钝器所致的肝损伤可有不同的形态改变。被膜与实质同时破裂称真性破裂。被膜下破裂可形成 被膜下血肿;肝被膜下破裂也可转为真性破裂。有时肝中心破裂,而被膜完整,或伴有肝周围韧带 撕裂伤等,而中央型肝破裂则易发展为继发性肝脓肿。肝表面的破裂口可呈条状,星芒状、龟壳 状。高坠引起肝破裂常为多个与力的方向平行的裂口(彩图31);打击引起肝破裂可呈星芒状或条 状,其中心与力的作用点一致:龟壳状破裂口多见于爆炸时冲击波的作用所致,常位于肝右叶膈 面。在疟疾、肝海绵状血管瘤、肝脂肪变性、肝硬变、肝癌患者,肝脏格外容易受到损伤,一方面 是由于肝脏体积增大,增加受伤机会:另一方面肝脏脆性增加,使肝脏易于受伤。 肝刺创常见于尖刀、三棱刮刀的刺入及镰刀弯头的砍入。凶器停留在肝内时,由于呼吸运动可 使伤口扩大。肝损伤者常死于出血性休克。肝被膜下破裂可于数小时后才穿破而致失血死亡。数日 后死亡者多系因胆汁性或化脓性腹膜炎。 、脾损伤 脾损伤( injuries of the spleen)是指脾脏受外界暴力作用发生挫伤、破裂、穿透伤。脾破裂是最常 见的腹部器官损伤。国内外报道中脾损伤是闭合性腹腔器官损伤的第一位原因,占腹部损伤的20% 40%;脾损伤常因脾破裂、腹腔急性大出血,致失血性休克,甚至死亡。 穿透性脾损伤多因锐器、火器所致。闭合性脾损伤多因钝器打击或挤压而致。交通事故或高 坠,由于冲击和震荡力量较大,可致脾多发性破裂(图11-4) 图14脾破裂按范围分为中央型破裂(破裂在脾实质深部)、被膜下破裂(破裂在脾实质周边部分) 和真性破裂(破损累及被膜)三种。前两种因被膜完整,出血量受到限制。按时间分为急性、迟发 性二种。外伤性脾破裂多在外伤后立即发生,。称为急性脾破裂;如在受伤后先有被膜下或脾内出 血,数天、数周甚至更长时间后发生穿破,称为外伤性迟发性脾破裂。据文献记载,迟发性脾破裂 约占闭合性脾破裂的15%。主要是由于身体的运动改变腹腔压力,致使脾血肿内压增高,冲破脾被 膜或伤口外的血凝块所致。这种出血者,多有明显的诱因,如剧烈咳嗽、活动、受较轻外伤等。 脾破裂 图11-4高坠致脾多发性破裂 脾破裂,约85%是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面,有时在裂口对应部位有下位肋骨 骨折存在。破裂如发生在脏面,尤其是邻近脾门者,有撕裂脾蒂的可能。 法医学检验鉴定脾破裂案件时,要对致伤物的种类、致伤机制、着力部位、损伤程度、伤后大失 血的时间及其伤前脾脏是否有疾病等进行综合分析,得出外界暴力与脾破裂之间的因果关系。1995 年程亦斌等报告了25例钝性暴力致脾破裂的案例,指出脾破裂的主要机制是由于暴力冲击致脾破 裂,或者脾在受外力作用后撞击在胃、膈肌、脊柱、胸后壁、肋骨等处形成撞击伤。后者又可分为 位于受力面一侧的直接撞击伤和位于受力面对侧的对冲伤两种。直接撞击伤可造成上缘、前端(胸腹 部受力)和膈面后部,脏面、胃面(腰背部受力)等处破裂,而对冲伤可导致脾上极、膈面上部及中 部、后端等处破裂。另外,由于脾在腹内作强烈的先加速后减速摆动,可致脾蒂及周围韧带撕裂 值得指出的是,外力大小与脾损伤的机会和程度并不完全一致。若原来有脾脏疾病,损伤轻微也可 发生致命后果。如原患有可致脾肿大的疾病如:肝硬化、白血病、淋巴瘤、慢性疟疾等;或脾脏本 身的疾病如:脾炎、囊肿、结核和肿瘤等均可使脾易发生破裂。其中以肝硬变致淤血性脾肿大最常 见,而且肝硬变时凝血机制发生障碍,所以更易出血 四、胰损伤 胰腺位于上腹部腹膜后器官,受到良好的保护,故损伤机会较少,仅占腹部损伤的~%,近期有增加 趋势,但并发症高约为~%,死亡率约为~%钝器所致的肝损伤可有不同的形态改变。被膜与实质同时破裂称真性破裂。被膜下破裂可形成 被膜下血肿；肝被膜下破裂也可转为真性破裂。有时肝中心破裂，而被膜完整，或伴有肝周围韧带 撕裂伤等，而中央型肝破裂则易发展为继发性肝脓肿。肝表面的破裂口可呈条状，星芒状、龟壳 状。高坠引起肝破裂常为多个与力的方向平行的裂口（彩图31）；打击引起肝破裂可呈星芒状或条 状，其中心与力的作用点一致；龟壳状破裂口多见于爆炸时冲击波的作用所致，常位于肝右叶膈 面。在疟疾、肝海绵状血管瘤、肝脂肪变性、肝硬变、肝癌患者，肝脏格外容易受到损伤，一方面 是由于肝脏体积增大，增加受伤机会；另一方面肝脏脆性增加，使肝脏易于受伤。 肝刺创常见于尖刀、三棱刮刀的刺入及镰刀弯头的砍入。凶器停留在肝内时，由于呼吸运动可 使伤口扩大。肝损伤者常死于出血性休克。肝被膜下破裂可于数小时后才穿破而致失血死亡。数日 后死亡者多系因胆汁性或化脓性腹膜炎。 三、脾损伤 脾损伤（injuries of the spleen）是指脾脏受外界暴力作用发生挫伤、破裂、穿透伤。脾破裂是最常 见的腹部器官损伤。国内外报道中脾损伤是闭合性腹腔器官损伤的第一位原因，占腹部损伤的20％ ～40％；脾损伤常因脾破裂、腹腔急性大出血，致失血性休克，甚至死亡。 穿透性脾损伤多因锐器、火器所致。闭合性脾损伤多因钝器打击或挤压而致。交通事故或高 坠，由于冲击和震荡力量较大，可致脾多发性破裂（图11-4）。 脾破裂按范围分为中央型破裂（破裂在脾实质深部）、被膜下破裂（破裂在脾实质周边部分） 和真性破裂（破损累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制。按时间分为急性、迟发 性二种。外伤性脾破裂多在外伤后立即发生，。称为急性脾破裂；如在受伤后先有被膜下或脾内出 血，数天、数周甚至更长时间后发生穿破，称为外伤性迟发性脾破裂。据文献记载，迟发性脾破裂 约占闭合性脾破裂的15%。主要是由于身体的运动改变腹腔压力，致使脾血肿内压增高，冲破脾被 膜或伤口外的血凝块所致。这种出血者，多有明显的诱因，如剧烈咳嗽、活动、受较轻外伤等。 脾破裂 图11-4 高坠致脾多发性破裂 脾破裂，约85％是真性破裂。破裂部位较多见于脾上极及膈面，有时在裂口对应部位有下位肋骨 骨折存在。破裂如发生在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能。 法医学检验鉴定脾破裂案件时，要对致伤物的种类、致伤机制、着力部位、损伤程度、伤后大失 血的时间及其伤前脾脏是否有疾病等进行综合分析，得出外界暴力与脾破裂之间的因果关系。1995 年程亦斌等报告了25例钝性暴力致脾破裂的案例，指出脾破裂的主要机制是由于暴力冲击致脾破 裂，或者脾在受外力作用后撞击在胃、膈肌、脊柱、胸后壁、肋骨等处形成撞击伤。后者又可分为 位于受力面一侧的直接撞击伤和位于受力面对侧的对冲伤两种。直接撞击伤可造成上缘、前端(胸腹 部受力)和膈面后部，脏面、胃面(腰背部受力)等处破裂，而对冲伤可导致脾上极、膈面上部及中 部、后端等处破裂。另外，由于脾在腹内作强烈的先加速后减速摆动，可致脾蒂及周围韧带撕裂。 值得指出的是，外力大小与脾损伤的机会和程度并不完全一致。若原来有脾脏疾病，损伤轻微也可 发生致命后果。如原患有可致脾肿大的疾病如：肝硬化、白血病、淋巴瘤、慢性疟疾等；或脾脏本 身的疾病如：脾炎、囊肿、结核和肿瘤等均可使脾易发生破裂。其中以肝硬变致淤血性脾肿大最常 见，而且肝硬变时凝血机制发生障碍，所以更易出血。 四、胰损伤 胰腺位于上腹部腹膜后器官,受到良好的保护,故损伤机会较少,仅占腹部损伤的 ～ ％,近期有增加 趋势,但并发症高约为 ～ ％，死亡率约为 ～ ％ 图11-4