能判断是否存在头盆不称。此外 烦躁不安、体力衰竭,有时伴有严重脱水、口干、唇裂 骨盆倾斜度过大也可影响胎头入盆的方向,造成假骑 皮肤失去弹性,甚至体温升高。严重时还可以导致电 跨,导致难产。常见的软产道异常有宫颈纤维化,子 解质紊乱和酸碱平衡失调。②宫颈和外阴水肿:产程 宫下段或宫颈肌瘤,阴道纵膈及横隔。此外肥胖孕延长后由于胎头长时间压迫,引起血液循环障碍,导 妇,由于盆底组织脂肪较厚,也有可能阻碍胎头下降 而难产。 致宫颈、阴道前壁水肿。③肠胀气和尿潴留。④先兆 1.3胎儿因素包括胎头位置异常(额先露、面先子宫破裂或子宫破裂:病理性缩腹环、血尿和子宫下 露、前不均倾位、高直后位)。凡是胎头位置异常,经 段固定点压痛,若处理不及时容易发生子宫破裂。 过试产仍不能转为正常位置者几乎均将成为难产,自 2.7胎儿表现①胎儿窘迫;②胎头水肿和颅骨重 叠:由于胎头受到产道长时间的挤压导致;③胎头血 然分娩的机会极少。此外巨大儿、脑积水和连体双胎 均可导致难产。 2临床表现 3诊断 2.1胎膜早破头盆不称及胎头位置异常都可因胎 明显的骨盆狭窄或畸形以及胎儿过大与某些畸 头不能适应骨盆入口平面而使入盆受阻,有时甚至处形通常在临产前即可做出诊断,处理大多以剖宫产终 于高浮状态,胎头与骨盆入口之间存在较大空隙,致止妊娠。但绝大多数难产则是在产程进展过程中逐步 ?1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net实用妇产科杂志 2014 年 1 月第 30 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan． Vol． 30，No． 1 通讯作者: 王 琪 文章编号: 1003－6946( 2014) 01－003－03 难产的早期识别及处理 伍绍文，王 琪 ( 首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026) 中图分类号: Ｒ714. 4 文献标识码: B 难产又称异常分娩，主要是指头位难产，即发生 于头先露的难产。国外报道其发生率为 21% 。且初 产妇中 15% 的剖宫产指征为难产［1］。由于其严重危 害母婴健康，故受到了广大产科医生的重视。因此， 及早识别头位难产的征象，查明原因，作出正确的处 理，使其向顺产方向发展，则能降低头位难产发生率， 从而减少头位难产给孕产妇及胎婴儿带来的损伤。 1 病 因 分娩过程是产力、产道及胎儿等因素相互适应的 动态发展过程。因此任何一种或两种及以上因素发 生异常，均可导致分娩异常。 1. 1 产力异常 包括子宫收缩力异常、腹肌及膈肌 异常和肛提肌异常，其中主要是子宫收缩力异常。子 宫收缩力异常又分为子宫收缩乏力( 协调性宫缩乏力 及不协调性宫缩乏力) 及子宫收缩过强( 协调性宫缩 过强和不协调性宫缩过强) 。其中子宫收缩乏力多继 发于梗阻性分娩，也可因产妇体质衰弱、精神紧张、过 量镇静剂及麻醉剂引起。仅仅由于原发的产力异常 而造成的头位难产极少见。 1. 2 产道异常 有骨产道及软产道异常，临床上以 骨产道异常多见。当头先露时骨盆狭窄，胎头巨大是 较明显的头盆不称。如果骨盆略小，而胎儿也偏小， 此时需要试产后才能判断是否存在头盆不称。此外 骨盆倾斜度过大也可影响胎头入盆的方向，造成假骑 跨，导致难产。常见的软产道异常有宫颈纤维化，子 宫下段或宫颈肌瘤，阴道纵膈及横隔。此外肥胖孕 妇，由于盆底组织脂肪较厚，也有可能阻碍胎头下降 而难产。 1. 3 胎儿因素 包括胎头位置异常( 额先露、面先 露、前不均倾位、高直后位) 。凡是胎头位置异常，经 过试产仍不能转为正常位置者几乎均将成为难产，自 然分娩的机会极少。此外巨大儿、脑积水和连体双胎 均可导致难产。 2 临床表现 2. 1 胎膜早破 头盆不称及胎头位置异常都可因胎 头不能适应骨盆入口平面而使入盆受阻，有时甚至处 于高浮状态，胎头与骨盆入口之间存在较大空隙，致 使羊水由此进入前羊水囊，当宫缩高峰时胎膜不能承 受强大压力而破裂，因而胎膜早破往往是难产的先兆 征象。 2. 2 宫缩乏力 可有原发性和继发性宫缩乏力。精 神心理因素、药物和严重头盆不称等可引起原发性宫 缩乏力，胎头受阻于骨盆入口平面。由于头盆不称和 胎头位置异常等造成的产程停滞或延缓多表现为继 发性宫缩乏力，胎头受阻于中骨盆或出口平面。 2. 3 胎头未衔接 临产后胎头高浮，宫口扩张 5 cm 以上胎头仍未衔接或才衔接为衔接异常，提示骨盆入 口平面有严重的头盆不称或胎头位置异常。 2. 4 胎位异常 胎头位置异常是导致头位难产的首 要原因，有胎方位衔接异常如高直位，有内旋转受阻 如持续性枕后位及枕横位，胎头姿势异常如胎头仰伸 呈前顶先露、额先露及面先露，胎头侧屈呈前不均倾。 胎头位置异常使胎头下降受阻，宫颈扩张延缓、停滞， 继发性宫缩乏力。 2. 5 产程异常 ①潜伏期延长: 是头位难产最早的 征兆，提示有原发性宫缩乏力、头盆不称或胎头位置 异常。②活跃期延长或停滞: 宫口扩张 4 ～ 5 cm 时出 现停滞，常常为胎头在骨盆入口平面受阻，提示头盆 不称或严重胎位异常，如高直后位、前不均倾位、额先 露等; 宫口扩张 7 ～ 8 cm 时出现停滞，特别是伴有胎 先露下降延缓或停滞，应注意有无中骨盆狭窄或持续 性枕后位及枕横位。③第二产程延长或停滞: 往往是 由于头盆不称或胎头位置异常引起，产程延长、产妇 衰竭、继发性宫缩乏力或因产妇不会向下屏气，都会 导致第二产程异常。④胎头下降延缓或胎头下降停 滞: 原因与第二产程延长或停滞相似［2］。 2. 6 孕产妇表现 ①全身表现: 产程延长的孕妇常 烦躁不安、体力衰竭，有时伴有严重脱水、口干、唇裂、 皮肤失去弹性，甚至体温升高。严重时还可以导致电 解质紊乱和酸碱平衡失调。②宫颈和外阴水肿: 产程 延长后由于胎头长时间压迫，引起血液循环障碍，导 致宫颈、阴道前壁水肿。③肠胀气和尿潴留。④先兆 子宫破裂或子宫破裂: 病理性缩腹环、血尿和子宫下 段固定点压痛，若处理不及时容易发生子宫破裂。 2. 7 胎儿表现 ①胎儿窘迫; ②胎头水肿和颅骨重 叠: 由于胎头受到产道长时间的挤压导致; ③胎头血 肿。 3 诊 断 明显的骨盆狭窄或畸形以及胎儿过大与某些畸 形通常在临产前即可做出诊断，处理大多以剖宫产终 止妊娠。但绝大多数难产则是在产程进展过程中逐步 ·3·