湖北中医药高等专科学校 教案首页 教师 课程名称』诊断学专业名称_临床医疗授课序次_19授课类型_理论 班级 授课日期 第五章胸部检查 授课题目(章,节) 第5节心脏(视、触、叩诊) 教学目的与要求 1.了解心脏视、触、叩诊的内容和具体方法。 2.熟悉心前区隆起、心前区其它部位异常搏动的临床意义:正常心界及心界的组成。 3.掌握心尖搏动及其改变、心脏震颤、心浊音界改变及其临床意义。 教学重点:正常心尖搏动的位置和范围 心脏震颤出现的临床意义 正常心浊音界、心浊音界的位置、范围及异常改变的临床意义 教学难点:负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、心脏叩诊检查方法及心浊音界改变。 复习内容: 湿啰音的听诊特点及临床意义? 干啰音的听诊特点及临床意义?
湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 19 授课类型 理 论 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第五章 胸部检查 第 5 节 心脏（视、触、叩诊） 教学目的与要求： 1．了解心脏视、触、叩诊的内容和具体方法。 2．熟悉心前区隆起、心前区其它部位异常搏动的临床意义；正常心界及心界的组成。 3．掌握心尖搏动及其改变、心脏震颤、心浊音界改变及其临床意义。 教学重点：正常心尖搏动的位置和范围。 心脏震颤出现的临床意义。 正常心浊音界、心浊音界的位置、范围及异常改变的临床意义。 教学难点：负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、心脏叩诊检查方法及心浊音界改变。 复习内容： 1．湿啰音的听诊特点及临床意义？ 2．干啰音的听诊特点及临床意义？ 第 1 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本 内容 辅助手段和时间 第五节心脏 1.心脏在胸腔中的位置及比邻关系 2.心脏视、触、叩、听检查的重要性 5分钟 讲授) 3.心脏检查的注意事项 视诊 25分钟 医生站在被检査者右侧或足端,两眼与被检查胸部同高 讲授) (一)心前区隆起 正常人心前区与右侧相应部位基本对称。①儿童时期患心脏病(先 心病等)伴心脏增大,特别是在右心室增大时向外隆起;②大量心包积液 时心前区外观饱满 (二)心尖搏动 1.解释何谓心尖搏动 正常人心尖搏动的中心点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5~10cm 处,搏动范围的直径为20~25cm。 观察心尖搏动时应注意其位置、强度、范围、节律及频率, 投影片 2.心尖搏动位置的改变 (生理条件下,心 (1)生理条件下的改变:受体位、体型、呼吸的影响 尖搏动位置的改 (2)病理条件下的改变: )心脏疾病:左室增大一一向左下移位 右室增大一一向左移位 右位心—一镜面相 2)胸部疾病:一侧胸腔积液或积气时一一向健侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连时一一向患侧移位 胸部或脊柱畸形一一相应移位 3.心脏搏动的强度及范围的改变 投影片 (1)生理条件下的改变:受胸壁厚度、肋间隙宽度、运动、情绪的影响。(生理条件下心 (2)病理条件下的改变: 尖搏动强度及范 1)心尖搏动增强:左室肥大时搏动增强,范围直径>2cm 甲亢、发热、贫血时心尖搏动增强,范围可大于正常 2)心尖搏动减弱:心肌病变——减弱、弥散 左侧大量胸腔积液、积气、肺气肿一一减弱或消失
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 第五节 心脏 1．心脏在胸腔中的位置及比邻关系 2．心脏视、触、叩、听检查的重要性 3．心脏检查的注意事项 一、视诊 医生站在被检查者右侧或足端，两眼与被检查胸部同高。 （一）心前区隆起 正常人心前区与右侧相应部位基本对称。①儿童时期患心脏病（先 心病等）伴心脏增大，特别是在右心室增大时向外隆起；②大量心包积液 时心前区外观饱满。 （二）心尖搏动 1．解释何谓心尖搏动 正常人心尖搏动的中心点位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5～1.0cm 处，搏动范围的直径为 2.0～2.5cm。 观察心尖搏动时应注意其位置、强度、范围、节律及频率。 2．心尖搏动位置的改变 （1）生理条件下的改变：受体位、体型、呼吸的影响。 （2）病理条件下的改变： 1）心脏疾病：左室增大——向左下移位 右室增大——向左移位 右位心——镜面相 2）胸部疾病：一侧胸腔积液或积气时——向健侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连时——向患侧移位 胸部或脊柱畸形——相应移位 3．心脏搏动的强度及范围的改变 （1）生理条件下的改变：受胸壁厚度、肋间隙宽度、运动、情绪的影响。 （2）病理条件下的改变： 1）心尖搏动增强：左室肥大时搏动增强，范围直径﹥2cm； 甲亢、发热、贫血时心尖搏动增强，范围可大于正常 2）心尖搏动减弱：心肌病变——减弱、弥散 左侧大量胸腔积液、积气、肺气肿——减弱或消失 5 分钟 （讲授） 25 分钟 （讲授） 投影片 （生理条件下，心 尖搏动位置的改 变） 投影片 （生理条件下心 尖搏动强度及范 围） 第 2 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 内 辅助手段和时间 基 本 谷 3)负性心尖搏动:见于粘连性心包炎,右心室明显负增大时 (三)心前区其他部位异常搏动 投影片 1.胸骨左缘第2、3肋间搏动一一肺A扩张 其他部位异常 2.胸骨中、下段左缘搏动一一右心室肥大 3.胸骨右缘第2肋间搏动——升主A扩张或升主A瘤 4.剑突下搏动一一右心室肥大伴肺气肿:腹主A瘤等 触诊 15分钟 方法:右手全手掌、手掌尺侧或指腹触诊。心尖搏动的触诊还可用食、 讲授) 中、环指由外向内逐渐移动法。 (一)心尖搏动及心前区搏动触诊以补充视诊的不足,比视诊更可靠 1.心尖搏动的外向运动标志心脏收缩期的开始 2.抬举性心尖搏动为左心室肥大的可靠体征。 3.心尖搏动的外向运动可用来帮助确定震颤,心音、杂音的时期。 (二)震颤 简述震颤的发生原理借以说明何谓震颤(猫喘) 指出震颤是器质性、心血管疾病的特征性体征一一并简要说明震颤与杂 音的关系,着重讲授震颤具体的临床意义 晨颤的临床意义 时期 收缩期胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭 第3页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 3）负性心尖搏动：见于粘连性心包炎，右心室明显负增大时。 （三）心前区其他部位异常搏动 1．胸骨左缘第 2、3 肋间搏动——肺 A 扩张 2．胸骨中、下段左缘搏动——右心室肥大 3．胸骨右缘第 2 肋间搏动——升主 A 扩张或升主 A 瘤 4．剑突下搏动——右心室肥大伴肺气肿；腹主 A 瘤等。 二、触诊 方法：右手全手掌、手掌尺侧或指腹触诊。心尖搏动的触诊还可用食、 中、环指由外向内逐渐移动法。 （一）心尖搏动及心前区搏动 触诊以补充视诊的不足，比视诊更可靠。 1．心尖搏动的外向运动标志心脏收缩期的开始。 2．抬举性心尖搏动为左心室肥大的可靠体征。 3．心尖搏动的外向运动可用来帮助确定震颤，心音、杂音的时期。 （二）震颤 简述震颤的发生原理借以说明何谓震颤（猫喘） 指出震颤是器质性、心血管疾病的特征性体征——并简要说明震颤与杂 音的关系，着重讲授震颤具体的临床意义。 震颤的临床意义 投影片 （其他部位异常 搏动） 15 分钟 （讲授） 时期 部位 疾病 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3、4 肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间 动脉导管未闭 第 3 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本内容 辅助手段和时间 (三)心包摩擦感 是心包炎时在心前区触及到的一种摩擦震动感 触诊特点:胸骨中、下段左缘处易触及,心脏收缩期及舒张期均能触 及,收缩期更明显且坐位前倾或呼气末时更易触及 三、叩诊 目的:确定心脏的大小、形态及其在胸腔的位置 40分钟 (讲授) 方法:间接叩诊法一一卧位时板指与肋间平行;坐位与心缘平行。 (一)心脏浊音界 详述心脏左界、右界的叩诊方法及确定心脏的相对和绝对浊音界,明 确指出心脏相对浊音界反映心脏的实际大小和形状 (二)正常心界(相对浊音界) (三)心界各部的组成: 左心界:第2肋间处相当于肺动脉瓣 左心界:第3肋间处相当于左心耳部 左心界:第4、5肋间处相当于左心室 投影片 (正常心脏相对 右心界:第2肋间处相当于上腔静脉和主动脉升部 浊音界) 右心界:自第3肋间以下为右心房 幻灯片:心各部在 心上界:相当于第3肋骨前端下缘水平,其上方即相当于第1、2肋间隙水 胸壁的投影 平的胸骨部分的浊音区(即心底部浊音区),为大血管在胸壁上的投影区 心下界:由右心室及左心室心尖部组成 心腰部:主动脉与左心室交接处向内凹陷的部分 (四)心浊音界改变及其临床意义 叩诊发现心浊音界扩大时,可能为心脏本身病变或心外因素所致 1.心脏本身病变 (1)左心室增大:心浊音界向左下扩大,心腰近似直角,心浊音界似 靴形,常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。 (2)右心室增大:轻度增大时仅绝对浊音界增大:显著增大时,心界向幻灯片 两侧增大,因顺钟向转位故向左增大显著(向左但不向下增大)常见于肺(主动脉瓣并闭 心病、单纯二尖瓣狭窄。 不全的心浊音界 靴形心) 第4页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 （三）心包摩擦感 是心包炎时在心前区触及到的一种摩擦震动感。 触诊特点：胸骨中、下段左缘处易触及，心脏收缩期及舒张期均能触 及，收缩期更明显且坐位前倾或呼气末时更易触及。 三、叩诊 目的：确定心脏的大小、形态及其在胸腔的位置。 方法：间接叩诊法——卧位时板指与肋间平行；坐位与心缘平行。 （一）心脏浊音界 详述心脏左界、右界的叩诊方法及确定心脏的相对和绝对浊音界，明 确指出心脏相对浊音界反映心脏的实际大小和形状。 （二）正常心界（相对浊音界） （三）心界各部的组成： 左心界：第 2 肋间处相当于肺动脉瓣 左心界：第 3 肋间处相当于左心耳部 左心界：第 4、5 肋间处相当于左心室 右心界：第 2 肋间处相当于上腔静脉和主动脉升部 右心界：自第 3 肋间以下为右心房 心上界：相当于第 3 肋骨前端下缘水平，其上方即相当于第 1、2 肋间隙水 平的胸骨部分的浊音区（即心底部浊音区），为大血管在胸壁上的投影区 心下界：由右心室及左心室心尖部组成 心腰部：主动脉与左心室交接处向内凹陷的部分 （四）心浊音界改变及其临床意义 叩诊发现心浊音界扩大时，可能为心脏本身病变或心外因素所致。 1．心脏本身病变： （1）左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰近似直角，心浊音界似 靴形，常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。 （2）右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大；显著增大时，心界向 两侧增大，因顺钟向转位故向左增大显著（向左但不向下增大）常见于肺 心病、单纯二尖瓣狭窄。 40 分钟 （讲授） 投影片 （正常心脏相对 浊音界） 幻灯片：心各部在 胸壁的投影 幻灯片 （主动脉瓣并闭 不全的心浊音界 ——靴形心） 第 4 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 辅助手段和时间 基 本 内 谷 3)左、右心室增大:心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大称普 大型。常见于扩张型心脏病、重症心肌炎等 (4)左心房增大合并且肺动脉段扩大:①左房显著增大时,胸骨左缘幻灯片(二尖瓣狭 第3肋间心浊音界增大,使心腰消失。②左房与肺动脉段均增大时,胸骨|窄的心浊音界 左缘第2、3肋间心浊音界增大,心腰更为饱满或膨出,心界如梨形。常 梨形心) 见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心 (5)心包积液:心界向两侧增大,绝对浊音界与相对浊音界几乎相同 且随体位改变,坐位时心界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽, 为心包积液的特征性体征。 6)升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽(常 伴收缩期搏动)。 2.心外因素:以下因素使心脏移位或心界缩小或不易确定 (1)胸部疾病: 1)大量胸腔积液或气胸:心浊音界移向健侧 2)胸膜增厚,肺不张:心浊音界移向病侧 3)肺气肿时:心浊音界缩小或叩不出 4)肺实变,肺部肿瘤、纵隔淋巴结肿大时若与心浊音界重叠则无法确 定心界。 2)腹部病变:大量腹水或腹腔巨大肿瘤时因膈抬高,心脏横位,使心 界向左增大
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 （３）左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普 大型。常见于扩张型心脏病、重症心肌炎等。 （４）左心房增大合并且肺动脉段扩大：①左房显著增大时，胸骨左缘 第３肋间心浊音界增大，使心腰消失。②左房与肺动脉段均增大时，胸骨 左缘第２、３肋间心浊音界增大，心腰更为饱满或膨出，心界如梨形。常 见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。 （５）心包积液：心界向两侧增大，绝对浊音界与相对浊音界几乎相同 且随体位改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽， 为心包积液的特征性体征。 （６）升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第１、２肋间浊音界增宽（常 伴收缩期搏动）。 ２．心外因素：以下因素使心脏移位或心界缩小或不易确定。 （１）胸部疾病： 1）大量胸腔积液或气胸：心浊音界移向健侧 2）胸膜增厚，肺不张：心浊音界移向病侧 3）肺气肿时：心浊音界缩小或叩不出 4）肺实变，肺部肿瘤、纵隔淋巴结肿大时若与心浊音界重叠则无法确 定心界。 （２）腹部病变：大量腹水或腹腔巨大肿瘤时因膈抬高，心脏横位，使心 界向左增大。 幻灯片（二尖瓣狭 窄的心浊音界— —梨形心） 第 5 页
湖北中医药高等专科学校 教案末页 心前区隆起 2.正常人心尖搏动的中心点及搏动范围的直径:正常人心脏的相对浊音界 3.心脏疾病时的心脏改变 (1)左心室增大时心尖搏动向左下移位,心尖搏动增强呈抬举性,范围 直径可>2cm,叩诊呈靴形心脏。 (2)右心室增大时,心尖搏动向左移位,可出现负性心尖搏动,叩诊心 脏相对浊音界向两侧扩大,向左更明显。 (3)心包炎、心包积液时:①粘连性心包炎一一负性心尖搏动②心包炎 心包磨擦感③心包大量积液时一一心尖搏动减弱或消失,叩诊心浊音 结界坐位时呈烧瓶形 (4)严重心肌病变:心尖搏动减弱并弥散,叩诊心界向两侧扩大。 (5)二尖瓣狭窄:心尖部触及舒张期震颤:叩诊心浊音界呈梨形。 心前区震颤 收缩期胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损 舒张期 尖部 二尖瓣狭窄 连续性胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭 1.请指出正常心尖搏动的位置及范围。 复习思考题,2.心脏震颤的定义及临床意义? 作业题3.简述心脏叩诊方法,并用简图说明正常心浊音界 4.试说明左心室增大、心包积液及二尖瓣狭窄的心脏视、触、叩诊检査的 异常表现 下次教学预|1.心脏听诊的注意事项 习要点 2.心脏有哪些瓣膜听诊区,分别在哪些部位? 3.说出心脏听诊顺序。 实施情况及 分析 第6页
湖北中医药高等专科学校 教 案 末 页 小 结 1．心前区隆起： 2．正常人心尖搏动的中心点及搏动范围的直径；正常人心脏的相对浊音界。 3．心脏疾病时的心脏改变： （1）左心室增大时心尖搏动向左下移位，心尖搏动增强呈抬举性，范围 直径可﹥2cm ，叩诊呈靴形心脏。 （2）右心室增大时，心尖搏动向左移位，可出现负性心尖搏动，叩诊心 脏相对浊音界向两侧扩大，向左更明显。 （3）心包炎、心包积液时：①粘连性心包炎——负性心尖搏动②心包炎 ——心包磨擦感③心包大量积液时——心尖搏动减弱或消失，叩诊心浊音 界坐位时呈烧瓶形。 （4）严重心肌病变：心尖搏动减弱并弥散，叩诊心界向两侧扩大。 （5）二尖瓣狭窄：心尖部触及舒张期震颤；叩诊心浊音界呈梨形。 心前区震颤 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3、4 肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间 动脉导管未闭 复习思考题, 作业题 1．请指出正常心尖搏动的位置及范围。 2．心脏震颤的定义及临床意义？ 3．简述心脏叩诊方法，并用简图说明正常心浊音界。 4．试说明左心室增大、心包积液及二尖瓣狭窄的心脏视、触、叩诊检查的 异常表现。 下次教学预 习要点 1．心脏听诊的注意事项。 2．心脏有哪些瓣膜听诊区，分别在哪些部位？ 3．说出心脏听诊顺序。 实施情况及 分析 第 6 页
湖北中医药高等专科学校 教案首页 教师 课程名称』诊断学专业名称_临床医疗授课序次_20授课类型理论 班级 授课日期 第五章胸部检查 第五节心脏听诊(一) 授课题目(章,节) 教学目的与要求 1.了解心脏瓣膜听诊区,听诊顺序,心脏听诊的内容(心率、心律、心音、额外心音、杂 音、心包磨擦音) 2.熟悉心率、心律、额外心音的听诊,杂音发生的常见机制。 3.掌握正常心率、心律、第一心音、第二心音的听诊特点,舒张早期奔马律及临床意义与 第三心音的区别;开瓣音的临床意义。 教学重点: 1.正常第一心音和第二心音的听诊特点及区别:第一心音和第二心音强度改变的主要临床 意义。 2.心音性质改变的临床意义,舒张早期奔马律的临床意义与生理性第三心音的区别。 3.开瓣音、心包叩击音、收缩期中、晚期喀喇音的临床意义。 教学难点 1.第一心间与第二心音的区别 2.舒张早期奔马律与生理性第三心音的区别及相应的临床实践 复习内容: 1.正常人心尖搏动的位置及范围? 2.心脏浊音界发生改变的临床意义? 第1页
湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 20 授课类型理 论 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第五章 胸部检查 第五节 心脏 听诊（一） 教学目的与要求： 1．了解心脏瓣膜听诊区，听诊顺序，心脏听诊的内容（心率、心律、心音、额外心音、杂 音、心包磨擦音）。 2．熟悉心率、心律、额外心音的听诊，杂音发生的常见机制。 3．掌握正常心率、心律、第一心音、第二心音的听诊特点，舒张早期奔马律及临床意义与 第三心音的区别；开瓣音的临床意义。 教学重点： 1．正常第一心音和第二心音的听诊特点及区别；第一心音和第二心音强度改变的主要临床 意义。 2．心音性质改变的临床意义，舒张早期奔马律的临床意义与生理性第三心音的区别。 3．开瓣音、心包叩击音、收缩期中、晚期喀喇音的临床意义。 教学难点： 1．第一心间与第二心音的区别。 2．舒张早期奔马律与生理性第三心音的区别及相应的临床实践。 复习内容： 1．正常人心尖搏动的位置及范围？ 2．心脏浊音界发生改变的临床意义？ 第 1 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本 内容 辅助手段和时间 第五节心脏 四、听诊 心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声响传导体表最易听清的部位称心脏 5分钟 讲授) 瓣膜听诊区,与其解剖部位不完全一致(因受血流方向及其间传导介质特 理特性的影响) 瓣膜听诊区及听 诊顺序(采用幻灯 传统的心脏瓣膜听诊区有5个,分别是: 片教学) M区(二尖瓣区):位于心尖搏动最强点,又称心尖区 P区(肺动脉瓣区):胸骨左缘第2肋间 (心脏瓣膜解剖 A区(主动脉瓣区):胸骨右缘第2肋间 部位及瓣膜听诊 E区(主动脉瓣第二听诊区):胸骨左缘第3肋间,又称Erb区 T区(三尖瓣区):胸骨下端左缘即胸骨左缘第4、5肋间 5分钟 听诊顺序 (讲授 通常从心尖区开始按逆时钟主向,即二尖瓣区一一肺动脉瓣区一一主动 脉瓣区一一主动脉瓣第二听诊区一一三尖瓣顺序听诊 亦可按瓣膜好发部位的顺序进行,即二尖瓣区一一主动脉瓣区一一主动 脉瓣第二听诊区一一肺动脉瓣区 尖瓣区 三、听诊内容:心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 5分钟 (一)心率:( heat rate)是指每分钟心搏次数 讲授) 正常范围:成人60~100次/分(女性稍快、老年人偏慢、儿童偏 快、100次/分,婴幼儿>150次/分称窦性心 动过速。成人窦性心律的频率<60次/分,称窦性心动过缓 (二)心律:指心脏跳动的节律 分钟 正常人心律规则整齐。部分青年人和儿童的心律可随呼吸改变,吸气快, 讲授 呼气慢,称窦性心律不齐。听诊所能发现的心律失常最常见的是早搏和房 颤 早搏:是指在规则的心律基础上,突然提前出现一次心跳,其后有一较 长间歇,提前出现的心跳的第一心音增强,第二心音减弱或难以听到,规 律出现时可形成二联律,三联律等。 第2页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 第五节 心脏 四、听诊 一、心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声响传导体表最易听清的部位称心脏 瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致（因受血流方向及其间传导介质特 理特性的影响）。 传统的心脏瓣膜听诊区有５个，分别是： Ｍ区（二尖瓣区）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区 Ｐ区（肺动脉瓣区）：胸骨左缘第２肋间 Ａ区（主动脉瓣区）：胸骨右缘第２肋间 Ｅ区（主动脉瓣第二听诊区）：胸骨左缘第３肋间，又称Ｅrb 区 Ｔ区（三尖瓣区）：胸骨下端左缘即胸骨左缘第４、５肋间 二、听诊顺序 通常从心尖区开始按逆时钟主向，即二尖瓣区——肺动脉瓣区——主动 脉瓣区——主动脉瓣第二听诊区——三尖瓣顺序听诊。 亦可按瓣膜好发部位的顺序进行，即二尖瓣区——主动脉瓣区——主动 脉瓣第二听诊区——肺动脉瓣区——三尖瓣区 三、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 （一）心率：（heat rate）是指每分钟心搏次数。 正常范围：成人６０～１００次／分（女性稍快、老年人偏慢、儿童偏 快、﹤３岁儿童多在１００次／分以上） 成人窦性心律的频率﹥１００次／分，婴幼儿﹥１５０次／分称窦性心 动过速。成人窦性心律的频率﹤６０次／分，称窦性心动过缓。 （二）心律：指心脏跳动的节律。 正常人心律规则整齐。部分青年人和儿童的心律可随呼吸改变，吸气快， 呼气慢，称窦性心律不齐。听诊所能发现的心律失常最常见的是早搏和房 颤。 早搏：是指在规则的心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较 长间歇，提前出现的心跳的第一心音增强，第二心音减弱或难以听到，规 律出现时可形成二联律，三联律等。 5 分钟 （讲授） 瓣膜听诊区及听 诊顺序（采用幻灯 片教学） 幻灯片 （心脏瓣膜解剖 部位及瓣膜听诊 区） 5 分钟 （讲授） 5 分钟 （讲授） 5 分钟 （讲授） 第 2 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 辅助手段和时间 基 本 内 谷 房颤的听诊特点:心律绝对不规则,第一心音强弱不等,脉率慢于心率 (称脉搏短绌),见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等 (三)心音 20分钟 共有四个,按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音(S1)、 讲授 第二心音(S2)、第三心音(S3)、第四心音(S4),正常情况下只能听 到第一、第二心音,第三心音可在青少年中闻及,而第四心音一般听不到 如能听到多属病理情况。 1、第一心音:发生在心室收缩期,标志着心室收缩的开始 形成机制:瓣膜起源学说。心室收缩,房室瓣关闭,瓣叶振动和房室 血流突然中断所引起(心音图上的第二、三部分)。 听诊特点:音调低钝,强度较响,历时较长与心尖搏动同时出现 2、第二心音:发生在心室舒张期,标志心室舒张的开始 形成机制:心室射血终止时主动脉和肺动脉血流突然减速,半月瓣突 然关闭引起瓣膜振动所致。主动脉瓣关闭在前,形成第二心音的主动脉瓣 幻灯片 成分;肺动脉瓣关闭在后,形成第二心音的肺动脉瓣成分。 (心动周期图 听诊特点:音调较高且脆,强度较第一心音弱,历时较短(约持续008s) 在心尖搏动之后出现。心底部最响 3、第三心音:发生在心室舒张早期,即快速充盈期末,故生理学上也 叫舒张早期音或快速充盈音,是一种低频低振幅的心音。 发生机制:在心室快速充盈期末,血流充盈减慢,流速突然改变(此 时心室肌处于被动舒张状态),心室肌纤维伸展延长,使房室瓣、腱索和乳 突肌突然紧张)心室肌产生紧张性振动所致, 听诊特点:音调低钝,持续时间短,心尖部及其内上方于仰卧位较清 楚,稍运动和抬高下肢可使其增强。可在儿童和青少年中听到。 4、第四心音:出现在心室舒张晚期 发生机制:第四心音是与心房收缩有关的一组心室收缩期前的振动 又叫心房音。正常心房收缩听不到声音,但在病理情况下,心房收缩使房 室瓣及其相关结构突然紧张产生振动,故可闻及。 听诊特点:在S1开始前:调低且弱;在心尖部及其内侧较明显 第一心音与第二心音的区别: 第3页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 房颤的听诊特点：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率慢于心率 （称脉搏短绌），见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。 （三）心音 共有四个，按其在心动周期中出现的先后依次命名为第一心音（Ｓ１）、 第二心音（Ｓ２）、第三心音（Ｓ３）、第四心音（Ｓ４），正常情况下只能听 到第一、第二心音，第三心音可在青少年中闻及，而第四心音一般听不到， 如能听到多属病理情况。 1、第一心音：发生在心室收缩期，标志着心室收缩的开始。 形成机制：瓣膜起源学说。心室收缩，房室瓣关闭，瓣叶振动和房室 血流突然中断所引起（心音图上的第二、三部分）。 听诊特点：音调低钝，强度较响，历时较长与心尖搏动同时出现。 2、第二心音：发生在心室舒张期，标志心室舒张的开始。 形成机制：心室射血终止时主动脉和肺动脉血流突然减速，半月瓣突 然关闭引起瓣膜振动所致。主动脉瓣关闭在前，形成第二心音的主动脉瓣 成分；肺动脉瓣关闭在后，形成第二心音的肺动脉瓣成分。 听诊特点：音调较高且脆，强度较第一心音弱，历时较短（约持续 0.08s） 在心尖搏动之后出现。心底部最响。 3、第三心音：发生在心室舒张早期，即快速充盈期末，故生理学上也 叫舒张早期音或快速充盈音，是一种低频低振幅的心音。 发生机制：在心室快速充盈期末，血流充盈减慢，流速突然改变（此 时心室肌处于被动舒张状态），心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳 突肌突然紧张）心室肌产生紧张性振动所致。 听诊特点：音调低钝，持续时间短，心尖部及其内上方于仰卧位较清 楚，稍运动和抬高下肢可使其增强。可在儿童和青少年中听到。 4、第四心音：出现在心室舒张晚期 发生机制：第四心音是与心房收缩有关的一组心室收缩期前的振动， 又叫心房音。正常心房收缩听不到声音，但在病理情况下，心房收缩使房 室瓣及其相关结构突然紧张产生振动，故可闻及。 听诊特点：在 S1 开始前；调低且弱；在心尖部及其内侧较明显。 第一心音与第二心音的区别： 20 分钟 （讲授） 幻灯片 （心动周期图） 第 3 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基 本 内 辅助手段和时间 配 正确区分第一心音和第二心音,才能正确地判定心室的收缩期和舒张 期,由此才能确定杂音或额外心音此处的心动周期时相。区别如下 ①第一心音音调较第二心音低,时限较长,在心尖区最响 ②S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短 ③心尖和颈动脉的向外搏动与第一心音同步 ④心尖区听诊难以区分时,可先听心底部,再将听诊器胸件移向心 尖,边移边默诵心音节律,即可确定 25分钟 心音的改变及其临床意义 讲授) 1、心音强度改变影响心音强度的因素 心外因素:胸壁厚度,肺含气量多少 心脏本身:心室收缩力与排血量:瓣膜位置的高低;瓣膜的活动性及 其与周围组织的碰击(人工瓣或支架等)。 (1)第一心音强度的改变 第一心音增强: ①MS:音调高而脆,呈拍击样,又称“拍击性”第一心音 由于MS使心室充盈减少减慢,LA压力持续高于LV,以致在心室开 始收缩时二尖瓣位置低垂,加之心室收缩时间缩短,LV内压上升加速,使 二尖瓣关闭振动加强所致。 ②AVB:完全性房室传导阻滞时,由于房室分离,当心房心室 同时收缩时第一心音增强响亮,又称"大炮音 ③高热、贫血、甲亢时由于心动过速及心室收缩力增强 第一心音减弱 ①M:左心室舒张期过度充盈,二尖瓣飘浮,位置较高,闭合障 碍,使第一心音减弱 幻灯片 ②A:反流至左心室过度充盈,及压力明显负增高,致二尖瓣已/(心动周期图) 接近关闭位置 ③心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭时,心肌收缩力减弱 第一心音强弱不等:见于心房颤动,当两次心搏相距近时第一心音 增强,相距远时则减弱。 第4页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 正确区分第一心音和第二心音，才能正确地判定心室的收缩期和舒张 期，由此才能确定杂音或额外心音此处的心动周期时相。区别如下； ① 第一心音音调较第二心音低，时限较长，在心尖区最响。 ② Ｓ１至Ｓ２的距离较Ｓ２至下一心搏Ｓ１的距离短。 ③ 心尖和颈动脉的向外搏动与第一心音同步。 ④ 心尖区听诊难以区分时，可先听心底部，再将听诊器胸件移向心 尖，边移边默诵心音节律，即可确定。 心音的改变及其临床意义： 1、心音强度改变 影响心音强度的因素： 心外因素：胸壁厚度，肺含气量多少 心脏本身：心室收缩力与排血量；瓣膜位置的高低；瓣膜的活动性及 其与周围组织的碰击（人工瓣或支架等）。 （1）第一心音强度的改变： 第一心音增强： ① ＭS：音调高而脆，呈拍击样，又称“拍击性”第一心音。 由于ＭS 使心室充盈减少减慢，ＬA 压力持续高于 LV，以致在心室开 始收缩时二尖瓣位置低垂，加之心室收缩时间缩短，LV 内压上升加速，使 二尖瓣关闭振动加强所致。 ② ＡＶＢ：完全性房室传导阻滞时，由于房室分离，当心房心室 同时收缩时第一心音增强响亮，又称＂大炮音＂ ③ 高热、贫血、甲亢时由于心动过速及心室收缩力增强。 第一心音减弱： ① MI：左心室舒张期过度充盈，二尖瓣飘浮，位置较高，闭合障 碍，使第一心音减弱。 ② AI：反流至左心室过度充盈，及压力明显负增高，致二尖瓣已 接近关闭位置。 ③心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭时，心肌收缩力减弱。 第一心音强弱不等：见于心房颤动，当两次心搏相距近时第一心音 增强，相距远时则减弱。 25 分钟 （讲授） 幻灯片 （心动周期图） 第 4 页
