胎盘早剥 (placental abruption) 曾建华 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称 胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,往往起病急,进展快,如果处理不及时,可危 及母儿生命,国内报道其发病率为046%2.1%,围生儿死亡率为20%~35%,15倍于无胎 盘早剥者。另外,发病率的高低与分娩后是否仔细检査胎盘有关,轻型胎盘早剥,于临产前 无明显症状,此类病例易被忽略 病因]胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明,其发病可能与以下因素有关。 血管病变胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病 变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血,血 液流至底蜕膜层与胎盘之间,形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 2.机械性因素外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带<30cm或脐 带绕颈,均可引起胎盘早剥 3.子宫体积骤然缩小双胎妊娠第一胎儿娩出后,或者羊水过多破膜时羊水流出过快 使子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,胎盘与子宫错位而剥离。 4.子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后,孕产妇长时间取仰卧位,可发生仰卧位低 血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少,血压下降,而子宫静脉瘀血, 静脉压升高,导致蜕膜静脉床瘀血或破裂,而发生胎盘剥离。 类型及病理变化]胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥的主要病理 变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小,出血停止血液很快凝 固,临床多无症状。若剥离面积大,继续出血形成胎盘后血肿,使胎盘剥离部分不断扩大, 当血液冲开胎盘边缘,沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,即为显性剥离或外出血。若 胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离,或胎头固定于骨盆入口,均能使胎盘 后血液不能外流,而积聚于胎盘与子宫壁之间,即为隐性剥离或内出血。由于血液不能外流, 胎盘后血液越积越多,宫底随之升高。当出血达到一定程度,血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜 而外流,形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。胎盘早剥发生内出 血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,由于胎盘后血肿的压力加大,使血液浸入子宫肌层, 引起肌纤维分离,甚至断裂、变性,当血液浸及子宫肌层至浆膜层时,子宫表面呈现紫色瘀 斑,尤以胎盘附着处为著,称子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍,收缩力减弱。有时血 液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝 血活酶,进入母体血循环,激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC),肺、肾等脏器的毛 细血管内有微血栓形成,造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长,促凝物质不断进入母血, DC继续发展,激活纤维蛋白溶解系统,产生大量的纤维蛋白原降解产物,大量FKP具有 复杂的抗凝作用,引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后,大量消耗凝血因子,并产生高浓 度的FDP,最终导致凝血功能障碍 [临床表现]国外多采用Sher(1985分类法,将胎盘早剥分为I、Ⅲ、Ⅲ度,而我国则以 轻、重两型分类。轻型相当于I度,重型包括Ⅱ、Ⅲ度。 轻型以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3,分娩期多见。主要症 状为阴道流血,量较多,色暗红,伴轻度腹痛或无腹痛,贫血体征不显著。若在分娩期则产 程进展较快。腹部检査:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心 率多正常,若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产胎 盘 早 剥 （placental abruption） 曾建华 妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称 胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危 及母儿生命，国内报道其发病率为 0.46％~2.1％，围生儿死亡率为 20％~35％，15 倍于无胎 盘早剥者。另外，发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，轻型胎盘早剥，于临产前 无明显症状，此类病例易被忽略。 [病因] 胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。 1．血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病 变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血 液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 2．机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带<30cm 或脐 带绕颈，均可引起胎盘早剥。 3．子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，或者羊水过多破膜时羊水流出过快， 使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 4．子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低 血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血， 静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。 [类型及病理变化] 胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3 种。胎盘早剥的主要病理 变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止血液很快凝 固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大， 当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。若 胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘 后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。由于血液不能外流， 胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜 而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。胎盘早剥发生内出 血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层， 引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀 斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血 液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝 血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛 细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血， DIC 继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物，大量 FKP 具有 复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓 度的 FDP，最终导致凝血功能障碍。 [临床表现] 国外多采用 Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为 I、Ⅱ、Ⅲ度，而我国则以 轻、重两型分类。轻型相当于Ⅰ度，重型包括Ⅱ、Ⅲ度。 1．轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的 1/3，分娩期多见。主要症 状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。若在分娩期则产 程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心 率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产