成人呼吸音迫综合征(adulrespiratoryisressyndrome,.ARDS)是指在某些疾病过程中（例如创伤、烧伤、感染等）。特别是在休克初 期复苏后，突然出现以进行性缺氧和呼吸困难为特征的急性呼吸袁遇综合征。此时即使吸入高浓度氧，也滩于纠正低氧血症。Ashbaugh于1967 年首先报导了这种综合征。由于其临床过程与新生儿呼吸窘迫综合征类似，故命名为成人呼吸窘迫综合症， 一、其临床主要表现及诊断依据为 1败血症、体克。创伤成误吸等奥者突然发生进行性呼吸困谁，源吸顿率在20次分以上 2.顽固性低氧血症Pao2c8kPa<60mmHg),吸纯氧15分钟后Pa02仍低于46.7kPa(350mmHg训正常人吸纯氧可使Pa02高达 73.3kPa50mmlg小、动脉血二氧化碳分压也降低，Pa2<4.7kPa(<35mmHg.晚闹Pac也可高于正常。 3南亮肺顺应性降任任于50m98P 正常约为100ml/98Pa 4胸部X光检直可见肺纹理增加。发展为斑片状阴影，基至弥漫性呈毛玻璃样 5.必须排除由慢性肺部疾病及左心疾病引起肺水种，肺动脉楔压小于P10,为1.76kPa(18cmH20) 成人呼吸容迫综合症发实率高，病死率也很高，大多敬伤人在发病后二周内死亡 二、成人呼吸窘迫综合征的原因 损伤 L-B a 水 所致肺部 明显降低。 些治疗措施也可能引起ARDS,如血液透析、体外循环、用尼龙丝去除白细胞等。根据病因的不同及病变特点，ARDS曾有20多个名称，如创 伤后湿肺、败血症肺、休克肺、输血后肺、微血管词出综合征，充血性肺不张、透明膜病、出现性肺综合征、但肺综合症、进行性肺实变等。 二、成人呼吸膏迫综合征的病理变化各种原因所致急性肺泡毛细血管膜损害伤的病理变化均类似，可分为急性阶段与慢性阶段病变！ (一)急性阶段病变 主要为广泛肺泡血管内皮和肺泡上皮损伤所致肺水肿，首先是肺间质水肿，后出现肺泡水肿，肺重可达正常值之三倍。肺泡腔内液体蛋白 质含量高，甚而是血性液体，并有血细胞、巨噬细跑、细胞碎片、无定形物质、纤维蛋白条和表面活性物质的残存物，偶而可见细胞碎片和蛋 白等物质在纤维蛋白网眼中形成透明膜. (二)慢性阶段病变 发病数天后进入慢性阶段，病变以细孢蜡生为主，两周后即可出现纤维化。Ⅱ型上皮细胞增生取代了变性坏死的型肺泡上皮细胞，加上各 种细胞的浸润使肺泡间隔增厚，肺泡腔与肺泡管内富含蛋白质的的液体机化而形成纤维化。 三、成人呼吸窘迫综合征的发病机制 ARDS的病变主要是肺泡.毛细血管要损伤引起肺水肿和继后的细增生和纤维化。细胞增生反应和纤维化的机制和炎症修复过程相同。故 此处着重讨论急性肺损伤的机制。AR 病人均有肺动脉高压，故有人强调肺微血 内高 动椒压往往井不 说明毛细血管压并不一定高，水肿液蛋白质合量 类似ARDS ,肺淋巴液中蛋白质浓 血浆蛋白质浓度之比值大于0.7： RDS时的水 性惯高 明。有些原 ,烟、放 自细和血小吸在内聚集引起海血管 毒素作 透性增 一）中性粒 胞数减少. 检可见肺内有中性 ,支气管肺 包洗出液中中性有 细 T增加2 00倍 现在 一般认为中性粒细孢在肺中聚集、激活。释放氧自由基 蛋白和脂质代谢产物 从而导致肺微血管膜及肺泡上皮的损伤，是ARDS肺水 肿的主要发病机制 1.中性粒细胞在肺血管中聚集 正常人在直立体位时约有10 20%的中性粒细胞聚集在肺毛细血管床中，这是 一种物理性扣留。由于 韩泡有近千书 e8ment)毛细血 30m(平均8um） 一个血细从肺动脉流入肺静脉 经过100个以上的毛细血管节，中性粒细跑直径大于毛细血管口径，其形状与红细胞相比更接近球形，故变形能力较差，变形速度较慢，所以 中性粒细跑易被扣留在肺毛细血管床中。由于肺毛细血管床容量较大，白细胞的扣留对肺血管的阳力和肺动脉压的影响不大。物理性扣留的中 性粒细胞 一般不进入肺泡腔，故正常人支气营肺泡洗出液中的细泡90~95%是巨味细胞。 ARDS时中性粒细胞在肺血管中的聚集是化学性粘附(adhesion),是由于趋化因子作用的结果。实验证明，中性粒细胞经趋化因子激活后 与血管肉皮细跑之间的亲和力显薯端强。市泡毛细血管总面职达60m2可驮附大量中性物细胞，以至市外周血液中白细购数减少。 趋化因子种类很多，主要有补体激活产物C5a、纤维蛋白降解产物(FDP),花生四烯酸代谢产物如白三烯B:(LTB:)、羟花生四烯酸 (HETE)和血栓素A(AXA,) ,血小板活化因子(PAF) ,以及其他具趋化作用的蛋白质、多肽和脂质。其中研究较多的是补体的作用。 临床确诊ARDS前8小时血浆C:往往已升高。激活的补体本身并不直接损伤肺血管内皮细跑，它是通过激活中性粒细跑起损伤作用。给出羊灌 注激活的补体可导致酷水种，如先用使粒细跑减少后再灌注激话之补体，则肺水肿的发生明显较经。激话的中性粒细跑可浸润入间和 进入肺泡腔，ARDS病人支气管肺泡洗出液中存在补体碎片及大量中性粒细跑。近年来发现中性粒细跑表面有 一组糖蛋白，后者与粒细跑的的 成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratory distress syndrome, ARDS）是指在某些疾病过程中（例如创伤、烧伤、感染等）。特别是在休克初 期复苏后，突然出现以进行性缺氧和呼吸困难为特征的急性呼吸衰竭综合征。此时即使吸入高浓度氧，也难于纠正低氧血症。Ashbaugh于1967 年首先报导了这种综合征。由于其临床过程与新生儿呼吸窘迫综合征类似，故命名为成人呼吸窘迫综合症。 一、其临床主要表现及诊断依据为： 1.败血症、休克、创伤或误吸等患者突然发生进行性呼吸困难，呼吸频率在20次/分以上。 2. 顽 固 性 低 氧 血 症 Pao2＜8kPa(＜60mmHg) ， 吸 纯 氧 15 分 钟 后 Pao2 仍 低 于 46.7kPa(350mmHg)[ 正 常 人 吸 纯 氧 可 使 Pao2 高 达 73.3kPa(550mmHg)]、动脉血二氧化碳分压也降低，Pao2＜4.7kPa(＜35mmHg)。晚期Paco2也可高于正常。 3.胸廓肺顺应性降低 低于50ml/98Pa，正常约为100ml/98Pa。 4.胸部X光检查 可见肺纹理增加，发展为斑片状阴影，甚至弥漫性呈毛玻璃样。 5.必须排除由慢性肺部疾病及左心疾病引起肺水肿，肺动脉楔压小于Pao2为1.76kPa(18cmH2O)。 成人呼吸窘迫综合症发病率高，病死率也很高，大多数病人在发病后二周内死亡。 二、成人呼吸窘迫综合征的原因 ARDS是由许多原因引起的急性肺泡-毛细血管膜损伤。有些原因可直接损伤肺：如①吸入烟雾、毒气、胃内容物及溺水；②服用过量海洛 因或水杨酸盐；③细菌、病毒及真菌等所致肺部感染；④脂肪、羊水及血栓等引起肺栓塞；以及⑤肺挫伤、放射线损伤与氧中毒等。有些全身 性病理过程可引起肺损伤，如败血症、休克、弥散性血管内凝血、过敏反应、创伤及烧伤等。烧伤面积超过40％就可能导致Pao2明显降低。有 些治疗措施也可能引起ARDS，如血液透析、体外循环、用尼龙丝去除白细胞等。根据病因的不同及病变特点，ARDS曾有20多个名称，如创 伤后湿肺、败血症肺、休克肺、输血后肺、微血管漏出综合征，充血性肺不张、透明膜病、出现性肺综合征、僵肺综合症、进行性肺实变等。 二、成人呼吸窘迫综合征的病理变化各种原因所致急性肺泡-毛细血管膜损害伤的病理变化均类似，可分为急性阶段与慢性阶段病变： （一）急性阶段病变 主要为广泛肺泡血管内皮和肺泡上皮损伤所致肺水肿，首先是肺间质水肿，后出现肺泡水肿，肺重可达正常值之三倍。肺泡腔内液体蛋白 质含量高，甚而是血性液体，并有血细胞、巨噬细胞、细胞碎片、无定形物质、纤维蛋白条和表面活性物质的残存物，偶而可见细胞碎片和蛋 白等物质在纤维蛋白网眼中形成透明膜。 （二）慢性阶段病变 发病数天后进入慢性阶段，病变以细胞增生为主，两周后即可出现纤维化。Ⅱ型上皮细胞增生取代了变性坏死的Ⅰ型肺泡上皮细胞，加上各 种细胞的浸润使肺泡间隔增厚，肺泡腔与肺泡管内富含蛋白质的的液体机化而形成纤维化。 三、成人呼吸窘迫综合征的发病机制 ARDS的病变主要是肺泡-毛细血管膜损伤引起肺水肿和继后的细胞增生和纤维化。细胞增生反应和纤维化的机制和炎症修复过程相同。故 此处着重讨论急性肺损伤的机制。ARDS病人均有肺动脉高压，故有人强调肺微血管内高压为肺水肿的原因。但病人肺动脉楔压往往并不高， 说明毛细血管压并不一定高。水肿液蛋白质含量丰富，动物实验也证明，类似ARDS的动物模型肺淋巴液流量增大，肺淋巴液中蛋白质浓度与 血浆蛋白质浓度之比值大于0.7；此时，静脉注入的高分子右旋糖酐（分子量500，000）可透入肺泡液，均说明ARDS时的肺水肿主要是渗透性 肺水肿，由于肺泡-毛细血管膜损伤使其通透性增高所致。ARDS中肺泡毛细血管膜通透性增高的机制并未完全阐明。有些原始病因能直接损伤 肺泡毛细血管膜使其通透性增高，如吸入胃酸、毒气，烟熏、放射性损伤及细胞毒素作用等。大量实验表明，更主要的是继发性损伤，即通过 白细胞和血小板在肺内聚集引起肺泡-血管膜损伤使其通透性增高。 （一）中性粒细胞在ARDS发病中的作用 ARDS病人外周血液中中性粒细胞数减少。肺活检可见肺内有中性粒细胞聚集和浸润。支气管肺泡洗出液中中性粒细胞可增加20～100倍。 现在一般认为中性粒细胞在肺中聚集、激活、释放氧自由基、蛋白酶和脂质代谢产物，从而导致肺微血管膜及肺泡上皮的损伤，是ARDS肺水 肿的主要发病机制。 1.中性粒细胞在肺血管中聚集 正常人在直立体位时约有10～20％的中性粒细胞聚集在肺毛细血管床中，这是一种物理性扣留。由于一个 肺泡有近千节（segment）毛细血管，每节毛细血管长1～30μm（平均8μm），直径1～15μm（平均5μm），一个血细胞从肺动脉流入肺静脉要 经过100个以上的毛细血管节，中性粒细胞直径大于毛细血管口径，其形状与红细胞相比更接近球形，故变形能力较差，变形速度较慢，所以 中性粒细胞易被扣留在肺毛细血管床中。由于肺毛细血管床容量较大，白细胞的扣留对肺血管的阻力和肺动脉压的影响不大。物理性扣留的中 性粒细胞一般不进入肺泡腔，故正常人支气管肺泡洗出液中的细胞90～95％是巨噬细胞。 ARDS时中性粒细胞在肺血管中的聚集是化学性粘附（adhesion）,是由于趋化因子作用的结果。实验证明，中性粒细胞经趋化因子激活后 与血管内皮细胞之间的亲和力显著增强。肺泡毛细血管总面积达60m 2 ,可粘附大量中性粒细胞，以至使外周血液中白细胞数减少。 趋化因子种类很多，主要有补体激活产物C5a、纤维蛋白降解产物（FDP），花生四烯酸代谢产物如白三烯B4（LTB4）、羟花生四烯酸 （HETE）和血栓素A2（AXA2），血小板活化因子（PAF），以及其他具趋化作用的蛋白质、多肽和脂质。其中研究较多的是补体的作用。在 临床确诊ARDS前8小时血浆C5a往往已升高。激活的补体本身并不直接损伤肺血管内皮细胞，它是通过激活中性粒细胞起损伤作用。给出羊灌 注激活的补体可导致肺水肿，如先用氮芥使粒细胞减少后再灌注激活之补体，则肺水肿的发生明显较经。激活的中性粒细胞可浸润入肺间质和 进入肺泡腔。ARDS病人支气管肺泡洗出液中存在补体碎片及大量中性粒细胞。近年来发现中性粒细胞表面有一组糖蛋白，后者与粒细胞的的