胎儿窘迫( Fetal distress) 曾建华 重庆医科大学附属第二医院妇产科 胎儿窘迫的危害及对降低围生儿死亡及后遗症的意义 二、定义( definition):胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。主要发 生在临产过程中。发生率:2.7%~38.5%三、分类( classification): 急性胎儿窘迫:常发生在分娩期 慢性胎儿窘迫:常发生在妊娠晩期,可延续至分娩期并加重四、 病因( etiology):母儿血氧供应的三个环节: 母体供氧—眙盘转运氧胎儿运送及利用氧其中任何一个环节发生异 常,都会导致胎儿宫内缺 (一)胎儿急性缺氧的病因:子宫胎盘血循环障碍或脐带血循环障碍 1.低血压、休克、中毒 2.前置胎盘、胎盘早剥 3.难产处理不当、子宫收缩过强、过频及不协调 4.脐带病变:脱垂、真结、扭转、缠身、绕颈(二)胎儿慢性缺氧的病因 1.母体血液氧含量不足:心、肺疾病,严重贫血 2.子宫胎盘血运受阻:妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠、梅毒 3.胎儿运送及利用氧能力降低:严重心血管畸形、溶血性贫血 五、病理生理( Pathophysiology) 胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射,兴奋交感 神经,肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多,血压上升及心率加快。若继续缺氧,则转为兴奋迷 走神经,胎心率减慢。缺氧继续发展,刺激肾上腺增加分泌,再次兴奋交感神经,胎心由慢变 快,说明胎儿已处于代偿功能极限,提示为病情严重。无氧糖酵解增加,导致丙酮酸、乳酸等 有机酸增加,转为代谢性酸中毒,胎儿血pH值下降,细胞膜通透性加大,胎儿血钾增加,胎 儿在宫内呼吸运动加强,导致混有胎粪的羊水吸入,出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎 肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下,可出现胎儿发育及营养 不正常,形成胎儿宫内发育迟缓,临产后易发生进一步缺氧。 六、临床表现及诊断( Clinical manifestation and diagnosis) )急性胎儿窘迫的临床表现及诊断: 主要临床表现 1.胎心率异常:胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志 胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象 胎心率变化:初期>160bpm;危险60mmHg(35--55) (二)慢性胎儿窘迫的临床表现及诊断: 多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 1.胎动记数:胎儿缺氧的主要表现之一。缺氧时,胎动减少,甚至消失 <10次/12小时为异常。胎动消失24小时内胎心消失 记数方法 2.胎儿生物物理评分:B超监测:胎动、呼吸样运动、肌张力、羊水量、NST 每项2分,总分10分
胎 儿 窘 迫 (Fetal distress) 曾建华 重庆医科大学附属第二医院妇产科 一、胎儿窘迫的危害及对降低围生儿死亡及后遗症的意义 二、定义(definition):胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。主要发 生在临产过程中。发生率:2.7%~38.5%三、分类(classification): 急性胎儿窘迫:常发生在分娩期 慢性胎儿窘迫:常发生在妊娠晚期,可延续至分娩期并加重四、 病因 (etiology):母儿血氧供应的三个环节: 母体供氧 胎盘转运氧 胎儿运送及利用氧其中任何一个环节发生异 常,都会导致胎儿宫内缺氧 (一)胎儿急性缺氧的病因:子宫胎盘血循环障碍或脐带血循环障碍 1.低血压、休克、中毒 2. 前置胎盘、胎盘早剥 3. 难产处理不当、子宫收缩过强、过频及不协调 4. 脐带病变:脱垂、真结、扭转、缠身、绕颈 (二)胎儿慢性缺氧的病因 1.母体血液氧含量不足:心、肺疾病,严重贫血 2.子宫胎盘血运受阻:妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠、梅毒 3.胎儿运送及利用氧能力降低:严重心血管畸形、溶血性贫血 五、病理生理(Pathophysiology ) 胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射,兴奋交感 神经,肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多,血压上升及心率加快。若继续缺氧,则转为兴奋迷 走神经,胎心率减慢。缺氧继续发展,刺激肾上腺增加分泌,再次兴奋交感神经,胎心由慢变 快,说明胎儿已处于代偿功能极限,提示为病情严重。无氧糖酵解增加,导致丙酮酸、乳酸等 有机酸增加,转为代谢性酸中毒,胎儿血 pH 值下降,细胞膜通透性加大,胎儿血钾增加,胎 儿在宫内呼吸运动加强,导致混有胎粪的羊水吸入,出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。 肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下,可出现胎儿发育及营养 不正常,形成胎儿宫内发育迟缓,临产后易发生进一步缺氧。 六、临床表现及诊断(Clinical manifestation and diagnosis) (一)急性胎儿窘迫的临床表现及诊断: 主要临床表现: 1.胎心率异常:胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志, 胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。 胎心率变化:初期>160bpm;危险<120bpm 胎儿电子监护:晚期减速,变异减速,早期减速 2.胎动减少或消失:频繁 减弱 消失 胎动过频往往是胎动消失的前驱症状 3.羊水粪染: Ⅰ度、浅绿色,Ⅱ度、黄绿色,Ⅲ度、棕黄色、稠厚 4.酸中毒:pH<7.20,(7.25--7.35),PO2<10mmHg (15--30),PCO2 >60mmHg (35--55) (二)慢性胎儿窘迫的临床表现及诊断: 多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 1.胎动记数:胎儿缺氧的主要表现之一。缺氧时,胎动减少,甚至消失。 <10 次/12 小时为异常。胎动消失 24 小时内胎心消失 记数方法 2.胎儿生物物理评分: B超监测: 胎动、 呼吸样运动、肌张力、羊水量、 NST; 每项2分,总分10分
6分:可疑有急慢性缺氧 4分:提示有急性或慢性缺氧 2分:提示有急性缺氧伴慢性缺氧 0分:提示有急慢性缺氧 3.电子监护异常: NST无反应型(20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异30%:随意尿:E/C3 七、预防:加强对高危孕妇的产前检查 积极治疗妊娠合并症和并发症, 从而预防慢性胎儿窘迫的发生 八、处理: 1、宫内复苏 (1)改变体位以改变胎儿、脐带的关系,增加子宫胎盘灌注量。 (2)吸氧提高母血氧含量以改善胎儿氧供 (3)静推高渗糖水和维生素C,提髙糖的储备,防止Cap通透性和脆性増加。 4)防止宫缩过强:停用缩宫素,或肌肉注射阿托品,必要时用硫酸镁静脉滴注 2、急性胎儿窘迫的处理 (1)积极寻找原因并予以处理:如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等 (2)持续吸氧:10L/min,面罩给氧 (3)尽快终止妊娠:1)宫口开全:BPD达坐骨棘下,尽快阴道助产 2)宫口未开全:剖宫产 3、慢性胎儿窘迫的处理 (1)一般处理:左侧卧位,定时吸氧,积极治疗合并症及并发症。如妊高征、糖尿病、肾炎 (2)期待疗法:未足月,尽量保守治疗以延长孕周,争取胎盘供血改善,争取胎儿成熟后终止 妊娠。因距离足月妊娠越远,胎儿娩出后生存可能性越小 (3)终止妊娠:情况难以改善,接近足月,胎儿可存活一剖宫产。 4、终止妊娠的时机 (1)胎盘功能低下,羊水过少,(羊水量≤300m1,是慢性缺氧的信号)B超羊水指数(AFI) ≤8.0cm或AFV≤2cm (2)NST无反应,CST或0T阳性 (3)生物物理象5项评分:≤4分 (4)胎心率180次/分,伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染 5、剖宫产适应证 (1)胎心率≤120bpm或≥180bpm,伴羊水胎粪污染Ⅱ度 (2)羊水胎粪污染Ⅲ度,伴羊水过少 (3)胎儿电子监护:CST或0CT出现频繁晚期减速和变异减速 (4)胎儿头皮血pH<7.20 出现上述情况之一者,立即剖宫产并作好新生儿室息抢救准备
6分:可疑有急慢性缺氧; 4分:提示有急性或慢性缺氧 2分:提示有急性缺氧伴慢性缺氧 0分:提示有急慢性缺氧 3. 电子监护异常: NST无反应型(20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异<5bpm = OCT可见频繁晚期减速和变异减速 可进行远程胎儿电子监护 4.宫高、腹围:小于正常. 5.羊膜镜检查:羊水浑浊 6.胎儿氧脉仪检查:测定胎儿血氧饱和度 7.胎盘功能低下的检测: 1)尿:E3 <10mg/24h,连续测定下降 > 30%;随意尿:E/C <10, 2)血清: SP1 < 100mg/L, 3)血清: HPL <4mg/L 4)脐动脉血流S/D比值:妊娠晚期S/D > 3 七、预防:加强对高危孕妇的产前检查, 积极治疗妊娠合并症和并发症, 从而预防慢性胎儿窘迫的发生。 八、处理: 1、宫内复苏 (1)改变体位以改变胎儿、脐带的关系,增加子宫胎盘灌注量。 (2)吸氧提高母血氧含量以改善胎儿氧供。 (3)静推高渗糖水和维生素C,提高糖的储备,防止Cap通透性和脆性增加。 (4)防止宫缩过强:停用缩宫素,或肌肉注射阿托品,必要时用硫酸镁静脉滴注。 2、急性胎儿窘迫的处理: (1)积极寻找原因并予以处理:如低血压、宫缩过强、脐带脱垂等 (2)持续吸氧:10L/min,面罩给氧 (3)尽快终止妊娠:1)宫口开全:BPD达坐骨棘下,尽快阴道助产 2)宫口未开全:剖宫产 3、慢性胎儿窘迫的处理: (1)一般处理:左侧卧位,定时吸氧, 积极治疗合并症及并发症。如妊高征、糖尿病、肾炎 (2)期待疗法:未足月,尽量保守治疗以延长孕周,争取胎盘供血改善,争取胎儿成熟后终止 妊娠。因距离足月妊娠越远,胎儿娩出后生存可能性越小。 (3)终止妊娠:情况难以改善,接近足月,胎儿可存活 剖宫产。 4、终止妊娠的时机 (1)胎盘功能低下,羊水过少,(羊水量 ≤ 300ml,是慢性缺氧的信号)B超羊水指数(AFI) ≤8.0cm或AFV ≤2cm (2)NST无反应,CST或OCT阳性 (3)生物物理象5项评分:≤4分, (4)胎心率180次/分,伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染 5、剖宫产适应证 (1)胎心率≤120bpm或≥180bpm,伴羊水胎粪污染Ⅱ度 (2)羊水胎粪污染Ⅲ度,伴羊水过少 (3)胎儿电子监护:CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速 (4)胎儿头皮血pH<7.20 出现上述情况之一者,立即剖宫产并作好新生儿窒息抢救准备