医患关系研究进展综述李正关等 中国医院管理》第29卷第3期(总第32期)200年3月 关系定位为简单的消费关系,片面地指责医院,再加上某些媒二是建立健全的法规制度:(1)要建立健全适合我国现阶段 体的不当炒作,引起社会公众对医院信誉的质疑。蒋廷玉四认国情和国人素质与心理的法律法规,将有利于建立和谐的 为,媒体报道有意无意地把医患关系变成一种“对立”关系,双向的医患关系。(2)应加强立法,建立处理医疗纠纷的专 不恰当地渲染彼此间的矛盾,应该引以为戒。枃建和谐医患门法律法规,而不是维持目前在医疗纠纷、医疗损害赔偿问 关系,医务界责无旁贷,患者要做出努力,媒体同样要负起题上存在的法律适用双轨制、多轨制的混乱状态凹。(3)尽 责任,自觉为医患关系和谐做“加法”。 快制定《医疗服务法》、《患者权益保护法》,通过立法对医 3.10法制因素 患双方的权利界限进行明确的、适时划分,澄清彼此法定权 是规范医患关系的法规建设滞后。二是解决医患纠纷利的边界,既可以对社会秩序进行一种事前的规划,减少出 的法律法规不够完善,常出现理解上的偏差。现有的法律制现法定权利界限模糊的可能,又可以在法定界限模糊出现之 度不健全,给执法人员带来一定的难度,没能有效地将事件后在正常的程序范围之内通过合理的分析将冲突解决 扼杀在萌芽状态。三是“举证责任倒置”使患方(患者和家是对相关法律条文的看法:(1)关于知情同意原则。哈尔滨 属)权益获得了一定保障,却也给医方更多的束缚。这样,医科大学孙福川教授认为,知情同意移植到我国后被“家文 医方要尽全力规范程序,不畏繁琐地保存第一手患者就诊资化”、“功利论”等中国传统文化彻底改造过后,浓缩成了手 料,对有风险和无法保留证据的技术创新的实施不再有浓厚术前一味要求病人家属签字的行为模式,远离了知情同意的 兴趣。少数患者却把“举证责任倒置”看作“尚方宝剑”,一主旨。中国政法大学卓小勤教授认为知情同意应分为一般和 出现医疗情况,就要诉诸法律,要医方拿出证据,否则就索严格两种情形。绝大部分研究认为,知情同意应该本土化 要赔偿。 应该成为患者或家属积极参与诊疗过程又不至于制约医生救 随着社会的发展变化,影响医患关系的还有政府职能、治的合理医疗规范。(2)对“举证责任倒置”褒贬不一。举 制度保障、价值观念、权利意识等涉及社会综合环境的深层证责任倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就 次原因,这些都会直接影响和谐医患关系的构建。 医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错 4怎样构建和谐的医患关系 承担举证责任。农工党全国副主席刘晓峰认为,举证责任倒 构建和谐医患关系是一个系统、全面的工程。在途径和置导致了看病贵,建议取消。孙福川曾经组织学生就“手术 方法问题上,各行业的相关研究者提出了各有侧重的建议 协议书签字”问题做过比较深入的专门调查。统计结果表明 4.1卫生政策、体制层面 有60%以上的医生承认,在遇有医疗风险时,曾将自我保护 在如何规范构建和谐医患关系所需的医疗卫生大环境方放在首位。北京市惠诚律师事务所李虹律师认为,举证责任 面:(1)卫生部党组书记高强指出:今后一段时期卫生事业倒置的实施也使得医院加强了管理和对医疗质量的监控,提 发展要“深化医药卫生体制改革,加强制度建设,统筹城乡、高了自身的医疗质量水平。 区域卫生协调发展,统筹公共卫生和医疗服务协调发展”,4,2患者修养和价值观念层面 “坚持以政府为主导,强化政府责任,改革公立医疗卫生机构 关于患者修养:患者是建立良好医患关系的重要方面, 管理体制和运行机制,坚持公益性质,扭转盲目追求经济利拥有自主权。患者要理解医学的高风险性和探索性,但有些 益倾向,减轻群众负担”。(2)殷路田等[叫认为,要坚持政患者不遵循医学科学规律,对医疗工作缺乏必要的理解与宽 府主导作用。按属地化原则,实施区域卫生规划,完善分类容,甚至个别人试图将医疗纠纷作为获取不正当经济利益的 管理,加强政府的宏观调控和行业监管,有效解决卫生事业工具[,导致医患关系不和谐。当诊疗出现意外时,患者应 资源配置不合理、不协调的问题。一个健全的医疗卫生体系,通过法律程序来解决。要尊重医务人员,遵守医院规章制度 应该包括医疗卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品和医积极配合治疗、恢复和维护健康。关于患者价值观。患者要 用器材供销体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体倡导科学的医疗保健消费,合理分配消费比例,主动为健康 系以及卫生监督管理体系等,是一项比较复杂的系统工程。投入,重视疾病预防,增加保险性消费,追求生命质量。患 (3)朱锡光等认为凹,医患关系的改善有赖于国家卫生行政者要转变价值观念,加强道德修养,医生有医德,患者也必 管理加大、医疗改革加快、财政补偿合理、法律法规完善 教育普及提高、媒体理性传播、社会大众道德控制水平提升4.3医方层面 等全方位的努力。(4)肖鹏认为叫,建立与经济水平相适应 当前理论界在研究医方怎样构建和谐医患关系时,主要 的覆盖全体社会成员的社会化基本医疗保险制度,可以有效关注医院管理、医疗服务质量和医院文化三个方面 分散单独患者医疗费用负担,同时将医患之间的直接经济关 关于医院管理:要严格整治卫生行风,卫生行风对构建 系转移为保险公司与医院的经济关系,淡化了医患之间的经和谐医患关系至关重要。对卫生行风的整治,不能仅停留在 济关系,有助于形成相互信任、相互配合的医患关系。建立道德层面上,要正确运用法律手段整治行风,对于应当承担 医生职业责任保险制度 法律责任的,不能用道德处理、行政处分代替。医院要以人 在规范医患关系的法律法规方面,一是关于对医患矛盾性化管理、人性化服务为载体,一切以患者为中心,视患者 中医疗诉讼的法律属性的分歧:(1)聊城大学政法学院孔繁如亲人,做到优质服务。要关心、爱护、尊重患者,做到热 军副教授认为属于社会法范畴。(2)中国政法大学卓小勤教情、周到、细致服务,坚决杜绝“生、冷、硬、顶、推”现 授认为属于卫生法范畴。(3)哈尔滨医科大学吴雪松认为医象。要坚持以社会效益为准则,打造诚信医院,坚持合理检 疗事故鉴定归入工程技术学鉴定似乎更为科学。(4)杭州师查、合理用药、合理收费,严禁各种“开单费”,努力降低患 范大学沃中东教授则认为医疗事故责任中行为的违法性、主者的医药费用,建立医疗费用阳光制度,建立医疗报告制度 观过错、损害后果、因果关系完全符合民事责任的四要件。关于医疗服务质量:卫生部部长陈竺在“2007国际医院交流 Chinese Hospital Management Vol 29 No. 3(SUM No 332) Mar 2009 o1994-2010ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishinghOuse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.netChinese Hospital Management Vol．29 No．3 (SUM No．332) Mar.2009 《中 国医 院管理》第 29 卷 第 3 期（总 第 332 期） 2009 年 3 月 关系定位为简单的消费关系， 片面地指责医院， 再加上某些媒 体的不当炒作， 引起社会公众对医院信誉的质疑。 蒋廷玉［11］ 认 为， 媒体报道有意无意地把医患关系变成一种 “对立” 关系， 不恰当地渲染彼此间的矛盾， 应该引以为戒。 构建和谐医患 关系， 医务界责无旁贷， 患者要做出努力， 媒体同样要负起 责任， 自觉为医患关系和谐做 “加法”。 3．10 法制因素 一是规范医患关系的法规建设滞后。 二是解决医患纠纷 的法律法规不够完善， 常出现理解上的偏差。 现有的法律制 度不健全， 给执法人员带来一定的难度， 没能有效地将事件 扼杀在萌芽状态。 三是 “举证责任倒置” 使患方 （患者和家 属） 权益获得了 一 定 保 障， 却也给医方更多的束缚。 这 样， 医方要尽全力规范程序， 不畏繁琐地保存第一手患者就诊资 料， 对有风险和无法保留证据的技术创新的实施不再有浓厚 兴趣。 少数患者却把 “举证责任倒置” 看作 “尚方宝剑”， 一 出现医疗情况， 就要诉诸法律， 要医方拿出证据， 否则就索 要赔偿。 随着社会的发展变化， 影响医患关系的还有政府职 能、 制度保障、 价值观念、 权利意识等涉及社会综合环境的深层 次原因， 这些都会直接影响和谐医患关系的构建。 4 怎样构建和谐的医患关系 构建和谐医患关系是一个系统、 全面的工程。 在途径和 方法问题上， 各行业的相关研究者提出了各有侧重的建议： 4．1 卫生政策、 体制层面 在如何规范构建和谐医患关系所需的医疗卫生大环境方 面： （1） 卫生部党组书记高强指出： 今后一段时期卫生事业 发展要 “深化医药卫生体制改革， 加强制度建设， 统筹城乡、 区域卫生协调发展， 统筹公共卫生和医疗服务协调发展” ， “坚持以政府为主导， 强化政府责任， 改革公立医疗卫生机构 管理体制和运行机制， 坚持公益性质， 扭转盲目追求经济利 益倾向， 减轻群众负担”。 （2） 殷路田等［12］ 认为， 要坚持政 府主导作用。 按属地化原则， 实施区域卫生规划， 完善分类 管理， 加强政府的宏观调控和行业监管， 有效解决卫生事业 资源配置不合理、 不协调的问题。 一个健全的医疗卫生体系， 应该包括医疗卫生服务体系、 基本医疗保障体系、 药品和医 用器材供销体系、 医药费用价格管理体系、 财政经费保障体 系以及卫生监督管理体系等， 是一项比较复杂的系统工程。 （3） 朱锡光等认为［13］ ， 医患关系的改善有赖于国家卫生行政 管理加大、 医疗 改 革 加 快、 财 政 补 偿 合 理、 法 律 法 规 完 善、 教育普及提高、 媒体理性传播、 社会大众道德控制水平提升 等全方位的努力。 （4） 肖鹏认为［14］ ， 建立与经济水平相适应 的覆盖全体社会成员的社会化基本医疗保险制度， 可以有效 分散单独患者医疗费用负担， 同时将医患之间的直接经济关 系转移为保险公司与医院的经济关系， 淡化了医患之间的经 济关系， 有助于形成相互信任、 相互配合的医患关系。 建立 医生职业责任保险制度。 在规范医患关系的法律法规方面， 一是关于对医患矛盾 中医疗诉讼的法律属性的分歧： （1） 聊城大学政法学院孔繁 军副教授认为属于社会法范畴。 （2） 中国政法大学卓小勤教 授认为属于卫生法范畴。 （3） 哈尔滨医科大学吴雪松认为医 疗事故鉴定归入工程技术学鉴定似乎更为科学。 （4） 杭州师 范大学沃中东教授则认为医疗事故责任中行为的违法性、 主 观过错、 损害后 果、 因果关系完全符合民事责任的四要件。 二是建立健全的法规制度： （1） 要建立健全适合我国现阶段 国情和国人素质与心理的法律法规， 将有利于建立和谐的、 双向的医患关系。 （2） 应加强立法， 建立处理医疗纠纷的专 门法律法规， 而不是维持目前在医疗纠纷、 医疗损害赔偿问 题上存在的法律适用双轨制、 多轨制的混乱状态［15］ 。 （3） 尽 快制定 《医疗服务法》、 《患者权益保护法》， 通过立法对医 患双方的权利界限进行明确的、 适时划分， 澄清彼此法定权 利的边界， 既可以对社会秩序进行一种事前的规划， 减少出 现法定权利界限模糊的可能， 又可以在法定界限模糊出现之 后在正常的程序范围之内通过合理的分析将冲突解决［16］ 。 三 是对相关法律条文的看法： （1） 关于知情同意原则。 哈尔滨 医科大学孙福川教授认为， 知情同意移植到我国后被 “家文 化”、 “功利论” 等中国传统文化彻底改造过后， 浓缩成了手 术前一味要求病人家属签字的行为模式， 远离了知情同意的 主旨。 中国政法大学卓小勤教授认为知情同意应分为一般和 严格两种情形。 绝大部分研究认为， 知情同意应该本土化， 应该成为患者或家属积极参与诊疗过程又不至于制约医生救 治的合理医疗规范。 （2） 对 “举证责任倒置” 褒贬不一。 举 证责任倒置是指因医疗行为引起的侵权诉讼， 由医疗机构就 医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错 承担举证责任。 农工党全国副主席刘晓峰认为， 举证责任倒 置导致了看病贵， 建议取消。 孙福川曾经组织学生就 “手术 协议书签字” 问题做过比较深入的专门调查。 统计结果表明， 有 60％以上的医生承认， 在遇有医疗风险时， 曾将自我保护 放在首位。 北京市惠诚律师事务所李虹律师认为， 举证责任 倒置的实施也使得医院加强了管理和对医疗质量的监控， 提 高了自身的医疗质量水平。 4．2 患者修养和价值观念层面 关 于 患 者 修 养： 患者是建立良好医患关系的重要方 面， 拥有自主权。 患者要理解医学的高风险性和探索性， 但有些 患者不遵循医学科学规律， 对医疗工作缺乏必要的理解与宽 容， 甚至个别人试图将医疗纠纷作为获取不正当经济利益的 工具 ［17］ ， 导致医患关系不和谐。 当诊疗出现意外时， 患者应 通过法律程序来解决。 要尊重医务人员， 遵守医院规章制度； 积极配合治疗、 恢复和维护健康。 关于患者价值观。 患者要 倡导科学的医疗保健消费， 合理分配消费比例， 主动为健康 投入， 重视疾病预防， 增加保险性消费， 追求生命质量。 患 者要转变价值观念， 加强道德修养， 医生有医德， 患者也必 须具备就医道德。 4．3 医方层面 当前理论界在研究医方怎样构建和谐医患关系时， 主要 关注医院管理、 医疗服务质量和医院文化三个方面。 关于医院管理： 要严格整治卫生行风， 卫生行风对构建 和谐医患关系至关重要。 对卫生行风的整治， 不能仅停留在 道德层面上， 要正确运用法律手段整治行风， 对于应当承担 法律责任的， 不能用道德处理、 行政处分代替。 医院要以人 性化管理、 人性化服务为载体， 一切以患者为中心， 视患者 如亲人， 做到优质服务。 要关心、 爱护、 尊重患者， 做到热 情、 周到、 细致服务， 坚决杜绝 “生、 冷、 硬、 顶、 推” 现 象。 要坚持以社会效益为准则， 打造诚信医院， 坚持合理检 查、 合理用药、 合理收费， 严禁各种 “开单费”， 努力降低患 者的医药费用， 建立医疗费用阳光制度， 建立医疗报告制度。 关于医疗服务质量： 卫生部部长陈竺在 “2007 国际医院交流 医患关系研究进展综述 * ——李正关等 42