和计划生育事业发展统计公报》,2015年全国共有月下转也只有85人次④。这表明,双向转诊未被充 基层医疗卫生机构920770个,其中,社区卫生服务分落实 中心(站)34321个,乡镇卫生院36817个,两者合 计71138个:2015年全国基层医疗卫生机构工作 分级诊疗制度存在问题的原因 人员达到360.3万,其中,社区卫生服务中心(站) 作为一项公共政策的分级诊疗制度,在各地试 50.5万,乡镇卫生院127.8万,两者合计178.3万 点过程中并没有很好地实现社区首诊及双向转诊 四卷第二期二O 2015年基层医疗卫生机构门诊量434亿人次①,每这一政策目标,并不是分级诊疗制度本身不合理或 家基层医疗机构年均门诊量仅为471345人次,这者不正确,而是这一政策在“本土化”过程中还没有 些门诊量即便全部给社区卫生服务中心及乡镇卫很好地适应中国人固有的就医文化及就医习惯,没 生院,平均每天的门诊量也只有167人次。实际上,有妥善解决好上级医院与基层医疗机构的责、权、 这些门诊量中还有一部分属于患者在上级医院看利关系,没有形成医疗管理部门、各级医疗机构和 完病后为了提高补偿比率回到基层医疗机构重新其他利益相关者推动分级诊疗制度实施的合力。具 看病拿药的重复就诊行为。就厦门市而言,2015年体来说,主要体现在以下五个方面。 厦门市第一医院所托管的6家社区卫生服务中心 (1)政策制定忽视民众的就医心理。任何一项 =z8 中,平均每家拥有各类医护人员45.3人,有的每天社会政策最终要落脚到政策对象上,因而在政策议 平均门诊量才338人,而厦门市各社区卫生服务程设置、政策文本制定中就必须要充分考虑到政策 中心的门诊挂号费普通门诊才7元,副主任医生的对象的态度及观念,否则政策对象总要设法进行各 挂号费每次12元。也就是说,仅凭这点门诊量都不种形式的寻租活动以规避这项政策。众所周知,求 足以维持医护人员的工资及绩效 生是人的本能,每个人生病后总希望花最少的费用 (4双向转诊尚未实现,向下转诊难以执行。建得到最好的治疗,以便在最短的时间内治愈疾病、 立分级诊疗制度不仅要做到社区首诊,更要实现双消除病痛。没有哪一个患者生病后冒着被病痛折磨 公共管理学报 向转诊,特别要能够将那些经过上级医院治疗后可的风险主动放弃大医院而去基层医疗机构接受治 以到基层医疗机构继续接受治疗或康复的患者转疗,更没有哪一个患者愿意放弃专家治疗而去接受 诊下来,这是建立分级诊疗制度的初衷,也是解决普通医生的治疗,这是人类应对疾病侵袭时所共有 看病难看病贵”问题的重要手段。然而,从各地开的内在本性,理当成为政策制定者必须要加以考虑 展的分级诊疗试点改革情况来看,无论是医联体还的首要因素。问题就在于,相对于民众尤其是患者 是签约家庭医生等服务模式发展得都不理想,小病求名医心理而言,医疗资源总是有限的,政策制定 142去大医院看、大医院的患者不愿往基层医疗机构转者要想实现分级诊疗这一政策目标,只有通过引导 诊现象仍然比较普遍。例如,上海市松江区2014年与规制、采取强制性或半强制性措施让患者减少乃 区中心医院向康复中心转诊110人次,2015转诊至放弃去大医院治疗常见病、多发病以及慢性病的 123人次:而康复中心向社区服务中心转诊非常动机与愿望:对于患者来说,在充满着高度信息不 少,2014年、2015年分别只有18及21人次。即便对称情形下,绝大多数患者都会认为越是规模小的 是双向转诊做的比较好的北京市,2016年前3季医疗机构越不容易治好疾病,任何一个患者总会认 度,北京市16个区共53 联体内上转患者共为大医院误诊的概率远低于基层医疗机构:不仅如 222436人次,平均每个医联体每月上转466人次 此,患者乃至社会各界总以为基层医疗机构条件 医联体内下转患者40352人次,平均每个医联体每 差、技术不行、药品不全。在这些观念作用下,患者 及其家属自然就形成了牢不可破的求名医观念,分 ①数据来源:《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》⑩p∥级诊疗政策的制定没有打消政策实施对象的这些 www.nhfpe.gov.en/guihuaxxs/s10748/20160/a7575d64104670b5375疑虑,自然制约着分级诊疗政策的实施。 c87b62290 html。 ②数据来源:厦门市的数据均由作者带领课题组成员去市卫计委 (2)政策推动简单地采取经济手段。作为一项 市第一医院等单位调研所得。 诱致性政策的分级诊疗制度,要想扭转患者以往的 参见:《分级诊疗改革聚焦“松江特色”:慢病协作平台让患者得实就医心理、就医观念及就医习惯,让患者首诊时自 B)(http://sh-people.com.cn/n2/2016/0413/e134768-28133253.htmd 觉地选择基层医疗机构就诊,还要综合运用政治 ④参见:《北京:分级诊疗突出医联体作用》 tp: //news. xinhuanet.经济、社会以及文化等杠杆加以引导,任何单一的 com/health/2017-01/1l/c1120285057hm 21994-017ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnkinet第 十 四 卷 第 二 期 二 ○ 一 七 年 四 月 Vol.14 No.2 Apr., 2017 公 共 管 理 学 报 和计划生育事业发展统计公报》，2015 年全国共有 基层医疗卫生机构 920770 个，其中，社区卫生服务 中心（站）34321 个，乡镇卫生院 36817 个，两者合 计 71138 个；2015 年全国基层医疗卫生机构工作 人员达到 360．3 万，其中，社区卫生服务中心（站） 50．5 万，乡镇卫生院 127．8 万，两者合计 178．3 万； 2015 年基层医疗卫生机构门诊量 43．4 亿人次①，每 家基层医疗机构年均门诊量仅为 4713．45 人次，这 些门诊量即便全部给社区卫生服务中心及乡镇卫 生院，平均每天的门诊量也只有 167 人次。实际上， 这些门诊量中还有一部分属于患者在上级医院看 完病后为了提高补偿比率回到基层医疗机构重新 看病拿药的重复就诊行为。就厦门市而言，2015 年 厦门市第一医院所托管的 6 家社区卫生服务中心 中，平均每家拥有各类医护人员 45．3 人，有的每天 平均门诊量才 338 人②，而厦门市各社区卫生服务 中心的门诊挂号费普通门诊才 7 元，副主任医生的 挂号费每次 12 元。也就是说，仅凭这点门诊量都不 足以维持医护人员的工资及绩效。 （4）双向转诊尚未实现，向下转诊难以执行。建 立分级诊疗制度不仅要做到社区首诊，更要实现双 向转诊，特别要能够将那些经过上级医院治疗后可 以到基层医疗机构继续接受治疗或康复的患者转 诊下来，这是建立分级诊疗制度的初衷，也是解决 “看病难看病贵”问题的重要手段。然而，从各地开 展的分级诊疗试点改革情况来看，无论是医联体还 是签约家庭医生等服务模式发展得都不理想，小病 去大医院看、大医院的患者不愿往基层医疗机构转 诊现象仍然比较普遍。例如，上海市松江区 2014 年 区中心医院向康复中心转诊 110 人次，2015 转诊 123 人次；而康复中心向社区服务中心转诊非常 少，2014 年、2015 年分别只有 18 及 21 人次③。即便 是双向转诊做的比较好的北京市，2016 年前 3 季 度，北京市 16 个区共 53 个医联体内上转患者共 222436 人次，平均每个医联体每月上转 466 人次； 医联体内下转患者 40352 人次，平均每个医联体每 月下转也只有 85 人次④。这表明，双向转诊未被充 分落实。 3 分级诊疗制度存在问题的原因 作为一项公共政策的分级诊疗制度，在各地试 点过程中并没有很好地实现社区首诊及双向转诊 这一政策目标，并不是分级诊疗制度本身不合理或 者不正确，而是这一政策在“本土化”过程中还没有 很好地适应中国人固有的就医文化及就医习惯，没 有妥善解决好上级医院与基层医疗机构的责、权、 利关系，没有形成医疗管理部门、各级医疗机构和 其他利益相关者推动分级诊疗制度实施的合力。具 体来说，主要体现在以下五个方面。 （1）政策制定忽视民众的就医心理。任何一项 社会政策最终要落脚到政策对象上，因而在政策议 程设置、政策文本制定中就必须要充分考虑到政策 对象的态度及观念，否则政策对象总要设法进行各 种形式的寻租活动以规避这项政策。众所周知，求 生是人的本能，每个人生病后总希望花最少的费用 得到最好的治疗，以便在最短的时间内治愈疾病、 消除病痛。没有哪一个患者生病后冒着被病痛折磨 的风险主动放弃大医院而去基层医疗机构接受治 疗，更没有哪一个患者愿意放弃专家治疗而去接受 普通医生的治疗，这是人类应对疾病侵袭时所共有 的内在本性，理当成为政策制定者必须要加以考虑 的首要因素。问题就在于，相对于民众尤其是患者 求名医心理而言，医疗资源总是有限的，政策制定 者要想实现分级诊疗这一政策目标，只有通过引导 与规制、采取强制性或半强制性措施让患者减少乃 至放弃去大医院治疗常见病、多发病以及慢性病的 动机与愿望；对于患者来说，在充满着高度信息不 对称情形下，绝大多数患者都会认为越是规模小的 医疗机构越不容易治好疾病，任何一个患者总会认 为大医院误诊的概率远低于基层医疗机构；不仅如 此，患者乃至社会各界总以为基层医疗机构条件 差、技术不行、药品不全。在这些观念作用下，患者 及其家属自然就形成了牢不可破的求名医观念，分 级诊疗政策的制定没有打消政策实施对象的这些 疑虑，自然制约着分级诊疗政策的实施。 （2）政策推动简单地采取经济手段。作为一项 诱致性政策的分级诊疗制度，要想扭转患者以往的 就医心理、就医观念及就医习惯，让患者首诊时自 觉地选择基层医疗机构就诊，还要综合运用政治、 经济、社会以及文化等杠杆加以引导，任何单一的 ①数据来源：《2015 年卫生和计划生育事业发展统计公报》（http:// www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10748/201607/da7575d64fa04670b5f375 c87b6229b0.shtml）。 ②数据来源：厦门市的数据均由作者带领课题组成员去市卫计委、 市第一医院等单位调研所得。 ③参见：《分级诊疗改革聚焦“松江特色”：慢病协作平台让患者得实 惠》（http://sh.people.com.cn/n2/2016/0413/c134768-28133253.html）。 ④参见：《北京：分级诊疗突出医联体作用》（http://news.xinhuanet. com/health/2017-01/11/c_1120285057.htm）。 142