实用妇产科杂志2014年1月第30卷第1期 Journal of Practical Obstetrics and gynecology2014Jan.Vo 表现出来,因此需要耐心细致观察产程进展,善于早围及腹围等数据并可估计胎儿体重。了解胎方位,特 期发现异常表现,及时准确的诊断难产 别是胎头产瘤和颅骨重叠非常明显,阴道检査判断胎 3.1病史应了解孕产妇年龄、孕周、孕期体重增长方位较为困难时,超声可协助观察胎方位,正确指导 情况、孕期有无合并症及并发症、既往难产史、手术史难产处理。 3.6产程图监测产程图是描记宫口扩张及先露下 3.2体检①一般状况:了解孕妇身高、体重。身材降的一种曲线图,可直观反映产程进展情况,是帮助 矮小和体重肥胖的孕妇有难产的倾向。②腹部检查:识别和监测难产的重要手段。产程图能帮助医务人 观察腹部形态,是否为悬垂腹。测量宫高和腹围,结员识别难产发生的时期,并提示产程异常的性质和程 合羊水量、腹壁厚度,估计胎儿大小。根据四步触诊度,从而协助作出恰当的处理。 法了解胎方位及先露部位。判断跨耻征是否阳性 此外根据听胎心位置也可初步判断胎方位。③骨盆 4难产的处理 测量:分骨盆外测量及内测量。了解骨盆有无狭窄, 4.1一般处理 有无畸形。如坐骨结节间径<8cm,需测量出口后矢4.1.1舒适的待产环境及体位待产室应布置得轻 状径。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和>15cm, 松、恬静,有音乐和电视及相关书籍。孕妇可以随意 则表明骨盆出口狭窄不明显。 在产房内走动和交谈,此外在分娩过程中也应采用舒 3.3观察宫缩及胎儿状况通过腹部扪诊观察宫缩适的体位。目前国内外提倡的“ Doula”分娩就是给产 持续时间,强度及间歇时间。一般情况下,越到产程 妇创造一个舒适、温馨的环境有利于分娩。国内有些 后期宫缩强度应越强,持续时间越短。注意胎心基线医院开展的丈夫陪产也有类似的作用。 速及减速类型,早期判断41.2注意水分和营养的补给产程过程中鼓励产 有无胎儿窘迫。 4阴道检查阴道检查在难产的诊断和处理中具输注葡萄糖,提供相应的能量,避免宫缩乏力及产程 有决定性意义。阴道检查应了解以下情况:①宫口扩延长所致的失水及酸碱平衡紊乱 张程度。②宫颈有无水肿,水肿程度及部位,如前唇 4.1.3分娩镇痛由于疼痛导致孕妇情绪紧张、焦 水肿应当警惕前不均倾位。③胎膜是否破裂,如未 虑,且影响分娩过程,因此对产痛的处理也是处理难 破,可行人工破膜,了解羊水的量及性状。④胎头下产的重要辅助手段。目前常用的方法有药物性镇痛 降程度,尤其是有产瘤或颅骨重叠时,应检查胎头双 和非药物性镇痛 顶及胎耳的位置,这样可准确了解胎头位置的高低。 4.2应用头位分娩评分法协助处理头位分娩评分 ⑤胎方位的确定:通过触及胎头的骨标志颅缝及囟是由国内学者凌萝达教授首先提出的。①临产前判 门的位置加以判定。在胎头产瘤和颅骨重叠明显时,断:只有2项指标,故称头盆评分,可初步了解胎头与 胎方位不易查清楚。菱形的大囟门缩小呈“+”字形, 骨盆大小是否相称,决定是否进行阴道试产及阴道分 小囟门由于枕骨嵌入两顶骨下方形成凹陷并呈“Y”字娩的可能性。头盆评分≥8分为头盆相称,6、7分为 形,应注意与大囟门鉴别,因此在活跃早期产程图一轻微头盆不称,≤5分为严重头盆不称。头盆评分为 出现异常时即应及早进行阴道检查以协助诊断,由于 5分者如系骨盆入口问题可予短期试产,否则行剖宫 头盆评分6分可以行阴道试产,待临产后加入其 颅缝。在试产一段时间后,如无进展或进展缓慢可作他两项指标(产力和胎方位),进行4项评分,再进 第2次阴道检查,以决定分娩方式。胎儿耳廓的方向步判断是否有头位难产倾向。②临产后处理:产程进 也可帮助确定胎方位,耳廓的指向为枕骨的位置。不 入活跃期,宫颈扩张3cm以上时可以确定胎方位,结 过由于耳廓位置较高,需要检查者的手完全进入阴道合此时的产力情况,进行头位分娩4项评分(骨盆大 才能查清,多在宫口开全、阴道助产时使用。⑥骨盆小、胎儿体重、胎头位置、产力强弱),头位分娩4项评 内测量:阴道检査能准确了解骨盆内部情况,包括对 分可以初步判断分娩的难易度并决定分娩方式。总 角径、中骨盆及出口前后径,耻联后角,坐骨棘是否内分<10分以剖宫产结束分娩为宜,10分可在严密观察 聚,从而估计坐骨棘间径、骶骨弧度、骶尾关节活动下短期试产,>10分可大胆试产,12分以上除个别情 度 况外不会采用剖宫产。因此头位分娩4项评分总分 3.5超声检查超声可测量胎儿双顶径、股骨长、头 10分是处理头位难产的界限值。见表1,表2。 ?1994-2014ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net实用妇产科杂志 2014 年 1 月第 30 卷第 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2014 Jan． Vol． 30，No． 1 表现出来，因此需要耐心细致观察产程进展，善于早 期发现异常表现，及时准确的诊断难产。 3. 1 病史 应了解孕产妇年龄、孕周、孕期体重增长 情况、孕期有无合并症及并发症、既往难产史、手术史 等。 3. 2 体检 ①一般状况: 了解孕妇身高、体重。身材 矮小和体重肥胖的孕妇有难产的倾向。②腹部检查: 观察腹部形态，是否为悬垂腹。测量宫高和腹围，结 合羊水量、腹壁厚度，估计胎儿大小。根据四步触诊 法了解胎方位及先露部位。判断跨耻征是否阳性。 此外根据听胎心位置也可初步判断胎方位。③骨盆 测量: 分骨盆外测量及内测量。了解骨盆有无狭窄， 有无畸形。如坐骨结节间径＜8 cm，需测量出口后矢 状径。若坐骨结节间径与出口后矢状径之和＞15 cm， 则表明骨盆出口狭窄不明显。 3. 3 观察宫缩及胎儿状况 通过腹部扪诊观察宫缩 持续时间，强度及间歇时间。一般情况下，越到产程 后期宫缩强度应越强，持续时间越短。注意胎心基线 率、变异性和反应性，有无减速及减速类型，早期判断 有无胎儿窘迫。 3. 4 阴道检查 阴道检查在难产的诊断和处理中具 有决定性意义。阴道检查应了解以下情况: ①宫口扩 张程度。②宫颈有无水肿，水肿程度及部位，如前唇 水肿应当警惕前不均倾位。③胎膜是否破裂，如未 破，可行人工破膜，了解羊水的量及性状。④胎头下 降程度，尤其是有产瘤或颅骨重叠时，应检查胎头双 顶及胎耳的位置，这样可准确了解胎头位置的高低。 ⑤胎方位的确定: 通过触及胎头的骨标志、颅缝及囟 门的位置加以判定。在胎头产瘤和颅骨重叠明显时， 胎方位不易查清楚。菱形的大囟门缩小呈“+”字形， 小囟门由于枕骨嵌入两顶骨下方形成凹陷并呈“Y”字 形，应注意与大囟门鉴别，因此在活跃早期产程图一 出现异常时即应及早进行阴道检查以协助诊断，由于 此时胎头水肿及颅骨重叠多不明显，易于查清囟门及 颅缝。在试产一段时间后，如无进展或进展缓慢可作 第 2 次阴道检查，以决定分娩方式。胎儿耳廓的方向 也可帮助确定胎方位，耳廓的指向为枕骨的位置。不 过由于耳廓位置较高，需要检查者的手完全进入阴道 才能查清，多在宫口开全、阴道助产时使用。⑥骨盆 内测量: 阴道检查能准确了解骨盆内部情况，包括对 角径、中骨盆及出口前后径，耻联后角，坐骨棘是否内 聚，从而估计坐骨棘间径、骶骨弧度、骶尾关节活动 度。 3. 5 超声检查 超声可测量胎儿双顶径、股骨长、头 围及腹围等数据并可估计胎儿体重。了解胎方位，特 别是胎头产瘤和颅骨重叠非常明显，阴道检查判断胎 方位较为困难时，超声可协助观察胎方位，正确指导 难产处理。 3. 6 产程图监测 产程图是描记宫口扩张及先露下 降的一种曲线图，可直观反映产程进展情况，是帮助 识别和监测难产的重要手段。产程图能帮助医务人 员识别难产发生的时期，并提示产程异常的性质和程 度，从而协助作出恰当的处理。 4 难产的处理 4. 1 一般处理 4. 1. 1 舒适的待产环境及体位 待产室应布置得轻 松、恬静，有音乐和电视及相关书籍。孕妇可以随意 在产房内走动和交谈，此外在分娩过程中也应采用舒 适的体位。目前国内外提倡的“Doula”分娩就是给产 妇创造一个舒适、温馨的环境有利于分娩。国内有些 医院开展的丈夫陪产也有类似的作用。 4. 1. 2 注意水分和营养的补给 产程过程中鼓励产 妇饮水和进食，特别是妊娠期糖尿病产妇，必要时可 输注葡萄糖，提供相应的能量，避免宫缩乏力及产程 延长所致的失水及酸碱平衡紊乱。 4. 1. 3 分娩镇痛 由于疼痛导致孕妇情绪紧张、焦 虑，且影响分娩过程，因此对产痛的处理也是处理难 产的重要辅助手段。目前常用的方法有药物性镇痛 和非药物性镇痛。 4. 2 应用头位分娩评分法协助处理 头位分娩评分 是由国内学者凌萝达教授首先提出的。①临产前判 断: 只有 2 项指标，故称头盆评分，可初步了解胎头与 骨盆大小是否相称，决定是否进行阴道试产及阴道分 娩的可能性。头盆评分≥8 分为头盆相称，6、7 分为 轻微头盆不称，≤5 分为严重头盆不称。头盆评分为 5 分者如系骨盆入口问题可予短期试产，否则行剖宫 产。头盆评分 6 分可以行阴道试产，待临产后加入其 他两项指标( 产力和胎方位) ，进行 4 项评分，再进一 步判断是否有头位难产倾向。②临产后处理: 产程进 入活跃期，宫颈扩张 3 cm 以上时可以确定胎方位，结 合此时的产力情况，进行头位分娩 4 项评分( 骨盆大 小、胎儿体重、胎头位置、产力强弱) ，头位分娩 4 项评 分可以初步判断分娩的难易度并决定分娩方式。总 分＜10 分以剖宫产结束分娩为宜，10 分可在严密观察 下短期试产，＞10 分可大胆试产，12 分以上除个别情 况外不会采用剖宫产。因此头位分娩 4 项评分总分 10 分是处理头位难产的界限值。见表 1，表 2。 ·4·