姓名: 年龄: 性别: 药物过敏史: 住址: 联系电话: 就诊日期 主诉: 现病史: 既往史: 诊断结论: 1.中医辨证 3.简要分析病机 病历书写日期: 年月 第17页共21页第 17 页 共 21 页 17 姓名： 年龄： 性别： 药物过敏史： 住址： 联系电话： 就诊日期： 主诉： 现病史： 既往史： 诊断结论: 1.中医辨证 3. 简要分析病机 病历书写日期： 年 月 日