治疗或康复的减免挂号费,取消医保起付线。一方门市的调研发现,2010年1月起,厦门市公办基层 面,西宁市采取按病种实施分级诊疗,一级医疗卫医疗机构执行福建省基层医疗机构用药目录,共 生服务机构实行“50种”按病种分级诊疗和按病种455种药物800多种剂型。在实施这一制度之前, 医保付费改革试点,二级医疗卫生服务机构探索有的基层医疗机构从2004年平均每天200多人次 “100种”按病种分级诊疗和按病种医保付费改革的门诊量逐步上涨到2008年的600多人次门诊 试点。对经过转诊在二级或三级定点医疗机构住院量,然而实行了基本药物目录制度后的两年内每天 的参保患者报销时,减扣患者在下级医院的住院起的门诊量却下降到400多人次,基层医疗机构的医 付线:而对上级医院转往下级医院继续康复住院治生说,“我们治咳嗽的药只有两种,病人要其他药还 疗的参保患者则免除下级医院住院起付线:反过不得不再跑到大医院去。”后来,厦门市实行了患 来,对那些不按转诊程序直接到二级或三级定点医者到基层医疗机构看病给予500元补贴以及“慢病 疗机构住院的患者自己执意要求转诊的,医保报 进社区”等政策后门诊量才有所回升。可是,基本药 比例在原基础上降低10%①。通过这些措施,西宁物数量的不充裕制约着基层医疗机构“守门人”角 市分级诊疗各项政策平稳有序推进,2016年基层色的发挥,阻碍着分级诊疗制度的顺利实施。 医疗机构门诊及住院人次分别达到西宁市总量的 (2)全科医生数量少、器械配备不全。基层医疗 45%和10%以上2。 机构要想能够解决群众“看病难看病贵”问题,必须 要有足够的全科医生以及较为齐全的医疗设备,如 2分级诊疗制度面临的现实困境 健康治理与中国分级诊疗制度高 果全科医生数量及质量不足或者医疗设备不全,则 各地分级诊疗制度在试点中尽管分流了三级不足以引导患者主动前来就医。就前者而言,2000 医院的部分患者到基层医疗机构,提高了基层医疗年新医改以来,国家有关部门先后下发了《关于建 机构的门诊量,在一定程度上缓解了部分患者“看 立全科医生制度的指导意见》、《以全科医生为重点 病难及看病费”问题。但是,应该看到,全国各地正的基层医疗卫生队伍建设的规划》等文件,对建立 在进行的分级诊疗试点改革还面临着四个难以解 全科医生制度做了全方位的顶层设计。按照国家卫 决的问题,使得分级诊疗制度难以很好地实施。 计委的数据,经过“十二五”时期的努力,中国全科 (1)基本药物目录种类少、剂型不全。2009年医生数约为17万人,按照每万名城乡居民配备2- 国家正式实施基本药物制度以来,全国各地尤其是3名全科医生来测算,到2020年全国还缺口18万 试点分级诊疗的城市都执行基层医疗机构用药目名全科医生④。也就是说,现行的基层医疗机构拥有 录。执行基本药物目录的本意是降低患者看病费用 的全科医生数只是应该拥有量的一半左右。不仅如 的同时节约有限的公共资源,防止患者滥用药物。此,这些全科医生学历及职称普遍不高,即便是城 14 但是,基层医疗机构的基本药物种类及剂型都很 区的全科医生都很少有研究生学历,更难见主任医 少,往往不足千种,许多基本的药品都没有,一些患 师前来坐诊,一般以主治医师为主,这样的医生队 者来基层医疗机构只能看病而开不到原来在三级 伍难以得到患者的认同。就后者来说,由于基层医 医院可以开到的药物,他们只好在基层医疗机构看疗机构与三级医院建立起医联体,这些基层医疗机 完病、拿着处方到上级医疗机构拿药或者到药店买 药。实际上,基本药物品种不丰富不仅使得患者的 构的相关检测设备、检查仪器要么淘汰要么上交到 用药需求难以得到满足,而且导致三级医院的专家三级医院,基层医疗机构只能做血常规、尿常规、粪 不愿到基层医疗机构坐诊,患者往下转诊困难,直常规等检查而无法重新配置相关医疗设备。硬件设 接制约了基层医疗机构本身功能的发挥。我们在厦施不完善,使得基层医疗机构医师无法及时进行相 关检查以便更好地判断患者的病情,进而增加了群 众的不信任感,在一定程度上助长了三级医院门庭 ①参见:《西宁市探索推选分级诊疗新路径》atp/www.qhnews com/newscenter/system/2016/03/24/011963099.shtmD 若市而基层医疗机构门可罗雀的现状 ②2参见:《深化医改的“西宁模式”)(hp/www.ghwjw.gow.cn/zhxw (3)基层医疗机构门诊量低、存在重复就诊问 xwzx/2017/02/23/48784322981 Html。 题。门诊量低是全国各地分级诊疗制度实施过程中 ③2012年6月、9月、10月三次赴厦门市某社区卫生晨务中心调研普遍面临的问题,门诊量低不仅不利于基层医疗机 ④参兒:《中国全科医生缺口18万,全科医学长期处于尴尬地位》 构的发展和三级医院的专家前来坐诊,而且还会形 p://www.askei.com/news/chanye/2015/09/08/9475967xa.shtml 成马太效应引发患者的不信任。根据《2015年卫生 21994-2017ChinaAcademicJOurnalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnki.net治疗或康复的减免挂号费，取消医保起付线。一方 面，西宁市采取按病种实施分级诊疗，一级医疗卫 生服务机构实行“50 种”按病种分级诊疗和按病种 医保付费改革试点，二级医疗卫生服务机构探索 “100 种”按病种分级诊疗和按病种医保付费改革 试点。对经过转诊在二级或三级定点医疗机构住院 的参保患者报销时，减扣患者在下级医院的住院起 付线；而对上级医院转往下级医院继续康复住院治 疗的参保患者则免除下级医院住院起付线；反过 来，对那些不按转诊程序直接到二级或三级定点医 疗机构住院的患者自己执意要求转诊的，医保报销 比例在原基础上降低 10％①。通过这些措施，西宁 市分级诊疗各项政策平稳有序推进，2016 年基层 医疗机构门诊及住院人次分别达到西宁市总量的 45％和 10％以上②。 2 分级诊疗制度面临的现实困境 各地分级诊疗制度在试点中尽管分流了三级 医院的部分患者到基层医疗机构，提高了基层医疗 机构的门诊量，在一定程度上缓解了部分患者“看 病难及看病贵”问题。但是，应该看到，全国各地正 在进行的分级诊疗试点改革还面临着四个难以解 决的问题，使得分级诊疗制度难以很好地实施。 （1）基本药物目录种类少、剂型不全。2009 年 国家正式实施基本药物制度以来，全国各地尤其是 试点分级诊疗的城市都执行基层医疗机构用药目 录。执行基本药物目录的本意是降低患者看病费用 的同时节约有限的公共资源，防止患者滥用药物。 但是，基层医疗机构的基本药物种类及剂型都很 少，往往不足千种，许多基本的药品都没有，一些患 者来基层医疗机构只能看病而开不到原来在三级 医院可以开到的药物，他们只好在基层医疗机构看 完病、拿着处方到上级医疗机构拿药或者到药店买 药。实际上，基本药物品种不丰富不仅使得患者的 用药需求难以得到满足，而且导致三级医院的专家 不愿到基层医疗机构坐诊，患者往下转诊困难，直 接制约了基层医疗机构本身功能的发挥。我们在厦 门市的调研发现，2010 年 1 月起，厦门市公办基层 医疗机构执行福建省基层医疗机构用药目录，共 455 种药物 800 多种剂型。在实施这一制度之前， 有的基层医疗机构从 2004 年平均每天 200 多人次 的门诊量逐步上涨到 2008 年的 600 多人次门诊 量，然而实行了基本药物目录制度后的两年内每天 的门诊量却下降到 400 多人次，基层医疗机构的医 生说，“我们治咳嗽的药只有两种，病人要其他药还 不得不再跑到大医院去。”③后来，厦门市实行了患 者到基层医疗机构看病给予 500 元补贴以及“慢病 进社区”等政策后门诊量才有所回升。可是，基本药 物数量的不充裕制约着基层医疗机构“守门人”角 色的发挥，阻碍着分级诊疗制度的顺利实施。 （2）全科医生数量少、器械配备不全。基层医疗 机构要想能够解决群众“看病难看病贵”问题，必须 要有足够的全科医生以及较为齐全的医疗设备，如 果全科医生数量及质量不足或者医疗设备不全，则 不足以引导患者主动前来就医。就前者而言，2009 年新医改以来，国家有关部门先后下发了《关于建 立全科医生制度的指导意见》、《以全科医生为重点 的基层医疗卫生队伍建设的规划》等文件，对建立 全科医生制度做了全方位的顶层设计。按照国家卫 计委的数据，经过“十二五”时期的努力，中国全科 医生数约为 17 万人，按照每万名城乡居民配备 2~ 3 名全科医生来测算，到 2020 年全国还缺口 18 万 名全科医生④。也就是说，现行的基层医疗机构拥有 的全科医生数只是应该拥有量的一半左右。不仅如 此，这些全科医生学历及职称普遍不高，即便是城 区的全科医生都很少有研究生学历，更难见主任医 师前来坐诊，一般以主治医师为主，这样的医生队 伍难以得到患者的认同。就后者来说，由于基层医 疗机构与三级医院建立起医联体，这些基层医疗机 构的相关检测设备、检查仪器要么淘汰要么上交到 三级医院，基层医疗机构只能做血常规、尿常规、粪 常规等检查而无法重新配置相关医疗设备。硬件设 施不完善，使得基层医疗机构医师无法及时进行相 关检查以便更好地判断患者的病情，进而增加了群 众的不信任感，在一定程度上助长了三级医院门庭 若市而基层医疗机构门可罗雀的现状。 （3）基层医疗机构门诊量低、存在重复就诊问 题。门诊量低是全国各地分级诊疗制度实施过程中 普遍面临的问题，门诊量低不仅不利于基层医疗机 构的发展和三级医院的专家前来坐诊，而且还会形 成马太效应引发患者的不信任。根据《2015 年卫生 ①参见：《西宁市探索推进分级诊疗新路径》（http://www.qhnews. com/newscenter/system/2016/03/24/011963099.shtml）。 ②参见：《深化医改的“西宁模式”》（ http://www.qhwjw.gov.cn/zhxw/ xwzx/2017/02/23/1487843229811.html）。 ③2012 年 6 月、9 月、10 月三次赴厦门市某社区卫生服务中心调研 所得。 ④参见：《中国全科医生缺口 18 万，全科医学长期处于尴尬地位》 http://www.askci.com/news/chanye/2015/09/08/9475967xa.shtml。 健 康 治 理 与 中 国 分 级 诊 疗 制 度 高 和 荣 Journal of Public M ana g e m ent 141