第六章心肌疾病 271 临床诊断的病毒性心肌炎绝大部分是以心律失常为主诉或首见症状，其中少数可因此发生晕厥或阿 斯综合征。 2.体征查体常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。心率可增快且 与体温不相称。听诊可闻及第三、第四心音或奔马律，部分病人可于心尖部闻及收缩期吹风样杂音 心衰病人可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克 体征。 【辅助检杏】 1.胸部X线检查可见心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。 2.心电图常见STT改变，包括ST段轻度移位和T波倒置。合并急性心包炎的病人可有VR 导联以外$T段广泛抬高，少数可出现病理性Q波。可出现各型心律失常，特别是室性心律失常和房 室传导阻滞等。 3.超声心动图检查可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低，附型 血栓等。合并心包炎者可有心包积液。 4.心脏磁共振对心肌炎诊断有较大价值。典型表现为T1和T2信号强度增加提示水肿，心肌 早期钆增强提示心肌充血，钆延迟增强扫描可见心外膜下或心肌中层片状强化。心肌损伤标志物检 查可有心肌肌酸激酶(CK-MB)及肌钙蛋白(T或I)增高。 5.非特异性炎症指标检测红细胞沉降率加快，C反应蛋白等非特异性炎症指标常升高 6.病毒血清学检测仅对病因有提示作用，不能作为诊断依据。确诊有赖于检出心内膜、心肌 或心包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白。 7.心内膜心肌活检(EMB)除用于确诊本病外，还有助于病情及预后的判断。因其有创，本 检查主要用于病情急重、治疗反应差、原因不明的病人。对于轻症病人，一般不常规检查。 【诊断与鉴别诊新】 1.诊断标准病毒性心肌炎的诊断主要为临床诊断。根据典型的前驱感染史，相应的临床表现 及体征、心电图、心肌酶学检查或超声心动图、CMR显示的心肌损伤证据，应考虑此诊断。确诊有赖 干EMB 2.鉴别诊断应注意排除甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征以及影响心功能的其他获病如结 缔组织病、血管炎、药物及毒物等引起的心肌炎。可采用EMB来明确诊断。 【治疗】 病毒性心肌炎尚无特异性治疗，应该以针对左心功能不全的支持治疗为主。病人应避免劳累，适 当休息。出现心力衰竭时酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACE等。出现快速型心律失常者，可采用抗 心律失常药物。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕既或明显低血压时，可考虑使用临时 心胜起搏器。 经EBM明确诊断的病毒性心肌炎，心肌心内膜持续有病毒相关基因，抗原检出，无论组织学是否 提示炎症活动（大量炎症细胞浸润），均建议给予特异性抗病毒治疗。丙种球蛋白的疗效目前尚不 肯定 此外，临床上还可应用促进心肌代谢的药物如腺苷三磷酸、辅酶A、环腺苷酸等。 暴发性心肌炎和重症心肌炎进展快、死亡率高，在药物治疗基础上保证心肺支持系统十分重要。 (方全)