第3页 湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本 内 辅助手段和时间 第二章病历书写 、概述 10分钟 1、病历的定义:医生对病人病情调査研究所收集到的资料,经过综合分 讲授 析归纳整理后按照规范化格式书写的纪录 2、病历包含的内容:①门诊病历;②住院病历 3、病历的重要性:提供充分的诊断和治疗依据:反映一个医院的管理和 服务质量:为政法工作提供有关资料 1-分钟 、编写病历的基本要求 (讲授) 内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练 4、填写全面,字迹要清晰:黑色或蓝黑钢笔,书写整洁条理清晰, 5、应在规定的时间内完成 30分钟 、传统病历格式与内容 讲授) 1、一般资料 2、病史: ①主诉 ②现病史讲述现病史包括的七个内容 ③既往史及系统回顾 ④个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史 体格检查 ⑥实验室检查:重要的阴性和阳性检查结果第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 第二章 病历书写 一、概述 1、病历的定义：医生对病人病情调查研究所收集到的资料，经过综合分 析归纳整理后按照规范化格式书写的纪录。 2、病历包含的内容：① 门诊病历； ② 住院病历 3、病历的重要性 ：提供充分的诊断和治疗依据；反映一个医院的管理和 服务质量；为政法工作提供有关资料。 二、编写病历的基本要求 1、内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练 4、填写全面，字迹要清晰：黑色或蓝黑钢笔，书写整洁条理清晰。 5、应在规定的时间内完成 三、传统病历格式与内容 1、一般资料 2、病 史： ① 主诉 ② 现病史 讲述现病史包括的七个内容 ③ 既往史及系统回顾 ④ 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史 ⑤ 体格检查 ⑥ 实验室检查：重要的阴性和阳性检查结果 10 分钟 （讲授） 1-分钟 （讲授） 30 分钟 （讲授）