的魏我沙新疗新亮》之十四二二机就娜气治疗学乳邮的芝是 应注意到在ARDS中后期,因发生组织增生、机化重塑和气腔扩大伴气囊和气肿样病变 形成,则高水平PEEP对改善氧合作用不明显,应及时使FEP10cm20~5cmH0,使平坦压下 降,避免机械通气引起肺损伤(VILⅠ)的发生。为减少肺损伤和血流动力学的影响,高低压 力的控制必然导致低潮气量,会发生通气不足,可允许CQ2分压适度增高和p的下降。实验 证明,PaC2逐渐增高,若pH<7.20~7.25,对机体危害不大,现称为允许性高碳酸血症机械 通气( permissive hypercapnia ventilation,P)。但过高的CO2分压可扩张脑血管,增 加脑血流量和心输出量,故慎用于高颅内压和明显心功能不全的患者。 ARDS应选择定压型通气模式,充分发挥自主呼吸功能。常采用PSV加PEF,尤在急性 肺损伤和ARDS早期,患者自主呼吸能力强,采用经鼻或口鼻面罩机械通气,能取得较好疗效 可避免气管插管或气管切开:而严重感染的ARDS,机械通气时间长,应及早建立人工气道机 械通气 在不能改善氧合的条件下,可选用压力控制反比通气(PC一IRV),有利改善气体分布、 通气与血流之比、增加弥散面积,降低气道峰压和PEEP,升高气道平均压(18~25cmHO), 使氧合指数(PaO2/FiO2)随平均压的增加而增高 气道压力释放通气(APRV),以周期性气道压力释放增加通气量,其肺泡通气量取决于 释放压力、时间和频率;亦与患者胸肺顺应性和气道阻力有关。 双气道正压通气(Bi一CPAP)为允许在二个水平(25~30cm0、5~10cm0)上间断随 意自主呼吸,具自主呼吸与控制呼吸并存的特点,提高人机配合,它不但改善换气的氧合功 能,另在髙功能残气变为低功能残气情况下交替呼吸,可增加肺泡通气量,利CO2排出。在 自主呼吸和压力限制下的机械通气可减少血流动力学的影响和气压伤的发生 俯卧位机械通气( Prone position mochanical ventilation)在仰卧位因重力作 用,ARDS的主要病变位于肺的背部。而俯卧位可逆转重力作用下的肺血流灌注,使背部含气 量增加,血流量减少,改善通气于血流比例和减少肺内静脉血分流量,亦和分泌物排出。所 以可有50%以上的ARDS患者的氧合得到改善 气管内吹气( tracheal gas insufflation,TGI)为一种辅助通气手段,通过TGI导 管(处在降突上1~2cm)连续或定时定向(呼气)地向气管内吹入新鲜气体(4m1~6ml/min), 以减少解剖死腔通气,促进CO排出,以达到降低机械通气潮气量(V)和气道压力,避免或 减少通气机引起的肺损伤( ventilator induced lung injury,VII)的发生。TGI可降低 Vn,并在V不变时可增加ⅥA,或在VA不变时降低V。但过大的吹入流量>6L/min可产生3 cmH- PEEPi,使气道平台压和平均气道压略有升高,为此TGI与气道压力释放通气(APRV)相结合 以免气道压力增加 综上所述,为减少正压通气对血流动力学等不良反应,提高对机械通气依从性,减′ 吸功消耗,机械通气已从传统的控制通气向辅助支持自主呼吸发展,如PSV、SIM和成比例 通气(PAV):为保证有效通气量、减少机械通气肺损伤和改善氧合,机械通气由定容型向压 力控制定容型发展,且可多种通气模式相结合,如PSV+FEP+SIM、PC一IRV、APRV、Bi· CPAP、容量保证压力支持通气(VAPS)、压力调节容量控制通气( PRVCV)等模式:为防止严 重呼衰并发多脏器功能衰竭发生和避免或减少创伤性机械通气,应早期应用非创伤性机械通 气。总之,随着临床实际需要,机械通气治疗呼吸衰竭正在不断地进展国家级继续医学教育项目 《呼吸衰竭诊断治疗新进展》之十四――机械通气治疗呼吸衰竭的进展 应注意到在 ARDS 中后期，因发生组织增生、机化重塑和气腔扩大伴气囊和气肿样病变 形成，则高水平 PEEP 对改善氧合作用不明显，应及时使 PEEP<10cmH2O～5cmH2O，使平坦压下 降，避免机械通气引起肺损伤（VILI）的发生。为减少肺损伤和血流动力学的影响，高低压 力的控制必然导致低潮气量，会发生通气不足，可允许 CO2 分压适度增高和 pH 的下降。实验 证明，PaCO2逐渐增高，若 pH<7.20～7.25，对机体危害不大，现称为允许性高碳酸血症机械 通气（permissive hypercapnia ventilation，PHV）。但过高的 CO2 分压可扩张脑血管，增 加脑血流量和心输出量，故慎用于高颅内压和明显心功能不全的患者。 ARDS 应选择定压型通气模式，充分发挥自主呼吸功能。常采用 PSV 加 PEEP，尤在急性 肺损伤和 ARDS 早期，患者自主呼吸能力强，采用经鼻或口鼻面罩机械通气，能取得较好疗效。 可避免气管插管或气管切开；而严重感染的 ARDS，机械通气时间长，应及早建立人工气道机 械通气。 在不能改善氧合的条件下，可选用压力控制反比通气（PC－IRV），有利改善气体分布、 通气与血流之比、增加弥散面积，降低气道峰压和 PEEP，升高气道平均压（18～25cmH2O）， 使氧合指数（PaO2/FiO2）随平均压的增加而增高。 气道压力释放通气（APRV），以周期性气道压力释放增加通气量，其肺泡通气量取决于 释放压力、时间和频率；亦与患者胸肺顺应性和气道阻力有关。 双气道正压通气（Bi－CPAP）为允许在二个水平（25～30cmH2O、5～10cmH2O）上间断随 意自主呼吸，具自主呼吸与控制呼吸并存的特点，提高人机配合，它不但改善换气的氧合功 能，另在高功能残气变为低功能残气情况下交替呼吸，可增加肺泡通气量，利 CO2 排出。在 自主呼吸和压力限制下的机械通气可减少血流动力学的影响和气压伤的发生。 俯卧位机械通气（Prone Position Mochanical Ventilation） 在仰卧位因重力作 用，ARDS 的主要病变位于肺的背部。而俯卧位可逆转重力作用下的肺血流灌注，使背部含气 量增加，血流量减少，改善通气于血流比例和减少肺内静脉血分流量，亦和分泌物排出。所 以可有 50％以上的 ARDS 患者的氧合得到改善。 气管内吹气（tracheal gas insufflation，TGI） 为一种辅助通气手段，通过 TGI 导 管（处在降突上 1～2cm）连续或定时定向（呼气）地向气管内吹入新鲜气体（4ml～6ml/min）， 以减少解剖死腔通气，促进 CO2 排出，以达到降低机械通气潮气量（VT）和气道压力，避免或 减少通气机引起的肺损伤（ventilator induced lung injury，VILI）的发生。TGI 可降低 VD，并在 VT 不变时可增加 VA，或在 VA 不变时降低 VT。但过大的吹入流量>6L/min 可产生 3cmH2O PEEPi，使气道平台压和平均气道压略有升高，为此 TGI 与气道压力释放通气（APRV）相结合， 以免气道压力增加。 综上所述，为减少正压通气对血流动力学等不良反应，提高对机械通气依从性，减少呼 吸功消耗，机械通气已从传统的控制通气向辅助支持自主呼吸发展，如 PSV、SIMV 和成比例 通气（PAV）；为保证有效通气量、减少机械通气肺损伤和改善氧合，机械通气由定容型向压 力控制定容型发展，且可多种通气模式相结合，如 PSV＋PEEP＋SIMV、PC－IRV、APRV、Bi－ CPAP、容量保证压力支持通气（VAPS）、压力调节容量控制通气（PRVCV）等模式；为防止严 重呼衰并发多脏器功能衰竭发生和避免或减少创伤性机械通气，应早期应用非创伤性机械通 气。总之，随着临床实际需要，机械通气治疗呼吸衰竭正在不断地进展