胎盘早剥 (placental abruption) 曾建华 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称 胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,往往起病急,进展快,如果处理不及时,可危 及母儿生命,国内报道其发病率为046%2.1%,围生儿死亡率为20%~35%,15倍于无胎 盘早剥者。另外,发病率的高低与分娩后是否仔细检査胎盘有关,轻型胎盘早剥,于临产前 无明显症状,此类病例易被忽略 病因]胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明,其发病可能与以下因素有关。 血管病变胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病 变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血,血 液流至底蜕膜层与胎盘之间,形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 2.机械性因素外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带<30cm或脐 带绕颈,均可引起胎盘早剥 3.子宫体积骤然缩小双胎妊娠第一胎儿娩出后,或者羊水过多破膜时羊水流出过快 使子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,胎盘与子宫错位而剥离。 4.子宫静脉压突然升高晚期妊娠或临产后,孕产妇长时间取仰卧位,可发生仰卧位低 血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少,血压下降,而子宫静脉瘀血, 静脉压升高,导致蜕膜静脉床瘀血或破裂,而发生胎盘剥离。 类型及病理变化]胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种。胎盘早剥的主要病理 变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小,出血停止血液很快凝 固,临床多无症状。若剥离面积大,继续出血形成胎盘后血肿,使胎盘剥离部分不断扩大, 当血液冲开胎盘边缘,沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,即为显性剥离或外出血。若 胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离,或胎头固定于骨盆入口,均能使胎盘 后血液不能外流,而积聚于胎盘与子宫壁之间,即为隐性剥离或内出血。由于血液不能外流, 胎盘后血液越积越多,宫底随之升高。当出血达到一定程度,血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜 而外流,形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。胎盘早剥发生内出 血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,由于胎盘后血肿的压力加大,使血液浸入子宫肌层, 引起肌纤维分离,甚至断裂、变性,当血液浸及子宫肌层至浆膜层时,子宫表面呈现紫色瘀 斑,尤以胎盘附着处为著,称子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍,收缩力减弱。有时血 液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝 血活酶,进入母体血循环,激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC),肺、肾等脏器的毛 细血管内有微血栓形成,造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长,促凝物质不断进入母血, DC继续发展,激活纤维蛋白溶解系统,产生大量的纤维蛋白原降解产物,大量FKP具有 复杂的抗凝作用,引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后,大量消耗凝血因子,并产生高浓 度的FDP,最终导致凝血功能障碍 [临床表现]国外多采用Sher(1985分类法,将胎盘早剥分为I、Ⅲ、Ⅲ度,而我国则以 轻、重两型分类。轻型相当于I度,重型包括Ⅱ、Ⅲ度。 轻型以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3,分娩期多见。主要症 状为阴道流血,量较多,色暗红,伴轻度腹痛或无腹痛,贫血体征不显著。若在分娩期则产 程进展较快。腹部检査:子宫软,宫缩有间歇,子宫大小与妊娠周数相符,胎位清楚,胎心 率多正常,若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产
胎 盘 早 剥 （placental abruption） 曾建华 妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称 胎盘早剥。胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危 及母儿生命，国内报道其发病率为 0.46％~2.1％，围生儿死亡率为 20％~35％，15 倍于无胎 盘早剥者。另外，发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，轻型胎盘早剥，于临产前 无明显症状，此类病例易被忽略。 [病因] 胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。 1．血管病变 胎盘早剥孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病 变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血 液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 2．机械性因素 外伤(特别是腹部直接受撞击)、外转胎位术矫正胎位、脐带<30cm 或脐 带绕颈，均可引起胎盘早剥。 3．子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，或者羊水过多破膜时羊水流出过快， 使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 4．子宫静脉压突然升高 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低 血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血， 静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。 [类型及病理变化] 胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离 3 种。胎盘早剥的主要病理 变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。若剥离面积小，出血停止血液很快凝 固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大， 当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。若 胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘 后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。由于血液不能外流， 胎盘后血液越积越多，宫底随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜 而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。胎盘早剥发生内出 血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层， 引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀 斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。有时血 液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。 严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝 血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛 细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血， DIC 继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物，大量 FKP 具有 复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓 度的 FDP，最终导致凝血功能障碍。 [临床表现] 国外多采用 Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为 I、Ⅱ、Ⅲ度，而我国则以 轻、重两型分类。轻型相当于Ⅰ度，重型包括Ⅱ、Ⅲ度。 1．轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的 1/3，分娩期多见。主要症 状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。若在分娩期则产 程进展较快。腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心 率多正常，若出血量多胎心可有改变。腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛(胎盘剥离处)。产
后检査见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病例症状与体征均不明显,仅在检査胎盘母体面 时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥 2.重型以内出血和混合性出血为主,胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3,有较大的胎盘 后血肿,多见于重度妊高征,主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛,疼痛程度 与胎盘后积血多少呈正相关,严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降 等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水,贫血程度与外出血量不相符。腹部 检査:子宫硬如板状,有压痛,以胎盘附着处最著,若胎盘附着于子宫后壁,则子宫压痛不 明显,但子宫比妊娠周数大,宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩,子宫多处于高张状 态,子宫收缩间歇期不能放松,因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的1/2,胎儿因 缺氧死亡,故重型患者的胎心多已消失。 辅助检查 B型超声检査正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁,若胎盘与 子宫壁之间有血肿时,在胎盘后方出现液性低回声区,暗区常不止一个,并见胎盘增厚。若 胎盘后血肿较大时,能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔,甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血 液渗入羊水中,见羊水回声增强、增多,系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时 未形成胎盘后血肿,见不到上述图像,故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎 盘早剥时常伴胎心、胎动消失。 2.化验检査主要了解贫血程度与凝血功能。重型胎盘早剥患者应检査肾功能与二氧化 碳结合力。若并发DC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤 溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验) 诊断与鉴别诊断]依据病史、症状、体征与B型超声检査不难确诊。轻型胎盘早剥的症状 主要与前置胎盘相鉴别。体征不明显,应仔细观察分析,并借助B型超声确定诊断。重型 胎盘早剥的症状、体征典型,诊断多无困难,应判断其严重程度并借助实验室检查,确定有 无凝血功能障碍及肾功能衰竭,主要与先兆子宫破裂相鉴别。附着在子宫后壁的胎盘早剥不 易诊断,其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多,且未临产,伴妊高征者更应怀疑 胎盘早剥 并发症] 1.弥散性血管内凝血(DC)重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DC,出现皮下、 粘膜、注射部位出血,子宫出血不凝或较软凝血块,另有血尿、咯血及呕血现象,对胎盘早 剥患者从入院到产后,均应密切观察,结合化验,积极防治。 2.产后出血胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血,一旦发生DIC, 产后出血不可避免,必须提高警惕。 3.急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥,或失血过多及休克以及发生DIC均严重影 响肾血流量,造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死,出现急性肾功能衰竭。 4.胎儿宫内死亡胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时,胎儿多缺氧死亡 5、DIC及凝血功能障碍 预防]加强产前检査,积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎,并加强孕妇管理。妊娠晩期 避免长时间仰卧位与外伤。行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔,不能强行倒转。对羊水 过多与多胎妊娠分娩时,避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位,穿刺时避开胎盘 人工破膜时,应选宫缩间歇期高位穿刺,缓慢放出羊水 处理] 1.纠正休克对处于休克状态的危重患者,积极开放静脉通路,补充血容量,输新鲜 若发生DC,应测中心静脉压以指导补液量 2.及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿生命,其预后与处理的及时性密切相关。胎儿娩出
后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。有的病例症状与体征均不明显，仅在检查胎盘母体面 时发现凝血块及压迹才诊断胎盘早剥。 2．重型 以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的 1/3，有较大的胎盘 后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度 与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降 等休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不相符。腹部 检查：子宫硬如板状，有压痛，以胎盘附着处最著，若胎盘附着于子宫后壁，则子宫压痛不 明显，但子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。偶见宫缩，子宫多处于高张状 态，子宫收缩间歇期不能放松，因此胎位触不清楚。若剥离面超过胎盘面积的 1/2，胎儿因 缺氧死亡，故重型患者的胎心多已消失。 [辅助检查] l．B 型超声检查 正常胎盘 B 型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与 子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若 胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血 液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时， 未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故 B 型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎 盘早剥时常伴胎心、胎动消失。 2．化验检查 主要了解贫血程度与凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化 碳结合力。若并发 DIC 时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤 溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 [诊断与鉴别诊断] 依据病史、症状、体征与 B 型超声检查不难确诊。轻型胎盘早剥的症状 主要与前置胎盘相鉴别。体征不明显，应仔细观察分析，并借助 B 型超声确定诊断。重型 胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有 无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别。附着在子宫后壁的胎盘早剥不 易诊断，其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多，且未临产，伴妊高征者更应怀疑 胎盘早剥。 [并发症] 1．弥散性血管内凝血(DIC) 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生 DIC,出现皮下、 粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，另有血尿、咯血及呕血现象，对胎盘早 剥患者从入院到产后，均应密切观察，结合化验，积极防治。 2．产后出血 胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生 DIC， 产后出血不可避免，必须提高警惕。 3．急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生 DIC,均严重影 响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。 4．胎儿宫内死亡 胎盘早剥面积超过胎盘面积的 1/2 时，胎儿多缺氧死亡。 5、DIC 及凝血功能障碍 [预防] 加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。妊娠晚期 避免长时间仰卧位与外伤。行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转。对羊水 过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。 人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水。 [处理] 1．纠正休克 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血， 若发生 DIC，应测中心静脉压以指导补液量。 2．及时终止妊娠 胎盘早剥危及母儿生命，其预后与处理的及时性密切相关。胎儿娩出
前胎盘剥离可能继续加重,难以控制岀血,时间越长,病情越重,因此一旦确诊重型胎盘早 剥,必须及时终止妊娠 (1)阴道分娩:以显性出血为主,宫口已开大,经产妇,一般情况较好,估计短时间内 能结東分娩者可经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出,用腹带包裏腹部,压迫胎盘使其不 再继续剥离,并可促进子宫收缩,必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中,密切观察 血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况,仔细听取胎心,用胎儿电子监测仪监护。早期发 现异常情况及时处理,必要时改行剖宫产。 (2)剖宫产:重型胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;轻型胎盘早 剥,出现胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者:重型胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立 即分娩者:破膜后产程无进展者,均应及时行剖宫产术。剖宫产取出胎儿与胎盘后,应及时 给予宫缩剂并按摩子宫,宫缩良好可控制出血,若发现为子宫胎盘卒中,在取出胎儿后,子 宫肌壁内注射宫缩剂,配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫,多数子宫收缩转佳、若不奏 效可行子宫动脉上行支结扎,或用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层,多能止血而保留 子宫。若属不能控制的出血,或发生DC,应行子宫切除 3.并发症处理 (1)产后出血:分娩后及时应用子宫收缩药,如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、 卡前列甲酯等,持续按摩子宫;若仍有不能控制的出血,应考虑行子宫切除;若大量出血且 无凝血块,应考虑凝血功能障碍,立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 (2)凝血功能障碍:在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下 方法。1)抗凝治疗:应用肝素治疗虽有很大争议,但多主张早期应用,可阻断DIC的发展。 lC发生后,高凝与纤溶往往相伴相随,高凝期用肝素治疗尤为重要,肝素化前先输血或用 纤维蛋白原可加剧DC,必须慎重选择用药时机。2)补充凝血因子:输新鲜血与冰冻血浆, 1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g,如无法得到新鲜血时,可选冰冻血浆应急。也可直接输纤 维蛋白原常用量为3~6g或补充血小板悬液与其他凝血因子。3)纤溶抑制剂:它的应用意见 不一,多数认为在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。 (3)肾功能衰竭:若每小时尿量少于30m应及时补充血容量,少于17ml或无尿应静注 呋塞米40-80mg,必要时重复,通常1-2日可以恢复。若短期内尿量不增而且血中尿素氮 肌酐、血钾明显增高,CO2结合力下降,提示肾功能衰竭,出现尿毒症应行血液透析抢救 孕妇生命 主要外文专业词汇 placental abruption, revealed abruption, concealed abruption, mixed hemorrhage, uteroplacental apoplexy
前胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早 剥，必须及时终止妊娠。 (1)阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内 能结束分娩者可经阴道分娩。先行破膜使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，压迫胎盘使其不 再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。分娩过程中，密切观察 血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，仔细听取胎心，用胎儿电子监测仪监护。早期发 现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。 (2)剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早 剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立 即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时 给予宫缩剂并按摩子宫，宫缩良好可控制出血，若发现为子宫胎盘卒中，在取出胎儿后，子 宫肌壁内注射宫缩剂，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳、若不奏 效可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大 8 字缝合卒中部位的浆肌层，多能止血而保留 子宫。若属不能控制的出血，或发生 DIC，应行子宫切除。 3．并发症处理 (1)产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、 卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且 无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。 (2)凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下 方法。1)抗凝治疗：应用肝素治疗虽有很大争议，但多主张早期应用，可阻断 DIC 的发展。 DIC 发生后，高凝与纤溶往往相伴相随，高凝期用肝素治疗尤为重要，肝素化前先输血或用 纤维蛋白原可加剧 DIC，必须慎重选择用药时机。2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆， 1 升的冰冻血浆含纤维蛋白原 3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤 维蛋白原常用量为 3~6g 或补充血小板悬液与其他凝血因子。3)纤溶抑制剂：它的应用意见 不一，多数认为在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。 (3)肾功能衰竭：若每小时尿量少于 30ml 应及时补充血容量，少于 17m1 或无尿应静注 呋塞米 40~80mg，必要时重复，通常 1-2 日可以恢复。若短期内尿量不增而且血中尿素氮、 肌酐、血钾明显增高，CO2 结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救 孕妇生命。 主要外文专业词汇 placental abruption, revealed abruption, concealed abruption, mixed hemorrhage, uteroplacental apoplexy