·354 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 ●指南与共识● 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 中华医学会围产医学分会 目 录 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 七、妊娠期甲状腺毒症 二、临床甲状腺功能减退症 八、碘缺乏 三、亚临床甲状腺功能减退症 九、甲状腺结节和甲状腺癌 四、低甲状腺素血症 十、先天性甲状腺功能减退症 五、甲状腺自身抗体阳性 十一、妊娠期甲状腺疾病筛查 六、产后甲状腺炎 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南编撰委员会 主编 滕卫平段涛宁光杨慧霞曾正陪 编撰委员会（按汉语拼音顺序）】 白耀程桦范建霞连小兰罗小平刘超单忠艳时立新吴艺捷 审阅委员会（按汉语拼音顺序）】 边旭明曹玉莲陈超陈璐璐陈名道陈倩陈叙封志纯高鑫高妍 葛家璞苟文丽郭晓蕙胡娅莉洪天配李彩萍李光伟李明珠李小毛廖二元 刘彩霞刘志民马玉燕母义明潘长玉邱明才施秉银童南伟王谢桐王卫庆 邢小平严励杨祖菁余加林张宁赵家军周祎朱宝生 编撰秘书 李静应豪 D0L:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2012.05.002
中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vad.28,No.5 ·355· 本指南中常见英文缩略语释义 缩略语 英文全称 中文全称 AACE American Association of Clinical Endocrinologists 美国临床内分泌医师学会 ATA American Thyroid Association 美国甲状腺学会 ATD Antithyroid drug 抗甲状腺药物 CATS The Controlled Antenatal Thyroid Screening Study 产前甲状腺功能筛查的对照研究 DTC Differentiated thyroid cancer 分化型甲状腺癌 ETA European Thyroid Association 欧洲甲状腺学会 FT. Free thyroxine 游离甲状腺素 FNA Fine needle aspiration 细针穿刺细胞学检查 hCG Human chorionie gonadotropin 人绒毛膜促性腺激素 HC Hyperemesis gravidarum 妊娠剧吐 IVF In vitro fertlization 人工辅助生育 IVIG Intravenous immunoglobulin 静脉注射免疫球蛋白 L-T Levothyroxine 左旋甲状腺素 MMI Methimazole 甲巯咪唑 NACB National Academy of Clinical Biochemistry 美国临床生化研究院 PPT Postpartum thyroiditis 产后甲状腺炎 PTU Propylthiouracil 丙基硫氧嘧啶(6-丙基-2-硫氧嘧啶) RCT Randomized controlled trial 随机对照试验 SCH Subelinical hypothyroidism 亚临床甲状腺功能减退症 SGH Syndrome of gestational hyperthyroidism 妊娠甲状腺功能亢进综合征 TBG Thyroxine binding globulin 甲状腺素结合球蛋白 T1期 The first trimester 妊娠早期 2期 The second trimester 妊娠中期 3期 The third trimester 妊娠晚期 TES The Endocrine Society 美国内分泌学会 Tg Thyroglobulin 甲状腺球蛋白 TgAb Thyroglobulin antibody 甲状腺球蛋白抗体 TPOAb Thyroid peroxidase antibody 甲状腺过氧化物酶抗体 TRAb Thyrotrophin receptor antibody 促甲状腺激素受体抗体 TSH Thyroid stimulating hormone 促甲状腺激素 m Serum total thyroxine 血清总甲状腺素
·356· 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vdl.28,No.5 我国学者积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究，在妊娠期甲 前 言 状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与 妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界 妊娠并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、甲状腺过氧化物酶 研究的热点领域之一。其起因是20世纪80年代末期荷兰学 抗体(TPOAb)阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛 者Vulsma等]首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生 的研究，获得了我国自己的宝贵资料。 儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不 为了满足临床和妇幼保健工作的需要，中华医学会内分泌 能通过胎盘的传统观点。西班牙学者Es©obar GM系统地证实 学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国《妊娠和 了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期（妊娠1~20周）的重 产后甲状腺疾病诊治指南》。但是，由于国内的研究资料有限， 要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育 特别是缺乏大样本随机对照试验(RCT)的研究证据，本指南以 关系的强烈兴趣。特别是美国学者Haddow等2]于20世纪90 ATA最近颁布的2011年《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理： 年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发 美国甲状腺学会指南》为蓝本，遵循“立足国情，循证为本，求新 育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的 求实，资源共享”的原则，加入我国学者的研究内容，结合我国 研究迅速成为多个学科瞩目的热点。 临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指 进入21世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增 南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医 加，十余个大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、 学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将 神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域 不定期修订本指南的内容，使本指南保持其先进性和实用性。 的研究。2007年，美国内分泌学会(TES)联合4个国际甲状腺 本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款 学会和美国临床内分泌医师学会(AACE)颁布了《妊娠和产后 是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推 甲状腺功能异常的处理：内分泌学会临床实践指南》)。美国 荐强度：问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的 甲状腺学会(ATA)在2011年独立颁布了《妊娠和产后甲状腺 条款根据循证医学的强度分为5级（表1，表2）。 疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》4。 妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程见图1。 表1推荐分级 强度分级 推荐强度涵义 4 强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊 B 推荐。有很好证据，能够改善健康结局，利大于弊 0 不作推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等 D 反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊 表2推荐条款 推荐内容 推荐级别 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 1】诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参考值 A 12血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NCB)推荐的方法。参考值范围是2.5~97,5出 A 二、临床甲状腺功能减退症（甲减，clinical hypothyroidism) 2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值上限(97.5曲)，血清T,10mU/L.无论T4是否降低，按照临床甲减处理 B 23妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗 A 24 血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5mlU/L,T2期0.2~3.0mlU/L,T3期0.3-3.0mlU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治 A 疗，尽早达到上述治疗目标 25妊娠期临床甲域选择左旋甲状腺素(LT,)治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸(T?)或者干甲状腺片治疗 26已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到妊娠期特异参考值的上限(97.5)，血清下T,在参考值范围之内(2.5曲-97.5曲) A 32妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化 物酶抗体(TOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐L,T,治疗 3-3对于TPOb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T,治疗
中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012.Vol.28,No.5 ·357. (续表) 推荐内容 推荐级别 34妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据SH升高程度，给予不同剂量LT,治疗 四、低甲状腺素血症(hypothyroxinemia) 41血清T4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5),血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5血~ 97.5),可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症 42单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T,治疗 五、甲状腺自身抗体阳性(positive thyroid autoantibodies) 5-]甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清 T$H升高和FT4降低者，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性 5-2甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清SH应该每4~6周检测一 B 次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围，应该给予LT,治疗 53甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随机对照试验(CT)研究去少，所以不推荐也不 反对给予干预治疗 六，产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT) 61PPT在产后1年内发病，持续6~12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表 A 现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30%~50%发生PPT 62PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。B受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。B受体阻断剂尽量使用 B 最小剂量，疗程尽量缩短 6-3 甲状腺毒症期之后，每1~2个月复查一次血清TSH,目的是及时发现甲减期 B 64甲减期给予L-T治疗，每4-8周复查一次血清TSH 6-5 甲减期持续治疗6~12个月后，L-T,开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T,的剂量 6620%以上的P平T患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH,早期发现水久性甲减并给予治疗 6-7使用L-T4不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生PpT 七，妊娠期甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 7-1T1期血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲状腺功能亢进（甲亢）诊断可以成立 7-3SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗 A 74已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。1碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕 7-5 控制妊娠期甲亢，T期优先选择丙基硫氧嘧啶(PTU),甲巯咪唑(MM)为二线选择。T2、3期优先选择MM 76控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T,联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减 77 妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清T4。控制的目标是使血清下T,接近或者轻度高于参考值的上限 78应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2-6周监测一次 79妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是2期的后半期 7-10如果患Graves病甲亢，或者既往有Gmvs病的病史，应当在妊娠20-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结 B 局有帮助 711对存在高滴度TR山的孕妇，需要从2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生 儿，应密切监测其甲状腺功能 7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MM1,20~30mg/剂量是安全的，PTU作为二线药物，ATD应当在哺乳后服用 八、碘缺乏(iodine deficiency)》 8-1根据世界卫生组织(WH0)的最新推荐标准，拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少2504g的碘摄入量 A 8-2为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘150μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾 B 的复合维生素)。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求 8-3妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于500-1100g有导致胎儿甲减的危险 C 九，甲状腺结节和甲状腺癌(thyroid nodules and thyroid careinoma) 91妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查(FNA)。如果考虑甲状腺结节良性的可能性大，NA可以推延至产后进行 A 9-2 妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗 9-3因为妊娠期分化型甲状腺癌(TDC)的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期TDC的手术可推迟至产后施行 B 94对暂不手术的DTC,每3个月复查甲状腺B超，监测肿瘤的增长速度。可以给予L-T,抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在 1 0.1-1.5mlU/L 9-5如果DT℃肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗 96DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减少 97下NA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T,治疗 9-8DT℃患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH,每4周一次，直至妊娠20周 B 99DT℃患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗6个月以后，此时LT,的替 2 代剂量已经稳定 十、先天性甲状腺功能减退症(congenital hypothyroidism,CH)
·358· 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chim」Endocrinol Metab,May2012,Val.28.No.5 (续表) 推荐内容 推荐级别 10-1 新生儿先天性甲减筛查应当在出生后48h~7d进行，如果在4d内进行更好。足跟血TSH(滤纸干血斑标本)切点值是10 20 mlU/L 10-2筛查阳性者立即复查血清TSH,TT4。诊断标准由各实验室根据本实验室的参考值确定。血清TSH>9mU/L,FT4<0.6ng/d山 (7.7pmol/L)作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果 10-3CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH<5mU/L,TT,、下T,维持在参考值的50% 上限水平 十一，妊娠期甲状腺疾病筛查 111在高危妊娠人群中筛查，有30%~80%的甲亢，亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊 11-2成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查 113根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清 TSH,FT,和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺功能指标筛查 孕早期进行血清TS日、F口4、TPOAb测定 李早期(T1) 特异参考范围 TSH降 TSH升高 TSH正常 T4升高 T正常取轻度 T,降低， T。正常 T降低 T:正常 TPOAb阳性， 升高，TP0Ab TPOAb可 TPOAb阴性 测定TRAh 通常阴性 阳性诚阴性 亚临床甲 TPOAb TPOAb 阳性 阴性 临床甲九： 亚临床甲究：妊振 粘床甲减 Graves病可能 过性甲亢可能 TPOAb TPOAb 单纯低 单纯白身 为其病因 为其病因 阳性 阴性 T血症 抗体阳性 抗甲状藤药物治 绝大多数病例无 LTa泊疗 不推程 监测血清 无需进 产，监测TRAb, 需抗甲状酿药物 L-T,准 TSH,》 一步特 评估脸儿发生甲 治疗 疗 要时L-T, 殊处理 九的危险 治疗 注：其中临床与亚临床甲状腺毒症的鉴别诊斯主要是依据临床表现、甲状腺超声检查，甲状腺激素升高水平、TSH受体抗体(TRA山)和甲状腺过 氧化物酶抗体(TPOb),以确诊是否为Gmv©s病或妊娠一过性甲状腺毒症。而当血TSH升高时，临床与亚临床甲减的鉴别主要依靠血甲状腺激素 水平降低的程度 图1妊娠期甲状腺功能紊乱诊治流程图 一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 10~12周是下降的最低点。(3)妊娠T1期血清T水平较非 问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些 妊娠时升高10%~15%。(4)因为母体对胎儿的免疫耐受作 变化？ 用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20~30周下 (1)在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG) 降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴 产生增加，清除减少。TBG从妊娠6~8周开始增加，妊娠第20 度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。 周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2~3倍。 问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？ TBG增加必然带来TT浓度增加，所以TT,这一指标在妊娠期 上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指 不能反映循环甲状腺激素的确切水平：(2)妊娠初期胎盘分泌 标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标 人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加，通常在8~10周达到高峰， 参考范围（简称妊娠期参考值）。妊娠期参考值分为两类，一类 浓度为30000~100000IU/L。hCG因其a亚单位与TSH相 是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的 似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分 参考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的 泌，使血清TSH水平降低20%~30%5)。使TSH水平下限较 TSH参考值，即T1期0.1~2.5mU/L、T2期0.2~3.0mU/L、 非妊娠妇女平均降低0.4mU/L,20%孕妇可以降至0.1mlU/L T3期0.3~3.0mU/L。本指南推荐国内3个单位建立的4个 以下1。一般hCG每增高10000IU/L,TSH降低0.1mlU/L。 参考值（表3），可以本单位采用的试剂选用。 血清CG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8~14周，妊娠 影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养
中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 .359 表3中国妊娠妇女血清TSH、FT,参考值(2.5~97.5) TSH FT 试剂公司 (mIU/L) (pmol/L） 方 法 TI T2 T3 TI 2 T3 DPC7] 0.13-3.93 0.26-3.50 0.42-3.85 12.00-23.34 11.2021.46 9.80-18.20 化学发光免疫分析法 Abbott* 0.033.60 0.27-3.80 0.28-5.07 11.49-18.84 9.74-17.15 9.63-18.33 化学发光免疫分析法 Roche 0.05-5.17 0.395.22 0.60-6.84 12.91-22.35 9.81-17.26 9.12-15.71 电化学免疫分析测定法 Bayers) 0.034.51 0.054.50 0.474.54 11.80-21.00 10.6-17.60 9.20-16.70 化学发光免疫分析法 注：·：数据由上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院范建霞课题组提供 状态和检测试剂。本指南列举中国医科大学附属第一医院（沈 Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加 阳)、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和 60%;Leung等报道其发生妊娠期高血压的风险增加22%：Allen 平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期 等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的 TSH参考值上限(97.5)分别为3.93mU/L(DPC试剂)、3.60 最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。其他原因包括甲 mlU/L(Abbott试剂)、5.17mlU/L(Roche试剂)、4.51mlU/L 状腺手术和碘治疗等。 (Byer试剂，表3)。鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差 问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？ 别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mlU/L的上限。所以本 我国陶芳标等2报告：未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死 指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。 亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加(OR值 问题3：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？ 分别为44.24、13.45、10.44,9.05)。当妊娠期临床甲减接受有 妊娠期参考值来自下述条件的正常人群。依据美国临床生 效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿 化研究院(NACB)的标准：(1)妊娠妇女样本量至少120例：(2) 智力发育。 排除TPOAb、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性者（免疫化学发光 推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加 等敏感测定方法)：(3)排除有甲状腺疾病个人史和家族史者； 早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗 (4)排除可见或者可以触及的甲状腺肿：(5)排除服用药物者 (推荐级别A)。 (雌激素类除外)9。妊娠期TSH和T,参考值具有孕龄特异 问题7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么？ 性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠1~12 ATA提出，左旋甲状腺素(LT,)治疗妊娠期临床甲减时 周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠 TSH目标是：T1期0.1~2.5mlU/L,T2期0.2~3.0mU/L,T3 28~40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT,参考值可以选 期0.3-3.0mlU/L. 择95%可信区间，即2.5为下限和97.5曲为上限。 问题8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量 推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区 妊娠期临床甲减首选LT,治疗。不建议使用三碘甲状腺 需要建立妊娠期(T1、T2、T3)特异的血清甲状腺功能指标参考 原氨酸(T,)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代 值（推荐级别A)。 剂量是1.6~1,8g·kg·d,妊娠临床甲减的完全替代剂量 推荐1-2：参考值制定方法采取NACB推荐的方法。参考 可以达到2.0~2.4g·kg'·d。L-T,起始剂量50~100g 值范围是2.5曲~97.5（推荐级别A)。 d,根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者 二、临床甲状腺功能减退症（甲减） 需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的 问题4：妊娠期临床甲减的诊断标准 数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T,池尽快恢复正常。 妊娠期临床甲减诊断标准是：TSH>妊娠期参考值上限，且 推荐24：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期 FT,10mU/L,无论有无FT,降低，都可以诊断为临 mU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗 床甲减。但是关于TSH>10mU/L这一标准，学术界尚未取得 目标（推荐级别A)。 一致意见。 推荐2-5：妊娠期临床甲减选择L-T,治疗。不给予T,或者 推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠 干甲状腺片治疗（推荐级别A)。 期参考值的上限(97.5)，血清T,10mU/L,无论T,是否降低，按 激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH0.1~2.5 照临床甲减处理（推荐级别B)。 mU/L)],更理想的目标是达到TSH0.1~L.5mlU/L。虽然 问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？ 这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生 美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%~0.5%；国内报告 轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实：当TSH<1.2 的患病率是1.0%。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会 mlU/L时，仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加LT的剂量。 增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良 推荐2-6：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控 影响。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。 制在<2.5mU/L水平后怀孕（推荐级别B)
·360· 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 问题10：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T,的补充剂量？ TSH2.5~5.0mU/L之间的孕妇与TSH妊 亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减 娠期特异参考值的上限(97.5)，血清FT,在参考值范围之内 相同。L-T,的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH>妊 (2.5~97.5曲)（推荐级别A)。 娠特异参考值上限，L-T,的起始剂量50ug/d:TSH>8.0mU/L, 问题15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害？ L-T4的起始剂量754g/d;TSH>10mlU/L,L-T.的起始剂量100 妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey g/d。根据TSH的治疗目标调整L-T,的剂量。 回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局 推荐3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后 风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究分析了 代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足， 2497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TS水平增加了流产的风 对于TPOA阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对， 险。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇40O0 也不予推荐L-T治疗（推荐级别I)。 名，对TPOAb阳性和TSH>2.5mlU/L的孕妇给予L-T,干预，结 推荐3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给 果证实L-T,干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。Cleary- 予L-T治疗（推荐级别B)。 Goldman等对10990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性， 推荐34：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测
中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 ·361· 表4中国妊娠妇女FT参考值的5曲和10切点值(pmol/L) T2 T3 试剂公司 5th 10h 5场 10h 5th 10h 方 法 DPC7] 13.46 14.30 11.66 12.21 10.40 11.10 化学发光免疫分析法 Abbott° 12.95 13.18 10.44 11.03 10.38 10.92 化学发光免疫分析法 Roche* 13.72 14.07 10.25 10.54 9.57 9.99 电化学发光免疫分析法 Bayers) 12.10 12.70 10.80 11.70 9.60 10.30 化学发光免疫分析法 注：·：数据由上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院范建霞课题组提供 频度与临床甲减相同。可以根据T$H升高程度，给予不同剂 代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。 量L-T,治疗（推荐级别B)。 问题22：对甲状腺自身抗体阳性（甲状腺功能正常）孕妇 四、低甲状腺素血症 如何治疗和监测？ 问题18：如何诊断妊娠期低甲状腺素血症？ 应对甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇进行监测， 低甲状腺素血症(hypothyroxinemia)是指孕妇血清TSH水 每4~6周检查一次。如果发现T$H升高幅度超过了正常范 平正常，而T,水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位 围，应该及时给予治疗。由于在妊娠期对甲状腺激素的需 点。本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清T 求逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠26~32 参考值的第5或者第10个百分位点的切点值（表4）。 周应至少检测一次。 推荐4-1：血清T,水平低于妊娠期特异参考值的第10个 推荐5-1：甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴 (P10)或者第5个百分位点(P5),血清TSH正常（妊娠期特异 度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性 参考值的2.5曲~97.5曲)，可以诊断为低甲状腺素血症。单纯 不伴有血清TSH升高和FT,降低，也称为甲状腺功能正常的甲 性低甲状腺素血症(isolated hypothyroidism)是指甲状腺自身抗 状腺自身抗体阳性（推荐级别A)。 体阴性的低甲状腺素血症（推荐级别B)。 推荐52：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊 问题19：妊娠期单纯性低甲状腺素血症有什么不良影响？ 娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每 关于单纯性低甲状腺素血症对胎儿发育不良影响尚不清 4~6周检测一次，在妊娠26~32周应至少检测一次。如果发 楚。Pp等1曾报道，T,水平处于第10个百分位点以下的孕 现TSH超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T,治疗（推 妇后代的智力评分减低。这些孕妇的TSH水平通常是正常的。 荐级别B)。 李元宾等2]发现单纯性低甲状腺素血症(TSH正常、TPOAb阴 问题23：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗？ 性)的孕妇，其后代智商减低。荷兰Generation R study是一项 Stagnaro-Green研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体 非随机前瞻性研究，他们发现单纯性低甲状腺素血症（血清 之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加1倍 T低于第5或者第10个百分位点)对孕妇后代(3岁)交流能 (17%对8.4%，P=0.011)0。Glinoer研究组报道TP0Ab阳 力产生不良影响，其风险升高1.5~2倍m1 性者流产风险增加3倍(13.3%对3.3%，P4mlU/L;Negro等进行的RCT研究 反复性自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指 证实，在甲状腺功能正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSH 自然流产连续发生3次或以上者。rivani研究组的病例对照研 水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第12周平均增高1.7~ 究发现RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高(OR 3.5mlU/L,仅有19%妇女在分娩时TSH水平正常。这些研究 2.24,95%C11.5-3.3)。Kutteh发现，与200名健康对照者比 证实：在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身 较，700名甲状腺自身抗体阳性妇女RSA的发生率增高 免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体 (22.5%对14.5%，P=0.01)。Pratt研究组报道RSA的甲状腺 来说，抗体阳性患者在妊娠前3个月，残留的甲状腺功能仍然 自身抗体阳性妇女，下一次妊娠的流产风险升高：但是Esplin 可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失 研究组发现SA妇女和健康对照者之间甲状腺自身抗体阳性
·362 中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28,No.5 率没有差别3.1 正在用T,治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一 问题25：甲状腺自身抗体对人工辅助生殖的影响 旦怀孕，会增加患PPT的风险[5]】 一些研究报告，甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖技 问题30：产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系 术治疗，其流产的风险显著增加]；另一些研究没有得出相关 很多研究评估了PPT与产后抑郁症的关系，得出结论不 性1。对于4项研究的meta分析显示，甲状腺自身抗体阳性 同。2个研究报告：在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺 时流产风险增高(RR1.99,95%C11.42~2.79)o 自身抗体与产后抑郁有明显的相关性“7。另一项研究则报 问题26：甲状腺自身抗体与早产之间的联系 告两者无相关性)。一项前瞻性临床试验采用LT,与安慰剂 早产是指妊娠28~37周之间出生者。Glinoer等1的前 治疗TPOAb阳性的产后抑郁症，结果显示没有差异 瞻研究中发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产率明显升高 问题31：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗？ (16%对8%，P<0.005):Ghafoor等对1500名甲状腺功能正常 产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张 妇女进行评估发现，TPOAb阳性妇女比TPOAb阴性妇女的早 给予抗甲状腺药物(ATD)治疗)。对有症状的妇女可选用B 产发生率显著增高(26.8%对8.0%，P<0.01):ima等41未 受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药 发现甲状腺自身抗体阳性妇女的早产风险升高(3%对3.1%)； 数月。 Haddow等2报告妊娠早期甲状腺抗体阳性妇女的胎膜早破 推荐6-2：甲状腺毒症期不给予ATD治疗。B受体阻断剂 明显增加，而早产的发生率没有增加。孕32周前发生的早产 (例如普萘洛尔)可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小 和甲状腺自身抗体阳性之间有联系[0R1.73(1.00~2.97)]。 剂量，疗程尽量缩短（推荐级别B)。 英国伦敦女王玛丽大学分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5 问题32：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗？ 项研究，涉及研究对象12566例，结果提示抗体阳性组早产发 产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T,治疗。随 生率升高2倍(OR2.07),L-T,治疗可以使早产发生危险减少 访频度：每4~8周一次。在治疗6~12个月后，可以尝试逐渐 69%241 减小剂量。对于有再次妊娠意向，已妊娠或在哺乳期的妇女不 问题27：LT,干预甲状腺自身抗体对早产有治疗效果吗？ 应减小L-T的治疗剂量。 目前仅有一项来自N©go等9的前瞻性干预试验，与甲状 推荐6-3：甲状腺毒症期之后，每1~2个月复查一次血清 腺功能正常TPOAb阴性妇女相比，甲状腺功能正常TPOAb阳 TSH,目的是及时发现甲减期（推荐级别B)。 性妇女早产风险增加(22.4%对8.2%，P<0.01)。经L-T干预 推荐64：甲减期给予L-T,治疗，每4~8周复查一次血清 后，早产发生率明显低于非干预组(7%对22.4%，P<0.05)。 TH(推荐级别B)。 推荐5-3：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发 推荐6-5：甲减期持续治疗6~12个月后，LT,开始逐渐减 症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给 量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT,的剂量（推荐级别 予干预治疗（推荐级别I)。 C)o 六、产后甲状腺炎 问题33：如何估计产后甲状腺炎的预后？ 问题28：产后甲状腺炎(PPT)的诊断 一年之内10%~20%甲状腺功能已经恢复正常的妇女发 PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病， 展为永久性甲减51,1。在5-8年期间，约有50%的妇女发展 整个病程持续6~12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺 为永久性甲减。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程 毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒 度，TPOAb滴度，产妇年龄及流产史等。所以PPT患者在发病 症期或者甲减期。实验室检查TPOA山或（和）TgAb阳性。 后8年内，应当每年复查TSH,尽早发现甲减，尽早治疗。 TT4、T,先升高后降低，碘摄取率先降低后升高。PPT甲状 推荐66：20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在 腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒 发病后8年内每年检查血清TSH,早期发现永久性甲减并给予 症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而Graves病 治疗（推荐级别A)。 甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进（甲亢）所致。Graves病甲 推荐6-7：使用L-T,不能预防TPOb阳性孕妇产后发生 亢病情较重，常伴有眼征，促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳 PPT(推荐级别D)。 性。 七，妊娠期甲状腺毒症 推荐6-1：PPT在产后1年内发病，持续6~12个月。典型 问题34：妊娠期甲状腺毒症的病因 病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典 妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%， 型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期 亚临床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠 TPOAb阳性妇女，30%~50%发生PPT(推荐级别A)。 前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征(syndrome of gestational 问题29：产后甲状腺炎的患病率 hyperthyroidism,SGH)也称为一过性甲亢(transient hyperthyr-. PPT的患病率8.1%(1.1%-16.7%)4。患有其他免疫 oidism),占10%：甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等 性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为 仅占5%4,51。 25%,慢性病毒性肝炎为25%，系统性红斑狼疮为14%。44% 推荐7-1：TI期血清TSH<0.1mU/L,提示存在甲状腺毒 PpT有Graves病病史1.70%PPT于第二次分娩后再患PPT。 症的可能。应当进一步测定FTa、TT,、TRAb和TPOAb。但是
中华内分泌代谢杂志2012年5月第28卷第5期Chin J Endocrinol Metab,May2012,Vol.28.No.5 ·363: 禁忌碘摄取率和放射性核素扫描检查。禁忌做碘治疗（推 娠TI期优先选择PTU,避免使用MMI。但是最近美国FDA报 荐级别A)。 告P'TU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在 问题35：妊娠甲亢综合征(SGH)的诊断 妊娠T1期使用PTU,以减少造成肝脏损伤的几率@。所以， SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过 除T1期外，优先选择MMI。PTU与MMI的等效剂量比是10： 度刺激甲状腺激素产生有关。临床特点是8~10周发病， 1到15：1（即PTU100mg=MM7.5~10mg)。ATD起始剂量 心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT,和TT,升高.血清TSH 取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说， 降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐 ATD起始剂量如下：MM5-15mg/d,或者PTU50~300mg/d, (hyperemesis gravidarum)相关，30%~60%妊娠剧吐者发生 每日分次服用。对于TU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查 SGH。Tam等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠8~9周 报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及 T,升高至40pmo/L,妊娠14~15周FT,恢复正常，妊娠19周 药物不良反应（特别是血象和肝功能） TSH仍处于被抑制状态。SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者 B肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔20~30mg/d,每6~8h 常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。 服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用B受体阻断剂长期 推荐72：血清TSH妊娠特异参考值上 治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关， 限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲亢诊断可以成立（推荐级 使用时应权衡利弊，且避免长期使用。B肾上腺素受体阻断 别A)。 剂可用于甲状腺切除术前准备。 问题36：妊娠甲亢综合征的处理 推荐7-5：控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU,MMI为二 SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱 线选择。T2、T3期优先选择MMI(推荐级别)。 水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，因为一般在妊 推荐76：控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T,联合用药。 娠14~18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常6。当SGH与 因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减（推荐级 Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD[如丙基硫氧嘧啶 别D)。 (PTU)]。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。 问题39：妊娠期甲亢控制的目标 推荐7-3：SGH与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持 ATD可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应 疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗（推 当使用最小剂量的ATD实现其控制目标，即孕妇血清FT,值接 荐级别A)。 近或者轻度高于参考值上限。 问题37：Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 治疗起始阶段每2~4周监测一次TSH和FT,达到目标 如果Graves病患者选择甲状腺手术切除或者碘治疗，有 值后每4~6周监测一次。应该避免ATD的过度治疗，因为 下述推荐要点：(1)患者TRAb高滴度，计划在2年内怀孕者， 有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清FT,是甲亢控制 应当选择甲状腺手术切除。因为应用碘治疗后，TRAh保持 的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推 高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量1：(2)碘治疗前48 荐血清T,作为监测指标，因为有文献报道母体TT,达到正常 h,需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免碘对胎儿的辐射 时，胎儿的TSH已经升高；但是T型甲状腺毒症孕妇除外。 作用：(3)甲状腺手术或者碘治疗后6个月方可怀孕。这个 从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠TI期可能加重，此后逐渐 阶段接受L-T的替代治疗，使血清TSH维持在0.3~2.5 改善。所以，妊娠中后期可以减少ATD剂量，在妊娠T3期有 mlU/L水平。 20%~30%患者可以停用ATD;但伴有高水平TRAb的孕妇 如果Graves病患者选择ATD治疗，有下述推荐要点：(1) 除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加 甲巯咪唑(MMI)和PTU对母亲和胎儿都有风险；(2)MMI有可 重经常发生在分娩后刚 能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI,改换 推荐7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清T4 PTU。妊娠TI期优先选用PTU,MMI为二线选择：(3)T1期过 控制的目标是使血清T,接近或者轻度高于参考值的上限（推 后，再改换为MM,避免PTU的肝脏毒性发生。 荐级别B)。 妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关w,9。甲 推荐7-8：应用ATD治疗的妇女，T4和TSH应当每2~6 状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内 周监测一次（推荐级别B)。 生长限制、死产（胎儿在分娩时死亡）、甲状腺危象及孕妇充血 问题40：妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢？ 性心衰相关[0] 妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：(1)对ATD过 推荐74：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常 敏；(2)需要大剂量ATD才能控制甲亢：(3)患者不依从ATD 后考虑怀孕，碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕（推 治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇 荐级别A)。 TRAb滴度，以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性)。推荐应用 问题38：控制妊娠期发生的甲亢如何选择药物？ B受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50~100mg/d)行术前准 常用的ATD有两种：MMI和PTU。MMI致胎儿发育畸形 斋 已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病” 推荐79：妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如 包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形。所以在怀孕前和妊 果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期