3.各班交班前,将病人的情况作扼要小结,并签全名。 4.病人出院或死亡后应归入病案保存。 第三节护理病案 护理病案是护士运用整体护理模式对病人实施整体护理过程的动态记录,其核心是以现 代护理观为指导,以护理程序为框架,以病人为中心,根据病人身、心、社会、文化需要 提供优质护理。其记录主要以整体护理表格形式,这样使临床护理程序的实施不仅得以简 化且得以优化,反映了护士运用护理程序为病人解决健康问题、实施整体护理的全过程。 具体包括以下表格。 1.入院病人护理评估表用于指导对新入院病人的护理评估并通过评估找出病人的健 康问题,确立护理诊断。 内容包括四部分:①一般资料;②生活状况及自理程度;③心理社会方面:④体格检査。 填写方法为选项打钩“√” 2.住院病人护理评估表引导对住院病人的护理评估以确定其住院期间存在或潜在的 健康问题 3.护理诊断/问题项目表将通过评估确立的护理诊断填写在该表上,便于病人的健康 问题一目了然。 4.护理记录单与护理诊断/问题联系,表现岀解决问题的程序,即病人何时出现了什 么问题、采取了哪些措施、得到的结果如何,即PI0记录法。 5.病人出院计划单包括出院小结、评价、出院指导和健康教育。健康教育包括营养、 药物、活动与休息、特别指导等方面的内容。 、交班报告的书写 病室报告用于值班护士将值班期间病室的情况及病人的病情动态进行书面交班,以便 接班护士全面掌握病人情况、注意事项和应有的准备工作。 (一)书写要求6 3. 各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。 4. 病人出院或死亡后应归入病案保存。 第三节 护理病案 护理病案是护士运用整体护理模式对病人实施整体护理过程的动态记录，其核心是以现 代护理观为指导，以护理程序为框架，以病人为中心，根据病人身、心、社会、文化需要 提供优质护理。其记录主要以整体护理表格形式，这样使临床护理程序的实施不仅得以简 化且得以优化，反映了护士运用护理程序为病人解决健康问题、实施整体护理的全过程。 具体包括以下表格。 1. 入院病人护理评估表 用于指导对新入院病人的护理评估并通过评估找出病人的健 康问题，确立护理诊断。 内容包括四部分：①一般资料；②生活状况及自理程度；③心理社会方面；④体格检查。 填写方法为选项打钩“√” 2. 住院病人护理评估表 引导对住院病人的护理评估以确定其住院期间存在或潜在的 健康问题。 3. 护理诊断/问题项目表 将通过评估确立的护理诊断填写在该表上，便于病人的健康 问题一目了然。 4. 护理记录单 与护理诊断/问题联系，表现出解决问题的程序，即病人何时出现了什 么问题、采取了哪些措施、得到的结果如何，即 PIO 记录法。 5. 病人出院计划单 包括出院小结、评价、出院指导和健康教育。健康教育包括营养、 药物、活动与休息、特别指导等方面的内容。 一、交班报告的书写 病室报告 用于值班护士将值班期间病室的情况及病人的病情动态进行书面交班，以便 接班护士全面掌握病人情况、注意事项和应有的准备工作。 （一）书写要求