产前保健 前言 1.孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。通过对孕妇及胎儿的孕期 监护和保健,能够及早发现并治疗并发症(如妊高征、心脏病合并妊娠等),及时 纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等,结合孕妇及胎儿的具体情况,确定分娩方 式 2.产前保健包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿宫内情况的监护,以及胎盘及胎儿 成熟度的监测,是贯彻预防为主、及早发现髙危妊娠、保障孕妇及胎儿健康,安 全分娩的必要措施。 此外,还应对孕妇于妊娠期间出现的一些症状予以及时处理,并进行卫生指 导,使孕妇正确认识妊娠和分娩,消除不必要的顾虑,增强体质,预防妊娠合并 症的发生。 3高危妊娠指在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新 生儿或导致难产者 4.围生医学又称围产医学,是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健 的一门学科,也就是研究胚胎的发育,胎儿的生理、病理以及新生儿和孕产妇疾 病的诊断与防治的科学。 围生医学的建立,对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具 有重要意义。 5.围生期是指产前、产时和产后的一段时期。这段时期孕产妇要经历妊娠、分娩 和产褥期3个阶段,胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育,从不成熟到成熟和 出生后开始独立生活的复杂变化过程 国际上对围生期的规定有4种: (1)围生期I:从妊娠满28周至产后1周 (2)围生期Ⅱ:从妊娠满20周至产后4周 (3)围生期Ⅲ:从妊娠满28周至产后4周; (4)围生期Ⅳ:从胚胎形成至产后1周。 根据世界卫生组织 orld Health0 rganization,WO)的推进,我国采用围生期I计 算围生期死亡率 第一节孕妇监护 孕妇监护主要通过定期产前检查( antenatal care)实现 产前检查的时间 1.产前检查的起始时间:确诊早孕时 内容:①双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常 ②测量血压作为基础血压 ③检查心肺,测尿蛋白及尿糖
1 产前保健 前言 1.孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。通过对孕妇及胎儿的孕期 监护和保健，能够及早发现并治疗并发症(如妊高征、心脏病合并妊娠等)，及时 纠正异常胎位和发现胎儿发育异常等，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方 式。 2.产前保健包括对孕妇的定期产前检查和对胎儿宫内情况的监护，以及胎盘及胎儿 成熟度的监测，是贯彻预防为主、及早发现高危妊娠、保障孕妇及胎儿健康，安 全分娩的必要措施。 此外，还应对孕妇于妊娠期间出现的一些症状予以及时处理，并进行卫生指 导，使孕妇正确认识妊娠和分娩，消除不必要的顾虑，增强体质，预防妊娠合并 症的发生。 3.高危妊娠指在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新 生儿或导致难产者 。 4. 围生医学又称围产医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健 的一门学科，也就是研究胚胎的发育，胎儿的生理、病理以及新生儿和孕产妇疾 病的诊断与防治的科学。 围生医学的建立，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发生率、保障母儿健康具 有重要意义。 5. 围生期是指产前、产时和产后的一段时期。这段时期孕产妇要经历妊娠、分娩 和产褥期 3 个阶段，胎儿要经历受精、细胞分裂、繁殖、发育，从不成熟到成熟和 出生后开始独立生活的复杂变化过程。 国际上对围生期的规定有 4 种: （1）围生期Ⅰ:从妊娠满 28 周至产后 1 周; （2）围生期Ⅱ:从妊娠满 20 周至产后 4 周; （3）围生期Ⅲ:从妊娠满 28 周至产后 4 周; （4）围生期Ⅳ:从胚胎形成至产后 1 周。 根据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)的推进,我国采用围生期Ⅰ计 算围生期死亡率。 第一节 孕 妇 监 护 孕妇监护主要通过定期产前检查(antenatal care)实现。 一、产前检查的时间 1.产前检查的起始时间: 确诊早孕时 内容: ①双合诊了解软产道及内生殖器官有无异常 ②测量血压作为基础血压 ③检查心肺，测尿蛋白及尿糖
④对有遗传病家族史或分娩史者,应行绒毛培养,也可在妊娠中期抽取 羊水做染色体核型分析,以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率 2.经上述检查未发现异常者,妊娠20-36周期间每4周检查一次,自妊娠36周起 每周检查一次,即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前 检査9次。 3.凡属高危孕妇,应酌情增加产前检査次数。 首次产前检查 应详细询问病史,进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 (一)病史 1.年龄年龄过小容易发生难产;年龄过大,特别是35岁以上的初孕妇,容易 并 发妊高征、产力异常、产道异常和遗传病儿、先天缺陷儿。 2.职业接触有毒物质的孕妇,应检测血常规及肝功能。高温作业的孕妇,在妊 娠后期应调换工作 3推算预产期方法从末次月经(1 ast menstrual period,IMP)第一日算起,月 份减3或加9,日数加7。若孕妇仅记住农历末次月经第一日,应由医师为其 换算成公历,再推算预产期。 必须指出①实际分娩日期与推算的预产期,可以相差1-2周 ②若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者,可根 据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺 测耻上子宫长度加以估计。 4.月经史及既往孕产史 ①月经周期延长者的预产期需相应推迟。 ②若为经产妇,应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出 血史,并问明末次分娩或流产的日期及处理情况,还应了解新生儿情况。 5.既往史及手术史着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、 肝肾疾病、骨软化症等,注意发病时间及治疗情况,并了解作过何种手术 6.本次妊娠过程 ①妊娠早期有无早孕反应、病毒感染及用药史; ②胎动开始的时间; ③有无阴道流血、头痛、心悸、气短,下肢浮肿等症状。 7.家族史家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾 病。若有遗传病家族史,应及时进行遗传咨询及筛查,以决定本次妊娠的去 留 8.丈夫健康状况着重询问有无遗传性疾病等 (二)全身检查 ①观察发育、营养及精神状态; ②步态及身高,身材矮小(145cm)者常伴有骨盆狭窄; ③检查心脏有无病变,一年内未做过胸透者,必要时应在妊娠20周以后行胸部 透视;
2 ④对有遗传病家族史或分娩史者，应行绒毛培养，也可在妊娠中期抽取 羊水做染色体核型分析，以降低先天缺陷儿及遗传病儿的出生率 2.经上述检查未发现异常者，妊娠 20-36 周期间每 4 周检查一次，自妊娠 36 周起 每周检查一次，即于妊娠 20、24、28、32、36、37、38、39、40 周共再做产前 检查 9 次。 3.凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。 二、首次产前检查 应详细询问病史，进行全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 (一)病史 1.年龄 年龄过小容易发生难产;年龄过大，特别是 35 岁以上的初孕妇，容易 并 发妊高征、产力异常、产道异常和遗传病儿、先天缺陷儿。 2.职业 接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。高温作业的孕妇，在妊 娠后期应调换工作。 3.推算预产期方法 从末次月经(last menstrual period,LMP)第一日算起，月 份减 3 或加 9，日数加 7。若孕妇仅记住农历末次月经第一日，应由医师为其 换算成公历，再推算预产期。 必须指出①实际分娩日期与推算的预产期，可以相差 1-2 周。 ②若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根 据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺 测耻上子宫长度加以估计。 4.月经史及既往孕产史 ①月经周期延长者的预产期需相应推迟。 ②若为经产妇，应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式以及有无产后出 血史,并问明末次分娩或流产的日期及处理情况，还应了解新生儿情况。 5.既往史及手术史 着重了解有无高血压、心脏病、结核病、糖尿病、血液病、 肝肾疾病、骨软化症等，注意发病时间及治疗情况，并了解作过何种手术。 6.本次妊娠过程 ①妊娠早期有无早孕反应、病毒感染及用药史; ②胎动开始的时间; ③有无阴道流血、头痛、心悸、气短，下肢浮肿等症状。 7.家族史 家族有无结核病、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传有关的疾 病。若有遗传病家族史，应及时进行遗传咨询及筛查，以决定本次妊娠的去 留。 8.丈夫健康状况 着重询问有无遗传性疾病等。 (二)全身检查 ①观察发育、营养及精神状态; ②步态及身高，身材矮小(<145cm)者常伴有骨盆狭窄; ③检查心脏有无病变，一年内未做过胸透者，必要时应在妊娠 20 周以后行胸部 透视;
④检查脊柱及下肢有无畸形 ⑤检查乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷; ⑥测量血压,正常时不应超过140/90mmH,或与基础血压相比不超过30/15 ⑦注意有无水肿,孕妇仅膝以下或踝部水肿经休息后消退,不属于异常 ⑧测量体重,于妊娠晚期体重每周增加不应超过500g,超过者多有水肿或隐性 水肿。 (三)产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图 1.腹部检查排尿,仰卧,头部稍垫高,露出腹部,双腿略屈曲稍分开,使腹肌 放松。检查者站在孕妇右侧进行检查 (1)视诊:注意腹形及大小,腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。 腹部过大、宫底过高者,应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能; 腹部过小、宫底过低者,应想到胎儿生长受限(GR)、孕周推算错误等; 腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者,肩先露的可能性大 腹部向前突出或腹部向下悬垂,应考虑可能伴有骨盆狭窄 (2)触诊:①注意腹壁肌的紧张度,有无腹直肌分离,并注意羊水 多少及子宫肌敏感程度。 ②用手测宫底高度,用软尺测耻上子宫长度及腹围值。 ③四步触诊法 four maneuvers of Leopold检查子宫大小、胎产式、胎 先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。 四步触诊法 第1步手法:检查者两手置子宫底部,了解子宫外形并测得宫底高度,估计胎儿 大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推,判断宫底部的 胎儿部分,若为胎头则硬而圆且有浮球感,若为胎臀则软而宽且形状 略不规则。若在宫底部未触及大的部分,应想到可能为横产式。 第2步手法:检查者左右手分别置于腹部左右侧,一手固定,另手轻轻深按检查 两手交替,仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背,并确 定胎背向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体,有时感 到胎儿肢体活动,更易诊断。 第3步手法:检査者右手拇指与其余4指分开,置于耻骨联合上方握住胎先露 部,进一步査清是胎头或胎臀,左右推动以确定是否衔接。若胎先露部 仍浮动,表示尚未入盆。若已衔接,则胎先露部不能被推动。 第4步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧,向骨盆入口方向向下深 按,再次核对胎先露部的诊断是否正确,并确定胎先露部入盆的程度。 若胎先露部为胎头,在两手分别下按的过程中,一手可顺利进入骨盆入 口,另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入,该隆起部称胎头隆突。枕 先露(胎头俯屈)时,胎头隆突为额骨,与胎儿肢体同侧;面先露时,胎 头隆突为枕骨,与胎背同侧,但多不清楚
3 ④检查脊柱及下肢有无畸形; ⑤检查乳房发育情况、乳头大小及有无凹陷; ⑥测量血压，正常时不应超过 140/90mmHg，或与基础血压相比不超过 30/15 mmHg。 ⑦注意有无水肿，孕妇仅膝以下或踝部水肿经休息后消退，不属于异常; ⑧测量体重，于妊娠晚期体重每周增加不应超过 500g，超过者多有水肿或隐性 水肿。 (三)产科检查 包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查及绘制妊娠图。 1. 腹部检查 排尿，仰卧，头部稍垫高，露出腹部，双腿略屈曲稍分开， 使腹肌 放松。检查者站在孕妇右侧进行检查。 (1)视诊:注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。 腹部过大、宫底过高者，应想到双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多的可能; 腹部过小、宫底过低者，应想到胎儿生长受限(FGR)、孕周推算错误等; 腹部两侧向外膨出、宫底位置较低者，肩先露的可能性大; 腹部向前突出或腹部向下悬垂，应考虑可能伴有骨盆狭窄。 (2)触诊:①注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水 多少及子宫肌敏感程度。 ②用手测宫底高度，用软尺测耻上子宫长度及腹围值。 ③四步触诊法 four maneuvers of Leopold 检查子宫大小、胎产式、胎 先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。 四步触诊法 第 1 步手法:检查者两手置子宫底部，了解子宫外形并测得宫底高度，估计胎儿 大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对轻推，判断宫底部的 胎儿部分，若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状 略不规则。若在宫底部未触及大的部分，应想到可能为横产式。 第 2 步手法:检查者左右手分别置于腹部左右侧，一手固定，另手轻轻深按检查, 两手交替，仔细分辨胎背及胎儿四肢的位置。平坦饱满者为胎背，并确 定胎背向前、侧方或向后。可变形的高低不平部分是胎儿肢体，有时感 到胎儿肢体活动，更易诊断。 第 3 步手法:检查者右手拇指与其余 4 指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露 部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部 仍浮动，表示尚未入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第 4 步手法:检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深 按，再次核对胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。 若胎先露部为胎头，在两手分别下按的过程中，一手可顺利进入骨盆入 口，另手则被胎头隆起部阻挡不能顺利进入，该隆起部称胎头隆突。枕 先露(胎头俯屈)时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧;面先露时，胎 头隆突为枕骨，与胎背同侧，但多不清楚
经四步触诊法,绝大多数能判定胎头、胎臀及胎儿四肢的位置。若胎先露部是 胎头抑或胎臀难以确定时,可行肛诊、B型超声检查协助诊断。 (3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。 枕先露时,胎心在脐右(左)下方 臀先露时,胎心在脐右(左)上方; 肩先露时,胎心在靠近脐部下方听得最清楚。 2骨盆测量骨盆大小及其形状对分娩有直接影响,是决定胎儿能 否经阴道分娩的重要因素,故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测 量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种 (1)骨盆外测量( external pelvimetry):虽不能测出骨盆内径。但从外测量 的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。用骨盆测量器测量以 下径线: 1)髂棘间径( interspinal diameter,IS):孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前 上棘外缘的距离,正常值为23-26cm。 2)髂嵴间径( intercristal diameter,IC):孕妇取伸腿仰卧位,测量两髂嵴 外缘最宽的距离,正常值为25-28cm。 以上两径线间接推测骨盆入口横径长度 3)骶耻外径( external con jugate,BC):孕妇取左侧卧位,右腿伸直,左腿 屈曲,测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值为18- 20cm。 第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝( Michaelis rhomboid)的上角。 此径线间接推测骨盆入口前后径长度,是骨盆外测量中最重要径线。 骶耻外径值与骨质厚薄相关,测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径值,即 相当于骨盆入口前后径值。 尺桡周径值:围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径值 4)坐骨结节间径( intertuberal diameter,IT)或称出口横径( transverse outlet,T0):孕妇取仰卧位,两腿弯曲,双手紧抱双膝。用柯氏骨盆出口 测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离,正常值为8.59.5cm。也可用检查 者的拳头测量,若其间能容纳成人手拳,则大于8.5cm,属正常。此径线 直接测出骨盆出口横径长度。 若此径值小于8cm时,应加测出口后矢状径 5)出口后矢状径( posterior sagittal diameter of outlet):为坐骨结节 间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8-9cm。出口后矢状径值与坐骨结 节间径值之和》15cm时,表明骨盆出口狭窄不明显。 6)耻骨弓角度( angle of pubic arch):用左右手拇指指尖斜着对拢,放置 在耻骨联合下缘,左右两拇指平放在耻骨降支上,测量两拇指间角度, 为耻骨弓角度,正常值90°。小于800为不正常。此角度反映骨盆出口横 径的宽度
4 经四步触诊法，绝大多数能判定胎头、胎臀及胎儿四肢的位置。若胎先露部是 胎头抑或胎臀难以确定时，可行肛诊、B 型超声检查协助诊断。 (3)听诊:胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。 枕先露时，胎心在脐右(左)下方; 臀先露时，胎心在脐右(左)上方; 肩先露时，胎心在靠近脐部下方听得最清楚。 2.骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能 否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目。临床测 量骨盆的方法有骨盆外测量和骨盆内测量两种: (1) 骨盆外测量(external pelvimetry):虽不能测出骨盆内径。但从外测量 的各径线中能对骨盆大小及其形状作出间接判断。用骨盆测量器测量以 下径线: 1) 髂棘间径(interspinal diameter,IS):孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前 上棘外缘的距离,正常值为 23-26cm。 2) 髂嵴间径(intercristal diameter,IC):孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴 外缘最宽的距离，正常值为 25-28cm。 以上两径线间接推测骨盆入口横径长度。 3)骶耻外径(external conjugate,EC):孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿 屈曲，测量第 5 腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为 18- 2Ocm。 第 5 腰椎棘突下相当于米氏菱形窝（Michaelis rhomboid）的上角。 此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要径线。 骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去 1/2 尺桡周径值，即 相当于骨盆入口前后径值。 尺桡周径值：围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径值 4)坐骨结节间径(intertuberal diameter,IT)或称出口横径(transverse outlet,TO):孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双手紧抱双膝。用柯氏骨盆出口 测量器测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8.5-9.5cm。也可用检查 者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于 8.5cm，属正常。此径线 直接测出骨盆出口横径长度。 若此径值小于 8cm 时，应加测出口后矢状径。 5)出口后矢状径(posterior sagittal diameter of outlet):为坐骨结节 间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为 8-9cm。出口后矢状径值与坐骨结 节间径值之和>l5cm 时，表明骨盆出口狭窄不明显。 6)耻骨弓角度(angle of pubic arch):用左右手拇指指尖斜着对拢，放置 在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度， 为耻骨弓角度，正常值 900。小于 800为不正常。此角度反映骨盆出口横 径的宽度
(2)骨盆内测量( internal pelvimetry):适用于骨盆外测量有狭窄者。测量 时,孕妇取仰卧截石位,外阴部需消毒。检査者戴消毒手套并涂以润滑 油,动作应轻柔。主要测量的径线有 1)对角径( diagonal conjugate,D):为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距 离,正常值为12.5-13cm,此值减去1.5-2m为骨盆入口前后径长度,又 称真结合径( conjugate vera)。真结合径正常值约为1lcm。若测量时阴 道内的中指尖触不到骶岬,表示对角径值>12.5cm。 测量时期以妊娠24-36周、阴道松软时进行为宜 过早测量常因阴道较紧影响操作; 近预产期测量容易引起感染。 2)坐骨棘间径( biischial diameter):测量两坐骨棘间的距 离,正常值约为10cm。 3)坐骨切迹( inci sura ischiadica)宽度:代表中骨盆后矢状径,其宽度为 坐骨棘与骶骨下部间的距离,即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指(约 5.5-6cm)为正常,否则属中骨盆狭窄。 3.阴道检查孕妇于妊娠早期初诊时,均应行双合诊已如前述。若于妊娠24周以 后进行首次检查,应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最 后一个月内以及临产后,则应避免不必要的阴道检查。 4.肛门指诊可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度 以及骶尾关节活动度,并能结合肛诊测得出口后矢状径 5.绘制妊娠图将检查结果,包括血压、体重、子宫长度、腹围、B型超声测得的 胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/0)比值、胎位、胎心率、浮肿等 项,填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值,分别记录于妊娠图 上,绘制成曲线,观察其动态变化,可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况 (四)辅助检查 除常规检查RBC计数、h值、WC计数及分类、血小板数、血型及尿 常规,还应根据具体情况作下列检査 1.出现妊娠期合并症,按需要进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸透 心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。 2.HIv、TPHA( TRUST)、T0CH等 3.对胎位不清、听不清胎心者,应行B型超声检查。 对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例,应检测孕妇血甲胎蛋 白 值、羊水细胞培养行染色体核型分析等 复诊产前检查 复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适,以便及早发现高危妊娠 (在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)。 内容应包括 1.询问前次产前检査之后,有无特殊情况出现,如头痛、眼花、浮肿、阴道流血
5 (2)骨盆内测量(internal pelvimetry):适用于骨盆外测量有狭窄者。测量 时，孕妇取仰卧截石位，外阴部需消毒。检查者戴消毒手套并涂以润滑 油，动作应轻柔。主要测量的径线有: 1)对角径(diagonal conjugate,DC):为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距 离，正常值为 12.5-13cm，此值减去 1.5-2m 为骨盆入口前后径长度，又 称真结合径(conjugate vera)。真结合径正常值约为 llcm。若测量时阴 道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值＞12.5cm。 测量时期以妊娠 24-36 周、阴道松软时进行为宜。 过早测量常因阴道较紧影响操作; 近预产期测量容易引起感染。 2)坐骨棘间径(biischial diameter):测量两坐骨棘间的距 离，正常值约为 lOcm。 3)坐骨切迹(incisura ischiadica)宽度:代表中骨盆后矢状径，其宽度为 坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳 3 横指(约 5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。 3.阴道检查 孕妇于妊娠早期初诊时，均应行双合诊已如前述。若于妊娠 24 周以 后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最 后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。 4.肛门指诊 可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度 以及骶尾关节活动度，并能结合肛诊测得出口后矢状径。 5.绘制妊娠图 将检查结果，包括血压、体重、子宫长度、腹围、B 型超声测得的 胎头双顶径值、尿蛋白、尿雌激素/肌酐(E/C)比值、胎位、胎心率、浮肿等 项，填于妊娠图中。将每次产前检查时所得的各项数值，分别记录于妊娠图 上，绘制成曲线，观察其动态变化，可以及早发现孕妇和胎儿的异常情况。 (四)辅助检查 除常规检查 RBC 计数、Hb 值、WBC 计数及分类、血小板数、血型及尿 常规，还应根据具体情况作下列检查: 1.出现妊娠期合并症，按需要进行肝功能、血液化学、电解质测定以及胸透、 心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。 2.HIV、TPHA(TRUST)、TORCH 等 3.对胎位不清、听不清胎心者，应行 B 型超声检查。 4.对有死胎死产史、胎儿畸形史和患遗传性疾病病例，应检测孕妇血甲胎蛋 白 值、羊水细胞培养行染色体核型分析等。 三、复诊产前检查 复诊产前检查是为了解前次产前检查后有何不适，以便及早发现高危妊娠 (在妊娠期有某种并发症或致病因素可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)。 内容应包括: 1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现，如头痛、眼花、浮肿、阴道流血
胎动出现特殊变化等,经检查后给予相应治疗 2.测量体重及血压,检查有无水肿及其他异常,复查有无尿蛋白。复查胎位,听胎 心率,并注意胎儿大小,软尺测耻上子官长度及腹围,判断是否与妊娠周数相 符。必要时应行B超检查。 3.进行孕期卫生宜教,并预约下次复诊日期 四、孕妇管理 根据卫生部的要求,国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理,推广使用孕 产妇系统保健手册,着重对高危妊娠(在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素 可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)进行筛査、监护和管理。 1.城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基 层卫生院),实行孕产妇划片分级分工,并健全相互间挂钩、转诊等制度。 农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员) 通过三级分工,一级机构(基层医院或保健站)对全体孕产妇负责,定期检查一 旦发现异常,及早将高危孕妇(指具有高危妊娠因素的孕妇)或高危胎儿转至上 级医院进行监护处理。 2.加强孕妇的系统管理,提高产科质量,降低三率(孕产妇死亡率、围生儿死亡 率和病残儿出生率)。 3.对髙危妊娠的筛査、监护和管理不断提高高危妊娠管理的三率(高危妊娠检 出率、髙危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率),是降低孕产妇死亡率、围生 儿死亡率、病残儿出生率的重要手段 第二节评估胎儿健康的技术 胎儿及其成熟度的监护,包括确定是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘 功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形的宫内诊断和胎儿遗传性疾病的宫内诊 断 (一)确定是否为高危儿 高危儿包括 (1)孕龄<37周或≥4周; (2)出生体重<2500g; (3)小于孕龄儿或大于孕龄儿 (4)生后1分钟内 Apgar评分0-3分; (5)产时感染; (6)高危妊娠产妇的新生儿 (7)手术产儿; (8)新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等 (二)胎儿宫内情况的监护 1.妊娠早期
6 胎动出现特殊变化等，经检查后给予相应治疗。 2.测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，复查有无尿蛋白。复查胎位，听胎 心率，并注意胎儿大小，软尺测耻上子宫长度及腹围，判断是否与妊娠周数相 符。必要时应行 B 超检查。 3.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。 四、孕妇管理 根据卫生部的要求，国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕 产妇系统保健手册，着重对高危妊娠(在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素 可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者)进行筛查、监护和管理。 1.城市开展医院三级分工(市、区、街道)和妇幼保健机构三级分工(市、区、基 层卫生院)，实行孕产妇划片分级分工，并健全相互间挂钩、转诊等制度。 农村也开展三级分工(县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员)。 通过三级分工，一级机构(基层医院或保健站)对全体孕产妇负责，定期检查一 旦发现异常，及早将高危孕妇(指具有高危妊娠因素的孕妇)或高危胎儿转至上 级医院进行监护处理。 2.加强孕妇的系统管理，提高产科质量，降低三率(孕产妇死亡率、围生儿死亡 率和病残儿出生率)。 3.对高危妊娠的筛查、监护和管理 不断提高高危妊娠管理的三率(高危妊娠检 出率、高危妊娠随诊率、高危妊娠住院分娩率)，是降低孕产妇死亡率、围生 儿死亡率、病残儿出生率的重要手段。 第二节 评估胎儿健康的技术 胎儿及其成熟度的监护，包括确定是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘 功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形的宫内诊断和胎儿遗传性疾病的宫内诊 断。 (一)确定是否为高危儿 高危儿包括 （1）孕龄<37 周或≥42 周; （2）出生体重<2500g; （3）小于孕龄儿或大于孕龄儿; （4）生后 1 分钟内 Apgar 评分 0-3 分; （5）产时感染; （6）高危妊娠产妇的新生儿; （7）手术产儿; （8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。 (二)胎儿宫内情况的监护 1.妊娠早期
(1)行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符; (2)B型超声检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊; (3)超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。 2.妊娠中期借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹 围,协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B型超声检查从妊娠22周 起,胎头双顶径值每周约增加0.22cm;于妊娠20、24、28周行产前检查时, 进行胎心率的监测 3.妊娠晚期 (1)手测宫底高度或尺测耻上子宫长度,测量腹围值,胎动计数,胎心监测。B 型超声检査不仅能测得胎头双顶径值,且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟 度 (2)羊膜镜检查:利用羊膜镜透过完整胎膜,观察妊娠末期或分娩期羊水颜色, 判断胎儿安危,达到监测胎儿的目的。正常者可见羊水呈透明淡青色或乳白 色及胎发、飘浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。 (3)胎儿心电图监测:胎儿在子宫内是否状态良好,胎心是一项重要指标。胎儿 心电图是较好的监护方法,临床上多采用经腹壁的外监护法,对母儿均无损 伤,可在不同孕周多次监测。 (4)胎儿电子监测:胎儿监护仪已在临床上广泛应用,其优点是不受宫缩影响。 能连续观察并记录胎心率的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录,故能 反映三者间的关系。 1)胎心率的监测:用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化——胎心率基 线及胎心率一过性变化 ①胎心率基线:指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FR。可从心搏次 数(bpm)及FR变异两方面对胎心率基线加以估计。 FH>160次/分或<120次/分,历时10分钟称为心动过速、过缓 FHR变异是指FHR有小的周期性波动。 胎心率基线细变异即基线摆动,包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。 摆动幅度指心率有一定的波动,波动范围正常为10-25bpm 摆动频率指计算1分钟内波动的次数,正常为≥6次。基线波动活跃则频率 增高,基线平直则频率降低或消失,基线摆动表示胎儿有一定的储备能力, 是胎儿健康的表现。FR基线变平即变异消失或静止型,提示胎儿储备能力 的丧失。 ②胎心率一过性变化:受胎动、宫缩、触诊及声响刺激,胎心率发生暂时性加 快或减慢,持续十余秒或数十秒后又恢复到基线水平,称胎心率一过性变 化。是判断胎儿安危的重要指标 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bm以上,持续》15秒,这是胎 儿良好的表现。加速原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发 的、短暂的胎心率加速是无害的。但若脐静脉持续受压,则进一步发展 为减速
7 （1）行妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符; （2）B 型超声检查最早在妊娠第 5 周即可见到妊娠囊; （3）超声多普勒法最早在妊娠第 7 周能探测到胎心音。 2.妊娠中期 借助手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹 围，协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B 型超声检查从妊娠 22 周 起，胎头双顶径值每周约增加 0.22cm;于妊娠 20、24、28 周行产前检查时， 进行胎心率的监测。 3.妊娠晚期 (1)手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测。B 型超声检查不仅能测得胎头双顶径值，且能判定胎位及胎盘位置、胎盘成熟 度。 (2)羊膜镜检查:利用羊膜镜透过完整胎膜，观察妊娠末期或分娩期羊水颜色， 判断胎儿安危，达到监测胎儿的目的。正常者可见羊水呈透明淡青色或乳白 色及胎发、飘浮胎脂片。若混有胎粪者呈黄色、黄绿色甚至深绿色。 (3)胎儿心电图监测:胎儿在子宫内是否状态良好，胎心是一项重要指标。胎儿 心电图是较好的监护方法，临床上多采用经腹壁的外监护法，对母儿均无损 伤，可在不同孕周多次监测。 (4)胎儿电子监测:胎儿监护仪已在临床上广泛应用，其优点是不受宫缩影响。 能连续观察并记录胎心率的动态变化。因有子宫收缩描记、胎动记录，故能 反映三者间的关系。 1) 胎心率的监测:用胎儿监护仪记录的胎心率有两种基本变化——胎心率基 线及胎心率一过性变化。 ①胎心率基线:指在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的 FHR。可从心搏次 数(bpm)及 FHR 变异两方面对胎心率基线加以估计。 FHR>160 次/分或15 秒，这是胎 儿良好的表现。加速原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发 的、短暂的胎心率加速是无害的。但若脐静脉持续受压，则进一步发展 为减速
减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢,可分为3种 早期减速:特点是它的发生与子宫收缩同时开始,子宫收缩后迅即恢复正 常,下降幅度70bpm),持续时间长短不 ,恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走 神经所致 晚期减速:特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减 慢,但下降缓慢,下降幅度15bpm,持 续时间>15秒 无反应型(即异常):胎动数与胎心率加速数少于有反应型或胎动时无胎心率 加速 此项试验方法简单、安全,可在门诊进行(若无胎儿监护仪,亦可用胎心率听诊 法与胎动次数同时进行记录分析),并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验 ②宫编应激试验( contraction stress test,CST在有宫缩的情况下用胎儿监护 仪记录胎心率的变化。宫缩可为自然的,也可为人工诱发的。 缩宫素激惹试验( oxytocin challenge test,0CT):其原理为用缩宫素诱导 宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 0CT阳性:10分钟内连续3次宫缩后出现晚期减速,胎心基线变异<5bpm 胎动后无F增快。提示胎盘功能减退,假阳性多,意义不如阴性大 0CT阴性:胎心率基线有变异或胎动后FR加快,无晚期减速。提示胎盘功 能良好,1周内无胎儿死亡的危险 本试验通常在狂泰28-30周开始进行。若为性,提示胎盘功能良好,1周内无 胎儿死亡的危险,可在1周后重复本试验。若为阳性,提示胎盘功能减退,因假阳 性多,意义不如性大,可加测原B3值或其他检查以进一步了解胎盘功能的情 况
8 减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，可分为 3 种: 早期减速:特点是它的发生与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正 常，下降幅度7Obpm），持续时间长短不 一，恢复也迅速。变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受压兴奋迷走 神经所致。 晚期减速:特点是子宫收缩开始后一段时间(多在高峰后)出现胎心率减 慢，但下降缓慢，下降幅度l5bpm，持 续时间>15 秒; 无反应型（即异常）：胎动数与胎心率加速数少于有反应型或胎动时无胎心率 加速。 此项试验方法简单、安全，可在门诊进行(若无胎儿监护仪，亦可用胎心率听诊 法与胎动次数同时进行记录分析)，并可作为缩宫素激惹试验前的筛选试验。 ②宫缩应激试验(contraction stress test,CST)在有宫缩的情况下用胎儿监护 仪记录胎心率的变化。宫缩可为自然的，也可为人工诱发的。 缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test,OCT）：其原理为用缩宫素诱导 宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT 阳性：10 分钟内连续 3 次宫缩后出现晚期减速，胎心基线变异<5bpm， 胎动后无 FHR 增快。提示胎盘功能减退，假阳性多，意义不如阴性大。 OCT 阴性：胎心率基线有变异或胎动后 FHR 加快，无晚期减速。提示胎盘功 能良好，1 周内无胎儿死亡的危险 本试验通常在妊娠 28-30 周开始进行。若为阴性，提示胎盘功能良好，1 周内无 胎儿死亡的危险，可在 1 周后重复本试验。若为阳性，提示胎盘功能减退，因假阳 性多，意义不如阴性大，可加测尿 E3 值或其他检查以进一步了解胎盘功能的情 况
(5)胎儿生物物理监测:是综合胎心电子监护及B型超声所示某些生理活动,以 判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法,可供临床参考。 Manning平分法 项目 2分(正常) 0分(异常) 无应激试验(20分钟)≥2次胎动伴胎心加速 10次为正常。 2.测定孕妇尿中雌三醇值妊娠期间雌三醇主要由孕妇体内的胆固醇经胎儿肾上 腺、肝以及胎盘共同合成。用于监测胎盘功能。24小时尿15mg为正常,10~1 5mg为警戒值,15为正常值10 15为警戒值,<10为危险值。 3.测定孕妇血清游离雌三醇值采用放射免疫法。妊娠足月下限为40mmo/。低于 此值,胎儿胎盘单位功能低下 4.测定孕妇血清胎盘生乳素(HPL)。足月时,4~11mg/L。若<4mg/L或突然下降 50%,提示胎盘功能低下 6.缩宫素激惹试验(oCT)无应激试验(NST)无反应(阴性)者需作0CT。OCT阳性 (指晚期减速在10分钟内连续出现3次以上,胎心率基线变异在5次以下),提 示胎盘功能减退。 7.阴道脱落细胞检査舟状细胞成堆,无表层细胞,嗜伊红细胞指数EI)<10、致 密核少者,提示胎盘功能良好;舟状细胞极少或消失,有外底层细胞出现,嗜伊
9 (5)胎儿生物物理监测:是综合胎心电子监护及 B 型超声所示某些生理活动，以 判断胎儿有无急、慢性缺氧的一种产前监护方法，可供临床参考。 Manning 平分法 项目 2 分（正常） 0 分（异常） 无应激试验（20 分钟） ≥2 次胎动伴胎心加速 15mg 为正常，10～１ ５mg 为警戒值，15 为正常值 10～ 15 为警戒值，<10 为危险值。 3. 测定孕妇血清游离雌三醇值 采用放射免疫法。妊娠足月下限为 40nmol/L。低于 此值，胎儿胎盘单位功能低下 4. 测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）。足月时,4～11mg/L。若<4 mg/L 或突然下降 50%，提示胎盘功能低下 6. 缩宫素激惹试验（OCT） 无应激试验(NST)无反应(阴性)者需作 OCT。OCT 阳性 (指晚期减速在 10 分钟内连续出现 3 次以上，胎心率基线变异在 5 次以下)，提 示胎盘功能减退。 7. 阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数(EI)<10、致 密核少者，提示胎盘功 能良好;舟状细胞极少或消失，有外底层细胞出现，嗜伊
红细胞指数》10、致密核多者,提示胎盘功能减退 B型超声行胎儿生物物理监测,也有实用价值 (四)胎儿成熟度( fetalmaturity)检查 1.正确推算妊娠周数必须问清末次月经第一日的确切日期,并间明月经周期是否 正常,有无延长或缩短。 2.尺测耻上子宫长度及腹围以估算胎儿大小。简单易记的胎儿体重估算方法为子 宫长度(cm)×腹围(cm)+200 3.B型超声测胎头双顶径值胎头双顶径值>8.5cm,提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟 度,根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。若见三级胎盘(绒毛膜板与基 底板相连,形成明显胎盘小叶),提示胎儿已成熟。 4.检测羊水中卵磷脂鞘磷脂①L/S)比值若该值>2,提示胎儿肺成熟。若能测出磷酸 酰甘油,提示胎儿肺成熟,此值更可靠。也可进行能快速得出结果的羊水泡沫试 验 5检测羊水中肌酐值若该值≥176.8μmo1/L(2mg%),提示胎儿肾已成熟。 6.检测羊水中胆红素类物质值若用△AD450测该值<0.02,提示胎儿肝已成熟 7.检测羊水中淀粉酶值若以碘显色法测该值≥450U/L,提示胎儿唾液腺已成熟。 8.检测羊水中含脂肪细胞出现率若该值达20%,提示胎儿皮肤已成熟 (五)胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断 1.妊娠早期取绒毛、中期(16~20周)抽取羊水行染色体核型分析,了解染色 体数目及结构变化 2.B型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形儿。测定羊水中甲胎蛋白(AF,诊 断开放性神经管缺陷畸形。 3.抽出羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。4.抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传 学检査。5.行羊膜腔内胎儿造影,诊断胎儿体表畸型及泌尿系统、消化系统畸 形 第三节孕期用药 、孕期用药的基本原则 1用药必须有明确的指征,避免不必要的用药 2.应在医生指导下用药,不要擅自使用药品 3.在妊娠早期若病情允许,尽量推迟到妊娠中期、晚期用 4.病情危重者,虽然有些药物对胎儿有影响,应充分权衡利弊后使用,根据病情 随时调整用量,及时停药,必要时进行血药浓度监测 药物的妊娠分类 美国食品和药物管理局(FDA)根据药物对人类和动物所具有不同程度的致畸危 险。将其分为5类: A类:临床对照研究中,未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害,其危 险性极小
10 红细胞指数>10、致密核多者，提示胎盘功能减退。 8. B 型超声行胎儿生物物理监测，也有实用价值。 (四)胎儿成熟度(fetalmaturity)检查 1.正确推算妊娠周数 必须问清末次月经第一日的确切日期，并间明月经周期是否 正常，有无延长或缩短。 2.尺测耻上子宫长度及腹围 以估算胎儿大小。简单易记的胎儿体重估算方法为子 宫长度(cm)×腹围(cm)+200 3.B 型超声测胎头双顶径值 胎头双顶径值>8.5cm，提示胎儿已成熟;观察胎盘成熟 度，根据绒毛膜板、基底板、胎盘光点加以判定。若见三级胎盘(绒毛膜板与基 底板相连，形成明显胎盘小叶)，提示胎儿已成熟。 4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值若该值>2,提示胎儿肺成熟。若能测出磷酸 酰甘油，提示胎儿肺成熟，此值更可靠。也可进行能快速得出结果的羊水泡沫试 验。 5.检测羊水中肌酐值 若该值≥176.8μmol/L (2mg%)，提示胎儿肾已成熟。 6.检测羊水中胆红素类物质值 若用 ΔAD450 测该值<0.02，提示胎儿肝已成熟。 7.检测羊水中淀粉酶值 若以碘显色法测该值≥450U/L，提示胎儿唾液腺已成熟。 8.检测羊水中含脂肪细胞出现率 若该值达 20%，提示胎儿皮肤已成熟。 (五)胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断 1. 妊娠早期取绒毛、中期（１６～２０周）抽取羊水行染色体核型分析，了解染色 体数目及结构变化。 ２.B 型超声检查无脑儿、脊柱裂及脑积水等畸形儿。测定羊水中甲胎蛋白(AFP),诊 断开放性神经管缺陷畸形。 ３.抽出羊水测定酶诊断胎儿代谢缺陷病。４.抽取孕妇外周血提取胎儿细胞行遗传 学检查。５.行羊膜腔内胎儿造影，诊断胎儿体表畸型及泌尿系统、消化系统畸 形 第三节 孕期用药 一、孕期用药的基本原则 1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药 2.应在医生指导下用药，不要擅自使用药品 3.在妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中期、晚期用 4.病情危重者，虽然有些药物对胎儿有影响，应充分权衡利弊后使用，根据病情 随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测 二、药物的妊娠分类 美国食品和药物管理局（FDA）根据药物对人类和动物所具有不同程度的致畸危 险。将其分为 5 类： A 类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危 险性极小