湖北中医药高等专科学校 教案首页 教师 课程名称_诊断学专业名称临床医疗授课序次_47授课类型_理论 班级 授课日期 第八篇诊断方法与病历书写 第一章临床诊断步骤与思维方法 授课题目(章,节) 第二章病历书写 教学目的与要求 1.掌握病历书写的重要性、书写格式和方法 2.掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法 教学重点:1.完整病历的书写方法及格式 2.疾病的完整诊断 教学难点:3.病历摘要的书写方法 复习内容 1.主诉的写法和注意事项 2.现病史的内容
湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 47 授课类型 理 论 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第八篇 诊断方法与病历书写 第一章 临床诊断步骤与思维方法 第二章 病历书写 教学目的与要求： 1. 掌握病历书写的重要性、书写格式和方法 2. 掌握疾病的诊断步骤、临床思维方法 教学重点： 1. 完整病历的书写方法及格式 2. 疾病的完整诊断 教学难点： 3. 病历摘要的书写方法 复习内容： 1. 主诉的写法和注意事项 2. 现病史的内容 第 1 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本 内 辅助手段和时间 谷 第八篇诊断方法与病历书写 第一章临床诊断步骤与思维方法 诊断步骤 5分钟 (→)收集资料:就是通过与病人交谈获取病史,进行体格检查,化验和(讲授) 辅助检査来完成,收集资料应注意三性“真实性、系统性、完整性”。 (二)归纳分析,形成印象:将病史、体格检查、实验室检査资料进行综 合分析归纳比较,去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里,总结主要 问题,运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象,就是初步诊断。初 步诊断由于病情发展不充分和医生认识水平限制,可能不正确 (三)反复实践、验证:“实践是检验真理唯一标准。”初步诊断是否正确, 需要在以后实践中进一步验证。疾病表现是复杂多样的,不是一次诊断能 完全正确或全面概括,疾病诊断还会因时间推移而变化,需要在以后临床 实践中修正和补充 、临床思维方法: (一)概念:就是医生认识和诊断疾病所用逻辑推理方法,是诊断过程基 分钟 本方法。收集资料很好但是思维方法不对,也不能正确诊断。 讲授 (二)临床思维中的注意事项: 1、现象与本质:应透过现象看本质。 2、主要矛盾与次要矛盾:临床表现复杂,应抓住主要矛盾才能得到正确诊 3、局部与整体:局部可影响整体,整体也可以表现于局部 4、共性与个性: (1)不同疾病可以有相同征象,即共性:这些疾病又有各自特点为个性 (2)典型与不典型:典型是相对的,不典型是绝对的 以上内容问诊曾作重 点内容讲述过,现在 5、先考虑多发病、常见病,后考虑少见病:首先考虑器质性然后考虑功能可让学生回忆(提问) 性疾病;首先考虑可以治疗的疾病 6、个体差异: 7、许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 第八篇 诊断方法与病历书写 第一章 临床诊断步骤与思维方法 一、诊断步骤： （一）收集资料：就是通过与病人交谈获取病史，进行体格检查，化验和 辅助检查来完成，收集资料应注意三性“真实性、系统性、完整性”。 （二）归纳分析，形成印象：将病史、体格检查、实验室检查资料进行综 合分析归纳比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要 问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。初 步诊断由于病情发展不充分和医生认识水平限制，可能不正确。 （三）反复实践、验证：“实践是检验真理唯一标准。”初步诊断是否正确， 需要在以后实践中进一步验证。疾病表现是复杂多样的，不是一次诊断能 完全正确或全面概括，疾病诊断还会因时间推移而变化，需要在以后临床 实践中修正和补充。 二、临床思维方法： （一）概念：就是医生认识和诊断疾病所用逻辑推理方法，是诊断过程基 本方法。收集资料很好但是思维方法不对，也不能正确诊断。 （二）临床思维中的注意事项： 1、现象与本质：应透过现象看本质。 2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊 断。 3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现于局部。 4、共性与个性： （1）不同疾病可以有相同征象，即共性；这些疾病又有各自特点为个性。 （2）典型与不典型：典型是相对的，不典型是绝对的。 5、先考虑多发病、常见病，后考虑少见病；首先考虑器质性然后考虑功能 性疾病；首先考虑可以治疗的疾病。 6、个体差异： 7、许多疾病正确的诊断需反复验证才能成立。 5 分钟 （讲授） 20 分钟 （讲授） 以上内容问诊曾作重 点内容讲述过，现在 可让学生回忆（提问） 第 2 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本内容 辅助手段和时间 (三)临床思维基本原则 (1)实事求是原则:避免片面、主观地下诊断。 (2)一元论原则:尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳 嗽、咯血、发热、淋巴结肿大、纳差、血尿,可用“结核病”解释,而不 用“肺炎、肺Ca、上感、肾炎”等多个疾病来解释 (3)发病率高低选择诊断原则:如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎,而不 是首先考虑寄生虫病。 (4)简化思想程序原则:当疾病表现多样,诊断不明,又是急性发作时, 应抓住主要体征,关键是归纳最小范围最大可能性诊断 (四)主观思维误区 (1)资料不完整准确 (2)观察不细致,检验结果误差 (3)先入为主,主观臆断 (4)缺乏经验 三、诊断内容和书写格式 15分钟 (一)完整诊断内容包括 讲授) 病因诊断: 2、病理解剖诊断: 3、病理生理诊断 4、并发症的诊断: 5、伴发病的诊断: (二)诊断格式 如:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 二度Ⅱ型房室传导阻滞 心功能Ⅲ级 2、肺部感染
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 （三）临床思维基本原则 （1） 实事求是原则：避免片面、主观地下诊断。 （2） 一元论原则：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳 嗽、咯血、发热、淋巴结肿大、纳差、血尿，可用“结核病”解释，而不 用“肺炎、肺 Ca、上感、肾炎”等多个疾病来解释。 （3） 发病率高低选择诊断原则：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不 是首先考虑寄生虫病。 （4）简化思想程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，又是急性发作时， 应抓住主要体征，关键是归纳最小范围最大可能性诊断。 （四）主观思维误区： （1）资料不完整准确 （2）观察不细致，检验结果误差 （3）先入为主，主观臆断 （4）缺乏经验 三、诊断内容和书写格式 （一）完整诊断内容包括： 1、病因诊断： 2、病理解剖诊断： 3、病理生理诊断： 4、并发症的诊断： 5、伴发病的诊断： （二）诊断格式： 如：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 二度Ⅱ型房室传导阻滞 心功能Ⅲ级 2、肺部感染 15 分钟 （讲授）
第3页 湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本 内 辅助手段和时间 第二章病历书写 、概述 10分钟 1、病历的定义:医生对病人病情调査研究所收集到的资料,经过综合分 讲授 析归纳整理后按照规范化格式书写的纪录 2、病历包含的内容:①门诊病历;②住院病历 3、病历的重要性:提供充分的诊断和治疗依据:反映一个医院的管理和 服务质量:为政法工作提供有关资料 1-分钟 、编写病历的基本要求 (讲授) 内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练 4、填写全面,字迹要清晰:黑色或蓝黑钢笔,书写整洁条理清晰, 5、应在规定的时间内完成 30分钟 、传统病历格式与内容 讲授) 1、一般资料 2、病史: ①主诉 ②现病史讲述现病史包括的七个内容 ③既往史及系统回顾 ④个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史 体格检查 ⑥实验室检查:重要的阴性和阳性检查结果
第 3 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 第二章 病历书写 一、概述 1、病历的定义：医生对病人病情调查研究所收集到的资料，经过综合分 析归纳整理后按照规范化格式书写的纪录。 2、病历包含的内容：① 门诊病历； ② 住院病历 3、病历的重要性 ：提供充分的诊断和治疗依据；反映一个医院的管理和 服务质量；为政法工作提供有关资料。 二、编写病历的基本要求 1、内容要真实 2、格式要规范 3、描述要精练 4、填写全面，字迹要清晰：黑色或蓝黑钢笔，书写整洁条理清晰。 5、应在规定的时间内完成 三、传统病历格式与内容 1、一般资料 2、病 史： ① 主诉 ② 现病史 讲述现病史包括的七个内容 ③ 既往史及系统回顾 ④ 个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史 ⑤ 体格检查 ⑥ 实验室检查：重要的阴性和阳性检查结果 10 分钟 （讲授） 1-分钟 （讲授） 30 分钟 （讲授）
第4页 湖北中医药高等专科学校 教案续页 基 本 内 辅助手段和时间 ⑦病历摘要:病史、体格检査、实验室及器械检査,主要记录有无重要鉴 别诊断意义的阳性资料,能简明扼要,反映病情基本特点和诊断的依据 ⑧初步诊断(完整的诊断内容):注意书写时按疾病的主次顺序排列。 ⑨医生签名:实习生注意签名的格式 第5页
第 4 页 湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 ⑦ 病历摘要：病史、体格检查、实验室及器械检查，主要记录有无重要鉴 别诊断意义的阳性资料,能简明扼要,反映病情基本特点和诊断的依据。 ⑧ 初步诊断（完整的诊断内容）：注意书写时按疾病的主次顺序排列。 ⑨ 医生签名：实习生注意签名的格式 第 5 页
湖北中医药高等专科学校 教案末页 、病历书写 (一)编写病历的基本要求 (二)传统病历格式与内容 小结 诊断疾病的步骤和临床思维方法 (一)诊断疾病的三个步骤 (二)临床思维方法 (三)临床诊断的基本原则 (四)临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因 1.病历有什么重要性? 复习思考题,2.主诉的定义如何? 作业题3.现病史包括哪些内容? 4.完整的疾病诊断包括哪些? 下次教学预 习要点 书写一份完整的大病历 实施情况及 分析 第6页
湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 一、病历书写 （一）编写病历的基本要求 （二）传统病历格式与内容 二、诊断疾病的步骤和临床思维方法 （一）诊断疾病的三个步骤 （二）临床思维方法 （三）临床诊断的基本原则 （四）临床思维的误区常见误诊、漏诊的原因。 复习思考题, 作业题 1 ．病历有什么重要性？ 2 ．主诉的定义如何？ 3 ．现病史包括哪些内容？ 4 ．完整的疾病诊断包括哪些？ 下次教学预 习要点 书写一份完整的大病历 实施情况及 分析 第 6 页