第一章绪论第一节儿科学的范围和任务儿科学是临床医学范畴中的二级学科，其研究对象是自胎儿至青春期的儿童，研究内容可以分为以下四个方面：研究儿童生长发育的规律及其影响因素，不断提高儿童体格、智能发育水平和社会适应性能力。研究儿童时期各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术，不断降低疾病的发生率和死亡率，提高疾病的治愈率。研究各种疾病的预防措施，包括免疫接种、先大性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等，这是现代儿科学最具有发展潜力的方面，将会占据越来越重要的地位。研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法，尽可能地帮助这些患儿提高他们的生活质量乃至完全恢复健康。以上研究内容归结起来就是儿科学的宗旨：保障儿童健康，提高生命质量。随着医学研究的进展，儿科学也不断向更深入专业的三级学科细化发展，同时也不断派生出新的专业。儿科学的三级学科分支类似内科学，主要以系统划分，如呼吸、消化、循环、神经、血液、肾脏、内分泌等，此外，还有传染病和急救医学等特殊专业。小儿外科学则为外科学范畴内的三级学科。上述学科虽然在分类上与内科学相似，但是其研究内容及内在规律与成人差别颇大，应子以注意，不能混或替代。新生儿医学和儿童保健医学是儿科学中最具特色的学科，其研究内容是其他临床学科极少涉及的方面：新生儿期的死亡率仍然非常高，占婴儿死亡率的60%～70%，此期疾病的种类和处理方法与其他时期有诸多不同，是一个非常时期：儿童保健医学是研究儿童各时期正常体格生长、智能和心理发育规律及其影响因素的学科，通过各种措施，促进有利因素，防止不利因素，及时处理各种偏离、异常，保证小儿健康成长。围生期医学实际上是介于儿科学和妇产科学之间的边缘学科，一般指胎龄28周至出生后不满1周的小儿：由于此期受环境因素影响颇大，发病率和死亡率最高，而且与妇产科的工作有密切联系，需要两个学科的积极合作来共同研究处理这一时期的问题。随着医学科学和技术的不断发展，儿科学必将向各个分支纵深分化，新的学科、边缘性的学科必将继续应运而生。在学习和研究儿科学某一分支学科时，切不可忽略对儿科学基础和学科总体的潜心研究和关注。第二节儿科学的特点与其他临床学科相比，儿科学有其不同的特点，这些特点产生的根本原因在于儿科学研究的对象是儿童。儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，因此表现出的基本特点有三方面：个体差异、性别差异和年龄差异都非常大，无论是对健康状态的评价，还是对疾病的临床诊断都不宜用单一标准衡量。②对疾病造成损伤的恢复能力较强．常常在生长发育的过程中对比较严重的损伤实现自然改善或修复，因此，只要度过危重期，常可满意恢复，适宜的康复治疗常有事半功倍的效果。③自身防护能力较弱，易受各种不良因素影响而导致疾病发生和性格行为的偏离，而且一旦造成损伤，往往影响一生，因此应该特别注重预防保健工作。儿科学具有以下主要特点。1
1 第一章 绪 论 第一节 儿科学的范围和任务 儿科学是临床医学范畴中的二级学科，其研究对象是自胎儿至青春期的儿童，研究内容可以 分为以下四个方面： 研究儿童生长发育的规律及其影响因素，不断提高儿童体格、智能发育水平和社会适应性能 力。 研究儿童时期各种疾病的发生、发展规律以及临床诊断和治疗的理论和技术，不断降低疾病 的发生率和死亡率，提高疾病的治愈率。 研究各种疾病的预防措施，包括免疫接种、先大性遗传性疾病的筛查、科学知识普及教育等， 这是现代儿科学最具有发展潜力的方面，将会占据越来越重要的地位。 研究儿童中各种疾病的康复可能性以及具体方法，尽可能地帮助这些患儿提高他们的生活质 量乃至完全恢复健康。 以上研究内容归结起来就是儿科学的宗旨：保障儿童健康，提高生命质量。 随着医学研究的进展，儿科学也不断向更深入专业的三级学科细化发展，同时也不断派生出 新的专业。儿科学的三级学科分支类似内科学，主要以系统划分，如呼吸、消化、循环、神经、 血液、肾脏、内分泌等，此外，还有传染病和急救医学等特殊专业。小儿外科学则为外科学范畴 内的三级学科。上述学科虽然在分类上与内科学相似，但是其研究内容及内在规律与成人差别颇 大，应子以注意，不能混淆或替代。 新生儿医学和儿童保健医学是儿科学中最具特色的学科，其研究内容是其他临床学科极少涉 及的方面：新生儿期的死亡率仍然非常高，占婴儿死亡率的 60％～70％，此期疾病的种类和处理 方法与其他时期有诸多不同，是一个非常时期；儿童保健医学是研究儿童各时期正常体格生长、 智能和心理发育规律及其影响因素的学科，通过各种措施，促进有利因素，防止不利因素，及时 处理各种偏离、异常，保证小儿健康成长。围生期医学实际上是介于儿科学和妇产科学之间的边 缘学科，一般指胎龄 28 周至出生后不满 1 周的小儿，由于此期受环境因素影响颇大，发病率和死 亡率最高，而且与妇产科的工作有密切联系，需要两个学科的积极合作来共同研究处理这一时期 的问题。随着医学科学和技术的不断发展，儿科学必将向各个分支纵深分化，新的学科、边缘性 的学科必将继续应运而生。在学习和研究儿科学某一分支学科时，切不可忽略对儿科学基础和学 科总体的潜心研究和关注。 第二节 儿科学的特点 与其他临床学科相比，儿科学有其不同的特点，这些特点产生的根本原因在于儿科学研究的 对象是儿童。儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，因此表现出的基本特点有三方面：①个 体差异、性别差异和年龄差异都非常大，无论是对健康状态的评价，还是对疾病的临床诊断都不 宜用单一标准衡量。②对疾病造成损伤的恢复能力较强．常常在生长发育的过程中对比较严重的 损伤实现自然改善或修复，因此，只要度过危重期，常可满意恢复，适宜的康复治疗常有事半功 倍的效果。③自身防护能力较弱，易受各种不良因素影响而导致疾病发生和性格行为的偏离，而 且一旦造成损伤，往往影响一生，因此应该特别注重预防保健工作。儿科学具有以下主要特点
解剖随着体格生长发育的进展，身体各部位逐渐长大，头、躯驱干和四肢的比例发生改变，内脏的位置也随年龄增长而不同，如肝脏右下缘位置在3岁前可在右肋缘下2cm内，3岁后逐渐上移，6～7岁后在正常情况下右肋缘下不应触及。在体格检查时必须熟悉各年龄儿童的体格生长发育规律，才能正确判断和处理临床问题。功能各系统器官的功能也随年龄增长逐渐发育成熟，因此不同年龄儿童的生理、生化正常值各自不同，如心率、呼吸频率、血压、血清和其他体液的生化检验值等。此外，某年龄阶段的功能不成熟常是疾病发生的内在因素，如婴幼儿的代谢旺盛，营养的需求量相对较高，但是此时期胃肠的消化吸收功能尚不完善，易发生消化不良。因此，掌握各年龄儿童的功能变化特点是儿科临床工作的基本要求。病理对同一致病因素，儿童与成人的病理反应和疾病过程会有相当大的差异，即或是不同年龄的儿童之间也会出现这种差异，如由肺炎球菌所致的肺内感染，婴儿常表现为支气管肺炎，而成人和年长儿则可引起大叶性肺炎病变。免疫小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟，因此抗感染免疫能力比成人和年长儿低下，如婴幼儿时期sIgA和IgG水平均较低，容易发生呼吸道和消化道感染。因此适当的预防措施对小年龄儿童特别重要。心理儿童时期是心理、行为形成的基础阶段，可塑性非常强。及时发现小儿的天赋气质特点，并通过训练予以调适；根据不同年龄儿童的心理特点，提供合适的环境和条件，给予耐心的引导和正确的教养，可以培养儿童良好的个性和行为习惯。疾病种类临床表现诊断儿童对病情的表述常有困难且不准确，但仍应认真听取和分析，同时必须详细倾听家长陈述病史。全面准确的体格检查对于儿科的临床诊断非常重要，有时甚至是关键性的。发病的年龄和季节，以及流行病学史往往非常有助于某些疾病的诊断。不同年龄儿童的检验正常值常不相同，应该特别注意。治疗及预后预防已有不少严重威胁人类健康的急性传染病可以通过预防接种得以避免，此项工作基本上是在儿童时期进行，是儿科工作的重要方面。目前许多成人疾病或老年性疾病的儿童期预防已经受到重视，如动脉粥样硬化引起的冠状动脉心脏病、高血压和糖尿病等都与儿童时期的饮食有关；成人的心理问题也与儿童时期的环境条件和心理卫生有关。第三节小儿年龄分期儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程，不应被人为地割裂认识。但是在这个过程中，随着年龄的增长，儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。因此，在实际工作中将小儿年龄分为七期，以便熟悉掌握。2
2 解剖 随着体格生长发育的进展，身体各部位逐渐长大，头、躯干和四肢的比例发生改变， 内脏的位置也随年龄增长而不同，如肝脏右下缘位置在 3 岁前可在右肋缘下 2cm 内，3 岁后逐渐 上移，6～7 岁后在正常情况下右肋缘下不应触及。在体格检查时必须熟悉各年龄儿童的体格生长 发育规律，才能正确判断和处理临床问题。 功能 各系统器官的功能也随年龄增长逐渐发育成熟，因此不同年龄儿童的生理、生化正常 值各自不同，如心率、呼吸频率、血压、血清和其他体液的生化检验值等。此外，某年龄阶段的 功能不成熟常是疾病发生的内在因素，如婴幼儿的代谢旺盛，营养的需求量相对较高，但是此时 期胃肠的消化吸收功能尚不完善，易发生消化不良。因此，掌握各年龄儿童的功能变化特点是儿 科临床工作的基本要求。 病理 对同一致病因素，儿童与成人的病理反应和疾病过程会有相当大的差异，即或是不同 年龄的儿童之间也会出现这种差异，如由肺炎球菌所致的肺内感染，婴儿常表现为支气管肺炎， 而成人和年长儿则可引起大叶性肺炎病变。 免疫 小年龄儿童的非特异性免疫、体液免疫和细胞免疫功能都不成熟，因此抗感染免疫能 力比成人和年长儿低下，如婴幼儿时期 sIgA 和 IgG 水平均较低，容易发生呼吸道和消化道感染。 因此适当的预防措施对小年龄儿童特别重要。 心理 儿童时期是心理、行为形成的基础阶段，可塑性非常强。及时发现小儿的天赋气质特 点，并通过训练予以调适；根据不同年龄儿童的心理特点，提供合适的环境和条件，给予耐心的 引导和正确的教养，可以培养儿童良好的个性和行为习惯。 疾病种类 临床表现 诊断 儿童对病情的表述常有困难且不准确，但仍应认真听取和分析，同时必须详细倾听家长陈述 病史。全面准确的体格检查对于儿科的临床诊断非常重要，有时甚至是关键性的。发病的年龄和 季节，以及流行病学史往往非常有助于某些疾病的诊断。不同年龄儿童的检验正常值常不相同， 应该特别注意。 治疗及预后 预防 已有不少严重威胁人类健康的急性传染病可以通过预防接种得以避免，此项工作基本上是在 儿童时期进行，是儿科工作的重要方面。目前许多成人疾病或老年性疾病的儿童期预防已经受到 重视，如动脉粥样硬化引起的冠状动脉心脏病、高血压和糖尿病等都与儿童时期的饮食有关；成 人的心理问题也与儿童时期的环境条件和心理卫生有关。 第三节 小儿年龄分期 儿童的生长发育是一个连续渐进的动态过程，不应被人为地割裂认识。但是在这个过程中， 随着年龄的增长，儿童的解剖、生理和心理等功能确实在不同的阶段表现出与年龄相关的规律性。 因此，在实际工作中将小儿年龄分为七期，以便熟悉掌握
（一）胎儿期从受精卵形成到小儿出生为止，共40周。胎儿的周龄即为胎龄，或称为妊娠龄。母亲娠期间如受外界不利因素影响，包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、毒品等，以及营养缺乏、严重疾病和心理创伤等，都可能影响胎儿的正常生长发育，导致流产、畸形或宫内发育不良等。（二）新生儿期自胎儿娩出脐带结扎时开始至28天之前，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内。由于此期在生长发育和疾病方而具有非常明显的特殊性，且发病率高，死亡率也高，因此单独列为婴儿期中的一个特殊时期。（三）婴儿期自出生到1周罗之前为婴儿期。此期是生长发育极其旺盛的阶段，容易发生消化道功能素乱。同时，婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少。自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生各种感染和传染性疾病。（四）幼儿期自1岁至满3周岁之前为幼儿期。智能发育迅速，同时活动范围渐广，接触社会事物渐多。此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限，因此意外伤害发生率非常高，应格外注意防护。（五）学龄前期自3周岁至6～7岁入小学前为学龄前期。（六）学龄期自入小学始（6～7岁）至青春期前为学龄期。此期儿童的体格生长速度相对缓慢，除生殖系统外，各系统器官外形均已接近成人。（七）青春期青春期年龄范围一般从10～20岁，女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早2年左右。青春期的进入和结束年龄存在较大的个体差异，约可相差2～4岁。此期儿童的体格生长发育再次加速，出现第二次高峰，同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。第四节儿科学的发展与展望2011年国务院发布了《中国妇女发展纲要（2011-2020年）》和《中国儿童发展纲要（2011-2020）》，进一步把妇女和儿童健康纳入国民经济和社会发展规划，作为优先发展的领域之-最近世界卫生组织和联合国儿童基金会通过制订名为“儿童疾病综合管理（IMCI）”的战略来进一步提高和维护儿童的健康水平。儿童疾病综合管理的目标实在5岁以下儿童中降低死亡、疾病和残疾，并促进他们更好地成长和发育。儿童疾病综合管理包括家庭和社区，以及卫生机构实施的预防性和医疗性措施内容。在医疗机构中，IMCI战略促进了在门诊就对儿童期疾病做出准确的确认，保证了对所有重大疾病的综合治疗，加强对家长的咨询，并提高了严重患儿的转诊速度。在社区医疗服务机构和家庭里，该战略促进了寻求适宜保健的行为，提高了营养和预防保健，并保障医嘱的正确执行。儿科学的研究和发展是依托现代医学的进步展开的。当前，现代医学的革命性突破及其引领3
3 （一）胎儿期 从受精卵形成到小儿出生为止，共 40 周。胎儿的周龄即为胎龄，或称为妊娠龄。母亲妊娠期 间如受外界不利因素影响，包括感染、创伤、滥用药物、接触放射性物质、毒品等，以及营养缺 乏、严重疾病和心理创伤等，都可能影响胎儿的正常生长发育，导致流产、畸形或宫内发育不良 等。 （二）新生儿期 自胎儿娩出脐带结扎时开始至 28 天之前，按年龄划分，此期实际包含在婴儿期内。由于此期 在生长发育和疾病方而具有非常明显的特殊性，且发病率高，死亡率也高，因此单独列为婴儿期 中的一个特殊时期。 （三）婴儿期 自出生到 1 周岁之前为婴儿期。此期是生长发育极其旺盛的阶段，容易发生消化道功能紊乱。 同时，婴儿体内来自母体的抗体逐渐减少。自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力较弱，易发生 各种感染和传染性疾病。 （四）幼儿期 自 1 岁至满 3 周岁之前为幼儿期。智能发育迅速，同时活动范围渐广，接触社会事物渐多。 此期小儿对危险的识别和自我保护能力都有限，因此意外伤害发生率非常高，应格外注意防护。 （五）学龄前期 自 3 周岁至 6～7 岁入小学前为学龄前期。 （六）学龄期 自入小学始（6～7 岁）至青春期前为学龄期。此期儿童的体格生长速度相对缓慢，除生殖系 统外，各系统器官外形均已接近成人。 （七）青春期 青春期年龄范围一般从 10～20 岁，女孩的青春期开始年龄和结束年龄都比男孩早 2 年左右。 青春期的进入和结束年龄存在较大的个体差异，约可相差 2～4 岁。此期儿童的体格生长发育再次 加速，出现第二次高峰，同时生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。 第四节 儿科学的发展与展望 2011 年国务院发布了《中国妇女发展纲要（2011-2020 年）》和《中国儿童发展纲要 （2011-2020）》，进一步把妇女和儿童健康纳入国民经济和社会发展规划，作为优先发展的领域之 一。 最近世界卫生组织和联合国儿童基金会通过制订名为“儿童疾病综合管理（IMCI）”的战略 来进一步提高和维护儿童的健康水平。儿童疾病综合管理的目标实在5岁以下儿童中降低死亡、疾 病和残疾，并促进他们更好地成长和发育。儿童疾病综合管理包括家庭和社区，以及卫生机构实 施的预防性和医疗性措施内容。在医疗机构中，IMCI战略促进了在门诊就对儿童期疾病做出准确 的确认，保证了对所有重大疾病的综合治疗，加强对家长的咨询，并提高了严重患儿的转诊速度。 在社区医疗服务机构和家庭里，该战略促进了寻求适宜保健的行为，提高了营养和预防保健，并 保障医嘱的正确执行。 儿科学的研究和发展是依托现代医学的进步展开的。当前，现代医学的革命性突破及其引领
的发展趋势应该受到儿科工作者的高度重视。2005年人类基因组DNA全序列测定最终完成，对于人类攻克目前威胁生命健康的疑难顽症具有里程碑的意义。基因组学在基因活性和疾病的相关性方面为破解疾病发生、发展的本源提供了有力根据和方向，后基因组学、蛋白质组学、表观遗传学、生物信息学、模式生物学等学科的发展和交叉组合已经形成了系统生物医学。系统生物医学能够将各种致病因素的相互作用、代谢途径及调控途径综合起来。运用现代生物学的科学和技术，解析人类疾病发生的根本原因，从而寻求干预、治疗和预防的方法。20世纪70年代，联合国世界卫生组织（WTO）对健康做了如下定义：“健康不仅是驱体无病，还要有完整的生理、心理状态和社会适应能力”。第二章生长发育人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其量的变化：发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况第一节生长发育规律生长发育，不论在总的速度上或各器官、系统的发育顺序，都遵循一定的规律。认识总的规律性有助于儿科医生对儿童生长发育状况的正确评价与指导。1：生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第1年，尤其前3个月增加很快，第1年为生后的第一个生长高峰；第2年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度义加快，出现第二个生长高峰。2.各系统、器官生长发育不平衡人体各器官、系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统发育较早，脑在生后2年内发育较快：淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降：生殖系统发育较晚。其他系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行（图2一1)。这种各系统发育速度的不同与其在不同年龄的生理功能有关。3.生长发育的个体差异儿童生长发育虽按一定总规律发展，但在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的“轨道”不会完全相同。因此，儿童的生长发育水平有一定的正常范围，所谓的正常值不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同的影响因素才能作出正确的判断。4.生长发育的一般规律生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）：从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）：从全掌抓握到手指拾取（由粗到细）：先画直线后画圈、图形（由简单到复杂）：认识事物的过程：先会看、听、感觉事物，逐渐发展到有记忆、思维、分析、判断（由低级到高级）。第二节影响生长发育的因素4
4 的发展趋势应该受到儿科工作者的高度重视。2005年人类基因组DNA全序列测定最终完成，对于人 类攻克目前威胁生命健康的疑难顽症具有里程碑的意义。基因组学在基因活性和疾病的相关性方 面为破解疾病发生、发展的本源提供了有力根据和方向，后基因组学、蛋白质组学、表观遗传学、 生物信息学、模式生物学等学科的发展和交叉组合已经形成了系统生物医学。系统生物医学能够 将各种致病因素的相互作用、代谢途径及调控途径综合起来。运用现代生物学的科学和技术，解 析人类疾病发生的根本原因，从而寻求干预、治疗和预防的方法。20世纪70年代，联合国世界卫 生组织（WTO）对健康做了如下定义：“健康不仅是躯体无病，还要有完整的生理、心理状态和社 会适应能力”。 第二章生长发育 人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生 长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其量的变化；发育是指细胞、组 织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变 化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况 第一节 生长发育规律 生长发育，不论在总的速度上或各器官、系统的发育顺序，都遵循一定的规律。认识总的规 律性有助于儿科医生对儿童生长发育状况的正确评价与指导。 1．生长发育是连续的、有阶段性的过程 生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段 生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第 1 年，尤其前 3 个月增加很快，第 1 年为生后的第一个生长高峰；第 2 年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生 长速度又加快，出现第二个生长高峰。 2．各系统、器官生长发育不平衡 人体各器官、系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统 发育较早，脑在生后 2 年内发育较快；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐 渐下降；生殖系统发育较晚。其他系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行（图 2 －1）。这种各系统发育速度的不同与其在不同年龄的生理功能有关。 3．生长发育的个体差异 儿童生长发育虽按一定总规律发展，但在一定范围内受遗传、环境 的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的“轨道”不会完全相同。因此，儿童的生长发 育水平有一定的正常范围，所谓的正常值不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同的影响因素， 才能作出正确的判断。 4．生长发育的一般规律 生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由 简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行（从上到下）； 从臂到手，从腿到脚的活动（由近到远）；从全掌抓握到手指拾取（由粗到细）；先画直线后画圈、 图形（由简单到复杂）；认识事物的过程：先会看、听、感觉事物，逐渐发展到有记忆、思维、分 析、判断（由低级到高级）。 第二节 影响生长发育的因素
一、遗传因素细胞染色体所载基因是决定遗传的物质基础。在异常情况下，严重影响生长的遗传代谢性疾病、内分泌障碍、染色体畸形等，更与遗传直接有关。性染色体遗传性疾病与性别有关。二、环境因素1.营养儿童的生长发育，包括宫内胎儿生长发育，需充足的营养素供给。当营养素供给充足且比例恰当，加之适宜的生活环境，可使生长潜力得到充分的发挥。宫内营养不良不仅使胎儿体格生长落后，严重时还影响脑的发育：生后营养不良，特别是第12年的严重营养不良，可影响体重、身高及智能的发育。2.疾病疾病对生长发育的阻扰作用十分明显。急性感染常使体重减轻；长期慢性疾病则影响体重和身高的增长：内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓；先天性疾病，如先天性心脏病可造成生长退缓3.母亲情况胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、疾病等各种因素的影响。母亲妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天性畸形：妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓；妊娠早期受到某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤均可影响胎儿的发育。4.家庭和社会环境家庭环境对儿童健康的重要作用易被家长和儿科医生忽视。成人疾病胎儿起源学说（developmentalorginalhealthanddiseases，DOHaD）意指“健康与疾病的发育起源”，是今年提出的关于人类疾病起源的新概念。该学说认为，胎儿在宫内发育中受到遗传、宫内环境的影响，不仅会影响胎儿期的生长发育，而且可能引起持续的结构功能改变，导致将来一系列成年期疾病的发生。孕期营养缺之将对后代心血管疾病、高血压病、糖代谢异常、肥胖和血脂异常等一系列疾病的发生产生重要影响。综上所述，遗传决定了生长发育的潜力，这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调节，表现出个人的生长发育模式。因此，生长发育水平是遗传与环境共同作用的结果。第三节体格生长一、体格生长常用指标体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来表示。常用的形态指标有体重、身高（长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。二、出生至青春前期的体格生长规律（一）体重的增长体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。体重易于准确测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中用体重计算药带和静脉输液量。新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国2005年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3.33kg土0.39kg，女婴为3.24kg土0.39kg，与世界卫生组织（WH0）的参考值相近（男3.3kg，女3.2kg）。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长曲线的延续。生后1周内因奶量摄入不足，水分去失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降，约在生后第3～4日达最低点，下降范围为3%～9%，以后逐渐回升，至出生后第7～10日应恢复到5
5 一、遗传因素 细胞染色体所载基因是决定遗传的物质基础。在异常情况下，严重影响生长的遗传代谢性疾 病、内分泌障碍、染色体畸形等，更与遗传直接有关。性染色体遗传性疾病与性别有关。 二、环境因素 1．营养 儿童的生长发育，包括宫内胎儿生长发育，需充足的营养素供给。当营养素供给充 足且比例恰当，加之适宜的生活环境，可使生长潜力得到充分的发挥。宫内营养不良不仅使胎儿 体格生长落后，严重时还影响脑的发育；生后营养不良，特别是第 1～2 年的严重营养不良，可影 响体重、身高及智能的发育。 2．疾病 疾病对生长发育的阻扰作用十分明显。急性感染常使体重减轻；长期慢性疾病则影 响体重和身高的增长；内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓；先天性疾病，如先天性 心脏病可造成生长迟缓。 3．母亲情况 胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、疾病等各种因素的影响。母 亲妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天性畸形；妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿 体格生长以及脑的发育迟缓；妊娠早期受到某些药物、X 线照射、环境中毒物和精神创伤均可影 响胎儿的发育。 4．家庭和社会环境 家庭环境对儿童健康的重要作用易被家长和儿科医生忽视。 成人疾病胎儿起源学说（developmental orginal health and diseases，DOHaD）意指“健 康与疾病的发育起源”，是今年提出的关于人类疾病起源的新概念。该学说认为，胎儿在宫内发育 中受到遗传、宫内环境的影响，不仅会影响胎儿期的生长发育，而且可能引起持续的结构功能改 变，导致将来一系列成年期疾病的发生。孕期营养缺乏将对后代心血管疾病、高血压病、糖代谢 异常、肥胖和血脂异常等一系列疾病的发生产生重要影响。 综上所述，遗传决定了生长发育的潜力，这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调 节，表现出个人的生长发育模式。因此，生长发育水平是遗传与环境共同作用的结果。 第三节 体格生长 一、体格生长常用指标 体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来表示。常用的形态指标有体重、身高 〔长）、坐高（顶臀长）、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。 二、出生至青春前期的体格生长规律 （一）体重的增长 体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因 体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。体重易于准确测量，是最易获得的反映 儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中用体重计算药带和静脉输液量。 新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国 2005 年九市城区调查结果 显示平均男婴出生体重为 3.33kg±0.39kg，女婴为 3.24kg±0.39kg，与世界卫生组织（WHO）的 参考值相近（男 3.3kg，女 3.2kg）。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长曲线的延续。生后 1 周内因奶量摄入不足，水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降，约在 生后第 3～4 日达最低点，下降范围为 3％～9％，以后逐渐回升，至出生后第 7～10 日应恢复到
出生时的体重。如果体重下降的幅度超过10%或至第10天还未恢复到出生时的体重，则为病理状态，应分析其原因。若生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素的影响大，生后的体重与喂养、营养以及疾病等因素密切相关。正常足月婴儿生后第1个月体重增加可达11.7kg，生后3～4个月体重约等于出生时体重的2倍（附录一）：第1年内婴儿前3个月体重的增长值约等于后9个月内体重的增长值，即12月龄时婴儿体重约为出生时的3倍（10kg），是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰；生后第2年体重增加2.5～3.5kg；2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2kg。当无条件测量体重时，为便于医务人员计算小儿用药量和液体量，可用以下公式估计体重（表2-1):（二）身材的增长1.身高（长）身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。3罗以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。3岁以上儿童立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少1～2cm。身高（长）的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高峰。出生时身长平均为50cm，生后第1年身长增长最快，约为25cm：前3个月身长增长约11~13cm，约等于后9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第2年身长增长速度减慢，约10～12cm即2岁时身长约87cm；2岁以后身高每年增长6～7cm。2岁以后每年身高增长低于5cm，为生长速度下降。身高（长）的增长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高（长）的生长。2.坐高（顶臀长）是头顶到坐骨结节的长度。3岁以下儿童仰卧位测量的值称为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。3.指距是两上肢水平伸展时两中指尖的距离，代表上肢长骨的生长。（三）头围的增长经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度称为头围。头围的增长与脑和颅骨的生长有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头围相对大，平均33～34cm。与体重、身长增长相似，第1年前3个月头围的增长（6cm）约等于后9个月头围的增长值（6cm），即1岁时头围约为46cm，生后第2年头围增长减慢，约为2cm，2岁时头围约48cm；2～15岁头围仅增加6～7cm。头围的测量在2岁以内最有价值。婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。头围大小与双亲的头围有关；头围<均值一2SD常提示有脑发育不良的可能，<均值一3SD以上常提示脑发育不良：头围增长过速往往提示脑积水。（四）胸围的增长平乳头下缘经肩脚角下缘绕胸一周为胸围。胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，略小于头围1～2cm。1岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围十年龄—1cm)。（五）上臂围的增长经肩峰与鹰嘴连线中点绕肩一周即为上臂围。上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速，1～5岁增长缓慢，约1～2cm。因此，有人认为在无条件测体重和6
6 出生时的体重。如果体重下降的幅度超过 10%或至第 10 天还未恢复到出生时的体重，则为病理状 态，应分析其原因。若生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受 宫内因素的影响大，生后的体重与喂养、营养以及疾病等因素密切相关。 正常足月婴儿生后第 1 个月体重增加可达 1～1.7kg，生后 3～4 个月体重约等于出生时体重 的 2 倍（附录一）；第 1 年内婴儿前 3 个月体重的增长值约等于后 9 个月内体重的增长值，即 12 月龄时婴儿体重约为出生时的 3 倍（10kg），是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰；生 后第 2 年体重增加 2.5～3.5kg；2 岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约 2kg。 当无条件测量体重时，为便于医务人员计算小儿用药量和液体量，可用以下公式估计体重（表 2-1）： （二）身材的增长 1．身高（长） 身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。3 岁以下儿童立位测量不易准确，应 仰卧位测量，称为身长。3 岁以上儿童立位时测量称为身高。立位的测量值比仰卧位少 1～2cm。 身高（长）的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期两个生长高 峰。出生时身长平均为 50cm，生后第 1 年身长增长最快，约为 25cm；前 3 个月身长增长约 11～ 13cm，约等于后 9 个月的增长值，1 岁时身长约 75cm；第 2 年身长增长速度减慢，约 10～12cm， 即 2 岁时身长约 87cm；2 岁以后身高每年增长 6～7cm。2 岁以后每年身高增长低于 5cm，为生长 速度下降。 身高（长）的增长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不 易影响身高（长）的生长。 2．坐高（顶臀长） 是头顶到坐骨结节的长度。3 岁以下儿童仰卧位测量的值称为顶臀长。 坐高增长代表头颅与脊柱的生长。 3．指距 是两上肢水平伸展时两中指尖的距离，代表上肢长骨的生长。 （三）头围的增长 经眉弓上缘、枕骨结节左右对称环绕头一周的长度称为头围。头围的增长与脑和颅骨的生长 有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头围相对大，平均 33～34cm。与体重、 身长增长相似，第 1 年前 3 个月头围的增长（6cm）约等于后 9 个月头围的增长值（6cm），即 1 岁时头围约为 46cm，生后第 2 年头围增长减慢，约为 2cm，2 岁时头围约 48cm；2～15 岁头围仅 增加 6～7cm。头围的测量在 2 岁以内最有价值。 婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。头围大小与双亲的头围有关；头围＜均值－2SD 常提示有脑发育不良的可能，＜均值－3SD 以上常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水。 （四）胸围的增长 平乳头下缘经肩胛角下缘绕胸一周为胸围。胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围 32cm，略 小于头围 1～2cm。1 岁左右胸围约等于头围。1 岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围＋年龄 －1cm）。 （五）上臂围的增长 经肩峰与鹰嘴连线中点绕肩一周即为上臂围。上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生 长。l 岁以内上臂围增长迅速，1～5 岁增长缓慢，约 1～2cm。因此，有人认为在无条件测体重和
身高的场合，可用测量左上臂围来筛查1～5岁小儿的营养状况：>13.5cm为营养良好；12.5~13.5cm为营养中等：<12.5cm为营养不良。（六）皮下脂肪通过测量皮脂厚度反映皮下脂肪。常用的测量部位有：①腹壁皮下脂肪；②背部皮下脂肪。要用皮下脂肪测量工具（测皮褶下卡钳）测量才能得出正确的数据。（七）身体比例与匀称性在生长过程中，身体的比例与匀称性生长有一定规律1：头与身长比例在宫内与婴幼儿期头领先生长，而驱干、下肢生长则较晚，生长时间也较长。因此，头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长（高）的比例在新生儿为1／4，到成人后为1/8（图2-2）。2.体型匀称表示体型（形态）生长的比例关系，如身高的体重（weight-forheight，W/H)胸围/身高（身高胸围指数）；体重（kg）/身高（cm）×1000（Quetelet指数）；体重（kg）/［身高（cm））2X10"（Kaup指数，幼儿用），年龄的体块指数（BMI/age）等，BMI=体重（公斤）/身高（米）的平方。3.身材匀称以坐高（顶臀长)与身高（长)的比例表示，反映下肢的生长情况。坐高（顶臀长）占身高（长）的比例由出生时的0.67下降到14岁时的0.53。任何影响下肢生长的疾病，可使坐高（顶臀长）与身高（长）的比例停留在幼年状态，如甲状腺功能低下与软骨营养不良。三、青春期的体格生长规律青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素等因素的影响，体格生长出现生后的第二个高峰(peakheightvelocity，PHV)，有明显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚于女孩2年，且每年身高的增长值大于女孩，因此最终的身高一般来说男孩比女孩高。一般的说男孩骨龄15岁，女孩骨龄13岁时，身高长度达最终身高的95%。不论男女孩，在青春期前的1～2年中生长速度略有减慢。女孩在乳房发育后（约9～11岁），男孩在睾丸增大后（11～13岁)身高开始加速生长，经1～2年生长达PHV，此时女孩身高平均年增加8～9cm，男孩9～10cm。在第二生长高峰期，身高增加值约为最终身高的15%。PHV提前者，身高的停止增长较早。四、体格生长评价（一）资料分析及表示方法（二）体格生长评价儿童体格生长评价包括发育水平、生长速度以及匀称程度三个方面。第四节与体格生长有关的其他系统的发育一、骨骼1.头颅骨除头围外，还可据骨缝闭合、前卤大小及前后卤闭合时间来评价颅骨的生长及发育情况。婴儿娩出时经过、产道，故出生时颅骨缝稍有重叠，不久重叠现象消失。出生时后卤很小或已闭合，最迟约6～8周龄闭合。前岗出生时约1～2cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，最退手2罗闭合。前岗大小以两个对边中点连线的长短表示。前岗检查在儿科临床很重要，如脑发育不良时头围小、前卤小或关闭早；甲状腺功能低下时前卤闭合延迟：颅内压增7
7 身高的场合，可用测量左上臂围来筛查 1～5 岁小儿的营养状况：＞13.5cm 为营养良好；12.5～ 13.5cm 为营养中等；＜12.5cm 为营养不良。 （六）皮下脂肪 通过测量皮脂厚度反映皮下脂肪。常用的测量部位有：①腹壁皮下脂肪；②背部皮下脂肪。 要用皮下脂肪测量工具（测皮褶下卡钳）测量才能得出正确的数据。 （七）身体比例与匀称性 在生长过程中，身体的比例与匀称性生长有一定规律 1．头与身长比例 在宫内与婴幼儿期头领先生长，而躯干、下肢生长则较晚，生长时间也较 长。因此，头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长（高）的比例在新生 儿为 l／4，到成人后为 1／8（图 2-2）。 2．体型匀称表示体型(形态)生长的比例关系，如身高的体重(weight-for height，W/H)；胸 围/身高(身高胸围指数)；体重(kg)/身高(cm)×1000(Quetelet指数)；体重(kg)/[ 身高(cm)] 2 ×104 (Kaup指数，幼儿用)，年龄的体块指数 (BMI/age)等，BMI= 体重(公斤) / 身高(米)的平方。 3．身材匀称以坐高(顶臀长)与身高(长)的比例表示，反映下肢的生长情况。坐高(顶臀长) 占身高(长)的比例由出生时的0.67下降到14岁时的0.53。 任何影响下肢生长的疾病，可使坐高(顶臀长)与身高(长)的比例停留在幼年状态，如甲状腺 功能低下与软骨营养不良。 三、青春期的体格生长规律 青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素等因素的影响，体格生长出现生后的第二个高峰 (peak height velocity,PHV)，有明显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚于女孩2年，且每年 身高的增长值大于女孩，因此最终的身高一般来说男孩比女孩高。一般的说男孩骨龄15岁，女孩 骨龄13岁时，身高长度达最终身高的95％。 不论男女孩，在青春期前的1～2年中生长速度略有减慢。女孩在乳房发育后(约9～11岁)，男 孩在睾丸增大后(11～13岁)身高开始加速生长，经1～2年生长达PHV，此时女孩身高平均年增加8～ 9cm，男孩9～10cm。在第二生长高峰期，身高增加值约为最终身高的15％。PHV提前者，身高的停 止增长较早。 四、体格生长评价 (一)资料分析及表示方法 (二)体格生长评价 儿童体格生长评价包括发育水平、生长速度以及匀称程度三个方面。 第四节 与体格生长有关的其他系统的发育 一、骨骼 1．头颅骨除头围外，还可据骨缝闭合、前囟大小及前后囟闭合时间来评价颅骨的生长及发 育情况。婴儿娩出时经过、产道，故出生时颅骨缝稍有重叠，不久重叠现象消失。出生时后囟很 小或已闭合，最迟约6～8周龄闭合。前囟出生时约1～2cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐 渐骨化而变小，最迟于2岁闭合。前囟大小以两个对边中点连线的长短表示。前囟检查在儿科临床 很重要，如脑发育不良时头围小、前囟小或关闭早；甲状腺功能低下时前囟闭合延迟；颅内压增
高时前岗饱满：脱水时前岗凹陷（图2-4）。2.脊柱脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢，以后四肢生长快于脊柱。出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸；6个月后能坐，出现胸椎后凸：1岁左右开始行走，出现腰椎前凸。这样的脊椎自然弯曲至6～7岁才为韧带所固定。注意小儿坐、立、走姿势，选择适宜的桌椅，对保证儿童脊柱正常形态很重要。3.长骨是从胎儿到成人期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化，骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，当骨与骨干融合时，标志长骨停止生长。骨化中心的出现可反映长骨的生长成熟程度。用线检查测定不同年龄儿童长骨干航端骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄(boneage)。出生时腕部尚无骨化中心，股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心。因此判断长骨的生长，婴儿早期应摄膝部X线骨片，年长儿摄左手及腕部x线骨片，以了解其腕骨、掌骨、指骨的发育。1～9罗腕部骨化中心的数自大约为其岁数加1。具体评价骨龄时应对照图谱。骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关。二、牙齿人一生有乳牙（共20个）和恒牙（共28～32个）两副牙齿。生后4～10个月乳牙开始萌出，13个月后未萌出者为乳牙萌出延迟。6岁左右萌出第一颗恒牙（第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后，又称为6龄齿）；6～12岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换，第一恒磨牙萌出较早，常被家长忽视，更应注意保护。牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能减退等疾病。三、生殖系统参见第十七章内分泌疾病。第五节神经心理发育在儿童成长过程中，神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。和体格生长一样，神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现，因此，了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。(一)神经系统的发育在胎儿期，神经系统的发育领先于其他各系统，新生儿脑重已达成人脑重的25%左右，此时神经细胞数目已与成人接近，但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要是神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在4岁完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导速度缓慢，且易于泛化；不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰稚下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意。握持反射应手3个月时消失。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。34个月前的婴儿肌张力较高，凯尔尼格征可为阳性，2岁以下儿童巴宾斯基征阳性亦可为生理现象。（二）感知的发育1.视感知发育新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反射，在安静清醒状态下可短暂注视物80
8 高时前囟饱满；脱水时前囟凹陷(图2-4)。 2．脊柱脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢，以后四肢生长快于脊 柱。出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸；6个月后能坐， 出现胸椎后凸；1岁左右开始行走，出现腰椎前凸。这样的脊椎自然弯曲至6～7岁才为韧带所固定。 注意小儿坐、立、走姿势，选择适宜的桌椅，对保证儿童脊柱正常形态很重要。 3．长骨是从胎儿到成人期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化，骨膜下成 骨，使长骨增长、增粗，当骨骺与骨干融合时，标志长骨停止生长。 骨化中心的出现可反映长骨的生长成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中 心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄(boneage)。出生时腕部尚无骨化 中心，股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心。因此判断长骨的生长，婴儿早期应摄膝部X线骨片， 年长儿摄左手及腕部x线骨片，以了解其腕骨、掌骨、指骨的发育。1～9岁腕部骨化中心的数目大 约为其岁数加1。具体评价骨龄时应对照图谱。骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关。 二、牙齿 人一生有乳牙(共20个)和恒牙(共28～32个)两副牙齿。生后4～10个月乳牙开始萌出，13个月 后未萌出者为乳牙萌出延迟。 6岁左右萌出第一颗恒牙(第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后，又称为6龄齿)；6～12岁阶段乳牙 逐个被同位恒牙替换，第一恒磨牙萌出较早，常被家长忽视，更应注意保护。 牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、钙或氟缺乏、甲状腺功能减退等疾病。 三、生殖系统 参见第十七章内分泌疾病。 第五节 神经心理发育 在儿童成长过程中，神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。神经心理发育包 括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基 础。和体格生长一样，神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现，因此，了解儿童心 理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。 （一)神经系统的发育 在胎儿期，神经系统的发育领先于其他各系统，新生儿脑重已达成人脑重的25％左右，此时 神经细胞数目已与成人接近，但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要是神经细胞体积增 大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在4岁完成，在此 之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导速度缓慢，且易于泛化；不易形成兴奋灶， 易疲劳而进入睡眠状态。 脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎 穿刺时应注意。握持反射应于3个月时消失。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出， 到1岁时才稳定。3～4个月前的婴儿肌张力较高，凯尔尼格征可为阳性，2岁以下儿童巴宾斯基征 阳性亦可为生理现象。 (二)感知的发育 1．视感知发育新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反射，在安静清醒状态下可短暂注视物
体，但只能看清15～20cm内的事物。第2个月起可协调地注视物体，开始有头眼协调：3～4个月时喜看自已的手，头眼协调较好：6～7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动：8～9个月时开始出现视深度感觉，能看到小物体：18个月时已能区别各种形状；2岁时可区别垂直线与横线：5岁时已可区别各种颜色：6岁时视深度已充分发育。2.听感知发育出生时鼓室无空气，听力差：生后3～7日听觉已相当良好：3～4个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑：7～9个月时能确定声源，区别语言的意义；13～16个月时可寻找不同响度的声源，听懂自己的名字：4岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直接相关，听力障碍如果不能在语言发育的关键期内（6个月内）或之前得到确诊和干预，则可因聋致哑。3.味觉和嗅觉发育（1）味觉：出生时味觉发育已很完善：4～5个月时甚至对食物轻微的味道改变已很敏感，为味觉发育关键期，此期应适时添加各类转乳期食物。（2）膜觉：出生时膜觉中枢与神经末梢已基本发育成熟：3~4个月时能区别愉快与不愉快的气味；7～8个月开始对芳香气味有反应。4.皮肤感觉的发育皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。触觉是引起某些反射的基础。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。新生儿已有痛觉，但较迟钝；第2个月起才逐渐改善。出生时温度觉已很灵敏。(三)运动的发育运动发育可分为大运动（包括平衡）和细运动两大类。1.平衡与大运动（1）头：新生儿俯卧时能抬头1～2秒；3个月时抬头较稳：4个月时抬头很稳。（2）坐：6个月时能双手向前撑住独坐：8个月时能坐稳。（3）翻身：7个月时能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位、然后从俯卧位翻至仰卧位。(4)肥：应从3～4个月时开始训练，8～9个月可用双上肢向前爬。(5)站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳：24个月时可双足并跳：30个月时会独足跳。2.细动作3～4个月握持反射消失之后手指可以活动；6～7个月时出现换手与捏、敲等探索性动作：9～10个月时可用拇、食指拾物，喜撕纸：12～15个月时学会用匙，乱涂画：18个月时能叠2～3块方积木：2岁时可叠6～7块方积木，会翻书。（四)语言的发育语言的发育与大脑、咽喉部肌肉的正常发育及听觉的完善有关。要经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿已会哭叫，3～4个月咿呀发音：6月龄时能听懂自已的名字：12月龄时能说简单的单词，如“再见”、“没了”。18月龄时能用15～20个字，指认并说出家庭主要成员的称谓；24月龄时能指出简单的人、物名和图片，而到3岁时儿乎能指认许多物品名，并说有2～3个学组成的短句：4岁时能讲述简单的故事情节。（五）心理活动的发展1.早期的社会行为2～3个月时小儿以笑、停止啼哭等行为，以眼神和发音表示认识父母；3～4个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑：7～8个月的小儿可表现出认生、对发声玩具感兴趣等：9
9 体，但只能看清15～20cm内的事物。第2个月起可协调地注视物体，开始有头眼协调；3～4个月时 喜看自己的手，头眼协调较好；6～7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动；8～9个月时 开始出现视深度感觉，能看到小物体；18个月时已能区别各种形状；2岁时可区别垂直线与横线； 5岁时已可区别各种颜色；6岁时视深度已充分发育。 2．听感知发育出生时鼓室无空气，听力差；生后3～7日听觉已相当良好；3～4个月时头可 转向声源，听到悦耳声时会微笑；7～9个月时能确定声源，区别语言的意义；13～16个月时可寻 找不同响度的声源，听懂自己的名字；4岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直 接相关，听力障碍如果不能在语言发育的关键期内(6个月内)或之前得到确诊和干预，则可因聋致 哑。 3．味觉和嗅觉发育 (1)味觉：出生时味觉发育已很完善；4～5个月时甚至对食物轻微的味道改变已很敏感，为 味觉发育关键期，此期应适时添加各类转乳期食物。 (2)嗅觉：出生时嗅觉中枢与神经末梢已基本发育成熟；3～4个月时能区别愉快与不愉快的气 味；7～8个月开始对芳香气味有反应。 4．皮肤感觉的发育皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。触觉是引起某些反射的基 础。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。 新生儿已有痛觉，但较迟钝；第2个月起才逐渐改善。出生时温度觉已很灵敏。 (三)运动的发育 运动发育可分为大运动(包括平衡)和细运动两大类。 1．平衡与大运动 (1)抬头：新生儿俯卧时能抬头1～2秒；3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳。 (2)坐：6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳。 (3)翻身：7个月时能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位、然后从俯卧位翻至仰卧位。 (4)爬：应从3～4个月时开始训练，8～9个月可用双上肢向前爬。 (5)站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；24个月时可双足并跳；30 个月时会独足跳。 2．细动作3～4个月握持反射消失之后手指可以活动；6～7个月时出现换手与捏、敲等探索性 动作；9～10个月时可用拇、食指拾物，喜撕纸；12～15个月时学会用匙，乱涂画；18个月时能叠 2～3块方积木；2岁时可叠6～7块方积木，会翻书。 （四)语言的发育 语言的发育与大脑、咽喉部肌肉的正常发育及听觉的完善有关。要经过发音、理解和表达3 个阶段。新生儿已会哭叫，3～4个月咿呀发音；6月龄时能听懂自己的名字；12月龄时能说简单的 单词，如“再见”、“没了”。18月龄时能用15～20个字，指认并说出家庭主要成员的称谓；24 月龄时能指出简单的人、物名和图片，而到3岁时几乎能指认许多物品名，并说有2～3个字组成的 短句；4岁时能讲述简单的故事情节。 (五)心理活动的发展 1．早期的社会行为 2～3个月时小儿以笑、停止啼哭等行为，以眼神和发音表示认识父母；3～ 4个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑；7～8个月的小儿可表现出认生、对发声玩具感兴趣等；
9～12个月时是认生的高峰：12～13个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏：18个月时逐渐有自我控制能力，成人在附近时可独自玩要很久：2岁时不再认生，易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏。2.注意的发展要儿期以无意注意为主，随着年龄的增长遂渐出现有意注意。5～6岁后儿童能较好控制自己的注意力。3记忆的发展记忆是将所学的信息贮存和“读出”的神经活动过程，可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现，再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识，重现是以前感知的事物虽不在眼前出现，但可在脑中重现。1罗内婴儿只有再认而无重现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息，以机械记忆为主。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆逐渐发展。4.思维的发展1岁以后的儿童开始产生思维，在3罗以前只有最初级的形象思维：3罗以后开始有初步抽象思维；6～11岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。5.想象的发展新生儿无想象能力：1～2岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想象及再造想象为主，有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。6.情绪、情感的发展新生儿因生后不易适应宫外环境，较多处于消极情绪中，表现不安、蹄哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。随着年龄的增长，儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加，能够有意识地控制自己，使情绪渐趋向稳定。7.个性和性格的发展性格一旦形成即相对稳定。小儿神经精神发育进程见表2-3。第五章营养和营养障碍疾病第一节儿童营养基础一、营养素与膳食营养素参考摄入量营养（nutrition）是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素（nutrients)。膳食营养素参考摄入量(dietaryreferenceintakes，DRIs）包括4项内容：平均需要量（estimatedaveragerequirement，EAR）是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄人量达到EAR水平时可以满足群体中50%个体对该营养素的需要：对个体可以满足自身50%需要，缺乏的可能性为50%。推荐摄入量（recommendednutrientintake，RNI）可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（97%～98%）个体的需要：适宜摄人量（adequateintake，AI）是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量，可能高于RNI，不如RNI精确：可耐受最高摄入量（tolerableupper intakelevel，UL)是平均每日可以摄人该营养素的最高量。当摄人量超过UL而进一步增加时，发生毒副作用的危险性增加。营养素分为：能量：宏量营养素（包括蛋白质、脂类、糖类）：微量营养素（包括矿物质和维生素）；其他膳食成分（包括膳食纤维、水）。10
10 9～12个月时是认生的高峰；12～13个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏；18个月时逐渐有自我控 制能力，成人在附近时可独自玩耍很久；2岁时不再认生，易与父母分开；3岁后可与小朋友做游 戏。 2．注意的发展 婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长逐渐出现有意注意。5～6岁后儿童 能较好控制自己的注意力。 3．记忆的发展 记忆是将所学的信息贮存和“读出”的神经活动过程，可分为感觉、短暂记 忆和长久记忆3个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现，再认是以前感知的事物在眼前重现时 能被认识，重现是以前感知的事物虽不在眼前出现，但可在脑中重现。1岁内婴儿只有再认而无重 现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息，以机械记忆为主。 随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆逐渐发展。 4．思维的发展 1岁以后的儿童开始产生思维，在3岁以前只有最初级的形象思维；3岁以后开 始有初步抽象思维；6～11岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步 独立思考的能力。 5．想象的发展 新生儿无想象能力；1～2岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想 象及再造想象为主，有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。 6．情绪、情感的发展 新生儿因生后不易适应宫外环境，较多处于消极情绪中，表现不安、 啼哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、 容易变化、外显而真实。随着年龄的增长，儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加，能够有意识地 控制自己，使情绪渐趋向稳定。 7．个性和性格的发展 性格一旦形成即相对稳定。 小儿神经精神发育进程见表2-3。 第五章 营养和营养障碍疾病 第一节 儿童营养基础 一、营养素与膳食营养素参考摄入量 营养(nutrition)是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。食物中经过消化、吸收 和代谢能够维持生命活动的物质称为营养素(nutrients)。膳食营养素参考摄入量(dietary reference intakes，DRIs)包括 4 项内容：平均需要量(estimated average requirement，EAR) 是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄人量达到 EAR 水平时可 以满足群体中50％个体对该营养素的需要；对个体可以满足自身50％需要，缺乏的可能性为50％。 推荐摄入量(recommended nutrient intake，RNI)可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体 中绝大多数(97％～98％)个体的需要；适宜摄人量(adequate intake，AI)是通过观察或实验获得 的健康人群某种营养素的摄入量，可能高于 RNI，不如 RNI 精确；可耐受最高摄入量(tolerable upper intake level，UL)是平均每日可以摄人该营养素的最高量。当摄人量超过 UL 而进一步增 加时，发生毒副作用的危险性增加。 营养素分为：能量；宏量营养素(包括蛋白质、脂类、糖类)；微量营养素(包括矿物质和维生 素)；其他膳食成分(包括膳食纤维、水)