湖北中医药高等专科学校：《诊断学》课程教学资源（教案）第五章（5-5）胸部检查.doc_大学文库

湖北中医药高等专科学校教案续页基本内容辅助手段和时间分配（三）心包摩擦感是心包炎时在心前区触及到的一种摩擦震动感。触诊特点：胸骨中、下段左缘处易触及，心脏收缩期及舒张期均能触及，收缩期更明显且坐位前倾或呼气末时更易触及。三、叩诊目的：确定心脏的大小、形态及其在胸腔的位置。方法：间接叩诊法——卧位时板指与肋间平行；坐位与心缘平行。（一）心脏浊音界详述心脏左界、右界的叩诊方法及确定心脏的相对和绝对浊音界，明确指出心脏相对浊音界反映心脏的实际大小和形状。（二）正常心界（相对浊音界）（三）心界各部的组成：左心界：第 2 肋间处相当于肺动脉瓣左心界：第 3 肋间处相当于左心耳部左心界：第 4、5 肋间处相当于左心室右心界：第 2 肋间处相当于上腔静脉和主动脉升部右心界：自第 3 肋间以下为右心房心上界：相当于第 3 肋骨前端下缘水平，其上方即相当于第 1、2 肋间隙水平的胸骨部分的浊音区（即心底部浊音区），为大血管在胸壁上的投影区心下界：由右心室及左心室心尖部组成心腰部：主动脉与左心室交接处向内凹陷的部分（四）心浊音界改变及其临床意义叩诊发现心浊音界扩大时，可能为心脏本身病变或心外因素所致。 1．心脏本身病变：（1）左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰近似直角，心浊音界似靴形，常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。（2）右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大；显著增大时，心界向两侧增大，因顺钟向转位故向左增大显著（向左但不向下增大）常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄。 40 分钟（讲授）投影片（正常心脏相对浊音界）幻灯片：心各部在胸壁的投影幻灯片（主动脉瓣并闭不全的心浊音界 ——靴形心）第 4 页

湖北中医药高等专科学校教案续页基本内容辅助手段和时间分配第五节心脏四、听诊一、心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声响传导体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致（因受血流方向及其间传导介质特理特性的影响）。传统的心脏瓣膜听诊区有５个，分别是：Ｍ区（二尖瓣区）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区Ｐ区（肺动脉瓣区）：胸骨左缘第２肋间Ａ区（主动脉瓣区）：胸骨右缘第２肋间Ｅ区（主动脉瓣第二听诊区）：胸骨左缘第３肋间，又称Ｅrb 区Ｔ区（三尖瓣区）：胸骨下端左缘即胸骨左缘第４、５肋间二、听诊顺序通常从心尖区开始按逆时钟主向，即二尖瓣区——肺动脉瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣顺序听诊。亦可按瓣膜好发部位的顺序进行，即二尖瓣区——主动脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——肺动脉瓣区——三尖瓣区三、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音（一）心率：（heat rate）是指每分钟心搏次数。正常范围：成人６０～１００次／分（女性稍快、老年人偏慢、儿童偏快、﹤３岁儿童多在１００次／分以上）成人窦性心律的频率﹥１００次／分，婴幼儿﹥１５０次／分称窦性心动过速。成人窦性心律的频率﹤６０次／分，称窦性心动过缓。（二）心律：指心脏跳动的节律。正常人心律规则整齐。部分青年人和儿童的心律可随呼吸改变，吸气快，呼气慢，称窦性心律不齐。听诊所能发现的心律失常最常见的是早搏和房颤。早搏：是指在规则的心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇，提前出现的心跳的第一心音增强，第二心音减弱或难以听到，规律出现时可形成二联律，三联律等。 5 分钟（讲授）瓣膜听诊区及听诊顺序（采用幻灯片教学）幻灯片（心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区） 5 分钟（讲授） 5 分钟（讲授） 5 分钟（讲授）第 2 页

湖北中医药高等专科学校教案续页辅助手段和时间基本内谷房颤的听诊特点:心律绝对不规则,第一心音强弱不等,脉率慢于心率 (称脉搏短绌),见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等 (三)心音 20分钟共有四个,按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音(S1)、讲授第二心音(S2)、第三心音(S3)、第四心音(S4),正常情况下只能听到第一、第二心音,第三心音可在青少年中闻及,而第四心音一般听不到如能听到多属病理情况。 1、第一心音:发生在心室收缩期,标志着心室收缩的开始形成机制:瓣膜起源学说。心室收缩,房室瓣关闭,瓣叶振动和房室血流突然中断所引起(心音图上的第二、三部分)。听诊特点:音调低钝,强度较响,历时较长与心尖搏动同时出现 2、第二心音:发生在心室舒张期,标志心室舒张的开始形成机制:心室射血终止时主动脉和肺动脉血流突然减速,半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。主动脉瓣关闭在前,形成第二心音的主动脉瓣幻灯片成分;肺动脉瓣关闭在后,形成第二心音的肺动脉瓣成分。 (心动周期图听诊特点:音调较高且脆,强度较第一心音弱,历时较短(约持续008s) 在心尖搏动之后出现。心底部最响 3、第三心音:发生在心室舒张早期,即快速充盈期末,故生理学上也叫舒张早期音或快速充盈音,是一种低频低振幅的心音。发生机制:在心室快速充盈期末,血流充盈减慢,流速突然改变(此时心室肌处于被动舒张状态),心室肌纤维伸展延长,使房室瓣、腱索和乳突肌突然紧张)心室肌产生紧张性振动所致, 听诊特点:音调低钝,持续时间短,心尖部及其内上方于仰卧位较清楚,稍运动和抬高下肢可使其增强。可在儿童和青少年中听到。 4、第四心音:出现在心室舒张晚期发生机制:第四心音是与心房收缩有关的一组心室收缩期前的振动又叫心房音。正常心房收缩听不到声音,但在病理情况下,心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张产生振动,故可闻及。听诊特点:在S1开始前:调低且弱;在心尖部及其内侧较明显第一心音与第二心音的区别: 第3页

湖北中医药高等专科学校教案续页基本内容辅助手段和时间分配房颤的听诊特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率慢于心率（称脉搏短绌），见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。（三）心音共有四个，按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音（Ｓ１）、第二心音（Ｓ２）、第三心音（Ｓ３）、第四心音（Ｓ４），正常情况下只能听到第一、第二心音，第三心音可在青少年中闻及，而第四心音一般听不到，如能听到多属病理情况。 1、第一心音：发生在心室收缩期，标志着心室收缩的开始。形成机制：瓣膜起源学说。心室收缩，房室瓣关闭，瓣叶振动和房室血流突然中断所引起（心音图上的第二、三部分）。听诊特点：音调低钝，强度较响，历时较长与心尖搏动同时出现。 2、第二心音：发生在心室舒张期，标志心室舒张的开始。形成机制：心室射血终止时主动脉和肺动脉血流突然减速，半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。主动脉瓣关闭在前，形成第二心音的主动脉瓣成分；肺动脉瓣关闭在后，形成第二心音的肺动脉瓣成分。听诊特点：音调较高且脆，强度较第一心音弱，历时较短（约持续 0.08s）在心尖搏动之后出现。心底部最响。 3、第三心音：发生在心室舒张早期，即快速充盈期末，故生理学上也叫舒张早期音或快速充盈音，是一种低频低振幅的心音。发生机制：在心室快速充盈期末，血流充盈减慢，流速突然改变（此时心室肌处于被动舒张状态），心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳突肌突然紧张）心室肌产生紧张性振动所致。听诊特点：音调低钝，持续时间短，心尖部及其内上方于仰卧位较清楚，稍运动和抬高下肢可使其增强。可在儿童和青少年中听到。 4、第四心音：出现在心室舒张晚期发生机制：第四心音是与心房收缩有关的一组心室收缩期前的振动，又叫心房音。正常心房收缩听不到声音，但在病理情况下，心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张产生振动，故可闻及。听诊特点：在 S1 开始前；调低且弱；在心尖部及其内侧较明显。第一心音与第二心音的区别： 20 分钟（讲授）幻灯片（心动周期图）第 3 页

湖北中医药高等专科学校教案续页基本内容辅助手段和时间分配正确区分第一心音和第二心音，才能正确地判定心室的收缩期和舒张期，由此才能确定杂音或额外心音此处的心动周期时相。区别如下； ① 第一心音音调较第二心音低，时限较长，在心尖区最响。 ② Ｓ１至Ｓ２的距离较Ｓ２至下一心搏Ｓ１的距离短。 ③ 心尖和颈动脉的向外搏动与第一心音同步。 ④ 心尖区听诊难以区分时，可先听心底部，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。心音的改变及其临床意义： 1、心音强度改变影响心音强度的因素：心外因素：胸壁厚度，肺含气量多少心脏本身：心室收缩力与排血量；瓣膜位置的高低；瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击（人工瓣或支架等）。（1）第一心音强度的改变：第一心音增强： ① ＭS：音调高而脆，呈拍击样，又称“拍击性”第一心音。由于ＭS 使心室充盈减少减慢，ＬA 压力持续高于 LV，以致在心室开始收缩时二尖瓣位置低垂，加之心室收缩时间缩短，LV 内压上升加速，使二尖瓣关闭振动加强所致。 ② ＡＶＢ：完全性房室传导阻滞时，由于房室分离，当心房心室同时收缩时第一心音增强响亮，又称＂大炮音＂ ③ 高热、贫血、甲亢时由于心动过速及心室收缩力增强。第一心音减弱： ① MI：左心室舒张期过度充盈，二尖瓣飘浮，位置较高，闭合障碍，使第一心音减弱。 ② AI：反流至左心室过度充盈，及压力明显负增高，致二尖瓣已接近关闭位置。 ③心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭时，心肌收缩力减弱。第一心音强弱不等：见于心房颤动，当两次心搏相距近时第一心音增强，相距远时则减弱。 25 分钟（讲授）幻灯片（心动周期图）第 4 页