·356· 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vdl.28,No.5 我国学者积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究，在妊娠期甲 前 言 状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与 妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界 妊娠并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、甲状腺过氧化物酶 研究的热点领域之一。其起因是20世纪80年代末期荷兰学 抗体(TPOAb)阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛 者Vulsma等]首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生 的研究，获得了我国自己的宝贵资料。 儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不 为了满足临床和妇幼保健工作的需要，中华医学会内分泌 能通过胎盘的传统观点。西班牙学者Es©obar GM系统地证实 学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国《妊娠和 了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期（妊娠1~20周）的重 产后甲状腺疾病诊治指南》。但是，由于国内的研究资料有限， 要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育 特别是缺乏大样本随机对照试验(RCT)的研究证据，本指南以 关系的强烈兴趣。特别是美国学者Haddow等2]于20世纪90 ATA最近颁布的2011年《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理： 年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发 美国甲状腺学会指南》为蓝本，遵循“立足国情，循证为本，求新 育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的 求实，资源共享”的原则，加入我国学者的研究内容，结合我国 研究迅速成为多个学科瞩目的热点。 临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指 进入21世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增 南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医 加，十余个大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、 学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将 神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域 不定期修订本指南的内容，使本指南保持其先进性和实用性。 的研究。2007年，美国内分泌学会(TES)联合4个国际甲状腺 本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款 学会和美国临床内分泌医师学会(AACE)颁布了《妊娠和产后 是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推 甲状腺功能异常的处理：内分泌学会临床实践指南》)。美国 荐强度：问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的 甲状腺学会(ATA)在2011年独立颁布了《妊娠和产后甲状腺 条款根据循证医学的强度分为5级（表1，表2）。 疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》4。 妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程见图1。 表1推荐分级 强度分级 推荐强度涵义 4 强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊 B 推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊 0 不作推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊 表2推荐条款 推荐内容 推荐级别 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 1】诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参考值 A 12血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NCB)推荐的方法。参考值范围是2.5~97,5出 A 二、临床甲状腺功能减退症（甲减，clinical hypothyroidism) 2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5曲)，血清T,<妊娠期参考值下限(2.5曲) A 2-2如果血清TSH>10mU/L.无论T4是否降低，按照临床甲减处理 B 23妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗 A 24 血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5mlU/L,T2期0.2~3.0mlU/L,T3期0.3-3.0mlU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治 A 疗，尽早达到上述治疗目标 25妊娠期临床甲域选择左旋甲状腺素(LT,)治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸(T?)或者干甲状腺片治疗 26已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到<2.5mU/L水平后怀孕 B 2-7 临床甲减妇女怀孕后LT,替代剂量需要增加大约25%-30%，根据血请TSHT1期0.1~2.5mU/L,T2期0.2~3.0mU/L, B T,期0.3-3.0mU/L的治疗目标及时调整剂量 28临床甲减妇女妊娠前半期(1~20周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠26~32周至少应当检测一次血清甲状腺 B 功能指标 2-9临床甲减孕妇产后L-T,剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T,剂量 B 三、亚临床甲减(subelinical hypothyroidism) 3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期特异参考值的上限(97.5)，血清下T,在参考值范围之内(2.5曲-97.5曲) A 32妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化 物酶抗体(TOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L,T,治疗 3-3对于TPOb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T,治疗