女性生殖系统炎症 盆腔炎 ( PID Pelvic inflammatory disease) l、定义::女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症称盆腔炎。主要包括子宫内膜 炎、输卵管卵巢炎(附件炎)、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿等,可以局限在一个部位 但通常是多个部位的联合感染。如孖宫内膜炎—输卵管炎、输卵管炎一盆腔腹膜炎等。 盆腔炎是妇科的常见病和多发病,近年来其发病率有逐渐増髙高的趁势。病原学检査发现,除以 往常见的链球菌及金黄色葡萄球菌等感染外,沙眼衣原体、淋菌及某些病毒如HV等所致感染越来 越引起医学界的重视。目前,由于许多新型病原学检测方法及诊断技术应用于临床,从而提高了急 慢性盆腔炎诊断的准确性,也为对性地治疗提供了客观依据。广谱抗生素的不断问世和应用,极 大地提高了急性盆腔炎疗效,缩短了病程;但慢性盆腔炎由于久治不愈,反复发作,仍是当前困扰 着临床的急需解决的难题。 2、盆腔炎的分类(1)按病程分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎 (2)按病原菌分为非特异性盆腔炎和特异性盆腔炎。 非特异性盆腔炎由常见的病原微生物引起,其病因和病原体都是多年来传统所认识的。 特异性盆腔炎由特异性病原微生物所致,包括性传播疾病(SID)的病原、结核杆菌等由 其所致的盆腔炎,称为 SID-PID及 TB-PID 3、流行病学 近二十年来,由于社会发展,医疗保健进步,传统PD不断减少:而另一方面,由于性开放 性自由,SID不断增多, SID-PID的发病率也明显增多。PD在西方国家发病率高,约占年轻女 性的2%,多见于15-30岁,占妇科住院人数的520%。在美国,每年有25-30万人因PD住院, 还有100人在门诊或私人诊所治疗,保守估计每年新发人数100万左右, SID-PID占90‰,传统 PID仅109, TB-PID19 4、盆腔炎的危害PID对妇女健康危害极大 1)不育约有20%的人将终身不育,多次发作者,不育发生率更高。 (2)异位妊娠患PID后,宫外孕的发生率增加6-10倍。 (3)后遗症约有20%的人遗留盆腔粘连,慢性盆腔痛和慢性盆腔炎等。 4)严重并发症急性PD严重时,可致败血症和血行播散,可造成细菌性或淋菌性心内膜炎、 脑膜炎、关节炎和血栓性静脉炎。威胁患者生命。 (5)费用大每10个妇女就有1个在生育年龄中患过盆腔炎。1900年美国由于PID及相关疾 病造成直接或间接经济损失共42亿美元,2000年达100亿美 5、女性生殖系统自然防御功能:女性生殖道在解剖、生理方面的特点,形成比较完善的自然防御机 能,因此,健康妇女阴道内虽有某些病原体存在,但不一定引起炎症 解剖方面
女性生殖系统炎症 盆 腔 炎 (PID Pelvic inflammatory disease) 杨 竹 一、[概述] 1、定义：:女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症-称盆腔炎。主要包括子宫内膜 炎、输卵管卵巢炎（附件炎）、盆腔结缔组织炎、盆腔腹膜炎和盆腔脓肿等，可以局限在一个部位， 但通常是多个部位的联合感染。如子宫内膜炎—输卵管炎、输卵管炎—盆腔腹膜炎等。 盆腔炎是妇科的常见病和多发病，近年来其发病率有逐渐增高的趁势。病原学检查发现，除以 往常见的链球菌及金黄色葡萄球菌等感染外，沙眼衣原体、淋菌及某些病毒如HIV等所致感染越来 越引起医学界的重视。目前，由于许多新型病原学检测方法及诊断技术应用于临床，从而提高了急、 慢性盆腔炎诊断的准确性，也为针对性地治疗提供了客观依据。广谱抗生素的不断问世和应用，极 大地提高了急性盆腔炎疗效，缩短了病程；但慢性盆腔炎由于久治不愈，反复发作，仍是当前困扰 着临床的急需解决的难题。 2、盆腔炎的分类（1）按病程 分为急性盆腔炎和慢性盆腔炎 （2）按病原菌 分为非特异性盆腔炎和特异性盆腔炎。 非特异性盆腔炎 由常见的病原微生物引起，其病因和病原体都是多年来传统所认识的。 特异性盆腔炎 由特异性病原微生物所致，包括性传播疾病（STD）的病原、结核杆菌等由 其所致的盆腔炎，称为STD—PID及TB—PID。 3、流行病学 近二十年来，由于社会发展，医疗保健进步，传统PID不断减少；而另一方面，由于性开放、 性自由，STD 不断增多，STD—PID 的发病率也明显增多。PID 在西方国家发病率高，约占年轻女 性的2%，多见于15—30岁，占妇科住院人数的5—20%。在美国，每年有25—30万人因PID住院， 还有100人在门诊或私人诊所治疗，保守估计每年新发人数100万左右，STD—PID占90%，传统 PID 仅10%，TB——PID1%。 4、盆腔炎的危害 PID 对妇女健康危害极大。 （1）不育 约有20%的人将终身不育，多次发作者，不育发生率更高。 （2）异位妊娠 患 PID后，宫外孕的发生率增加6~10 倍。 （3）后遗症 约有20%的人遗留盆腔粘连，慢性盆腔痛和慢性盆腔炎等。 （4）严重并发症 急性PID严重时，可致败血症和血行播散，可造成细菌性或淋菌性心内膜炎、 脑膜炎、关节炎和血栓性静脉炎。威胁患者生命。 （5）费用大 每10个妇女就有1个在生育年龄中患过盆腔炎。1990年美国由于PID及相关疾 病造成直接或间接经济损失共42亿美元，2000年达100亿美。 5、女性生殖系统自然防御功能：女性生殖道在解剖、生理方面的特点，形成比较完善的自然防御机 能，因此，健康妇女阴道内虽有某些病原体存在，但不一定引起炎症。 解剖方面：
①两侧大小明唇自然合拢,遮掩阴道口、尿道口,防止外来细菌侵入 ②由于盆腔肌肉的作用下,阴道口闭合,阴道前后壁緊贴,利于防止外界污染。 ③宫颈分泌物(宫颈上皮分泌的粘液)形成粘液栓,堵塞宫颈管,使上1/3无菌。 ④正常情况下,子宫颈内口是紧闭的,有利于防止病原体入侵 ⑤输卵管上皮纤毛,向宫腔方向摆动,可防止细菌侵入盆腔 上理方面 ①阴道上皮受雌激素景响,增厚,抗菌力增强 ②阴道有自净作用:阴道上皮细胞中含有丰富糖原, 乳酸杆菌 阴道上皮内糖原 一→乳酸 维持阴道正常的酸性环境,使阴道有适宜的P值(PHI≤45,多在38-44)。限制了适合 弱碱性环境生长的细菌,而宫颈粘夜呈弱硷性又不利于适合酸性环境生长的细菌, ③子宫内膜周期性脱落形成,可清除病原,消除炎症,故很少有慢性的宫内膜炎(IB除外) 盆腔内的感染只有在自然防御机能被破坏,特别是宫颈口开张、子宫内膜有创面、致病菌 大量入侵时才会突破阴道屏障而引起感染。 盆腔炎的病原体 来源:(1)原寄居于阴道内的菌群(2)外界的病原体入侵 包括:需氧菌——大肠杄菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌 厌氧菌——消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌 性传播疾病—淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体 盆腔炎常常是需氧菌及厌氧菌的混合感染,大约23的病例合并有厌氧菌感染。据文献报导,盆腔 脓肿厌氧菌培养阳性者占飞0%80‰随着病原体检査手段提高,不断有新的病原体发现及认识 ◆常见病原体的传播途径及致病特点 病原体 传播途径 致病特点 常用有效药物 链球菌 经淋巴系统蔓延乙型溶血性链球菌致病力强,能产生溶血素和对青霉素敏感 (G球菌) 多种酶,使感染易扩散而引起败血症,脓液稀 薄,淡红色,量多,一般不并发转移性脓肿 葡萄球菌(Gˆ沿阴道、子宫、输金黄色葡萄球菌的致病力最强,其脓液色黄、苯唑西林钠、氯唑 球菌) 卵管粘膜上行感稠厚、不臭,常伴有转移性脓肿 西林钠 大肠杆菌(Gˉ经淋巴系统蔓延脓液不臭。常与其他致病菌混合感染而产生稠氨苄西林、 杆菌) 厚脓液和粪臭。身体极度衰弱引起严重感染,阿莫西林 内毒素休克 容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎,脓液 厌氧菌 有粪臭并有气泡。以脆弱类致病最强。 G脆弱类杆 菌、G消化经淋巴系统蔓延 甲硝唑 链球菌、消化 洁霉素 球菌) 淋病奈氏菌沿生殖器粘膜上淋菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粗膜的柱状青霉素
①两侧大小阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口，防止外来细菌侵入。 ②由于盆腔肌肉的作用下，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，利于防止外界污染。 ③宫颈分泌物（宫颈上皮分泌的粘液）形成粘液栓，堵塞宫颈管，使上1／3无菌。 ④正常情况下，子宫颈内口是紧闭的，有利于防止病原体入侵。 ⑤输卵管上皮纤毛，向宫腔方向摆动，可防止细菌侵入盆腔。 生理方面： ①阴道上皮受雌激素影响，增厚，抗菌力增强。 ②阴道有自净作用：阴道上皮细胞中含有丰富糖原， 乳酸杆菌 阴道上皮内糖原 ——————→乳酸 维持阴道正常的酸性环境，使阴道有适宜的 PH 值（PH≤4.5，多在 3.8~4.4）。限制了适合 弱碱性环境生长的细菌，而宫颈粘夜呈弱硷性又不利于适合酸性环境生长的细菌， ③子宫内膜周期性脱落形成，可清除病原，消除炎症，故很少有慢性的宫内膜炎（TB除外） 盆腔内的感染只有在自然防御机能被破坏，特别是宫颈口开张、子宫内膜有创面、致病菌 大量入侵时才会突破阴道屏障而引起感染。 二、盆腔炎的病原体 来源：（1）原寄居于阴道内的菌群（2）外界的病原体入侵 包括： 需氧菌——大肠杆菌、棒杆菌、链球菌、肠球菌、葡萄球菌 厌氧菌——消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌 性传播疾病——淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体 盆腔炎常常是需氧菌及厌氧菌的混合感染，大约 2/3 的病例合并有厌氧菌感染。据文献报导，盆腔 脓肿厌氧菌培养阳性者占70%~80%.随着病原体检查手段提高，不断有新的病原体发现及认识。 ◆常见病原体的传播途径及致病特点 病原体 传播途径 致病特点 常用有效药物 链球菌 （G+球菌） 经淋巴系统蔓延 乙型溶血性链球菌致病力强，能产生溶血素和 多种酶，使感染易扩散而引起败血症，脓液稀 薄，淡红色，量多，一般不并发转移性脓肿 对青霉素敏感 葡萄球菌（G+ 球菌） 沿阴道、子宫、输 卵管粘膜上行感 染 金黄色葡萄球菌的致病力最强，其脓液色黄、 稠厚、不臭，常伴有转移性脓肿 苯唑西林钠、氯唑 西林钠 大肠杆菌（G- 杆菌） 经淋巴系统蔓延 脓液不臭。常与其他致病菌混合感染而产生稠 厚脓液和粪臭。身体极度衰弱引起严重感染， 内毒素休克。 氨苄西林、 阿莫西林 厌氧菌: (G-脆弱类杆 菌 、G+消化 链球菌、消化 球菌) 经淋巴系统蔓延 容易形成盆腔脓肿、感染性血栓静脉炎，脓液 有粪臭并有气泡。以脆弱类致病最强。 甲硝唑 洁霉素 淋病奈氏菌 沿生殖器粘膜上 淋菌的特点是侵袭生殖、泌尿系统粘膜的柱状 青霉素
(G双球菌)行蔓延 上皮与移行上皮,主要感染下生殖道,头孢三嗪 10%~17%可发生淋菌性盆腔炎,起病急、高热,淋必治 体温38℃以上,常引起输卵管积脓 氟嗪酸 衣原体 沿生殖器粘膜上感染柱状上皮与移行上皮,不向深层侵犯,症红霉素 行蔓延 状不明显,但常导致输卵管粘膜结构及功能破 坏,可引起盆腔广泛粘连,导致不孕,异位妊 三、感染途径:四种感染途径 1、经淋巴系统蔓延:◆是产后感染及放置宫内节育器后感染的庄主要传播途径 经创伤处的淋巴管 外阴、阴道、宫颈、宫体感染 →盆腔结缔组织及内生殖器其他部分 ◆病原体多为链球菌、大肠杆菌、厌氧菌 2、沿生殖器粘膜上行蔓延 ◆病原体侵入外阴、阴道后,沿粘膜上行,经→子宫内膜输卵管粘膜→卵巢及腹腔 ◆病原菌:淋病奈氏菌、沙眼衣原体、葡萄球菌 3、经血循环传播:是生殖器结核感染的主要途径 病原体先侵入人体的其他系统(肺、淋巴、腹膜、肠等)再经血循环感染生殖器 病原菌:结核菌 4、直接蔓延:腹腔内其他脏器感染后,直接蔓延到内生殖器。如阑尾炎引起右侧蝓输卵管炎 急性盆腔炎 急性盆腔炎是妇科常见三大急腹之一,如处理不当,会导致感染迁延形成慢性盆腔炎,或败收 血症、中毒性休克、甚至死亡。 高危因素 1、宫腔内手术操作后感染 如刮宫术、诊术、安环、取环、输卵管通液术、造影术、宫腔镜检査等手术后。手术消毒不 严,或原有慢性炎症,由于手术干扰引起急性发作,手术时间选择不当。 2、产后或流产后感染 病人体质虚弱,宫口开张,组织物残虔留,阴道流血时间。发生急性盆腔炎 3、性活动盆腔炎多发生在性活跃期女性,尤其是早年性交、多个性伴侣、性交过频,性伴侣有 性传播疾病者。美国盆腔炎的高发年龄在1525岁。 4、经期卫生不良:经期抵抗力下降,宫口开放,内膜脱落有创面,使用不洁的月经垫,经期性交。 5、邻近器官炎症直接蔓延 6、慢性盆腔炎急性发作 7、性传播疾病性PID,主要由性生活传播(淋菌、沙眼衣原体)。调査证明,尼姑和修女中无 SID-PID, 在伊斯兰教徒中,因信奉贞洁也无此病,仅有个别TB-PID存在 一般生活中的接触,甚至共同浴盆或游泳,一般不会引起STD,更不会发生PD。 多个性伴侣,发生PD的机会是单个性伴的46倍。性伴的性伴数多(PID患者丈夫有多个性 伴),不洁性生活史等 8、宫内节育器(IUD)尤其是带尾丝的ID,使PID的发病率增加29倍 病理及发病机制
（G-双球菌） 行蔓延 上皮与移行上皮，主要感染下生殖道， 10%~17%可发生淋菌性盆腔炎，起病急、高热， 体温 38℃以上，常引起输卵管积脓 头孢三嗪 淋必治 氟嗪酸 衣原体 沿生殖器粘膜上 行蔓延 感染柱状上皮与移行上皮，不向深层侵犯，症 状不明显，但常导致输卵管粘膜结构及功能破 坏，可引起盆腔广泛粘连，导致不孕，异位妊 娠。 红霉素 三、感染途径：四种感染途径 1、经淋巴系统蔓延：◆是产后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径 经创伤处的淋巴管 外阴、阴道、宫颈、宫体感染————————→盆腔结缔组织及内生殖器其他部分 ◆病原体多为链球菌、大肠杆菌、厌氧菌 2、沿生殖器粘膜上行蔓延 ◆病原体侵入外阴、阴道后，沿粘膜上行，经→子宫内膜→输卵管粘膜→卵巢及腹腔 ◆病原菌：淋病奈氏菌、沙眼衣原体、葡萄球菌 3、经血循环传播：是生殖器结核感染的主要途径 病原体先侵入人体的其他系统（肺、淋巴、腹膜、肠等）再经血循环感染生殖器 病原菌：结核菌 4、直接蔓延：腹腔内其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器。如阑尾炎引起右侧输卵管炎。 急性盆腔炎 急性盆腔炎是妇科常见三大急腹症之一，如处理不当，会导致感染迁延形成慢性盆腔炎，或败 血症、中毒性休克、甚至死亡。 一、高危因素 1、宫腔内手术操作后感染 如刮宫术、诊刮术、安环、取环、输卵管通液术、造影术、宫腔镜检查等手术后。手术消毒不 严，或原有慢性炎症 ，由于手术干扰引起急性发作，手术时间选择不当。 2、产后或流产后感染 病人体质虚弱，宫口开张，组织物残留，阴道流血时间。发生急性盆腔炎 3、性活动 盆腔炎多发生在性活跃期女性，尤其是早年性交、多个性伴侣、性交过频，性伴侣有 性传播疾病者。美国盆腔炎的高发年龄在15~25岁。 4、经期卫生不良：经期抵抗力下降，宫口开放，内膜脱落有创面，使用不洁的月经垫，经期性交。 5、邻近器官炎症直接蔓延 6、慢性盆腔炎急性发作 7、性传播疾病性PID，主要由性生活传播（淋菌、沙眼衣原体）。调查证明，尼姑和修女中无STD-PID， 在伊斯兰教徒中，因信奉贞洁也无此病，仅有个别TB -PID 存在。 一般生活中的接触，甚至共同浴盆或游泳，一般不会引起STD，更不会发生PID。 多个性伴侣，发生 PID 的机会是单个性伴的 4-6 倍。性伴的性伴数多（PID 患者丈夫有多个性 伴），不洁性生活史等。 8、宫内节育器（IUD） 尤其是带尾丝的IUD，使PID 的发病率增加2-9倍。 二、病理及发病机制
1、急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎,多见于产后、流产后。产褥感染中已介绍 2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 主要由化脓菌引起,不同的传播途径有不同的病变特点 病原体 淋巴 粘膜 宫旁结缔组织输卵管粘膜炎 输卵管周围炎管腔粘连或伞端闭锁 输卵管间质炎输卵管脓肿输卵管卵巢周围炎 轻者 重者 卵巢脓肿 充血、水肿明显增粗、弯曲 略增粗 与周围组织粘连 3、急性盆腔结缔组织炎:内生殖器急性炎症,阴道、宫颈有创伤: 淋巴管 病原体 盆腔结缔组织炎(充血、水肿、增厚) 炎症常从宫旁开始,然后向两侧盆壁 成扇形浸润 4、急性盆腔腹膜炎 盆腔内严重感染→腹膜—→盆腔腹膜炎 腹膜充血、水肿、纤维素渗出 盆腔脏器粘连 积聚肠间 积聚子宫直肠陷凹 散在小脓肿 盆腔脓肿 破入直肠破入腹腔 (症状减轻) 弥散性腹膜炎 5、败血症及脓毒血症:病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低 败血症或脓毒血症——感染性休克——死亡 6、Fitz- Hlugh-Curtis综合征:指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。肝包膜上有脓性或纤维 素渗出物,与前腹壁腹膜粘连,出现吸气时右上腹疼痛,淋菌及衣原体感染均叮导致。5%~10% 的输卵管炎可出现此综合征 以上各器官炎症的病理变化不是孤立的,而是发展不同阶段,表现程度不同而已 三、临床親现 急性盆腔炎病程表现复杂,临床症状取决于炎症的轻重、炎症累及的器官和范围
1、急性子宫内膜炎、急性子宫肌炎，多见于产后、流产后。产褥感染中已介绍。 2、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 主要由化脓菌引起，不同的传播途径有不同的病变特点： 病原体 淋巴↙ ↘粘膜 宫旁结缔组织 输卵管粘膜炎 ↓ ↓ 输卵管周围炎 管腔粘连或伞端闭锁 ↓ ↓ ↘ 输卵管间质炎 输卵管脓肿 输卵管卵巢周围炎 ↙ ↓ ↓ 轻者 重者 卵巢脓肿 充血、水肿 明显增粗、弯曲 略增粗 与周围组织粘连 3、急性盆腔结缔组织炎：内生殖器急性炎症，阴道、宫颈有创伤： 淋巴管 病原体————→盆腔结缔组织炎（充血、水肿、增厚） 炎症常从宫旁开始，然后向两侧盆壁 成扇形浸润 4、急性盆腔腹膜炎 盆腔内严重感染——→腹膜——→盆腔腹膜炎 腹膜充血、水肿、纤维素渗出 ↓ 盆腔脏器粘连 ↙ ↘ 积聚肠间 积聚子宫直肠陷凹 ↓ ↓ 散在小脓肿 盆腔脓肿 ↙ ↘ 破入直肠 破入腹腔 （症状减轻） ↓ 弥散性腹膜炎 5、败血症及脓毒血症：病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低 ↓ 败血症或脓毒血症——→感染性休克——→死亡 6、Fitz-Hugh-Curtis 综合征：指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。肝包膜上有脓性或纤维 素渗出物，与前腹壁腹膜粘连，出现吸气时右上腹疼痛，淋菌及衣原体感染均可导致。5%～10% 的输卵管炎可出现此综合征 以上各器官炎症的病理变化不是孤立的，而是发展不同阶段，表现程度不同而已 三、临床表现 急性盆腔炎病程表现复杂，临床症状取决于炎症的轻重、炎症累及的器官和范围
症状:典型症状:下腹疼痛伴发热 疼痛特点:腹痛渐起,逐渐加剧,呈持续性。 (1)下腹疼痛,可轻可重,多为双侧性或整个下腹部痛,常发生于经期或经后几天。严重的 STD-PD可出现肝周围炎,表现为右上腹疼痛,颇似胆囊炎或胸膜炎。 (2)白带增多,脓性或脓血性。 (3)畏寒发热,伴随腹痛出现。一般约38左右并有畏寒、乏力和食欲不振。严重时体温可达 40°C,可有消化道症状,恶心、呕吐及腹泻 (4)泌尿道症状,约20%的人有尿频、尿急和尿痛。 病原体不同,临床表现有差异 淋病奈氏菌感染—起病急,多在48小时内出现高热、腹膜刺激征、阴道脓性分泌物 非淋菌性盆腔炎—起病较缓慢,高热及腹膜刺激征不明显,常伴有脓肿形成。 厌氧菌感染—患者的年龄偏大,(常>35岁),容易反复发作,脓肿形成。 沙眼衣原体感染—病程较长,长期持续低热,轻微下腹痛,阴道不规则出血,久治难愈。 体征: 全身检查—急性病容,体温升高,心率加快 腹部检査——触诊:下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时,肝区有压痛。 听诊:肠鸣音减或消失 盆腔检査—阴道:粘膜充血,分泌物为脓性,后穹隆有明显触痛,有灼热感 宫颈:充血、水肿、举痛,宫口可见脓液。 宫体:压痛,活动受限 二侧:增厚、压痛,常以侧明显 盆腔肿块:有脓肿形成时,可扪及盆腔包块。 四、诊断 根据病史、临床表现(症状、体征),一般可做出诊断(有时较困难,临床诊断的准确性仅6%。), 但要明致病菌的种类及炎症波及的范围,这是急性盆腔炎诊断中关系到下一步治疗的重点和难点 这需要借助捕辅助检测手段 临床诊断标准需同时具备 (1)下腹压玉痛伴或不伴反跳痛 (2)宫颈或宫体有摇摆痛 (一)辅助检测 (1)宫颈分泌物(宫颈分泌物凃片的阳性率67%或尿道分泌物凃片或培养明确病原菌 (2)后穹隆穿刺,抽出脓液可确诊,并作培养或涂片找病原菌,若为液体,可检测同种淀粉酶,正 常为300/L,PID时明显下降,可达4OU/L (3)B超检査:是诊断盆腔炎重要的无创性辅助检测方法,依据盆腔内游离液体、输卵管増粗并有 积液,盆腔肿块进行诊断。其敏感性和特异性分别是85%和100%,阳性预计值超过95%。 (4)腹腔镜检査,急性PI常易同其他急腹症混淆,其准确性有限(78%),仍有部分被误诊或漏诊。 应用腹腔镜可以明确,判断炎症范围及严重程度,同时从病灶区取标本,作细菌培养。部分病例还 可以实施病灶切除术、穿刺抽液和盆腔冲洗引流术,而且还可以进行局部投药治疗,这对缩短疗程、 减少盆腔粘连,保留生育功能起到很大作用。1994年Georεe报道,在重症P有输卵管卵巢脓肿 形成的病例中,行腹腔镜穿刺引流术后,9%的病人术后脓肿完全消退,症状消失。在肠梗阻或不全
症状：典型症状：下腹疼痛伴发热。 疼痛特点：腹痛渐起，逐渐加剧，呈持续性。 （1）下腹疼痛，可轻可重，多为双侧性或整个下腹部痛，常发生于经期或经后几天。严重的 STD-PID 可出现肝周围炎，表现为右上腹疼痛，颇似胆囊炎或胸膜炎。 （2）白带增多，脓性或脓血性。 （3）畏寒发热，伴随腹痛出现。一般约 38 左右并有畏寒、乏力和食欲不振。严重时体温可达 400 C，可有消化道症状，恶心、呕吐及腹泻。 （4）泌尿道症状，约20%的人有尿频、尿急和尿痛。 病原体不同，临床表现有差异： 淋病奈氏菌感染——起病急，多在48小时内出现高热、腹膜刺激征、阴道脓性分泌物。 非淋菌性盆腔炎——起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不明显，常伴有脓肿形成。 厌氧菌感染——患者的年龄偏大，（常 >35 岁），容易反复发作，脓肿形成。 沙眼衣原体感染——病程较长，长期持续低热，轻微下腹痛，阴道不规则出血，久治难愈。 体征： 全身检查——急性病容，体温升高，心率加快 腹部检查——触诊：下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。 听诊：肠鸣音减弱或消失 盆腔检查——阴道：粘膜充血，分泌物为脓性，后穹隆有明显触痛，有灼热感 宫颈：充血、水肿、举痛，宫口可见脓液。 宫体：压痛，活动受限 二侧：增厚、压痛，常以一侧明显。 盆腔肿块：有脓肿形成时，可扪及盆腔包块。 四、诊断 根据病史、临床表现（症状、体征），一般可做出诊断(有时较困难，临床诊断的准确性仅65%。), 但要明确致病菌的种类及炎症波及的范围，这是急性盆腔炎诊断中关系到下一步治疗的重点和难点， 这需要借助辅助检测手段。 临床诊断标准需同时具备： （1）下腹压痛伴或不伴反跳痛 （2）宫颈或宫体有摇摆痛 （3）附件区压痛 （一） 辅助检测： （1）宫颈分泌物(宫颈分泌物涂片的阳性率67%)或尿道分泌物涂片或培养明确病原菌 （2）后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌，若为液体，可检测同种淀粉酶，正 常为 300U/L，PID时明显下降，可达40U/L。 (3) B 超检查：是诊断盆腔炎重要的无创性辅助检测方法，依据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有 积液，盆腔肿块进行诊断。其敏感性和特异性分别是85%和100%，阳性预计值超过95%。 (4) 腹腔镜检查，急性PID常易同其他急腹症混淆，其准确性有限（78%），仍有部分被误诊或漏诊。 应用腹腔镜可以明确，判断炎症范围及严重程度，同时从病灶区取标本，作细菌培养。部分病例还 可以实施病灶切除术、穿刺抽液和盆腔冲洗引流术，而且还可以进行局部投药治疗，这对缩短疗程、 减少盆腔粘连，保留生育功能起到很大作用。1994 年 George 报道，在重症 PID 有输卵管卵巢脓肿 形成的病例中，行腹腔镜穿刺引流术后，96%的病人术后脓肿完全消退，症状消失。在肠梗阻或不全
梗阻的病人禁用腹腔镜,以免损伤盆腹腔脏器。 腹腔镜诊断标准:◆输卵管表面充血 ◆输卵管水肿 ◆输卵管浆膜面或伞端有脓液 (5)其他检査:急性PID时白细胞升高,血沉加速和CA125升高,对诊断有一定价值,但特异性不 强,需结合临床。体温>39℃,血培养诊断败血症 (二)鉴别珍断 急性盆腔炎的鉴別诊断 急性盆腔炎 宫外孕 卵巢囊肿蒂扭转急性阑尾炎 腹痛 腹痛渐起,两下腹突然撕裂样剧痛,下腹一侧突发性剧有转移性腹 持续腹痛,逐渐加自一侧开始向全腹痛,常伴恶心、呕痛,麦氏区或 剧 扩散,伴肛坠胀吐 麦氏点压痛 五、预防预防重于治疗 ◆注意三期卫生(经期、孕期、产褥期) ◆医务人员加强无菌观念术前:做好孖准备 术时:注意无菌操作 术后:作好护理 ◆及时、彻底治疗急性盆腔炎,防止转为慢性 ◆注意性生活卫生,以防性传播疾病 六、治疗 治疗原则 早期诊断、早期治疗,有利保护输卵管的功能。 针对易感病原体,联合选用最有效的抗菌素 剂量和疗程要足。静脉给药至体温和腹痛好转后继续用48小时,然后改为口服10-14天 l、支持疗法:卧床休息、流食或半流食,给予高热量、高蛋白、高维生素、补充液体,注意酸碱平 衡、高热时物理降温、腹胀时胃肠减压 2、药物治疔 抗生素治疗是主要的治疗手段,盆腔炎的急性期经积极治疗,大多可以彻底治愈,较多的附 件脓肿可以得到控制,使包块完全消失而免于手术 临末对抗菌药物的选择及配伍,应根据病原体种类、药敏结果及抗生素作用机制等多方面综合 考虑。结果未出来以前,选用能覆盖四种病原体的抗生素,既针对G阴性菌、厌氧菌、淋菌、衣原 体的抗生素 此外,抗生素的应用还应遵循足量、足够疗程的原则,否则不仅疗效差,而且易于诱导细菌 产生耐药,给临床治疗带来困难。衣原体感染对红霉素敏感。 临床上常用的抗生素配伍方案为 (1)青霉素氨基糖苷类(庆大或」胺卡那)+甲硝唑 对青霉素过敏可改用红霉素
梗阻的病人禁用腹腔镜，以免损伤盆腹腔脏器。 腹腔镜诊断标准：◆输卵管表面充血 ◆输卵管水肿 ◆输卵管浆膜面或伞端有脓液 （5）其他检查：急性PID时白细胞升高，血沉加速和CA125升高，对诊断有一定价值，但特异性不 强，需结合临床。体温>39℃，血培养诊断败血症。 （二）鉴别诊断 急性盆腔炎的鉴别诊断： 急性盆腔炎 宫外孕 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 腹痛 腹痛渐起，两下腹 持续腹痛，逐渐加 剧 突然撕裂样剧痛， 自一侧开始向全腹 扩散，伴肛门坠胀 下腹一侧突发性剧 痛，常伴恶心、呕 吐 有 转移性 腹 痛，麦氏区或 麦氏点压痛 停经 无 多有 无 无 五、预防 预防重于治疗 ◆注意三期卫生（经期、孕期、产褥期） ◆医务人员加强无菌观念 术前：做好准备 术时：注意无菌操作 术后：作好护理 ◆及时、彻底治疗急性盆腔炎，防止转为慢性 ◆注意性生活卫生，以防性传播疾病 六、治疗 治疗原则： 早期诊断、早期治疗，有利保护输卵管的功能。 针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。 剂量和疗程要足。静脉给药至体温和腹痛好转后继续用48小时，然后改为口服10-14天。 1、支持疗法：卧床休息、流食或半流食，给予高热量、高蛋白、高维生素、补充液体，注意酸碱平 衡、高热时物理降温、腹胀时胃肠减压 2、药物治疗 抗生素治疗是主要的治疗手段，盆腔炎的急性期经积极治疗，大多可以彻底治愈，较多的附 件脓肿可以得到控制，使包块完全消失而免于手术。 临床对抗菌药物的选择及配伍，应根据病原体种类、药敏结果及抗生素作用机制等多方面综合 考虑。结果未出来以前，选用能覆盖四种病原体的抗生素，既针对G阴性菌、厌氧菌、淋菌、衣原 体的抗生素。 此外，抗生素的应用还应遵循足量、足够疗程的原则，否则不仅疗效差，而且易于诱导细菌 产生耐药，给临床治疗带来困难。衣原体感染对红霉素敏感。 临床上常用的抗生素配伍方案为： （1）青霉素+氨基糖苷类（庆大或丁胺卡那）+甲硝唑 对青霉素过敏可改用红霉素
(2)第一代头孢菌素+甲硝唑:对G阳性球菌抗菌作用强,对G阴性菌易耐药。 (3)克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类,于红霉素拮抗,不可联合,长期使用可致假膜性肠炎。 (4)第二代头孢菌素类药物;对G阳性菌与第一代相似,对G阴性菌作用增强。 (5)第三代头孢菌素类药物,对G阴性菌的作用更强,对厌氧菌有效。 (6)喹诺酮类+甲硝唑 3、手术治疗 (1)下列情况可考虑手术治疗 盆腔脓肿形成,经药物治疗无效,患者中毒症状加重或包块增大,应及时手术 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿,经积极治疗肿块未消失,但已局限化,应行手术治疗 脓肿破裂:突然腹痛加剧,寒战髙热,肜胀,拒按,病情恶化或岀现中毒性休克表现,应考虑脓 肿破裂,需立即剖腹探查。 (2)手术范围: 原则:以清除病灶为主 年轻妇女:采用保守性手术为主,尽量保留卵巢功能 年龄大者:如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作,可行全子宫及双侧附件切除。 盆腔脓肿:位置低,突向后穹隆,经阴道切开排脓引流: 位置高,较表浅,腹膜外,可行腹膜外切开引流 慢性盆腔炎 一般由急性盆腔炎治疗不彻底,病情迁延所致,但亦可无急性盆腔炎病史,而有慢性盆腔炎 的存在,如沙眼衣原体感染引起的慢性输卵管炎。 病理 1、慢性子宫内膜炎( chronic endometritis) 产后或流产后,绝经后老年妇女。子宫内膜充血水肿、间质大量浆细胞或林巴细胞浸润 2、慢性输卵管炎与输卵管积水 慢性输卵管炎多为双侧性,呈不同程度的増粗、变硬,并与周围组织粘连,伞端可部分或完全闭 锁,。输卵管呈腊肠样。如输卵管峡部粘膜上皮和纤维结缔组织増生,使输卵管呈结节状増厚,称为 结节性输卵管炎,导致不孕,临床上难以治疗,只有作试管婴儿 3、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 输卵管炎症累及卵巢形成输卵管卵巢炎,也称附件炎,当两者炎症粘连贯通形成输卵管卵巢脓肿 或囊肿 4、慢性盆腔结缔组织炎: 炎症蔓延波及宫骶韧带及宫颈旁组织,纤维组织増生、增厚变硬,使子宫固定,形成“冰冻骨盆″ [临床表现 全身症状:多不明显,或仅有低热、易疲劳。下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛,常在劳累、性交 后及月经前后加剧。(由慢性炎症粘连、盆腔充血引起) 经量增多(盆腔淤血引起) 月经失调(卵巢功能损害) 不孕(输卵管粘连阻塞、月经不调引起不孕)及异位妊娠 2、体征
（2）第一代头孢菌素+甲硝唑；对G阳性球菌抗菌作用强，对G阴性菌易耐药。 （3）克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类，于红霉素拮抗，不可联合，长期使用可致假膜性肠炎。 （4）第二代头孢菌素类药物；对G 阳性菌与第一代相似，对G阴性菌作用增强。 （5）第三代头孢菌素类药物，对G 阴性菌的作用更强，对厌氧菌有效。 （6）喹诺酮类+甲硝唑 3、手术治疗 （1）下列情况可考虑手术治疗 盆腔脓肿形成，经药物治疗无效，患者中毒症状加重或包块增大，应及时手术。 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，经积极治疗肿块未消失，但已局限化，应行手术治疗 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战高热，腹胀，拒按，病情恶化或出现中毒性休克表现，应考虑脓 肿破裂，需立即剖腹探查。 （2）手术范围： 原则：以清除病灶为主 年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能 年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。 盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流； 位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流 慢性盆腔炎 一般由急性盆腔炎治疗不彻底，病情迁延所致，但亦可无急性盆腔炎病史，而有慢性盆腔炎 的存在，如沙眼衣原体感染引起的慢性输卵管炎。 [病理] 1、慢性子宫内膜炎(chronic endometritis） 产后或流产后，绝经后老年妇女。子宫内膜充血水肿、间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润 2、慢性输卵管炎与输卵管积水 慢性输卵管炎多为双侧性，呈不同程度的增粗、变硬，并与周围组织粘连，伞端可部分或完全闭 锁，。输卵管呈腊肠样。如输卵管峡部粘膜上皮和纤维结缔组织增生，使输卵管呈结节状增厚，称为 结节性输卵管炎，导致不孕，临床上难以治疗，只有作试管婴儿。 3、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 输卵管炎症累及卵巢形成输卵管卵巢炎，也称附件炎，当两者炎症粘连贯通形成输卵管卵巢脓肿 或囊肿。 4、慢性盆腔结缔组织炎： 炎症蔓延波及宫骶韧带及宫颈旁组织，纤维组织增生、增厚变硬，使子宫固定，形成“冰冻骨盆”。 [临床表现] 1、 症状： 全身症状：多不明显，或仅有低热、易疲劳。下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交 后及月经前后加剧。（由慢性炎症粘连、盆腔充血引起） 经量增多（盆腔淤血引起） 月经失调（卵巢功能损害） 不孕（输卵管粘连阻塞、月经不调引起不孕）及异位妊娠 2、体征
般全身及腹部检査无明显异常,多无发热。体征主要由妇科检查发现,病变不同,体征不样。 妇科检查: 子宫内膜炎:子宫增大、压痛,子宫常为后倾后屈,活动度差或料连固定 宫旁组织增厚、压痛,可扪及条索状増粗的输卵管或不活动的囊性包块 输卵管炎—子宫一侧或两侧可触及条索状增粗的输卵管,有轻度压痛。 输卵管积水—宫旁扪及腊肠样、椭圆形囊性包块,表面光滑、囊壁薄 输卵管卵巢囊肿—盆腔一侧或两侧触及囊性肿物,包块活动多受限,粘连固定。 盆腔结缔组织炎—子宫片状增厚、压痛,宫骶韧带常増粗、变硬,有触痛。 [诊断及鉴别珍断] 既往有盆腔炎(急性)史,有慢性盆腔炎的临床表现,诊断多无困难 诊断时需注意:对主诉多而无明显阳性体征时,诊断应慎重。因有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张 也可产生类似慢性盆腔炎的症状 鉴别诊断应与子宫内膜异位症、卵巢囊肿及卵巢癌等相区别。B超及腹腔镜检査对于诊断有帮助。 [预防]注意卫生,增强体质,及时彻底治疗急性盆腔炎 [治疗]迄今尚无一种效果显著的特异疗法,目前主要采用综合治疗措施。 1、一般治疗:加强营养,锻炼身体,提高机体抵抗力 2、中药治疗:清热利湿、活血化瘀,常用桂枝茯苓汤加减 3、物理疗法:短波、超短波、微波、激光、离子透入 4、抗生素治疗: 5、其他药物治疗: 糜蛋自酶5 mg imgod或透明质酸酶1500单位iqd,5~10天为疗程。应与抗炎药物同用, 以利粘连分解和炎症吸收。过敏反应者停药 6、手术治判 手术指征 (1)有明显肿块(输卵管积水或输卵管卵巢囊肿)不能排除肿瘤时,应手术探査,以免延ⅰ 肿瘤的诊断和治疗。 (2)小感染灶反复引起炎症急性发作者 手术范围:以彻底治愈为原则,年龄>40岁以上,宜行全子宫及双侧附件切除术 年青者应尽量保留卵巢功能 生殖器结核 由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核,又称结核性盆腔炎。多见于20~40岁的 妇女,也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告,发病率近年来有增加的趋势。此病在不孕 患者中占相当大的比例,据统计报导约占30~40% 病原体]:结核杆菌 [传播途径:结核性盆腔炎是全身结核的表现之一;主要继发于身体其他部位结核,如肺结核、肠 结核等:生殖器结核的潜伏期很长,常见的传染途径: 1、血行传播——最主要的传播途径。全身其他部位的结核病灶通过血行传播到生殖器,为下行 感染。结核杄菌首先侵犯输卵管粘膜→子宫内膜→宫颈。青春期女孩血供丰富,结核菌易借 血行传播,肺部感染后,大约一年内感染内生殖器 2、直接传播:腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。不少见
一般全身及腹部检查无明显异常，多无发热。体征主要由妇科检查发现，病变不同，体征不一样。 妇科检查： 子宫内膜炎：子宫增大、压痛，子宫常为后倾后屈，活动度差或粘连固定 宫旁组织增厚、压痛，可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块。 输卵管炎——子宫一侧或两侧可触及条索状增粗的输卵管，有轻度压痛。 输卵管积水——宫旁扪及腊肠样、椭圆形囊性包块，表面光滑、囊壁薄 输卵管卵巢囊肿——盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，包块活动多受限，粘连固定。 盆腔结缔组织炎——子宫片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。 [诊断及鉴别诊断] 既往有盆腔炎（急性）史，有慢性盆腔炎的临床表现，诊断多无困难。 诊断时需注意：对主诉多而无明显阳性体征时，诊断应慎重。因有时盆腔充血或阔韧带内静脉曲张 也可产生类似慢性盆腔炎的症状。 鉴别诊断应与子宫内膜异位症、卵巢囊肿及卵巢癌等相区别。B超及腹腔镜检查对于诊断有帮助。 [预防] 注意卫生，增强体质，及时彻底治疗急性盆腔炎。 [治疗] 迄今尚无一种效果显著的特异疗法，目前主要采用综合治疗措施。 1、一般治疗：加强营养，锻炼身体，提高机体抵抗力 2、中药治疗：清热利湿、活血化瘀，常用桂枝茯苓汤加减 3、物理疗法：短波、超短波、微波、激光、离子透入 4、抗生素治疗： 5、其他药物治疗： 糜蛋白酶 5mg im qod或透明质酸酶1500单位im qod，5～10天为一疗程。应与抗炎药物同用， 以利粘连分解和炎症吸收。过敏反应者停药。 6、手术治疗： 手术指征： （1） 有明显肿块（输卵管积水或输卵管卵巢囊肿）不能排除肿瘤时，应手术探查，以免延误 肿瘤的诊断和治疗。 （2） 小感染灶反复引起炎症急性发作者。 手术范围：以彻底治愈为原则，年龄 >40 岁以上，宜行全子宫及双侧附件切除术。 年青者应尽量保留卵巢功能。 生殖器结核 由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20～40岁的 妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，发病率近年来有增加的趋势。此病在不孕 患者中占相当大的比例，据统计报导约占30～40%。 [病原体]：结核杆菌 [传播途径]：结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠 结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径： 1、 血行传播———最主要的传播途径。全身其他部位的结核病灶通过血行传播到生殖器，为下行 感染。结核杆菌首先侵犯输卵管粘膜 →子宫内膜 →宫颈。青春期女孩血供丰富，结核菌易借 血行传播，肺部感染后，大约一年内感染内生殖器。 2、直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。不少见
3、淋巴传播:少见。消化道结核可通过淋巴管传播。 4、性交传播:极罕见。 病理 1、输卵管结核:最多见,占女性生殖器结核的90%100%。病理特点:多为双侧性 外观表现:(1)浆膜面多个粟粒结节 (2)输卵管増粗肥大,官腔内充满干酪样物质,伞端外翻,呈烟斗状 3)输卵管僵直变粗,形城成多个串珠样结节。 4)输卵管与周围脏器广泛粘连 2、子宫内膜结核:常由输卵管结核蔓延而来,约半数(5%)输卵管结核同时患有子宫内膜结核 病变首先出现在宫腔两侧角,随病情进展,子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。 病理特点:初期—充血、水肿、溃疡形成 进一步发展——内膜逐渐斩被破坏而形成疸痕 严重者—内膜全部被疤痕代替,宫腔粔连、变形、缩小 2、卵巢结核 由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎(因有白膜包围),卵巢深层较少受侵犯 4、宫颈结核:少见,常由子宫内膜结核蔓延所致,表现为乳突状增生或为溃疡,应与宫颈癌鉴别 可靠的鉴别方法为宫颈活检。 5、盆腔腹膜结核:分两型: 渗出型——以滲出为主,表现为粟粒状结节及包裏性积夜。 渗出液为草黄色澄清液体,有时因与肠曲粘连,形成多个包裏性囊肿,腹膜上布满无数 大小不等的散在灰黄色结节 粘连型——以粔连为主,腹膜増厚,与邻近脏器之间紧密粘连,常发生τ酪样坏死,易形成窭管 [临床表现 症状:常缺乏特异性,有的病人可无症状,有的症状较重。 1、不孕:在我国绝大多数盆腔结核患者是因不孕就诊而被发现,特别是原发性不孕。在原发不孕 者中30%~40%由结核引起 原因:输卵管不通或通而不畅或功能受限,丧失其运输功能:子宫内膜受结核病灶的破坏 2、月经失调:发病初期因子宫内膜充血、溃疡—经量增多、不规则流血,后期因内膜疤痕形成经 量逐渐减少乃至闭经。 3、下腹坠痛,腰骶部胀经期加重,由盆腔炎症和粘连引起。 4、全身症状:常缺乏特异性多数不明显,活动期同其他部位结核病:低热、盗汗、乏力、消瘦等。 体征:可因病变程度与范围不同而差异较大 1、较多患者无明显体征和自觉症状,是由不孕行辅助检查才发现有盆腔结核。 3、部分患者妇科检查时可发现,子宫发育较差,活动受限:在子宫两侧可触及大小不等及形状不 规则的肿块,质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起,无触痛。 4、病情严重者:腹膜结核——腹部有柔韧感或腹水征,形成包裏性积夜时可触及囊性包块(结核 性包裹性积液)包块特点:包块界限不清,不活动,叩诊为空响,听诊包块区可闻及肠鸣 [诊断 多数病人常缺乏明显症状,阳性体征不多,故诊断时易被忽略,为了提髙确诊率,病史中需注 意以下几点 (1)不孕史,特别是原发不孕
3、淋巴传播：少见。消化道结核可通过淋巴管传播。 4、性交传播：极罕见。 [病理] 1、 输卵管结核：最多见，占女性生殖器结核的90%～100%。病理特点：多为双侧性 外观表现：（1）浆膜面多个粟粒结节 （2）输卵管增粗肥大，官腔内充满干酪样物质，伞端外翻，呈烟斗状 （3）输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节。 （4）输卵管与周围脏器广泛粘连 2、子宫内膜结核：常由输卵管结核蔓延而来，约半数（50%）输卵管结核同时患有子宫内膜结核。 病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。 病理特点：初期——充血、水肿、溃疡形成 进一步发展——内膜逐渐被破坏而形成疤痕 严重者——内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小 2、 卵巢结核： 由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。 4、宫颈结核：少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。 可靠的鉴别方法为宫颈活检。 5、盆腔腹膜结核：分两型： 渗出型——以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。 渗出液为草黄色澄清液体，有时因与肠曲粘连，形成多个包裹性囊肿，腹膜上布满无数 大小不等的散在灰黄色结节。 粘连型——以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管 [临床表现] 症状：常缺乏特异性，有的病人可无症状，有的症状较重。 1、不孕：在我国绝大多数盆腔结核患者是因不孕就诊而被发现，特别是原发性不孕。在原发不孕 患 者中 30%～40%由结核引起。 原因：输卵管不通或通而不畅或功能受限，丧失其运输功能；子宫内膜受结核病灶的破坏。 2、月经失调：发病初期因子宫内膜充血、溃疡——经量增多、不规则流血，后期因内膜疤痕形成经 量逐渐减少乃至闭经。 3、下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重，由盆腔炎症和粘连引起。 4、全身症状：常缺乏特异性多数不明显，活动期同其他部位结核病：低热、盗汗、乏力、消瘦等。 体征：可因病变程度与范围不同而差异较大 1、 较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查才发现有盆腔结核。 3、 部分患者妇科检查时可发现，子宫发育较差，活动受限；在子宫两侧可触及大小不等及形状不 规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节或乳头状突起，无触痛。 4、 病情严重者：腹膜结核——腹部有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时可触及囊性包块（结核 性包裹性积液）包块特点：包块界限不清，不活动，叩诊为空响，听诊包块区可闻及肠鸣。 [诊断] 多数病人常缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略，为了提高确诊率，病史中需注 意以下几点： （1） 不孕史，特别是原发不孕
(2)经量逐渐减少或闭经(除外其他原因,如宫腔粘连、内分泌疾病等) 3)未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。 (4)慢性盆腔炎久治不愈 (5)有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肜结核时 上述情况应考虑有生殖器结核的可能,须借助下述辅助检査以确诊。 [辅助检査 1、子宫内膜病理检査:诊断子宫内膜结核最可靠的依据 方法:诊断性刮宫(诊刮术),刮宫时间应在经前一周或月经来潮朝6小时内。刮宫时应注意刮取子宫 两角部内膜(因内膜结核多由输卵管蔓延而来,此处取内膜阳性率髙) 刮出物送病理检査,在病理切片上找到结核结节,即可诊断;但阴性亦不能除外结核。 2、X线检查:(1)胸部X线摄片,找原发病灶。 (2)盆腔X线摄片:孤立钙化点,提示盆腔淋巴结结核病灶 3)孑宫输卵管碘油造影已婚妇女最常用的方法,对生殖器结核诊粞帮助大ε 方法:造影时间一月经净后3~7天内施行。4C%碘化油10~20ml注入子宫及输卵管,摄片 X线片特征 子宫内膜结核:宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形,边缘呈锯齿状 输卵管呈串珠状(管腔有多个狭窄部位),管腔细小而僵直。 盆腔内见不规则的钙化灶 宫旁静脉灌流,碘油进入孑宫壁间质或两侧静脉丛 注意:拟生殖器结核者造影前后应使用抗结核药物以免将结核菌带到腹腔 3、腹腔镜检査:尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要 直接窥视:子宫、输卵管浆膜面有无粟粒状结节。避免肠道损伤 活检—病变处作活组织检查 4、结核菌培养或结核菌素试验:无特征性 结核菌素试验:旧结核菌素试验(+)—体内曾有感染 强(+)—仍有活动性病灶 (-)—未有过结核感染 5其他:TB-PR、血清结核抗体 [鉴别诊断 非特异性慢性盆腔炎——常有分娩、流产、急性盆腔炎病史,经量般较多 生殖器结核—多为不孕、经量减少甚至閉经 子宫内膜异位症与生殖器结核: 体征有相似处,如盆腔粘连、增厚及结节, 但内异症痛经明显、腹痛有周期性、月经量一般较多 结核腹痛无周期性,经量逐渐諴减少。 卵巢癌与结核性附件包块:体征相似,附件区包块表面不平,结节感或乳头状突起,腹腔镜或剖腹 探查确诊 [预防]增强体质,以防其他部位的结核病,做好卡介苗接种 [治疗] 1、支持疗法:急性期至少卧床休息3个月 2、抗结核药物治疗:对女性生殖器结核9O%有效
（2） 经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等） （3）未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。 （4）慢性盆腔炎久治不愈 （5）有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时 上述情况应考虑有生殖器结核的可能，须借助下述辅助检查以确诊。 [辅助检查] 1、子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据 方法：诊断性刮宫（诊刮术），刮宫时间应在经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫 两角部内膜（因内膜结核多由输卵管蔓延而来，此处取内膜阳性率高） 刮出物送病理检查，在病理切片上找到结核结节，即可诊断；但阴性亦不能除外结核。 2、X 线检查：（1）胸部X线摄片，找原发病灶。 （2）盆腔X线摄片：孤立钙化点，提示盆腔淋巴结结核病灶 （3）子宫输卵管碘油造影：已婚妇女最常用的方法，对生殖器结核诊断帮助大。 方法：造影时间—-月经净后3～7天内施行。40%碘化油10～20ml注入子宫及输卵管，摄片 X 线片特征： 子宫内膜结核：宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状 输卵管呈串珠状（管腔有多个狭窄部位），管腔细小而僵直。 盆腔内见不规则的钙化灶 宫旁静脉灌流，碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。 注意：拟生殖器结核者造影前后应使用抗结核药物以免将结核菌带到腹腔。 3、腹腔镜检查：尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。 直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟粒状结节。避免肠道损伤。 活检——病变处作活组织检查 4、结核菌培养或结核菌素试验：无特征性。 结核菌素试验：旧结核菌素试验（+）——体内曾有感染 强（+）——仍有活动性病灶 （-）——未有过结核感染 5 其他：TB—PCR、血清结核抗体 [鉴别诊断] 非特异性慢性盆腔炎——常有分娩、流产、急性盆腔炎病史，经量一般较多 生殖器结核——多为不孕、经量减少甚至闭经 子宫内膜异位症与生殖器结核： 体征有相似处，如盆腔粘连、增厚及结节， 但内异症痛经明显、腹痛有周期性、月经量一般较多； 结核腹痛无周期性，经量逐渐减少。 卵巢癌与结核性附件包块：体征相似，附件区包块表面不平，结节感或乳头状突起，腹腔镜或剖腹 探查确诊 [预防] 增强体质，以防其他部位的结核病，做好卡介苗接种。 [治疗] 1、支持疗法：急性期至少卧床休息3个月 2、抗结核药物治疗：对女性生殖器结核90%有效
