的魏我沙新疗新亮》之十四二二机就娜气治疗学乳邮的芝是 和增加肺泡通气量。面罩机械通气治疗COPD呼衰,疗效好,无创性,通气和住院时间缩短, 护理工作量减少,大幅度减少院内交叉感染,费用为人工气道的1/2。操作方便,可与多种 类型呼吸机连接,便于推广,可用于各级医院及家庭康复治疗 (二)危重哮喘呼衰( respiratory failure of severe asthma)突发性哮喘所 致严重支气管痉挛,气道阻力骤增,呼气性呼吸困难,引起严重肺过度充气,乃至接近肺总 量,呼吸微弱,严重通气不足,发生急性CO2潴留,严重呼吸性酸中毒和低氧血症,可导致 心跳骤停。应及时补碱和机械通气治疗。 面罩机械通气操作迅速、简便,尤为正压简易呼吸器更方便,适合现场抢救。简易呼吸 器空气入口处贴附阔胶布,减少空气入量,开大氧流量,可保障高浓度氧吸入,应注意避免 呼吸囊压力过高,防肺气压伤发生。危重哮喘肺过度充气,肺压力一容积曲线处于高位平坦 段,为避免血压下降、并发纵隔气肿和气胸发生,开始应随患者呼吸频率作小潮气量通气 手控挤放呼吸囊(附压力表和PEP装置)。待适应后,在吸气时逐渐用力挤压呼吸囊,呼气 时,放松呼吸囊至胸廓不动或哮鸣音听不见,再次挤压呼吸囊。与此同时,用定量或雾化βz 激动剂和胆碱能阻滞剂喷入呼吸囊,以缓解支气管痉挛,直至患者缺氧、CO潴留和酸中毒改 善,气道压力下降,胸廓活动幅度増大,呼吸变慢而深,再调换呼吸机进行面罩机械通气, 则更为安全。适当选用PEP(3~5cmH0)加PSV通气模式,具对抗PEPi,减少吸气肌负荷, 提高人机配合,扩张气道,降低气道阻力,减少对循环的影响 危重哮喘的气道炎症所致的顽固性支气管痉挛,气道阻力高,难以控制,危及生命时 手控呼吸囊面罩通气可为气管插管机械通气提供安全性。在严重高气道反应,气道压力 过高,人机不配的患者,可用镇静剂和肌肉松弛剂后机械通气,亦可采用Bi-CPAP通气,必 要时可允许有一定的高碳酸血症,以免发生气压伤。目前提出的小潮气量和允许高碳酸血症 通气策略,主要应用于严重肺充气过度,高气道压,这是一种过渡的通气形式,应根据实际 情况而定,切勿刻意追求Paω2的高低,亦应考虑到高碳酸血症的副作用,尽早控制哮喘发 作和缩短疗程。 ) ARDS ARDS为肺弥漫性炎症所致的毛细血管渗漏的肺泡和间质水肿。在仰卧位 CT示两肺病变主要分布于肺底部(背侧),还因肺受重力对基底部压迫性肺萎陷。ADS 为小肺,只有1/3~1/2的肺泡保持通畅,严重ARDS较好的肺仅占20%,如以常规潮气量(即 为4~5倍的Ⅵ),会导致过高气道峰压,使肺泡过度膨胀(容积伤、死腔通气及血流动力学 受损)。另ARDS肺表面活性物质减少,末梢气道和肺泡在呼气时趋于陷闭,机械通气会在开 放与闭合气道连接处产生强大切变力( Shear stresses),引起上皮细胞损伤;亦可在扩 张和萎陷肺带间产生切变力,使肺泡壁破裂。切变力对气压容积伤的发生起促进作用。再加 上高PEEP,易发生气胸和纵隔气肿。一旦发生气压伤,停止使用PEFP,病情急转直下,严重 缺氧只有加大吸氧浓度,易发生氧中毒,多脏器功能衰竭等并发症失败而告终。 为避免通气机引起的肺损伤(ⅥILI),在选择最佳PEEP的同时,应限制V1,必要时以 低通气量较缓地形成患者可耐受的允许高碳酸血症。故目前已不追求传统的机械通气使血气 值接近正常,而提出为保护肺和增加组织氧输送,采用限压通气。 选择最佳PEP,应监测患者P一V曲线。当PEEP稍高于PV曲线低位拐点( lower inflexion point,LIP)水平,可消除陷闭区,对抗支气管和肺泡的周期性陷闭和扩张所致 的切变力造成肺损伤,PEEP的目的在于为肺泡在整个呼吸周期保持开放提供“支架”,达到 最大幅度改善氧合,减轻肺损伤和改善肺循环。因60%ARDS患者有PEPi,通常PEP调至 5cmH20到15cmH0之间。在P一V曲线陡直段,压力与容积的变化呈线性关系,发生肺损伤的 机会少。而在P—V曲线高位平坦段,较小容积变化即可引起压力明显升高,易发生肺损伤 还会加重对循环功能的抑制,减少心输出量,影响组织供氧。所以机械通气的高压应低于高 位拐点( upper inflexion point,UIP),UIP的肺容量一般相当于低于肺总量的85%,在控 制通气时,相当于平台压35cmHO的水平。国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之十四――机械通气治疗呼吸衰竭的进展 和增加肺泡通气量。面罩机械通气治疗 COPD 呼衰，疗效好，无创性，通气和住院时间缩短， 护理工作量减少，大幅度减少院内交叉感染，费用为人工气道的 1/2。操作方便，可与多种 类型呼吸机连接，便于推广，可用于各级医院及家庭康复治疗。 （二）危重哮喘呼衰（respiratory failure of severe asthma） 突 发性 哮喘 所 致严重支气管痉挛，气道阻力骤增，呼气性呼吸困难，引起严重肺过度充气，乃至接近肺总 量，呼吸微弱，严重通气不足，发生急性 CO2 潴留，严重呼吸性酸中毒和低氧血症，可导致 心跳骤停。应及时补碱和机械通气治疗。 面罩机械通气操作迅速、简便，尤为正压简易呼吸器更方便，适合现场抢救。简易呼吸 器空气入口处贴附阔胶布，减少空气入量，开大氧流量，可保障高浓度氧吸入，应注意避免 呼吸囊压力过高，防肺气压伤发生。危重哮喘肺过度充气，肺压力－容积曲线处于高位平坦 段，为避免血压下降、并发纵隔气肿和气胸发生，开始应随患者呼吸频率作小潮气量通气， 手控挤放呼吸囊（附压力表和 PEEP 装置）。待适应后，在吸气时逐渐用力挤压呼吸囊，呼气 时，放松呼吸囊至胸廓不动或哮鸣音听不见，再次挤压呼吸囊。与此同时，用定量或雾化2 激动剂和胆碱能阻滞剂喷入呼吸囊，以缓解支气管痉挛，直至患者缺氧、CO2 潴留和酸中毒改 善，气道压力下降，胸廓活动幅度增大，呼吸变慢而深，再调换呼吸机进行面罩机械通气， 则更为安全。适当选用 PEEP（3～5cmH2O）加 PSV 通气模式，具对抗 PEEPi，减少吸气肌负荷， 提高人机配合，扩张气道，降低气道阻力，减少对循环的影响。 危重哮喘的气道炎症所致的顽固性支气管痉挛，气道阻力高，难以控制，危及生命时， 手控呼吸囊面罩通气可为气管插管机械通气提供安全性[12][13]。在严重高气道反应，气道压力 过高，人机不配的患者，可用镇静剂和肌肉松弛剂后机械通气，亦可采用 Bi－CPAP 通气，必 要时可允许有一定的高碳酸血症，以免发生气压伤。目前提出的小潮气量和允许高碳酸血症 通气策略，主要应用于严重肺充气过度，高气道压，这是一种过渡的通气形式，应根据实际 情况而定，切勿刻意追求 PaCO2 的高低，亦应考虑到高碳酸血症的副作用，尽早控制哮喘发 作和缩短疗程。 （三）ARDS ARDS 为肺弥漫性炎症所致的毛细血管渗漏的肺泡和间质水肿。在仰卧位 CT 示两肺病变主要分布于肺底部（背侧）[14]，还因肺受重力对基底部压迫性肺萎陷。ARDS 为小肺，只有 1/3～1/2 的肺泡保持通畅，严重 ARDS 较好的肺仅占 20％，如以常规潮气量（即 为 4～5 倍的 VT），会导致过高气道峰压，使肺泡过度膨胀（容积伤、死腔通气及血流动力学 受损）。另 ARDS 肺表面活性物质减少，末梢气道和肺泡在呼气时趋于陷闭，机械通气会在开 放与闭合气道连接处产生强大切变力（Shear stresses） [14]，引起上皮细胞损伤；亦可在扩 张和萎陷肺带间产生切变力，使肺泡壁破裂。切变力对气压容积伤的发生起促进作用。再加 上高 PEEP，易发生气胸和纵隔气肿。一旦发生气压伤，停止使用 PEEP，病情急转直下，严重 缺氧只有加大吸氧浓度，易发生氧中毒，多脏器功能衰竭等并发症失败而告终。 为避免通气机引起的肺损伤（VILI），在选择最佳 PEEP 的同时[15]，应限制 VT，必要时以 低通气量较缓地形成患者可耐受的允许高碳酸血症。故目前已不追求传统的机械通气使血气 值接近正常，而提出为保护肺和增加组织氧输送，采用限压通气。 选择最佳 PEEP，应监测患者 P－V 曲线。当 PEEP 稍高于 P－V 曲线低位拐点（lower inflexion point，LIP）水平，可消除陷闭区，对抗支气管和肺泡的周期性陷闭和扩张所致 的切变力造成肺损伤，PEEP 的目的在于为肺泡在整个呼吸周期保持开放提供“支架”，达到 最大幅度改善氧合，减轻肺损伤和改善肺循环。因 60％ARDS 患者有 PEEPi，通常 PEEP 调至 5cmH2O 到 15cmH2O 之间。在 P－V 曲线陡直段，压力与容积的变化呈线性关系，发生肺损伤的 机会少。而在 P－V 曲线高位平坦段，较小容积变化即可引起压力明显升高，易发生肺损伤， 还会加重对循环功能的抑制，减少心输出量，影响组织供氧。所以机械通气的高压应低于高 位拐点（upper inflexion point，UIP），UIP 的肺容量一般相当于低于肺总量的 85％，在控 制通气时，相当于平台压 35cmH2O 的水平