讲稿课程名称：职业卫生与职业医学课程编号：y100103授课学期：2013-2014学年秋（学期)授课班级：09 预防沈福海任课教师：河北联合大学公共卫生学院1
1 讲 稿 课程名称： 职业卫生与职业医学 课程编号： y100103 授课学期：2013-2014 学年秋(学期) 授课班级： 09 预防 任课教师： 沈福海 河北联合大学公共卫生学院
1首页格式及要求课程名称：《职业卫生与职业医学》第13周，第25讲次摘要第二章职业性有害因素与健康损害第五节职业性有害因素所致其他职业病授课题目（章、节）三、职业性肿瘤本讲目的要求及重点难点：【目的要求】通过本讲课程的学习，了解职业性肿瘤的发展历史、掌握职业性致癌因素与职业性肿瘤的有关概念、职业危害因素的来源、分类、致癌机制、职业性肿瘤的特点及诊断原则。【重点】职业性的特点及诊断原则。【难点】职业肿瘤的预防控制内容2
2 1 首页格式及要求 课程名称：《职业卫生与职业医学》 第 13 周，第 25 讲次 摘 要 授课题目（章、节） 第二章 职业性有害因素与健康损害 第五节 职业性有害因素所致其他职业病 三、职业性肿瘤 本讲目的要求及重点难点： 【目的要求】通过本讲课程的学习，了解职业性肿瘤的发展历史、掌握职业性致癌因素与职业 性肿瘤的有关概念、职业危害因素的来源、分类、致癌机制、职业性肿瘤的特点及诊断原则。 【重 点】职业性的特点及诊断原则。 【难 点】职业肿瘤的预防控制 内 容
【本讲课程的引入】职业肿瘤的历史可追溯到1775年，英国外科医生Pott发现扫烟工人阴囊癌的高发病率，并认为可能与接触烟肉中的烟尘有关。首次提出了化学物与癌症以及职业与癌症的关系。1895年，德国外科医生Rehn首次报告染料厂工人（芳香胺类）发生职业性膀胱癌。在这一时期还发现砷化合物（1822年）、煤焦油（1876年）、X射线（1879年）、紫外线（1894年）与皮肤癌，苯（1897年）与白血病的关系。1922年，英国化学家Kennway从煤焦油中分离出多种多环芳烃，其中有几种诱发出动物的皮肤癌，证实了化学物的致癌性。1945年，英国学者Case对染料行业的膀胱癌进行了流行病学调查，结果证实了β-萘胺及联苯胺的致癌性。1967年英国制订了有关致癌物的法规。世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）报告2008年新发癌症病例1240万（约男性665万，女性575万），死亡760万，预测癌症将成为新世纪人类的第一杀手，并成为全球最大的公共卫生问题之一。根据目前肿瘤发病情况，并结合人口统计学发展规律，WHO预测世界的肿瘤发病率将会以每年1%的速度增长，那么到2030年新发癌症病例将会达到2640万，死亡1700万。职业肿瘤占全部肿瘤的2%8%，WH0报道每年全世界至此栏为教学组少20万人死于职业性肿瘤，肺癌、恶性间皮瘤和膀胱癌是职业性肿瘤中最常见的织中的备注肿瘤类型。近1/10的肺癌死亡患者可能是由于职业暴露致癌物所致，自前世界暴露于石棉的工人数量大约为1.25亿，其中每年至少9万人死于石棉相关疾病。板书“职业性肿瘤”。【本讲课程的内容】下面我们通过以下案例来了解本讲课程的知识体系。患者，男，51岁，1992年5月～2002年5月在某铁合金厂铬分厂原焙车间任焙烧工，主要工作为生产金属铬。生产过程中接触六价铬化合物。每天工作4一5小时，每周工作5天。工作时戴普通纱布口罩。2003年2月开始出现无明显诱因咳嗽，并咳中等量白色泡沫痰，3月在某医院行线电子计算机断层扫描（）检查时发现右肺6×5.5大小团块影，并有胸腔积液，胸水检查可见癌细胞（腺癌），此后口服抗癌中药。2003年7月咳嗽，略痰加重，并偶有痰中带血，明显呼吸困难。体格检查：消瘦，气管轻度左偏，右侧胸壁塌陷，右肺语颤音减弱，叩诊广泛实音，呼吸音消失，左肺呼吸音增粗。复查示右肺癌，右胸腔积液，左肺转移。患者曾吸烟1年，每天5～6支（已戒烟15年）。既往身体健康。患者于2004年9月死亡。该厂1992年开始生产金属铬以来该工种共430人，已有5人（工龄分别为6～9年）被诊断为“铬酸盐制造业工人肺癌”，其中3人已经死亡。1999年及2001年焙烧岗位空气中铬化合物浓度检测结果分别为0.062及0.058/。问题：1.你认为该患者所患癌症与职业有关吗？2.诊断为职业癌的依据是什么？职业性肿瘤（occupationaltumor），又称职业癌（occupationalcancer），是在工作环境中接触致癌因素（carcinogen），经过较长的潜隐期而患的某种特定肿瘤。能引起职业性肿瘤的因素，称职业性致癌因素（occupationalcarcinogen）。国际癌症研究机构（InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC）每年发表一些全球性的肿瘤病因研究进展与评审结果，目前，IARC确认与工农业生产有关的人类化学致癌物或生产过程有40多种，包括化学因素、物理因素和生物因素，其中最多见的为化学因素。3
3 【本讲课程的引入】职业肿瘤的历史可追溯到 1775 年，英国外科医生 Pott 发现扫烟囱工人阴囊癌的高发病率，并认为可能与接触烟囱中的烟尘有关。首次提 出了化学物与癌症以及职业与癌症的关系。1895 年，德国外科医生 Rehn 首次报告 染料厂工人（芳香胺类）发生职业性膀胱癌。在这一时期还发现砷化合物（1822 年）、煤焦油（1876 年）、X 射线（1879 年）、紫外线（1894 年）与皮肤癌，苯 （1897 年）与白血病的关系。1922 年，英国化学家 Kennway 从煤焦油中分离出多 种多环芳烃，其中有几种诱发出动物的皮肤癌，证实了化学物的致癌性。1945 年， 英国学者 Case 对染料行业的膀胱癌进行了流行病学调查，结果证实了 β-萘胺及联 苯胺的致癌性。1967 年英国制订了有关致癌物的法规。世界卫生组织（World Health Organization , WHO）报告 2008 年新发癌症病例 1240 万（约男性 665 万，女性 575 万），死亡 760 万，预测癌症将成为新世纪人类的第一杀手，并成为全球最大的公 共卫生问题之一。根据目前肿瘤发病情况，并结合人口统计学发展规律，WHO 预测 世界的肿瘤发病率将会以每年 1%的速度增长，那么到 2030 年新发癌症病例将会达 到 2640 万，死亡 1700 万。职业肿瘤占全部肿瘤的 2%~8%，WHO 报道每年全世界至 少 20 万人死于职业性肿瘤，肺癌、恶性间皮瘤和膀胱癌是职业性肿瘤中最常见的 肿瘤类型。近 1/10 的肺癌死亡患者可能是由于职业暴露致癌物所致，目前世界暴 露于石棉的工人数量大约为 1.25 亿，其中每年至少 9 万人死于石棉相关疾病。板 书“职业性肿瘤”。 【本讲课程的内容】 下面我们通过以下案例来了解本讲课程的知识体系。 患者，男，51 岁，1992 年 5 月～2002 年 5 月在某铁合金厂铬分厂原焙车间任 焙烧工，主要工作为生产金属铬。生产过程中接触六价铬化合物。每天工作 4—5 小时，每周工作 5 天。工作时戴普通纱布口罩。2003 年 2 月开始出现无明显诱因咳 嗽，并咳中等量白色泡沫痰，3 月在某医院行线电子计算机断层扫描（）检查时发 现右肺 6×5.5 大小团块影，并有胸腔积液，胸水检查可见癌细胞（腺癌），此后 口服抗癌中药。2003 年 7 月咳嗽，略痰加重，并偶有痰中带血，明显呼吸困难。 体格检查：消瘦，气管轻度左偏，右侧胸壁塌陷，右肺语颤音减弱，叩诊广泛 实音，呼吸音消失，左肺呼吸音增粗。复查示右肺癌，右胸腔积液，左肺转移。患 者曾吸烟 1 年，每天 5～6 支（已戒烟 15 年）。既往身体健康。患者于 2004 年 9 月死亡。 该厂 1992 年开始生产金属铬以来该工种共 430 人，已有 5 人（工龄分别为 6～ 9 年）被诊断为“铬酸盐制造业工人肺癌”，其中 3 人已经死亡。1999 年及 2001 年焙烧岗位空气中铬化合物浓度检测结果分别为 0.062 及 0.058/'。 问题:1.你认为该患者所患癌症与职业有关吗？ 2.诊断为职业癌的依据是什么？ 职业性肿瘤（occupational tumor），又称职业癌（occupational cancer），是在工 作环境中接触致癌因素（carcinogen），经过较长的潜隐期而患的某种特定肿瘤。能 引起职业性肿瘤的因素，称职业性致癌因素（occupational carcinogen）。国际癌症研 究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）每年发表一些全球性的 肿瘤病因研究进展与评审结果，目前，IARC 确认与工农业生产有关的人类化学致 癌物或生产过程有 40 多种，包括化学因素、物理因素和生物因素，其中最多见的 为化学因素。 此栏为教学组 织中的备注
（一）职业性致癌因素的识别和确认国际癌症研究中心（IARC）在判定致癌因素对人类的致癌性并进行分组时，制定出套指导方针，见表3-22。表3-22IARC评价人类致癌因素的指导方针分各组的证据组合各组数对各组的描述组目*流行病学证据动物证据其他证据竟充足任何一个任何一个因素、混合物或暴露环境1107充足强阳性对人类有致癌性比较充足有限充足阳性2A因素、混合物或暴露环境63充足强阳性很可能对人类有致癌性不足或无有限比较充足任何一个2B因素、混合物或暴露环境阳性不足或无充足271可能对人类有致癌性不足或无有限强阳性有限阳性因素、混合物或暴露环境意不足或无3509未分类对人类致癌性不能分类任何一个4因素、混合物或暴露环境提示无致癌性提示无致癌性1强阴性可能对人类没有致癌性不足或无提示无致癌性注：本表显示IARC在识别和判定人类致癌因素时依据来自流行病学、动物实验和其他证据进行综合整体评价。但是在个别情况下，IARC工作组在对某因素做整体致癌评价时可脱离该指导方针（IARC2003）。例如，如果没有充足的流行病学证据且有强有力的证据证明动物体内的机制与人不同，那么整体评价将被降级。*为参考2012年3月IARC公布资料。识别职业因素的致癌作用主要通过3种途径：1．临床观察通过肿瘤的临床诊断和认真观察、探索、分析肿瘤发生的环境因素，这是识别和判定职业性致癌因素的重要方法。许多职业肿瘤的发现都是来自临床观察和病例分析的结果，如1775年英国外科医生Pott揭示出阴囊癌与扫烟工间的关系；1895年德国外科医生Rehn报告生产品红工人中膀胱癌多，并认为与苯胺有关：1964年，英国耳鼻喉科医生Hadifield发现老年家具制作工多发鼻窦癌等。这些临床观察结果可为肿瘤病因的探索提供第一条线索，但往往带有偶然性，因此不能成为确定病因的依据，尚需流行病学调查研究进一步证实。2.实验研究（1）动物实验：设计良好的动物实验可获得可靠的实验结果，可用以判定某种物质是否对被试动物具有致癌性。例如氯乙烯、氯甲甲醚、煤焦沥青所致的职业肿瘤都是经动物实验得到肯定结果，通过接触人群的流行病学调查得到了证实。目前已有标准化的动物诱癌实验研究程序，IARC对动物实验设计的基本要求如下。1）要用2种动物（一般为小鼠和大鼠），每组雌雄各半。2）每个实验组和相应对照组要有足够的动物数，每种性别至少50只。3）投药和观察时间必须能够超过该种动物期望寿命的大部分（大鼠和小鼠一般为2年)。4）在实验组中，施加的剂量至少有2个，高剂量组和低剂量组，高剂量组剂量应接近最大耐受剂量（maximumtolerateddose，MTD）；如条件允许最好设3个剂量组。5）结果的确定要有足够量的病理学检查。6）用恰当的方法对资料进行统计学分析。4
4 （一）职业性致癌因素的识别和确认 国际癌症研究中心（IARC）在判定致癌因素对人类的致癌性并进行分组时，制定出 一套指导方针，见表3-22。 表3-22 IARC评价人类致癌因素的指导方针 分 组 对各组的描述 各组的证据组合 各组数 流行病学证据 动物证据 其他证据 目* 1 因素、混合物或暴露环境 对人类有致癌性 充足 比较充足 任何一个 充足 任何一个 强阳性 107 2A 因素、混合物或暴露环境 很可能对人类有致癌性 有限 不足或无 充足 充足 阳性 强阳性 63 2B 因素、混合物或暴露环境 可能对人类有致癌性 有限 不足或无 不足或无 比较充足 充足 有限 任何一个 阳性 强阳性 271 3 因素、混合物或暴露环境 对人类致癌性不能分类 不足或无 有限 未分类 阳性 509 4 因素、混合物或暴露环境 可能对人类没有致癌性 提示无致癌性 不足或无 提示无致癌性 提示无致癌性 任何一个 强阴性 1 注：本表显示IARC在识别和判定人类致癌因素时依据来自流行病学、动物实验和其他证据进行综 合整体评价。但是在个别情况下，IARC工作组在对某因素做整体致癌评价时可脱离该指导方针 （IARC2003）。例如，如果没有充足的流行病学证据且有强有力的证据证明动物体内的机制与人不同， 那么整体评价将被降级。* 为参考2012年3月IARC公布资料。 识别职业因素的致癌作用主要通过3种途径： 1．临床观察 通过肿瘤的临床诊断和认真观察、探索、分析肿瘤发生的环境因素， 这是识别和判定职业性致癌因素的重要方法。许多职业肿瘤的发现都是来自临床观察和 病例分析的结果，如1775年英国外科医生Pott揭示出阴囊癌与扫烟囱工间的关系；1895年 德国外科医生Rehn报告生产品红工人中膀胱癌多，并认为与苯胺有关；1964年，英国耳 鼻喉科医生Hadifield发现老年家具制作工多发鼻窦癌等。这些临床观察结果可为肿瘤病因 的探索提供第一条线索，但往往带有偶然性，因此不能成为确定病因的依据，尚需流行 病学调查研究进一步证实。 2．实验研究 （1）动物实验：设计良好的动物实验可获得可靠的实验结果，可用以判定某种物质 是否对被试动物具有致癌性。例如氯乙烯、氯甲甲醚、煤焦沥青所致的职业肿瘤都是经 动物实验得到肯定结果，通过接触人群的流行病学调查得到了证实。目前已有标准化的 动物诱癌实验研究程序，IARC对动物实验设计的基本要求如下。 1）要用2种动物（一般为小鼠和大鼠），每组雌雄各半。 2）每个实验组和相应对照组要有足够的动物数，每种性别至少50只。 3）投药和观察时间必须能够超过该种动物期望寿命的大部分(大鼠和小鼠一般为2 年)。 4）在实验组中，施加的剂量至少有2个，高剂量组和低剂量组，高剂量组剂量应接 近最大耐受剂量（maximum tolerated dose，MTD）；如条件允许最好设3个剂量组。 5）结果的确定要有足够量的病理学检查。 6）用恰当的方法对资料进行统计学分析
当将动物致癌实验资料推及人的时候，还要注意两个问题，首先是是否已证实能使动物致癌的化学物质也能引起人类癌症，其次是致使动物致癌的剂量是否对人也同样致癌。如果能够满足这两点要求，表明动物实验结果与人类致癌有较好的相关性。但也有例外情况，如DDT可诱发动物肿瘤，但人群至今尚未见有关病例报告。而砷、苯流行病学已证实对人有致癌作用，而动物实验多年来诱发肿瘤未获得成功。在动物和人的致癌性上即使有较强的相关性，但靶器官及发癌部位在啮齿类动物与人中可能是不同的，如联苯胺可诱发大鼠、仓鼠及小鼠肝癌，对人和狗却诱发膀胱癌。目前种属差异和高剂量向低剂量推算是动物实验结果不能很好推及至人的两个主要原因，需进一步研究。（2）体外试验：是指用体外试验的方法，不需要长期观察或随访就可检测某些化学物质是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力，从而推断其致癌性。其优点是快速、花费少。用这类试验判断和识别致癌物的依据是：由于DNA突变引起肿瘤，故可以用短期试验检测化学物是否具有致突变性，如有致突变性则可认为该化学物有致癌的可能性。至于该化学物是否能致癌尚需进一步用动物实验加以验证。常用的体外实验如Ames试验，可检测化学物质诱导DNA基因突变：DNA修复试验，可用来证明DNA暴露于一种化合物时发生的损伤：DNA加合物试验，用以检测和DNA共价结合的化学物质；染色体结构畸变分析，可检测化学物质对细胞染色体的损伤作用：姐妹染色单体互换试验，用以判定化学物质对遗传物质的影响：哺乳细胞恶性转化试验，用手判定加入培养液中的化学物质是否具有使培养的细胞向恶性转化的能力。目前多主张用一组短期试验来测试化学物的致突变性，其选择原则应包括低等动物、高等动物实验，体内、体外试验，体细胞、生殖细胞试验。短期体外试验结果预测化学物对人的致癌性的价值以及体外试验和动物、人实验之间的相关性均难以确定。这类试验和动物实验结果的一致性大约为60%。短期体外试验中大量致DNA突变的物质，在动物实验中并不显示致癌性，自前尚无法解释这些假阳性结果。大多数研究者提出，判断某一化学物质是否有致癌性时，如果短期试验阳性，应在动物实验和接触人群中作进一步详细研究；当短期试验和动物实验都获得阳性结果，就可提供该物质为可疑致癌物的证据3.流行病学调查，流行病学调查的研究对象是人，所以其对于识别和判定某种因素对人的致癌性可提供最强有力的证据。其中癌症流行病学是研究癌症自然流行规律的学科，即研究癌症的人群分布与某些致癌因素间的关系，是从群体角度来寻找癌症发生的原因。这在职业性肿瘤中显得十分重要，要确定某种职业性致癌因素，仅靠临床观察和动物实验尚显不足，必须通过流行病学调查，在人群中取得确切的证据。（1）在流行病学调查中出现以下情况，提示可能存在某种致癌因素的危险：1）出现非正常集群肿瘤病例(abnormalclustercasesofcancer)，即出现较集中的发病人群。特别是同一单位接触同一物质的作业者出现较高的肿瘤发病率，则提示该物质的致癌作用。2）癌症高发年龄提前，一般可提前10~15年，发病年龄多在40岁左右，提示由于职业性接触程度较强而加速了致癌作用，例如我国湖南某砷矿职工中肺癌发病年龄比所在省居民小10~20岁。3）肿瘤发病性别比例异常。4）肿瘤的发病均与某一共同因素有关，特别是不同厂矿、不同地区接触同5
5 当将动物致癌实验资料推及人的时候，还要注意两个问题，首先是是否已证 实能使动物致癌的化学物质也能引起人类癌症，其次是致使动物致癌的剂量是否 对人也同样致癌。如果能够满足这两点要求，表明动物实验结果与人类致癌有较 好的相关性。但也有例外情况，如 DDT 可诱发动物肿瘤，但人群至今尚未见有 关病例报告。而砷、苯流行病学已证实对人有致癌作用，而动物实验多年来诱发 肿瘤未获得成功。在动物和人的致癌性上即使有较强的相关性，但靶器官及发癌 部位在啮齿类动物与人中可能是不同的，如联苯胺可诱发大鼠、仓鼠及小鼠肝癌， 对人和狗却诱发膀胱癌。目前种属差异和高剂量向低剂量推算是动物实验结果不 能很好推及至人的两个主要原因，需进一步研究。 （2）体外试验：是指用体外试验的方法，不需要长期观察或随访就可检测 某些化学物质是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力，从而推断其致癌性。其 优点是快速、花费少。用这类试验判断和识别致癌物的依据是：由于DNA突变 引起肿瘤，故可以用短期试验检测化学物是否具有致突变性，如有致突变性则可 认为该化学物有致癌的可能性。至于该化学物是否能致癌尚需进一步用动物实验 加以验证。常用的体外实验如Ames试验，可检测化学物质诱导DNA基因突变； DNA修复试验，可用来证明DNA暴露于一种化合物时发生的损伤；DNA加合物 试验，用以检测和DNA共价结合的化学物质；染色体结构畸变分析，可检测化 学物质对细胞染色体的损伤作用；姐妹染色单体互换试验，用以判定化学物质对 遗传物质的影响；哺乳细胞恶性转化试验，用于判定加入培养液中的化学物质是 否具有使培养的细胞向恶性转化的能力。 目前多主张用一组短期试验来测试化学物的致突变性，其选择原则应包括低 等动物、高等动物实验，体内、体外试验，体细胞、生殖细胞试验。短期体外试 验结果预测化学物对人的致癌性的价值以及体外试验和动物、人实验之间的相关 性均难以确定。这类试验和动物实验结果的一致性大约为 60%。短期体外试验中 大量致 DNA 突变的物质，在动物实验中并不显示致癌性，目前尚无法解释这些 假阳性结果。大多数研究者提出，判断某一化学物质是否有致癌性时，如果短期 试验阳性，应在动物实验和接触人群中作进一步详细研究；当短期试验和动物实 验都获得阳性结果，就可提供该物质为可疑致癌物的证据。 3．流行病学调查 流行病学调查的研究对象是人，所以其对于识别和判定 某种因素对人的致癌性可提供最强有力的证据。其中癌症流行病学是研究癌症自 然流行规律的学科，即研究癌症的人群分布与某些致癌因素间的关系，是从群体 角度来寻找癌症发生的原因。这在职业性肿瘤中显得十分重要，要确定某种职业 性致癌因素，仅靠临床观察和动物实验尚显不足，必须通过流行病学调查，在人 群中取得确切的证据。 （1）在流行病学调查中出现以下情况，提示可能存在某种致癌因素的危险： 1）出现非正常集群肿瘤病例(abnormal cluster cases of cancer)， 即出现较集 中的发病人群。特别是同一单位接触同一物质的作业者出现较高的肿瘤发病率， 则提示该物质的致癌作用。 2）癌症高发年龄提前，一般可提前10~15年，发病年龄多在40岁左右，提示 由于职业性接触程度较强而加速了致癌作用，例如我国湖南某砷矿职工中肺癌发 病年龄比所在省居民小10~20岁。 3）肿瘤发病性别比例异常。 4）肿瘤的发病均与某一共同因素有关，特别是不同厂矿、不同地区接触同
因素的人群有同种肿瘤发病率升高的现象。如一项关于砷接触致癌的调查，在1948~1975年间先后调查了13个工厂和居民区，包括8个铜冶炼和生产三氧化二砷的工厂，3个含砷农药厂，1个应用含砷农药现场和一批冶炼厂周围居民，调查中发现共同的因子是砷，并发现肺癌死亡率都明显升高，从而说明砷是引起肺癌高发的致癌物。5）存在着接触水平-反应关系。例如上海市关于氯甲醚作业者的肺癌调查，发现肺癌发病率随接触年限增加面增加。6）出现罕见肿瘤高发现象。例如生产氯乙烯单体的作业者发生的肝血管肉瘤，接触石棉作业者发生的间皮瘤等。（2）确定流行病学研究的阳性结果是否能表明是因果关系，应遵守下列判定标准：1）因果关系强度：是指接触组与对照组比较其相对危险性的程度。相对危险度（relativerisk，RR）越高，说明发病率或死亡概率越大，这种接触的因果关系建立的可能性越大。但在实际调查中，要注意统计分析应以工种为基数，而不应以全单位作业者人数为基数进行，以免掩盖实际接触人群的高发病率。同时要注意发病率极低的肿瘤高发现象。2）因果关系的一致性：是指某致癌因素引起的因果关系在各种类同调查结果的一致性。即在不同的接触情况下，对其所致癌的结论一致性越强，则识别和判定该致癌物与所致癌的因果关系提供的证据越有力，3）接触水平-反应关系：如果接触可疑致癌因素的剂量或水平越高，癌症的发病率也越高，提示存在接触水平-反应关系。4）生物学合理性：研究结果应符合生物学合理性，是建立在该种物质危害作用产生机制的基础上。5）时间依存性：“接触"必须在“效应"产生之前。（3）根据流行病学研究和动物实验结果，职业致癌物可分为3类：1）确认致癌物（provedcarcinogen）或生产过程：流行病学调查及动物实验都有明确证据者，表明对人有致癌性的理化物质和生产过程，见表3-23。2）可疑致癌物(suspectedcarcinogen)：有2种情况，一是动物实验证据充分，但人群流行病学调查结果有限。二是动物致癌试验阳性，特别是与人类血缘相近的灵长类动物中致癌试验阳性，对人类致癌性很大，但缺少对人类致癌的流行病学证据。可疑致癌物是目前流行病学研究重点。3）潜在致癌物(potentialcarcinogen)：动物实验已获阳性结果，而人群中尚无流行病学调查资料表明对人有致癌性，如钻、锌、铅、硒等。（二）职业肿瘤的特征1.潜伏期机体自接触职业病危害因素至出现被确证的健康危害效应（最早临床表现）所需的时间称为潜伏期。而接触已确认的致癌物到确证该致癌物所致的职业性肿瘤时的间隔时间称为潜隐期。研究证据表明，肿瘤是从DNA一个碱基对发生突变的非正常细胞所引发的，但最终是否能发展或何时发展为肿瘤，受一系列因素的综合影响，如肿瘤发生的内、外源促进因子，细胞损伤的修复能力以及免疫系统的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潜伏期。对人类，潜伏期最短的4~6月，如苯致白血病：最长达40年以上，如石棉诱发间皮瘤；但大多数职业肿瘤的潜伏期较长，约为12~25年。由于职业性致癌因素接触程度一般都较强，所以职业肿瘤发病的潜伏期比非职业性同类肿瘤短，这也是确定职6
6 一因素的人群有同种肿瘤发病率升高的现象。如一项关于砷接触致癌的调查，在 1948~1975年间先后调查了13个工厂和居民区，包括8个铜冶炼和生产三氧化二砷 的工厂，3个含砷农药厂，1个应用含砷农药现场和一批冶炼厂周围居民，调查中 发现共同的因子是砷，并发现肺癌死亡率都明显升高，从而说明砷是引起肺癌高 发的致癌物。 5）存在着接触水平-反应关系。例如上海市关于氯甲醚作业者的肺癌调查， 发现肺癌发病率随接触年限增加而增加。 6）出现罕见肿瘤高发现象。例如生产氯乙烯单体的作业者发生的肝血管肉 瘤，接触石棉作业者发生的间皮瘤等。 （2）确定流行病学研究的阳性结果是否能表明是因果关系，应遵守下列判 定标准： 1）因果关系强度：是指接触组与对照组比较其相对危险性的程度。相对危 险度（relative risk，RR）越高，说明发病率或死亡概率越大，这种接触的因果关 系建立的可能性越大。但在实际调查中，要注意统计分析应以工种为基数，而不 应以全单位作业者人数为基数进行，以免掩盖实际接触人群的高发病率。同时要 注意发病率极低的肿瘤高发现象。 2）因果关系的一致性：是指某致癌因素引起的因果关系在各种类同调查结 果的一致性。即在不同的接触情况下，对其所致癌的结论一致性越强，则识别和 判定该致癌物与所致癌的因果关系提供的证据越有力。 3）接触水平-反应关系：如果接触可疑致癌因素的剂量或水平越高，癌症的 发病率也越高，提示存在接触水平-反应关系。 4）生物学合理性：研究结果应符合生物学合理性，是建立在该种物质危害 作用产生机制的基础上。 5）时间依存性：“接触”必须在“效应”产生之前。 （3）根据流行病学研究和动物实验结果，职业致癌物可分为3类： 1）确认致癌物（proved carcinogen）或生产过程：流行病学调查及动物实 验都有明确证据者，表明对人有致癌性的理化物质和生产过程，见表 3-23。 2）可疑致癌物(suspected carcinogen)：有2种情况，一是动物实验证据充分， 但人群流行病学调查结果有限。二是动物致癌试验阳性，特别是与人类血缘相近 的灵长类动物中致癌试验阳性，对人类致癌性很大，但缺少对人类致癌的流行病 学证据。可疑致癌物是目前流行病学研究重点。 3）潜在致癌物(potential carcinogen)：动物实验已获阳性结果，而人群中尚 无流行病学调查资料表明对人有致癌性，如钴、锌、铅、硒等。 (二）职业肿瘤的特征 1．潜伏期 机体自接触职业病危害因素至出现被确证的健康危害效应（最 早临床表现）所需的时间称为潜伏期。而接触已确认的致癌物到确证该致癌物所 致的职业性肿瘤时的间隔时间称为潜隐期。研究证据表明，肿瘤是从 DNA 一个 碱基对发生突变的非正常细胞所引发的，但最终是否能发展或何时发展为肿瘤， 受一系列因素的综合影响，如肿瘤发生的内、外源促进因子，细胞损伤的修复能 力以及免疫系统的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潜伏期。对人类， 潜伏期最短的 4~6 月，如苯致白血病；最长达 40 年以上，如石棉诱发间皮瘤； 但大多数职业肿瘤的潜伏期较长，约为 12~25 年。由于职业性致癌因素接触程度 一般都较强，所以职业肿瘤发病的潜伏期比非职业性同类肿瘤短，这也是确定职
业性肿瘤的重要依据之一。如芳香胺引起的泌尿系统癌症，发病年龄以40~50岁多见，较非职业性的早10~15年。表3-23IARC确定的职业性致癌物（1组）动物人的致癌物质或混合物发现该物质的职业或工业致癌部位证据证据骨白血病”电离辐射，包括x线，谢线，放射学工作者；技术人员：核能工作者：镭刻充足充足肺，肝d，甲状超热中子和氢气在内的辐射度盘涂漆者：地下矿工：环工作者：核事故后腺，其他d源的清理者：航空人员黑色素瘤，皮充足充足户外工作者太阳辐射（紫外线）肤d采矿：制造业副产品：绝缘：造船厂工人：金充足肺，间皮瘤石棉充足属板工人：石棉水泥工业候，胃肠道毛沸石废物处理：污水：农业废物：大气污染控制系充足充足间皮瘤统：水泥聚集物：建筑材料肺d岩石加工业：陶瓷、玻璃和其他相关工业：铸充足二氧化硅，品质充足造和冶金业：碾磨：建筑业：农业充足不足肺，间皮瘤d含石棉状纤维的滑石粉陶瓷、纸、油漆、和化妆品等的生产木尘伐木和锯木工人：造纸工业：木材加工业（如充足不足鼻腔和鼻旁窦家具工业，建筑业）：塑料和油毡的填充材料充足皮肤，肺，肝砷和砷的化合物有色金属冶炼：含砷杀虫剂的生产、包装和使有限（血管肉瘤）b用：羊毛纤维的生产：含砷矿物开采铍充足充足肺d铍的提炼和加工：航空工业：电子和核工业：宝石匠锅熔炼、电池、铜合金生产工人：染料和色肺d和镉化合物充足充足素生产：电镀过程铬生产：染料和色素：电镀和镌板：铬铁合金充足充足肺，鼻窦铬化合物，六价铬生产，不锈钢焊接：木材防腐剂：皮革制造；水处理：墨水：摄影：石板印刷：钻井泥浆；合成香料：焰火：防腐剂肺，鼻腔和鼻充足充足部分镍化合物（镍精炼工业）镍的提炼和精炼：焊接窦生产；制鞋工业中的溶剂；化学、医药和橡胶苯充足有限白血病工业：印刷工业（影印厂和装订所）：汽油添加剂皮肤，肺，膀精制化学药品和煤焦油产品的生产，焦炭的生充足充足煤焦油和沥青胱b产：煤气制备：铝生产，铸造：铺路和建造（盖项工和铺地匠）生产；使用润滑油的工人：机械师；工程师；皮肤，膀胱b，充足不足轻度或未经处理的矿物油印刷工业：化妆品、医药制剂的生产肺，鼻窦采矿和加工：用做燃料或化工厂原料：纺织工充足充足皮肤d页岩油或页岩润滑油业中使用的润滑油烟灰烟图清洁工人：采暖服务人员：泥瓦匠及助手：充足不足皮肤，肺，食管b建筑爆破工：隔离工：消防人员：冶金人员；涉及有机物燃烧的工作肝（血管肉瘤）充足充足氯乙烯生产，聚氯乙烯和聚合体的生产：1974年前的 (肝细胞)制冷剂：萃取剂：气溶胶推进燃料塑料和橡胶生产，化学中间产物：烷化剂：实充足充足肺（燕麦形细氯甲甲醚，双氯甲醚胞）4验室试剂：离子交换树脂和聚合体充足充足膀胱d4-氨基联苯生产；染料和色素生产膀航d联苯胺生产；染料和色素生产充足充足膀胱d2-紫胺生产：染料和色素生产充足充足白血病充足环氧乙烷生产，化学工业：灭菌剂有限所有结合部位TCDD生产：使用氯酚类和氯苯氧基类除草剂：垃圾有限充足d.肺，非霍奇楚烧：印刷电路板生产：纸浆和纸的漂白金淋巴瘤，恶性毒瘤充足充足肝黄曲霉毒素饲料生产工业：水稻和玉米加工充足肺被动吸烟酒吧和餐馆工作人员：机关工作人员充足充足有限喉，肺，咽芥子气生产：实验室研究：军事人员浸酸法操作：钢铁工业：石化工业：酸性磷酸鼻咽，喉，肺充足无含硫酸的强无机烟雾盐肥料的生产注：本表是根据IARC2004年11月公布的对人类致癌物整理。a这种物质被发现的职业或工业的详尽列表并非是必需的；也并非所有在这种职业或工业的工人都处于暴露状态；7
7 业性肿瘤的重要依据之一。如芳香胺引起的泌尿系统癌症，发病年龄以 40~50 岁多见， 较非职业性的早 10~15 年。 表3-23 IARC确定的职业性致癌物（1组） 致癌物质或混合物 发现该物质的职业或工业a 人 的 证据c 动物 证据 c 致癌部位 电离辐射，包括X线，γ射线， 超热中子和氡气在内的辐射 源 放射学工作者；技术人员；核能工作者；镭刻 度盘涂漆者；地下矿工；钚工作者；核事故后 的清理者；航空人员 充足 充足 骨d，白血病d， 肺d，肝d，甲状 腺d，其他d 太阳辐射（紫外线） 户外工作者 充足 充足 黑色素瘤d，皮 肤d 石棉 采矿；制造业副产品；绝缘；造船厂工人；金 属板工人；石棉水泥工业 充足 充足 肺d，间皮瘤d， 候b，胃肠道b 毛沸石 废物处理；污水；农业废物；大气污染控制系 统；水泥聚集物；建筑材料 充足 充足 间皮瘤d 二氧化硅，晶质 岩石加工业；陶瓷、玻璃和其他相关工业；铸 造和冶金业；碾磨；建筑业；农业 充足 充足 肺d 含石棉状纤维的滑石粉 陶瓷、纸、油漆、和化妆品等的生产 充足 不足 肺d，间皮瘤d 木尘 伐木和锯木工人；造纸工业；木材加工业（如 家具工业，建筑业）；塑料和油毡的填充材料 充足 不足 鼻腔和鼻旁窦d 砷和砷的化合物 有色金属冶炼；含砷杀虫剂的生产、包装和使 用；羊毛纤维的生产；含砷矿物开采 充足 有限 皮肤d，肺d，肝 （血管肉瘤）b 铍 铍的提炼和加工；航空工业；电子和核工业； 宝石匠 充足 充足 肺d 镉和镉化合物 镉熔炼、电池、镉铜合金生产工人；染料和色 素生产；电镀过程 充足 充足 肺d 铬化合物，六价铬 铬生产；染料和色素；电镀和镌板；铬铁合金 生产；不锈钢焊接；木材防腐剂；皮革制造； 水处理；墨水；摄影；石板印刷；钻井泥浆； 合成香料；焰火；防腐剂 充足 充足 肺d，鼻窦b 部分镍化合物（镍精炼工业） 镍的提炼和精炼；焊接 充足 充足 肺d，鼻腔和鼻 窦d 苯 生产；制鞋工业中的溶剂；化学、医药和橡胶 工业；印刷工业（影印厂和装订所）；汽油添 加剂 充足 有限 白血病d 煤焦油和沥青 精制化学药品和煤焦油产品的生产；焦炭的生 产；煤气制备；铝生产；铸造；铺路和建造（盖 顶工和铺地匠） 充足 充足 皮肤d，肺b，膀 胱b 轻度或未经处理的矿物油 生产；使用润滑油的工人；机械师；工程师； 印刷工业；化妆品、医药制剂的生产 充足 不足 皮肤d，膀胱b， 肺b，鼻窦b 页岩油或页岩润滑油 采矿和加工；用做燃料或化工厂原料；纺织工 业中使用的润滑油 充足 充足 皮肤d 烟灰 烟囱清洁工人；采暖服务人员；泥瓦匠及助手； 建筑爆破工；隔离工；消防人员；冶金人员； 涉及有机物燃烧的工作 充足 不足 皮肤d，肺d，食 管b 氯乙烯 生产；聚氯乙烯和聚合体的生产；1974年前的 制冷剂；萃取剂；气溶胶推进燃料 充足 充足 肝（血管肉瘤） d，肝（肝细胞） b 氯甲甲醚，双氯甲醚 塑料和橡胶生产；化学中间产物；烷化剂；实 验室试剂；离子交换树脂和聚合体 充足 充足 肺 （ 燕麦 形 细 胞）d 4-氨基联苯 生产；染料和色素生产 充足 充足 膀胱d 联苯胺 生产；染料和色素生产 充足 充足 膀胱d 2-萘胺 生产；染料和色素生产 充足 充足 膀胱d 环氧乙烷 生产；化学工业；灭菌剂 有限 充足 白血病d TCDD 生产；使用氯酚类和氯苯氧基类除草剂；垃圾 焚烧；印刷电路板生产；纸浆和纸的漂白 有限 充足 所有结合部位 d，肺b，非霍奇 金淋巴瘤b，恶 性毒瘤b 黄曲霉毒素 饲料生产工业；水稻和玉米加工 充足 充足 肝d 被动吸烟 酒吧和餐馆工作人员；机关工作人员 充足 充足 肺d 芥子气 生产；实验室研究；军事人员 充足 有限 喉d，肺b，咽b 含硫酸的强无机烟雾 浸酸法操作；钢铁工业；石化工业；酸性磷酸 盐肥料的生产 充足 无 鼻咽，喉d，肺b 注：本表是根据 IARC2004 年 11 月公布的对人类致癌物整理。a 这种物质被发现的职业或 工业的详尽列表并非是必需的；也并非所有在这种职业或工业的工人都处于暴露状态；
术语“生产”用来指这种物质是人造的且工人可能暴露于生产过程。b判断证据是提示性的。c被IARC工作组判定的。d判断与这个部位有关的证据是有力的。（二）职业肿瘤的特征1.潜伏期机体自接触职业病危害因素至出现被确证的健康危害效应（最早临床表现）所需的时间称为潜伏期。而接触已确认的致癌物到确证该致癌物所致的职业性肿瘤时的间隔时间称为潜隐期。研究证据表明，肿瘤是从DNA一个碱基对发生突变的非正常细胞所引发的，但最终是否能发展或何时发展为肿瘤，受一系列因素的综合影响，如肿瘤发生的内、外源促进因子，细胞损伤的修复能力以及免疫系统的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潜伏期。对人类，潜伏期最短的4~6月，如苯致白血病：最长达40年以上，如石棉诱发间皮瘤；但大多数职业肿瘤的潜伏期较长，约为12~25年。由于职业性致癌因素接触程度一般都较强，所以职业肿瘤发病的潜伏期比非职业性同类肿瘤短，这也是确定职业性肿瘤的重要依据之一。如芳香胺引起的泌尿系统癌症，发病年龄以40~50岁多见，较非职业性的早10~15年。2.阈值大多数毒物的毒性作用存在阅值或阈剂量，即超过这个剂量时才可引起健康损害，并以此作为制订安全接触剂量的依据。但是对职业性致癌因素来说，是否存在阈值尚有争论。主张致癌物无阈值的理由是：一个单细胞内的DNA改变就可能启动肿瘤发生过程，那么这个细胞只要一次小剂量接触致癌物，甚至一个致癌分子就可能导致DNA改变，启动肿瘤发生，即“一次击中”学说（onehittheory）。因此认为致癌作用不存在安全接触剂量，致癌效应无剂量阈值，人类不应该接触任何致癌物质。自前多数学者认为有阈值，理由是：①即使单个致癌物分子可能诱导细胞的基因改变，但这个分子达到它的靶器官的可能性在小剂量时是很小的：②致癌分子还可以与细胞其他的亲核物质如蛋白或DNA的非关键部分作用而被代谢：③细胞有修复DNA损伤的能力，机体的免疫系统又有杀伤癌变细胞的能力。若DNA损伤被修复或癌变细胞被杀灭，就可能存在“无作用水平“值；④大多数致癌物的致癌过程都有前期变化，如增生、硬化等，肿瘤是“继发产物”，这使确定致癌值成为可能。一些国家已据此规定了“尽可能低“的职业致癌物接触的“技术参考值”。但阅值问题并没有解决3.剂量-反应关系虽然致癌物阈值问题有争论，但大量研究证明，大多致癌物都明显存在剂量-反应关系，即在暴露致癌物的人群中，接触剂量大的要比接触剂量小的肿瘤发病率和死亡率都高，与接触总剂量有关(包括非职业接触)。动物实验和流行病学调查研究都支持这一研究结果。接触二甲基氨基偶氮笨（奶油黄）30mg/d，34天诱发肝癌，接触总量为1020mg：若1mg/d，700天发生肝癌，接触总量为700mg。此研究说明职业肿瘤发生存在剂量-反应关系，但也有例外，如石棉有小剂量的接触史即可致癌。4.好发部位职业性肿瘤有比较固定的好发部位或范围，多在致癌因素作用最强烈、最经常接触的部位发生。由于皮肤和肺是职业致癌物进入机体的主要途径和直接作用的器官，故职业性肿瘤多见于呼吸系统和皮肤，并可能累及同一系统的邻近器官，如致肺癌的职业致癌物可引发气管、咽喉、异腔或异窦的肿瘤；亦可发生在远隔部位，如皮肤接触芳香胺，导致膀胱癌；同一致癌物也可能引起不同部位的肿瘤，如砷可诱发肺癌和皮肤癌。此外，还有少数致癌物引起大范围的肿瘤，如电离辐射可引起白血病、肺癌、皮肤癌、骨肉瘤等。5.病理类型职业性致癌因素种类不同而各具有不同特定的病理类型，例8
8 术语“生产”用来指这种物质是人造的且工人可能暴露于生产过程。b 判断证据 是提示性的。c 被 IARC 工作组判定的。d 判断与这个部位有关的证据是有力的。 （二）职业肿瘤的特征 1．潜伏期 机体自接触职业病危害因素至出现被确证的健康危害效应（最 早临床表现）所需的时间称为潜伏期。而接触已确认的致癌物到确证该致癌物所 致的职业性肿瘤时的间隔时间称为潜隐期。研究证据表明，肿瘤是从 DNA 一个 碱基对发生突变的非正常细胞所引发的，但最终是否能发展或何时发展为肿瘤， 受一系列因素的综合影响，如肿瘤发生的内、外源促进因子，细胞损伤的修复能 力以及免疫系统的有效性等。因此，不同的致癌因素有不同的潜伏期。对人类， 潜伏期最短的 4~6 月，如苯致白血病；最长达 40 年以上，如石棉诱发间皮瘤； 但大多数职业肿瘤的潜伏期较长，约为 12~25 年。由于职业性致癌因素接触程度 一般都较强，所以职业肿瘤发病的潜伏期比非职业性同类肿瘤短，这也是确定职 业性肿瘤的重要依据之一。如芳香胺引起的泌尿系统癌症，发病年龄以 40~50 岁多见，较非职业性的早 10~15 年。 2．阈值 大多数毒物的毒性作用存在阈值或阈剂量，即超过这个剂量时才 可引起健康损害，并以此作为制订安全接触剂量的依据。但是对职业性致癌因素 来说，是否存在阈值尚有争论。主张致癌物无阈值的理由是：一个单细胞内的 DNA 改变就可能启动肿瘤发生过程，那么这个细胞只要一次小剂量接触致癌物， 甚至一个致癌分子就可能导致 DNA 改变，启动肿瘤发生，即“一次击中”学说 （one hit theory）。因此认为致癌作用不存在安全接触剂量，致癌效应无剂量阈值， 人类不应该接触任何致癌物质。目前多数学者认为有阈值，理由是：①即使单个 致癌物分子可能诱导细胞的基因改变，但这个分子达到它的靶器官的可能性在小 剂量时是很小的；②致癌分子还可以与细胞其他的亲核物质如蛋白或 DNA 的非 关键部分作用而被代谢；③细胞有修复 DNA 损伤的能力，机体的免疫系统又有 杀伤癌变细胞的能力。若 DNA 损伤被修复或癌变细胞被杀灭，就可能存在“无 作用水平“值；④大多数致癌物的致癌过程都有前期变化，如增生、硬化等，肿 瘤是“继发产物”，这使确定致癌阈值成为可能。一些国家已据此规定了“尽可能 低“的职业致癌物接触的“技术参考值”。但阈值问题并没有解决。 3．剂量-反应关系 虽然致癌物阈值问题有争论，但大量研究证明，大多致 癌物都明显存在剂量-反应关系，即在暴露致癌物的人群中，接触剂量大的要比 接触剂量小的肿瘤发病率和死亡率都高，与接触总剂量有关(包括非职业接触)。 动物实验和流行病学调查研究都支持这一研究结果。接触二甲基氨基偶氮苯（奶 油黄）30mg/d，34 天诱发肝癌，接触总量为 1020mg；若 1mg/d，700 天发生肝 癌，接触总量为 700mg。此研究说明职业肿瘤发生存在剂量-反应关系，但也有 例外，如石棉有小剂量的接触史即可致癌。 4．好发部位 职业性肿瘤有比较固定的好发部位或范围，多在致癌因素作 用最强烈、最经常接触的部位发生。由于皮肤和肺是职业致癌物进入机体的主要 途径和直接作用的器官，故职业性肿瘤多见于呼吸系统和皮肤，并可能累及同一 系统的邻近器官，如致肺癌的职业致癌物可引发气管、咽喉、鼻腔或鼻窦的肿瘤； 亦可发生在远膈部位，如皮肤接触芳香胺，导致膀胱癌；同一致癌物也可能引起 不同部位的肿瘤，如砷可诱发肺癌和皮肤癌。此外，还有少数致癌物引起大范围 的肿瘤，如电离辐射可引起白血病、肺癌、皮肤癌、骨肉瘤等。 5．病理类型 职业性致癌因素种类不同而各具有不同特定的病理类型，例
如铀矿工肺癌大部分为未分化小细胞癌；铬多致鳞癌：家具木工和皮革制革工的鼻窦癌大部分为腺癌。接触的强度不同而各具有不同特定的病理类型，一般认为，接触强致癌物以及高浓度接触所致癌多为未分化小细胞癌，反之则多为腺癌。但是上述病理学特点不是绝对的，如苯所致白血病的类型不一，且无一定规律，所以仅供与非职业性肿瘤作鉴别时参考。另外，职业肿瘤一般恶性程度高，如芳香胺化合物引起的膀胱癌常为多发性，往往累及整个泌尿系统，而且复发率也高；苯所致白血病，多为急性，发展较快，病人存活时间很短。其主要与职业性致癌因素种类和接触的强度有关。6.病因职业性肿瘤病因明确，都有明确的致癌因素和接触史。如前所述，苯致白血病，石棉、砷、氯甲醚、铬酸盐致肺癌，石棉致间皮瘤和肺癌，焦炉工的肺癌，联苯胺致膀胱癌，氯乙烯致肝血管肉瘤。若除去这些病因，相应肿瘤的发病率就会明显下降或不发生。职业性肿瘤要在一定条件下才能发病。如金属镍微粒有致癌性，而块状金属镍就没有；苯胺的同分异构体中的β位异构体为强致癌物，而α位异构体则为弱致癌物：不溶性的铬盐及镍盐，只有经肺吸入方能引起癌，而将它们涂抹在皮肤或从口进入都没有致癌作用：还与个人习惯有关，如接触石棉且吸烟者，其肺癌发病率可以增加40~90多倍。7.年龄职业性肿瘤的发病年龄通常在40岁以下，与潜伏期长短有关。不过，由于工业化的发展，职业性致癌因素种类和数量的增加，预防措施的加强，职业性肿瘤的发病年龄有明显提高的趋势。总的来看，职业性肿瘤发病年龄比非职业性发病年龄要早。（三）常见的职业性肿瘤及其诊断原则随着经济的发展，我国职业危害及由此所致癌症呈严重态势。国家卫生部和劳动保障部于2002年4月发布了我国的《职业病目录》，目录中规定了8种职业性肿瘤：石棉所致肺癌和间皮瘤、焦炉工人肺癌、铬酸盐制造业工人肺癌、联苯胺所致膀胱癌、苯致白血病、氯甲醚所致肺瘤、砷致肺癌及皮肤癌、氯乙烯致肝血管肉癌等。另外还包括职业性放射性疾病中的放射性肿瘤。2002年颁布的职业性肿瘤诊断标准（GBZ94-2002）规定了职业性肿瘤的诊断总则以及各特定职业肿瘤的诊断细则。诊断总则包括两点：首先肿瘤诊断明确，要求必须是原发性肿瘤、肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定靶器官一致且经细胞病理或组织病理检查，或经临床影像检查，或经腔内镜检查等确诊：其次要有明确的职业性致癌物接触史，接触致癌物的年限和肿瘤发病潜隐期符合诊断细则的相关规定，且需结合工作场所有关致癌物接触状况综合判断。1.石棉所致肺癌、间皮瘤1934年首次报道石棉致肺癌，1955年被确认。在其后大量的调查研究中，证明肺癌是威胁石棉工人健康的主要疾病，占石棉工人总死亡的20%。从接触石棉至发病的潜伏期约为20年，并呈明显的接触水平-反应关系。石棉致癌作用的强弱与石棉种类及纤维形态有关。此外，石棉还可致胸、腹膜间皮瘤。石棉致肺癌诊断细则：原发性肺癌诊断明确；②接触石棉粉尘累计工龄7年以上（含7年）：③潜隐期10年以上（含10年）：④石棉肺合并肺癌者即可诊断。石棉所致间皮瘤诊断细则：①必须有细胞病理学诊断；②接触石棉粉尘累计工龄1年以上（含1年）：③潜隐期15年以上（含15年）。9
9 如铀矿工肺癌大部分为未分化小细胞癌；铬多致鳞癌；家具木工和皮革制革工的 鼻窦癌大部分为腺癌。接触的强度不同而各具有不同特定的病理类型，一般认为， 接触强致癌物以及高浓度接触所致癌多为未分化小细胞癌，反之则多为腺癌。但 是上述病理学特点不是绝对的，如苯所致白血病的类型不一，且无一定规律，所 以仅供与非职业性肿瘤作鉴别时参考。 另外，职业肿瘤一般恶性程度高，如芳香胺化合物引起的膀胱癌常为多发性， 往往累及整个泌尿系统，而且复发率也高；苯所致白血病，多为急性，发展较快， 病人存活时间很短。其主要与职业性致癌因素种类和接触的强度有关。 6．病因 职业性肿瘤病因明确，都有明确的致癌因素和接触史。如前所述， 苯致白血病，石棉、砷、氯甲醚、铬酸盐致肺癌，石棉致间皮瘤和肺癌，焦炉工 的肺癌，联苯胺致膀胱癌，氯乙烯致肝血管肉瘤。若除去这些病因，相应肿瘤的 发病率就会明显下降或不发生。 职业性肿瘤要在一定条件下才能发病。如金属镍微粒有致癌性，而块状金属 镍就没有；苯胺的同分异构体中的 β 位异构体为强致癌物，而 α 位异构体则为弱 致癌物；不溶性的铬盐及镍盐，只有经肺吸入方能引起癌，而将它们涂抹在皮肤 或从口进入都没有致癌作用； 还与个人习惯有关，如接触石棉且吸烟者，其肺 癌发病率可以增加 40~90 多倍。 7．年龄 职业性肿瘤的发病年龄通常在 40 岁以下，与潜伏期长短有关。不 过，由于工业化的发展，职业性致癌因素种类和数量的增加，预防措施的加强， 职业性肿瘤的发病年龄有明显提高的趋势。总的来看，职业性肿瘤发病年龄比非 职业性发病年龄要早。 （三）常见的职业性肿瘤及其诊断原则 随着经济的发展，我国职业危害及由此所致癌症呈严重态势。国家卫生部和 劳动保障部于 2002 年 4 月发布了我国的《职业病目录》，目录中规定了 8 种职 业性肿瘤：石棉所致肺癌和间皮瘤、焦炉工人肺癌、铬酸盐制造业工人肺癌、联 苯胺所致膀胱癌、苯致白血病、氯甲醚所致肺瘤、砷致肺癌及皮肤癌、氯乙烯致 肝血管肉癌等。另外还包括职业性放射性疾病中的放射性肿瘤。 2002 年颁布的职业性肿瘤诊断标准（GBZ 94-2002 ）规定了职业性肿瘤的诊 断总则以及各特定职业肿瘤的诊断细则。诊断总则包括两点：首先肿瘤诊断明确， 要求必须是原发性肿瘤、肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定靶器官一致且经 细胞病理或组织病理检查，或经临床影像检查，或经腔内镜检查等确诊；其次要 有明确的职业性致癌物接触史，接触致癌物的年限和肿瘤发病潜隐期符合诊断细 则的相关规定，且需结合工作场所有关致癌物接触状况综合判断。 1．石棉所致肺癌、间皮瘤 1934 年首次报道石棉致肺癌，1955 年被确认。 在其后大量的调查研究中，证明肺癌是威胁石棉工人健康的主要疾病，占石棉工 人总死亡的 20％。从接触石棉至发病的潜伏期约为 20 年，并呈明显的接触水平 -反应关系。石棉致癌作用的强弱与石棉种类及纤维形态有关。此外，石棉还可 致胸、腹膜间皮瘤。 石棉致肺癌诊断细则：①原发性肺癌诊断明确；②接触石棉粉尘累计工龄7 年以上（含7年）；③潜隐期10年以上（含10年）；④石棉肺合并肺癌者即可诊断。 石棉所致间皮瘤诊断细则：①必须有细胞病理学诊断；②接触石棉粉尘累计 工龄1年以上(含1年)；③潜隐期15年以上(含15年)
2.联苯胺所致膀胱癌职业性膀胱癌在职业肿瘤中占有相当地位，膀胱癌死亡病例的20%有可疑致癌物的接触史。主要致膀胱癌的物质为芳香胺类。高危职业有：生产萘胺、联苯胺和4-氨基联苯的化工行业：以萘胺、联苯胺为原料的染料、橡胶添加剂、颜料等制造业：使用芳香胺衍生物作为添加剂的电缆、电线行业等。芳香胺所致膀胱癌发病率各国报道不一，最低3%，最高71%，几种不同芳香胺致癌平均发病率为26.2%。接触β-萘胺者膀胱癌发生率比常人高61倍，接触联苯胺者高19倍，α-萘胺者高16倍。根据我国某市职业肿瘤调查，职业性膀胱癌发病率为1.31%，与国外比较明显偏低。要注意吸烟对芳香胺致膀胱癌有协同作用。联苯胺所致膀胱癌诊断细则：①原发性膀胱癌诊断明确：②生产或使用联苯胺人员累计接触工龄1年以上（含1年)：③潜隐期3年以上（含3年)：④联苯胺接触人员所患肾盂、输尿管移行上皮细胞癌可参照本标准。3.苯所致白血病苯引起白血病多见于长期、高浓度接触作业者。据文献报道接触苯后白血病发病最短者为4个月，长者可达23年，个别作业者停止接触多年仍可发生苯中毒所致造血异常，因为慢性苯中毒对骨髓的影响首先是刺激骨髓细胞增殖，然后抑制细胞分裂，引起核型异常或多倍体，最终发展为白血病。即可先形成再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，后发展为白血病，这也可能是疾病发展不同阶段的表现。苯所致白血病诊断细则：①经细胞病理学检查确诊：②苯作业累计接触工龄1年以上（含1年）；③潜隐期1年以上（含1年）：④如有慢性苯中毒史者所患白血病即可诊断。4.氯甲醚所致肺癌双氯甲醚（bis-chloro-methyl-ether）和氯甲甲醚(chloro-methyl-methyl-ether)均为无色液体，均具高度挥发性。氯甲甲醚遇水或其气体与水蒸气相遇，水解后还能合成双氯甲醚，双氯甲醚较稳定，在空气中存留时间长，在实际生产中，二者难以严格区分，统称为氯甲醚类。二者多用于生产离子交换树脂，对于呼吸道粘膜均有强烈刺激作用。上海的调查表明，氯甲醚类作业工人的肺癌发病率为889.68/10万，肺癌死亡率为533.81/10万，显著高于非接触人群且呈剂量-反应关系。所引起的肺癌多为燕麦细胞（未分化小细胞）型肺癌，恶性程度高。氯甲醚所致肺癌诊断细则：①原发性肺癌诊断明确：②生产和使用氯甲醚（二氯甲醚或工业品一氯甲醚）累计接触工龄1年以上（含1年）：③潜隐期4年以上（含4年）：工作场所中甲醛、盐酸及水蒸气共存时产生的二氯甲醚所致肺癌可参照本标准。5.砷所致肺癌、皮肤癌砷是人类早已认识和使用的类金属元素，主要以化合物的形式存在于自然界，也共生于金属矿中。砷的毒性与其价态有关，三价砷毒性远远大于五价砷。在生产条件下，接砷作业主要有开采和熔炼砷矿，冶炼各种有色金属，使用含砷农药及应用砷化物。早在1820年Paris就提出了砷的致癌问题，直到1979年IARC认为，虽然至今还未建立起无机致癌的动物实验模型，但是大量流行病学调查结果已充分证明，无机砷化合物是人类皮肤癌和肺癌的致癌物。IARC确认砷致人肺癌的证据主要来自接触三氧化二及三氧化五人群肺癌发病资料：1945年Hi11对一个制造砷酸钠工厂进行调查，发现癌死亡增多。1969年Lee报道8047名钢冶炼工呼吸道癌标准化死亡比（standardmortality10
10 2．联苯胺所致膀胱癌 职业性膀胱癌在职业肿瘤中占有相当地位，膀胱癌 死亡病例的20％有可疑致癌物的接触史。主要致膀胱癌的物质为芳香胺类。高危 职业有：生产萘胺、联苯胺和4-氨基联苯的化工行业；以萘胺、联苯胺为原料的 染料、橡胶添加剂、颜料等制造业；使用芳香胺衍生物作为添加剂的电缆、电线 行业等。芳香胺所致膀胱癌发病率各国报道不一，最低3%，最高71%，几种不 同芳香胺致癌平均发病率为26.2%。接触-萘胺者膀胱癌发生率比常人高61倍， 接触联苯胺者高19倍，-萘胺者高16倍。根据我国某市职业肿瘤调查，职业性膀 胱癌发病率为1.31%，与国外比较明显偏低。要注意吸烟对芳香胺致膀胱癌有协 同作用。 联苯胺所致膀胱癌诊断细则：①原发性膀胱癌诊断明确；②生产或使用联苯 胺人员累计接触工龄1年以上(含1年)；③潜隐期3年以上(含3年)；④联苯胺接触 人员所患肾盂、输尿管移行上皮细胞癌可参照本标准。 3．苯所致白血病 苯引起白血病多见于长期、高浓度接触作业者。据文献 报道接触苯后白血病发病最短者为 4 个月，长者可达 23 年，个别作业者停止接 触多年仍可发生苯中毒所致造血异常，因为慢性苯中毒对骨髓的影响首先是刺激 骨髓细胞增殖，然后抑制细胞分裂，引起核型异常或多倍体，最终发展为白血病。 即可先形成再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征，后发展为白血病，这也可能 是疾病发展不同阶段的表现。 苯所致白血病诊断细则：①经细胞病理学检查确诊；②苯作业累计接触工龄 1 年以上（含 1 年）；③潜隐期 1 年以上（含 1 年）；④如有慢性苯中毒史者所患 白血病即可诊断。 4．氯甲醚所致肺癌 双氯甲醚（bis-chloro-methyl-ether）和氯甲甲醚 (chloro-methyl–methyl–ether)均为无色液体，均具高度挥发性。氯甲甲醚遇水或 其气体与水蒸气相遇，水解后还能合成双氯甲醚，双氯甲醚较稳定，在空气中存 留时间长，在实际生产中，二者难以严格区分，统称为氯甲醚类。二者多用于生 产离子交换树脂，对于呼吸道粘膜均有强烈刺激作用。上海的调查表明，氯甲醚 类作业工人的肺癌发病率为889.68/10万，肺癌死亡率为533.81/10万，显著高于 非接触人群且呈剂量-反应关系。所引起的肺癌多为燕麦细胞(未分化小细胞)型肺 癌，恶性程度高。 氯甲醚所致肺癌诊断细则：①原发性肺癌诊断明确；②生产和使用氯甲醚（二 氯甲醚或工业品一氯甲醚）累计接触工龄1年以上（含1年）；③潜隐期4年以上 （含4年）；工作场所中甲醛、盐酸及水蒸气共存时产生的二氯甲醚所致肺癌可 参照本标准。 5．砷所致肺癌、皮肤癌 砷是人类早已认识和使用的类金属元素，主要以砷 化合物的形式存在于自然界，也共生于金属矿中。砷的毒性与其价态有关，三价 砷毒性远远大于五价砷。在生产条件下，接砷作业主要有开采和熔炼砷矿，冶炼 各种有色金属，使用含砷农药及应用砷化物。早在 1820 年 Paris 就提出了砷的 致癌问题，直到 1979 年 IARC 认为，虽然至今还未建立起无机砷致癌的动物实验 模型，但是大量流行病学调查结果已充分证明，无机砷化合物是人类皮肤癌和肺 癌的致癌物。 IARC确认砷致人肺癌的证据主要来自接触三氧化二砷及三氧化五砷人群肺癌 发病资料：1945 年 Hill 对一个制造砷酸钠工厂进行调查，发现癌死亡增多。1969 年 Lee 报道 8047 名钢冶炼工呼吸道癌标准化死亡比（standard mortality