手段都难以实现这一政策目标。可是,从各试点地人才及利润等方面不断扩展的政策,三级医院的虹 区的实际情况来看,为了推动分级诊疗,引导患者吸效应将无法解除,基层医疗机构不断遭到挤压的 养成更加合理的就医习惯及就医方式,各地采取了局面将不可能得到根本改变,分级诊疗政策自然难 许多办法,如利用价格杠杆提高基层医疗机构的门以实现。 及住院报销比例,取消基层医疗机构的门诊和住 (4政策无法解决医疗机构的利益驱动。制定 院起付线而直接给予补偿,给予参保人员到基层医与实施一项新的公共政策在很大程度上就是调整 疗机构就医每年享有500元的医疗补贴,如果不 各方利益关系、使之形成更为合理的利益结构,否 转诊直接到上级医院就诊则降低门诊及住院报销则它就没有制定与实施的必要。就分级诊疗制度而 比例等。但是,各试点地区患者首诊的比例特别是言,该项政策的实施本身就是为了促进医疗资源更 向下转诊的比例仍然不高,只有北京市的医联体向加合理配置,实现基本医疗服务更加均等化,让患 下转诊稍好一些。这是因为:医疗行为毕竟不是单者形成有序的就诊顺序,彻底解决患者“看病难看 纯的经济行为,医疗政策并不是简单的经济政策,病贵”问题,这就需要我们在制定政策的时候能够 它不可能完全按照经济理性法则、受到经济规律制听取并尊重基层医疗机构的意见,形成更加有利于 约,经济手段只能解决受经济规律影响、按经济规基层医疗机构发展与壮大的政策体系。可是,在以分 律办事的行为,而人类的行为十分复杂,不可能完行政审批为核心的医疗卫生管理体制中,政策制定 全遵循经济规律行动,经济杠杆不可能一用就灵,者往往由公立医院特别是三级公立医院的负责人 患者特别是有支付能力的患者不可能为提高一点以及从这些医院走到卫计委岗位上的领导构成,他 报销比例而改变自己的就医选择。这意味着,社会们所提出的政策议题、构建的政策内容以及设置的 高 民生领域有自身的规律,遵循自身的运行逻辑,如政策准入等,总是着眼于如何更加有利于本单位的 果简单地迷信经济杠杆,用经济手段替代社会手发展,至少不能让本单位的利益受损。为此,政策制 段,把经济领域内的做法运用到社会民生领域将适定者们自然就会对基层医疗机构设置“基本药物制 得其反,经济杠杆无法阻挡涌向三级医院的患者 度”、“医疗技术准入”等限制性条款,在各自利益驱 3)政策实施忽视三级医院的虹吸效应。与发动下,即便组建医联体、签约家庭医生甚至让三级 达国家不同,中国推行分级诊疗制度是在大医院与医院兼并基层医疗机构也不可能解决向下转诊问 基层医疗机构长期存在着资源与能力严重不平衡题,因为患者在三级医院每天所产生的医疗费用要 状态下进行的。长期以来,大医院特别是三级医院远高于在基层医疗机构住院所发生的费用。实际 凭借自身良好的设施、周全的科室以及较高水平的上,正因为自负盈亏的利益驱动以及大医院在利益 143 医疗团队,把原本可以到基层医疗机构就业的人才博弈中处于绝对主导地位,全国各地建起了一个又 吸引到大医院来,把原本可以在基层医疗机构就诊一个的医疗航母,而基层医疗机构始终处于缓慢发 的患者吸引过来,从而不断壮大三级医院的实力,展之中。 加剧基层医疗资源的紧缺,阻滞基层医疗机构的生 (5政策不能解决基层医疗机构能力的不足 存,形成基层医疗机构越来越萎缩、大医院越办越按照科尔巴奇的看法,公共政策本身蕴含着特定的 大这样一个怪圈。这就需要我们在分级诊疗政策议目的与意图,它是“对目标系统的追求”2,作为实现 题、政策内容、政策执行及政策评估等各环节中充分级诊疗目标的政策,必须在政策制定与实施过程 分考虑并着力加以解决三级医院所固有的虹吸效中着力解决基层医疗机构能力不足问题。可是,从 应①,把能否解决三级医院的虹吸效应作为评估分各试点地区的做法来看,有的地方虽然让三级医院 级诊疗政策是否成功、群众“看病难看病贵”是否得的专家定期前往基层医疗机构坐诊,但没有下功夫 解决的重要方面。反过来,如果政府只出台鼓励系统培训基层医疗机构的医生:有的地方取消基层 患者到基层医疗机构的政策措施,而没有制定提升医疗机构的其它检验科室,规定除了三大常规检查 基层医疗机构服务能力与服务水平、特别是没有制外其它检查项目均需在上级医院进行,而不是着力 定有效规制大医院特别是三级医院在规模、资源、提升基层医疗机构的检验能力与检验水平,一定程 度上反而削弱了基层医疗机构的服务能力:大多数 ①参见:《理解公共政策》(托马斯·戴伊,北京大学出版社,2008 基层医疗机构缺少儿科、取消医学影像科,使得基 ②参见:《政策》(HK·科尔巴奇,吉林人民出版社,2005 层医疗机构提供的服务不够全面:有的采取三级医 21994-2017ChinaAcademicJOurnalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnki.net手段都难以实现这一政策目标。可是，从各试点地 区的实际情况来看，为了推动分级诊疗，引导患者 养成更加合理的就医习惯及就医方式，各地采取了 许多办法，如利用价格杠杆提高基层医疗机构的门 诊及住院报销比例，取消基层医疗机构的门诊和住 院起付线而直接给予补偿，给予参保人员到基层医 疗机构就医每年享有 500 元的医疗补贴，如果不经 转诊直接到上级医院就诊则降低门诊及住院报销 比例等。但是，各试点地区患者首诊的比例特别是 向下转诊的比例仍然不高，只有北京市的医联体向 下转诊稍好一些。这是因为：医疗行为毕竟不是单 纯的经济行为，医疗政策并不是简单的经济政策， 它不可能完全按照经济理性法则、受到经济规律制 约，经济手段只能解决受经济规律影响、按经济规 律办事的行为，而人类的行为十分复杂，不可能完 全遵循经济规律行动，经济杠杆不可能一用就灵， 患者特别是有支付能力的患者不可能为提高一点 报销比例而改变自己的就医选择。这意味着，社会 民生领域有自身的规律，遵循自身的运行逻辑，如 果简单地迷信经济杠杆，用经济手段替代社会手 段，把经济领域内的做法运用到社会民生领域将适 得其反，经济杠杆无法阻挡涌向三级医院的患者。 （3）政策实施忽视三级医院的虹吸效应。与发 达国家不同，中国推行分级诊疗制度是在大医院与 基层医疗机构长期存在着资源与能力严重不平衡 状态下进行的。长期以来，大医院特别是三级医院 凭借自身良好的设施、周全的科室以及较高水平的 医疗团队，把原本可以到基层医疗机构就业的人才 吸引到大医院来，把原本可以在基层医疗机构就诊 的患者吸引过来，从而不断壮大三级医院的实力， 加剧基层医疗资源的紧缺，阻滞基层医疗机构的生 存，形成基层医疗机构越来越萎缩、大医院越办越 大这样一个怪圈。这就需要我们在分级诊疗政策议 题、政策内容、政策执行及政策评估等各环节中充 分考虑并着力加以解决三级医院所固有的虹吸效 应①，把能否解决三级医院的虹吸效应作为评估分 级诊疗政策是否成功、群众“看病难看病贵”是否得 到解决的重要方面。反过来，如果政府只出台鼓励 患者到基层医疗机构的政策措施，而没有制定提升 基层医疗机构服务能力与服务水平、特别是没有制 定有效规制大医院特别是三级医院在规模、资源、 人才及利润等方面不断扩展的政策，三级医院的虹 吸效应将无法解除，基层医疗机构不断遭到挤压的 局面将不可能得到根本改变，分级诊疗政策自然难 以实现。 （4）政策无法解决医疗机构的利益驱动。制定 与实施一项新的公共政策在很大程度上就是调整 各方利益关系、使之形成更为合理的利益结构，否 则它就没有制定与实施的必要。就分级诊疗制度而 言，该项政策的实施本身就是为了促进医疗资源更 加合理配置，实现基本医疗服务更加均等化，让患 者形成有序的就诊顺序，彻底解决患者“看病难看 病贵”问题，这就需要我们在制定政策的时候能够 听取并尊重基层医疗机构的意见，形成更加有利于 基层医疗机构发展与壮大的政策体系。可是，在以 行政审批为核心的医疗卫生管理体制中，政策制定 者往往由公立医院特别是三级公立医院的负责人 以及从这些医院走到卫计委岗位上的领导构成，他 们所提出的政策议题、构建的政策内容以及设置的 政策准入等，总是着眼于如何更加有利于本单位的 发展，至少不能让本单位的利益受损。为此，政策制 定者们自然就会对基层医疗机构设置“基本药物制 度”、“医疗技术准入”等限制性条款，在各自利益驱 动下，即便组建医联体、签约家庭医生甚至让三级 医院兼并基层医疗机构也不可能解决向下转诊问 题，因为患者在三级医院每天所产生的医疗费用要 远高于在基层医疗机构住院所发生的费用。实际 上，正因为自负盈亏的利益驱动以及大医院在利益 博弈中处于绝对主导地位，全国各地建起了一个又 一个的医疗航母，而基层医疗机构始终处于缓慢发 展之中。 （5）政策不能解决基层医疗机构能力的不足。 按照科尔巴奇的看法，公共政策本身蕴含着特定的 目的与意图，它是“对目标系统的追求”②，作为实现 分级诊疗目标的政策，必须在政策制定与实施过程 中着力解决基层医疗机构能力不足问题。可是，从 各试点地区的做法来看，有的地方虽然让三级医院 的专家定期前往基层医疗机构坐诊，但没有下功夫 系统培训基层医疗机构的医生；有的地方取消基层 医疗机构的其它检验科室，规定除了三大常规检查 外其它检查项目均需在上级医院进行，而不是着力 提升基层医疗机构的检验能力与检验水平，一定程 度上反而削弱了基层医疗机构的服务能力；大多数 基层医疗机构缺少儿科、取消医学影像科，使得基 层医疗机构提供的服务不够全面；有的采取三级医 Journal of Public M ana g e m ent 健 康 治 理 与 中 国 分 级 诊 疗 制 度 高 和 荣 ①参见：《理解公共政策》（托马斯·戴伊，北京大学出版社，2008）。 ② 参见：《政策》（H·K·科尔巴奇，吉林人民出版社，2005）。 143