【体内过程】高效利尿药口服30分钟内、静注5分钟后生效，2小时作用达峰值，维持6~8小时。布美他尼与呋塞米，二者的表现分布容积 约为0.15L/kg,血浆蛋白结合率约95%，然布美他尼的生物利用度是呋塞米的二倍。可能是由于所需剂量较低而吸收更完全之故。它们都经肾 小球滤过，并通过近曲小管有机酸转运机制分泌而从尿中排出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。 【不良反应】 1.水与电解质素乱常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。低血钾症的症状为恶心、呕吐、腹胀、肌 无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血 钾的发生。长期应用还可引起低血镁、K+和Mg+之间的内在关系已明确，当低血K+与低血Mg2+同时存在时，如不纠正低血Mg2+,即使补充 K+也不易纠正低血钾。 2.高尿酸血症和高氨质血症前者主要由利尿后血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是利尿药和尿 酸经有机酸分泌途径排出时相互竞争，长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。 3.胃肠道反应表现为恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。 4.耳毒性呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸最易引起，且可发生永久性耳聋。组织学检查发现耳蜗 管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na、C浓度的升高等可能与耳毒有关，耳毒性主要发生在肾衰者使用高剂量利尿药时。 布美他尼的耳毒性最小，为呋塞米的1/6，对听力有缺陷及急性肾衰者宜选用布美他尼。 【药物相互作用】氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。非甾体抗炎药如吲朵美辛可减 弱或抑制它们的排N作用，尤其在血容量降低时。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。 (二)中效利尿药 噻嗪类(thiazides)利尿药有共同的基本结构，是由杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基(-SO2NH2)组成。其一系列的衍生物是在2、3、6 位代入不同基团而得。 化学结构上的微小改变就能改善药物的吸收，增强利尿强度，同时减轻对碳酸酐酶的抑制等，按等效剂量比，本类药物中各个利尿药的效 价强度可相差达干倍，从弱到强的顺序依次为：氨噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide) 苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。但噻嗪类药物的效能相同，所以有效剂量的大小在各药的实际应用中并无重 要意义。氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作用相似，故在此一并介绍。 表27-2噻嗪类利尿药及氯酞酮的化学结构 药物 3一4键 R R 氯堡嗪 双键 CI 知效 氢氯噻噪 HH H CI 中效 氢叙壁案 HH H CE 中效 环戎噻嗦 HH CH 中效 卡氨噻案 HH CH:- CF, 长效 3CH-R: 13N-Ri H NO S H.NO.S SO: OH 摩咪类 氯酞酮 R:=H 【药理作用】 1.利尿作用噻嗪类药物作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部位）抑制NaCI的再吸收，此段排Na量达原尿Na的10%~15%， 尿中除含较多的C及Na外，还含K+。长期服用可致低血钾、低血镁。本类药物具有碘酰胺基的结构，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略 增加HCO3的排泄。 2.抗尿崩症作用噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。其机制与噻嗪类对磷 酸二酯酶的抑制作用有关，因此增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。同时因增加NaCI的排出、造 成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容量减少和导致尿量减少。 3.降压作用它们是重要的抗高血压药物，详见抗高血压药章。 【体内过程】口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率只有30%~35%外，其他噻嗪类药因脂溶性高，吸收率都在80%以上。它们在体内不被代 谢，主要通过肾小球滤过及近曲小管分泌而排泄，少量由胆汁排泄。其中氢氯噻嗪的生物利用度约为70%，有较大的V,t12为8~10小时。本 类药物可通过胎盘进入乳汁，【体内过程】高效利尿药口服30分钟内、静注5分钟后生效，2小时作用达峰值，维持6～8小时。布美他尼与呋塞米，二者的表现分布容积 约为0.15L/kg，血浆蛋白结合率约95％，然布美他尼的生物利用度是呋塞米的二倍。可能是由于所需剂量较低而吸收更完全之故。它们都经肾 小球滤过，并通过近曲小管有机酸转运机制分泌而从尿中排出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。 【不良反应】 1．水与电解质紊乱 常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。低血钾症的症状为恶心、呕吐、腹胀、肌 无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血 钾的发生。长期应用还可引起低血镁、K +和Mg 2+之间的内在关系已明确，当低血K +与低血Mg 2+同时存在时，如不纠正低血Mg 2+，即使补充 K +也不易纠正低血钾。 2．高尿酸血症和高氮质血症 前者主要由利尿后血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加所致。另一原因是利尿药和尿 酸经有机酸分泌途径排出时相互竞争，长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。 3．胃肠道反应 表现为恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。 4．耳毒性 呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸最易引起，且可发生永久性耳聋。组织学检查发现耳蜗 管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能与耳毒有关，耳毒性主要发生在肾衰者使用高剂量利尿药时。 布美他尼的耳毒性最小，为呋塞米的1/6，对听力有缺陷及急性肾衰者宜选用布美他尼。 【药物相互作用】氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。非甾体抗炎药如吲朵美辛可减 弱或抑制它们的排Na+作用，尤其在血容量降低时。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。 （二）中效利尿药 噻嗪类（thiazides）利尿药有共同的基本结构，是由杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（-SO2NH2）组成。其一系列的衍生物是在2、3、6 位代入不同基团而得。 化学结构上的微小改变就能改善药物的吸收，增强利尿强度，同时减轻对碳酸酐酶的抑制等，按等效剂量比，本类药物中各个利尿药的效 价强度可相差达千倍，从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪（chlorothiazide）氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氢氟噻嗪（hydroflumethiazide） 苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（cyclopenthiazide）。但噻嗪类药物的效能相同，所以有效剂量的大小在各药的实际应用中并无重 要意义。氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环结构，但其药理作用相似，故在此一并介绍。 表27-2 噻嗪类利尿药及氯酞酮的化学结构 【药理作用】 1．利尿作用 噻嗪类药物作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部位）抑制NaCl的再吸收，此段排Na+量达原尿Na+的10％～15％， 尿中除含较多的Cl -及Na+外，还含K +。长期服用可致低血钾、低血镁。本类药物具有碘酰胺基的结构，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略 增加HCO3 -的排泄。 2．抗尿崩症作用 噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症患者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。其机制与噻嗪类对磷 酸二酯酶的抑制作用有关，因此增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。同时因增加NaCl的排出、造 成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容量减少和导致尿量减少。 3．降压作用 它们是重要的抗高血压药物，详见抗高血压药章。 【体内过程】口服吸收良好，除氯噻嗪吸收率只有30％～35％外，其他噻嗪类药因脂溶性高，吸收率都在80％以上。它们在体内不被代 谢，主要通过肾小球滤过及近曲小管分泌而排泄，少量由胆汁排泄。其中氢氯噻嗪的生物利用度约为70％，有较大的Vd,t1/2为8～10小时。本 类药物可通过胎盘进入乳汁