妊娠合并糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 刘健 妊娠合并糖尿病其临床过程复杂。对母儿危害较大。属高危妊娠之一。近年来发病率有 上升趋势,应引起足够重视 妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病 一)妊娠期糖尿病:发生率1~5%,在孕期或首次发现的糖代谢异常,于产后2个月左右 糖代谢恢复正常,称为妊娠期糖尿病(GDM)。约33.3%患者5~-10年后转为真性糖尿病 二)妊娠合并糖尿病:在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前的隐性糖尿病,妊娠后发 展为临床糖尿病者 妊娠对糖尿病的影响 (一)妊娠期可使隐性糖尿病显性化,使原有的糖尿病病情加重,可发生GDM ●1、血容量增加,血液稀释,胰岛素相对不足 2、胎盘分泌E、P、HPL肾上腺皮质激素等,在周围组织中有对抗胰岛素作用,使孕妇对 胰岛素的需要量明显增加 ●3、肾小球滤过率增加而肾小管对糖的再吸收不变,使肾排糖阈降低,尿糖增加。尿糖不 能准确反映病情,不能以此来计算胰岛素用量。 4、HPL具有脂解作用,使脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸,故孕期糖尿病易发生酮症酸 中毒。 二)分娩期宫缩消耗大量糖原,产妇进食少,易发生低血糖,甚至酮症酸中毒。 ●(三)产褥期胎盘排出,全身内分泌激素逐渐恢复到非孕水平。对胰岛素的需要量减少。 若不及时调整,易发生低血糖。 ●三、糖尿病对妊娠的影响 ●(一)对孕妇的影响 ●1、孕早期高血糖可使胚胎发育异常,自然流产率高。 2、易并发妊高征:糖尿病容易伴有广泛血管病变。易并发妊高征,较普通孕妇髙4~8倍。 子痫及并发症的发生率亦增高。 3、妊娠期及产时易发生泌尿生殖道感染,甚至发生败血症:糖尿病患者白细胞有多种功 能缺陷,吞噬,杀菌作用均降低。 4、易发生羊水过多(较非糖尿病孕妇高10倍),胎膜早破,早产 ●5、易发生巨大儿,难产及手术产率增高 6、由于胰岛素缺乏,葡萄糖利用不足,能量不够,使子宫收缩乏力,产程延长及产后出 血。 (二)、对胎儿及新生儿的影响 ●l、巨大儿发生率高达25%~40%:孕妇血糖通过胎盘转运,而胰岛素不能通过胎盘,胎 儿处于高血糖状态,刺激胰岛β细胞增生。产生大量胰岛素,活化氨基酸转移系统, 促使蛋白,脂肪合成,抑制脂解作用,使胎儿巨大。 2、畸形儿发生率增高约6%-8%,为正常孕妇的3倍 ●3、死胎及新生儿死亡率高 ①糖尿病常伴有血管病变,影响胎盘血供,引起死胎,死产 ②胎儿高胰岛素血症能拮抗肺泡壁Ⅱ型细胞表面活性物质的合成及释放,易发生新生 儿呼吸窘迫综合征
妊娠合并糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM) 刘健 妊娠合并糖尿病其临床过程复杂。对母儿危害较大。属高危妊娠之一。近年来发病率有 上升趋势，应引起足够重视。 一. 妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病 （一）妊娠期糖尿病：发生率 1~5%，在孕期或首次发现的糖代谢异常，于产后 2 个月左右 糖代谢恢复正常，称为妊娠期糖尿病（GDM）。约 33.3%患者 5~10 年 后转为真性糖尿病。 （二）妊娠合并糖尿病：在原有糖尿病的基础上合并妊娠或妊娠前的隐性糖尿病，妊娠后发 展为临床糖尿病者。 二、妊娠对糖尿病的影响 （一）妊娠期 可使隐性糖尿病显性化，使原有的糖尿病病情加重，可发生 GDM ⚫1、血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足。 ⚫2、胎盘分泌 E、P、HPL,肾上腺皮质激素等，在周围组织中有对抗胰岛素作用，使孕妇对 胰岛素的需要量明显增加。 ⚫3、肾小球滤过率增加而肾小管对糖的 再吸收不变，使肾排糖阈降低，尿糖增加。尿糖不 能准确反映病情，不能以此来计算胰岛素用量。 ⚫4、HPL 具有脂解作用，使脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故孕期糖尿病易发生酮症酸 中毒。 ⚫（二）分娩期 宫缩消耗大量糖原，产妇进食少，易发生低血糖，甚至酮症酸中毒。 ⚫（三）产褥期 胎盘排出，全身内分泌激素逐渐恢复到非孕水平。对胰岛素的需要量减少。 若不及时调整，易发生低血糖。 ⚫三、糖尿病对妊娠的影响 ⚫（一）对孕妇的影响 ⚫1、孕早期高血糖可使胚胎发育异常，自然流产率高。 ⚫2、易并发妊高征：糖尿病容易伴有广泛血管病变。易并发妊高征，较普通孕妇高 4~8 倍。 子痫及并发症的发生率亦增高。 ⚫3、妊娠期及产时易发生泌尿生殖道感染，甚至发生败血症：糖尿病患者白细胞有多种功 能缺陷，吞噬，杀菌作用均降低。 ⚫4、易发生羊水过多（较非糖尿病孕妇高 10 倍），胎膜早破，早产。 ⚫5、易发生巨大儿 ，难产及手术产率增高。 ⚫6、由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不够，使子宫收缩乏力，产程延长及产后出 血。 ⚫（二）、对胎儿及新生儿的影响 ⚫1、巨大儿发生率高达 25 % ~40%：孕妇血糖通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，胎 儿处于高血糖状态，刺激胰岛 β 细胞增生。产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统， 促使蛋白，脂肪合成，抑制脂解作用，使胎儿巨大。 ⚫2、畸形儿发生率增高约 6%—8%，为正常孕妇的 3 倍。 ⚫3、死胎及新生儿死亡率高： ① 糖尿病常伴有血管病变，影响胎盘血供，引起死胎，死产。 ② 胎儿高胰岛素血症能拮抗肺泡壁Ⅱ型细胞表面活性物质的合成及释放，易发生新生 儿 呼吸窘迫综合征
③新生儿由于母体血糖供应中断易发生反应性低血糖。④手术产、难产、早产多、围产 产儿死亡率增高 ●四、妊娠期糖尿病的诊断 ●(一)、病史:有糖尿病家族史,患病史,不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸型儿、新 生儿死亡等分娩史。 ●(二)、临床表现:有“三多”症状:多饮、多食、多尿或反复发作外阴,阴道念珠菌感染。 孕妇体重>90kg,本次妊娠有羊水过多巨大儿应警惕糖尿病 ●(三)、实验室检查 ●Ⅰ尿糖测定:尿糖(+)应除外妊娠期生理性糖尿,需做空腹血糖及糖耐量试验确诊 2糖筛查:于孕2428周进行。50g糖溶于200m水中,5分钟内服完,1小时后抽 静脉血测血糖值,如≥78mmol,为糖筛查(+),应做口服糖耐量试验 ●3口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 禁食12小时后,口服葡萄糖75g,测定空腹血糖及服糖后1,2,3小时血糖值。正 常值为5.6,10.5,9.2,80 mmol/L。若其中两项超过正常值可诊断妊娠期糖尿病,仅 项高与正常值,为糖耐量受损 ●五、处理 ●(一)不宜妊娠:1、已有严重心血管病变 2、肾功能减退 3、眼底有增生性视网膜炎 若已妊娠应早期人工流产 (二)继续妊娠:病情轻,控制较好者,加强孕期监护,控制血糖在空腹56mmoL左右 1饮食控制:是糖尿病治疗基础。每日热量150KJ/kg, 补充维生素,钙及铁剂,适当限制食盐的摄入。 ●2药物治疗 磺脲类药物不宜应用:可致胎儿低血糖死亡或畸形 胰岛素是主要治疗药物 根据血糖值不断调整用量 三餐前血糖值≤56mmo/L,三餐后1小时≤78mmoL、2小时≤6.7 mmol/L。注意防 止低血糖或酮症酸中毒。 3加强胎儿监护:注意观察胎儿生长发育胎儿成熟度,胎儿-胎盘功能监测,预防胎死宫 内,减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 4分娩时间及分娩方式的选择 ●①终止妊娠的指征 ●1)严重妊高症,特别发生子痫者 ●2)酮症酸中毒治疗效果不佳。 ●3)严重肝肾损害,增生性视网膜病变,动脉硬化性心脏病。 ●4)严重感染 ●5)孕妇重度营养不良 6)重度胎儿发育迟缓 7)胎儿畸形或羊水过多 ●8)胎盘功能不良或胎儿处境危险时 ●②终止妊娠的时间:孕35周应住院监护,36-38周终止妊娠。因36周后胎死宫内发生 率逐渐增加。如有胎盘功能不良或胎儿处境危险时,应立即终止妊娠。 ●③分娩方式的选择:糖尿病本身不是剖宫产指征 剖宫产指征:巨大儿,胎盘功能不良,糖尿病病情较重,胎位异常,胎儿窘迫,产程
③新生儿由于母体血糖供应中断易发生反应性低血糖。④手术产、难产、早产多、围产 产儿死亡率增高。 ⚫四、妊娠期糖尿病的诊断 ⚫（一）、病史：有糖尿病家族史 ，患病史，不明原因的死胎、死产、巨大儿、畸型儿、新 生儿死亡等分娩史。 ⚫（二）、临床表现：有“三多”症状：多饮、多食、多尿或反复发作外阴，阴道念珠菌感染。 孕妇体重>90kg，本次妊娠有羊水过多巨大儿应警惕糖尿病。 ⚫（三）、实验室检查 ⚫1 尿糖测定：尿糖（+）应除外妊娠期生理性糖尿，需做空腹血糖及糖耐量试验确诊。 ⚫2 糖筛查： 于孕 24~28 周进行。50g 糖溶于 200ml 水中，5 分钟内服完，1 小时后抽 静脉血测血糖值，如≥7.8mmol/l，为糖筛查（+），应做口服糖耐量试验。 ⚫3 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 禁食 12 小时后，口服葡萄糖 75g，测定空腹血糖及服糖后 1，2，3 小时血糖值。正 常值为 5.6，10.5，9.2，8.0mmol/L。若其中两项超过正常值可诊断妊娠期糖尿病，仅一 项高与正常值，为糖耐量受损。 ⚫五、处理 ⚫（一） 不宜妊娠：1、已有严重心血管病变 2、肾功能减退 3、眼底有增生性视网膜炎 若已妊娠应早期人工流产 ⚫（二）继续妊娠：病情轻，控制较好者，加强孕期监护，控制血糖在空腹 5.6mmol/L 左右。 ⚫1 饮食控制： 是糖尿病治疗基础。每日热量 150KJ/kg， 补充维生素，钙及铁剂，适当限制食盐的摄入。 ⚫2 药物治疗 磺脲类药物不宜应用：可致胎儿低血糖死亡或畸形 胰岛素是主要治疗药物， 根据血糖值不断调整用量 三餐前血糖值≤5.6mmol/L,三餐后 1 小时≤7.8mmol/L、2 小时≤6.7mmol/L。注意防 止低血糖或酮症酸中毒。 ⚫3 加强胎儿监护：注意观察胎儿生长发育胎儿成熟度，胎儿-胎盘功能监测，预防胎死宫 内，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 ⚫4 分娩时间及分娩方式的选择： ⚫① 终止妊娠的指征： ⚫1）严重妊高症，特别发生子痫者 ⚫2）酮症酸中毒治疗效果不佳。 ⚫3）严重肝肾损害，增生性视网膜病变， 动脉硬化性心脏病。 ⚫4）严重感染。 ⚫5）孕妇重度营养不良。 ⚫6）重度胎儿发育迟缓。 ⚫7） 胎儿畸形或羊水过多。 ⚫8）胎盘功能不良或胎儿处境危险时。 ⚫② 终止妊娠的时间：孕 35 周应住院监护，36~38 周终止妊娠。因 36 周后胎死宫内发生 率逐渐增加。如有胎盘功能不良或胎儿处境危险时，应立即终止妊娠。 ⚫③ 分娩方式的选择：糖尿病本身不是剖宫产指征。 ⚫ 剖宫产指征：巨大儿，胎盘功能不良，糖尿病病情较重，胎位异常，胎儿窘迫，产程
进展缓慢,或其他产科指征。术前3小时停用胰岛素以防新生儿低血糖 ●阴道分娩:严密观察产程,注意宫缩及胎心变化,应在12小时内结束分娩。·④注意 ·])分娩前及术前地塞米松10~20 mg iv qd*2d促进胎儿肺泡表面物质的产生,减少新生儿 RDS的发生。 ·2)血糖控制在近正常水平,可按每4g糖加lu胰岛素比例给予补液。 3)剖宫产麻醉宜选用持续硬膜外麻醉,也可用局部浸润麻醉,不宜加用肾上腺素。 4)由于胎盘排出抗胰岛素激素迅速下降,故产后24小时内胰岛素用量应减少至原用量的 半,第二日以后约为原用量的2/3 ●5)广谱抗生素运用,预防感染,预防产后出血。注意电解质平衡 ●⑤新生儿处理:糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱,均按早产儿处理。来自母体的血糖 中断及新生儿本身胰岛β细胞增生,极易发生低血糖,因此新生儿娩出后30分钟开始定时 滴服25%葡萄糖液,多数在6小时内血糖恢复正常。如情况差,可25%葡萄糖液406mliⅴ
进展缓慢，或其他产科指征。术前 3 小时停用胰岛素以防新生儿低血糖。 ⚫ 阴道分娩：严密观察产程，注意宫缩及胎心变化，应在 12 小时内结束分娩。⚫④ 注意 事项： ⚫1）分娩前及术前地塞米松 10~20mg iv qd*2d 促进胎儿肺泡表面物质的产生，减少新生儿 RDS 的发生。 ⚫2）血糖控制在近正常水平，可按每 4g 糖加 1u 胰岛素比例给予补液。 ⚫3）剖宫产麻醉宜选用持续硬膜外麻醉，也可用局部浸润麻醉，不宜加用肾上腺素。 ⚫4）由于胎盘排出抗胰岛素激素迅速下降，故产后 24 小时内胰岛素用量应减少至原用量的 一半，第二日以后约为原用量的 2/3。 ⚫5）广谱抗生素运用，预防感染，预防产后出血。注意电解质平衡。 ⚫⑤ 新生儿处理：糖尿病产妇娩出的新生儿抵抗力弱，均按早产儿处理。来自母体的血糖 中断及新生儿本身胰岛β细胞增生，极易发生低血糖，因此新生儿娩出后 30 分钟开始定时 滴服 25%葡萄糖液，多数在 6 小时内血糖恢复正常。如情况差，可 25%葡萄糖液 40~60ml iv