子宫内膜癌 Carcinoma of endometrium 曾建华 又称宫体癌,是子宫内膜发生的癌,绝大多数是腺癌,是女性生殖道常见的三大恶性 肿瘤之一,高发年龄为60岁左右 高危因素 1.雌激素对子宫内膜的长期刺激 2.与子宫内膜增生过长有关:单纯型增生过长癌变率1% 复杂型增生过长癌变率3% 不典型增生过长癌变率30% 3.体质因素:肥胖、高血压、糖尿病:未婚、少育。 4.绝经后延 5.遗传因素 二、病理 1.巨检:病变多见于子宫底部内膜,两侧角附近居多 弥漫型—病变大部或全部累及内膜,但肌层浸润较少,晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管 局限型—呈息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部,易侵犯肌层。 2.镜检 (1)内膜样腺癌:约占80—90%,内膜腺体高度异常增生,上皮复层,细胞异型明显, 核大、深染,有核分裂相。根据细胞分化程度分为三级:Ⅰ级——高分化腺癌;Ⅱ级- 中度分化腺癌;Ⅲ级——低分化腺癌。 (2)腺癌伴鳞状上皮分化:腺癌组织中含有鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良、恶性分为: 腺角化癌和鱗腺癌 (3)透明细胞癌:癌细胞呈片状或管状排列,胞浆丰富、透亮,有特殊的鞋钉状细胞 恶性程度高,易较早转移。 (4)浆液性腺癌:恶性程度很高,易广泛累及肌层、脉管 三、转移途径 直接蔓延 <向二高 膜——腹腔种植 2.淋巴转移:为主要转移途径。 其途径与生长部位有关 宫底部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋巴结 宫角部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 子宫后壁病灶—宫骶韧带—旷散直肠淋巴结 子宫前壁病灶 →膀胱 3.血行转移少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。 四、宫内膜癌分期 1.临床分期 O期 腺瘤样增生或原位癌 I期 癌局限于子宫体
子宫内膜癌 (Carcinoma of endometrium) 曾建华 又称宫体癌，是子宫内膜发生的癌，绝大多数是腺癌，是女性生殖道常见的三大恶性 肿瘤之一，高发年龄为 60 岁左右 一、高危因素 1．雌激素对子宫内膜的长期刺激 2．与子宫内膜增生过长有关： 单纯型增生过长癌变率1% 复杂型增生过长癌变率3% 不典型增生过长癌变率30% 3．体质因素：肥胖、高血压、糖尿病；未婚、少育。 4．绝经后延 5．遗传因素 二、病理 1．巨检：病变多见于子宫底部内膜，两侧角附近居多。 弥漫型—病变大部或全部累及内膜，但肌层浸润较少，晚期侵犯肌壁全层并扩展至颈管。 局限型—呈息肉或菜花样局限于宫底部或宫角部，易侵犯肌层。 2．镜检 （1）内膜样腺癌：约占80—90%，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，细胞异型明显， 核大、深染，有核分裂相。根据细胞分化程度分为三级：Ⅰ级——高分化腺癌；Ⅱ级—— 中度分化腺癌；Ⅲ级——低分化腺癌。 （2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含有鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良、恶性分为： 腺角化癌和鳞腺癌 （3）透明细胞癌 ：癌细胞呈片状或管状排列，胞浆丰富、透亮，有特殊的鞋钉状细胞。 恶性程度高，易较早转移。 （4）浆液性腺癌：恶性程度很高，易广泛累及肌层、脉管。 三、转移途径 1．直接蔓延 向上——宫角——输卵管 病灶 向下——宫颈管——阴道 深部——肌层——浆膜——腹腔种植 2．淋巴转移：为主要转移途径。 其途径与生长部位有关 宫底部 骨盆漏斗韧带 腹主动脉旁淋巴结 宫角部 圆韧带 腹股沟淋巴结 子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌转移途径相同 子宫后壁病灶 宫骶韧带 扩散直肠淋巴结 子宫前壁病灶 膀胱 3．血行转移少见。晚期转移至肺、肝、骨等处。 四、宫内膜癌分期 1．临床分期 O 期 腺瘤样增生或原位癌 I 期 癌局限于子宫体
Ia期宫腔长度≤8cm Ib期宫腔长度>8cm Ⅱ期 癌已侵犯宫体及宫颈,但局限于子宫 Ⅲ期 癌扩散至子宫以外,局限于盆腔内(阴道或宫旁组织可能受累,但未累及膀 胱或直肠) Ⅳ期 癌播散于盆腔内,累及膀胱或直肠粘膜或有盆腔外远处转移 Ⅳa期直肠、膀胱受累 ⅣVb期远处转移 腺组织学分级:G1高分化腺癌 G2中分化腺癌 G3低分化腺癌或未分化癌 2.手术病理分期 IAG1,2,3癌局限于子宫内膜 IBG1,2,3癌浸润深度≤%肌层 ICG1,2,3癌浸润深度>%肌层Ⅱ期ⅢAG1,2,3仅宫颈 黏膜腺体受累 ⅡBG1,2,3宫颈间质受累Ⅲ期ⅢAG1,2,3癌累及浆膜和(或) 附件和(或)腹腔细胞学检查阳性 ⅢIBG1,2,3阴道转移 ⅢCG1,2,3盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结转移 Ⅳ期ⅣAG1,2,3癌浸及膀胱和(或)直肠黏膜 G1,2,3远处转移,包括腹腔内转移和或)腹股沟淋巴结转移 五、临床表现 症状 主要症状:阴道流血、异常阴道排液,宫腔积液或积脓 (1)阴道流血:最常见。表现为绝经后阴道流血、月经紊乱、月经过多等。 (2)异常阴道排液:多为肿瘤坏死感染表现,呈血性或浆液性,恶臭 (3)下腹疼痛、不适等 (4)全身症状:晚期可出现全身衰竭、贫血等2.体征:早期无明显异常 晚期子宫增大、软;偶见宫颈口有癌组织脱出:宫旁可扪及结节状块物。 合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。 转移灶及衰竭征象。六、诊断与鉴别诊断 根据病史、临床表现,通过病理检查确诊。辅助诊断方法: ①分段刮宫:最常用、最有价值的方法 能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌;可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管 协助临床分期,为治疗方案的制定提供依据 ②细胞学检査:宫腔冲洗、宫腔刷或宫腔吸引涂片法等,即使阳性也不能作 诊断依据,应用价值不高。 ③B型超声检查 子宫内膜癌超声图像:为子宫增大、宫腔内有实质不均回声区,或宫腔线消失, 肌层内有不规则回声紊乱区等 ④宫腔镜检査:可直接观察有无病变,病变大小、部位,或直视下取材,减 少漏诊
Ia 期 宫腔长度≤8cm Ib 期 宫腔长度>8cm Ⅱ期 癌已侵犯宫体及宫颈，但局限于子宫 Ⅲ期 癌扩散至子宫以外，局限于盆腔内（阴道或宫旁组织可能受累，但未累及膀 胱或直肠） Ⅳ期 癌播散于盆腔内，累及膀胱或直肠粘膜或有盆腔外远处转移 Ⅳa 期 直肠、膀胱受累 Ⅳb 期 远处转移 腺组织学分级：G1 高分化腺癌 G2 中分化腺癌 G3 低分化腺癌或未分化癌 2．手术-病理分期 I 期 IA G1，2， 3 癌局限于子宫内膜 IB G1，2， 3 癌浸润深度≤ ½肌层 IC G1，2， 3 癌浸润深度 > ½肌层Ⅱ期 ⅡA G1，2， 3 仅宫颈 黏膜腺体受累 ⅡB G1，2， 3 宫颈间质受累Ⅲ期 ⅢA G1，2， 3 癌累及浆膜和（或） 附件和（或）腹腔细胞学检查阳性 ⅢB G1，2， 3 阴道转移 ⅢC G1，2， 3 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉淋巴结转移 Ⅳ期 ⅣA G1，2， 3 癌浸及膀胱和（或）直肠黏膜 ⅣB G1，2， 3 远处转移，包括腹腔内转移和或）腹股沟淋巴结转移 五、临床表现： 1．症状： 主要症状：阴道流血、异常阴道排液，宫腔积液或积脓 （1）阴道流血：最常见。表现为绝经后阴道流血、月经紊乱、月经过多等。 （2）异常阴道排液：多为肿瘤坏死感染表现，呈血性或浆液性，恶臭。 （3）下腹疼痛、不适等。 （4）全身症状 ：晚期可出现全身衰竭、贫血等 2．体征：早期无明显异常； 晚期子宫增大、软；偶见宫颈口有癌组织脱出；宫旁可扪及结节状块物。 合并宫腔积脓可出现子宫触压痛。 转移灶及衰竭征象。六、诊断与鉴别诊断 根据病史、临床表现，通过病理检查确诊。辅助诊断方法： ① 分段刮宫：最常用、最有价值的方法。 能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌；可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管， 协助临床分期，为治疗方案的制定提供依据。 ② 细胞学检查：宫腔冲洗、宫腔刷或宫腔吸引涂片法等，即使阳性也不能作 诊断依据，应用价值不高。 ③ B 型超声检查 子宫内膜癌超声图像：为子宫增大、宫腔内有实质不均回声区，或宫腔线消失， 肌层内有不规则回声紊乱区等 ④ 宫腔镜检查：可直接观察有无病变，病变大小、部位，或直视下取材，减 少漏诊
鉴别诊断:绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的主要症状,也是许多疾病的共 有症状。需鉴别:(1)绝经过渡期功血 (2)老年性阴道炎 (3)子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 4)原发性输卵管癌 (5)老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 (6)宫颈管癌、子宫肉瘤 七、治疗 根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而 定 1.手术治疗:I期——扩大全子宫切除术加双侧附件切除 下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和(或)清扫术 1)病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鱗形细胞癌或G3的内膜样癌。 2)侵犯肌层深度≥1/2 3)肿瘤直径>2cm Ⅱ期——广泛子宫切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结淸扫 2.手术加放射治疗 术后放疗:Ⅰ期患者腹水癌细胞(+)或深肌层浸润;淋巴结转移 术前放疗:Ⅱ~Ⅲ患者。腔内放疗结束后1-2周内手术。体外照射结束后4周后手术 3.放射治疗:不能耐受手术,Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者。 4.化疗:晚期不手术或术后复发者 5.孕激素治疗:晚期或复发者,不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者 己酸孕酮00mg2次/周×10~12周 6.抗雌激素治疗:适应症同孕激素治疗相同。 他莫昔芬(三苯氧胺)10~20 mg Bid×3-6个月 八、随访 随访时间:术后2年内,每3~6个月1次 术后3~5年,每6个月~1年1次 随访内容:妇科三合诊检查 阴道细胞学涂片检查 胸片(6个月至1年)期别晚者,可进行CA125检查,也可行CT、MRI等。 九、预防 1.对围绝经期及绝经期妇女定期进行普查 2.重视高危患者 3.正确使用雌激素 4.围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道出血,应首先排除宫内膜癌。 主要外文专业词汇 carcinoma of endometrium, carcinoma of corpus uteri, endometrial intraepithelial neoplasia(EIN), adenocarcinoma
鉴别诊断：绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的主要症状，也是许多疾病的共 有症状。需鉴别：⑴ 绝经过渡期功血 ⑵ 老年性阴道炎 ⑶ 子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 ⑷ 原发性输卵管癌 ⑸ 老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 ⑹ 宫颈管癌、子宫肉瘤 七、治疗 根据子宫大小、肌层是否浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而 定。 1．手术治疗：Ⅰ期——扩大全子宫切除术加双侧附件切除 下列情况之一应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和（或）清扫术。 1）病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样癌。 2）侵犯肌层深度≧1/2。 3）肿瘤直径>2cm。 Ⅱ期——广泛子宫切除术加盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结清扫 2．手术加放射治疗 术后放疗： Ⅰ期患者腹水癌细胞（+）或深肌层浸润； 淋巴结转移。 术前放疗：Ⅱ~ Ⅲ患者。腔内放疗结束后 1-2 周内手术。体外照射结束后 4 周后手术。 3．放射治疗：不能耐受手术，Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者。 4．化疗：晚期不手术或术后复发者 5．孕激素治疗：晚期或复发者，不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能者。 己酸孕酮 500mg 2 次/周×10~12 周 6．抗雌激素治疗：适应症同孕激素治疗相同。 他莫昔芬（三苯氧胺 ） 10~20mg Bid ×3~6 个月 八、随访 随访时间： 术后 2 年内，每 3~6 个月 1 次 术后 3~5 年，每 6 个月~1 年 1 次。 随访内容： 妇科三合诊检查 阴道细胞学涂片检查 胸片（6 个月至 1 年）期别晚者，可进行 CA125 检查，也可行 CT、MRI 等。 九、预防 1．对围绝经期及绝经期妇女定期进行普查 2．重视高危患者 3．正确使用雌激素 4．围绝经期及绝经后妇女有不规则阴道出血，应首先排除宫内膜癌。 主要外文专业词汇 carcinoma of endometrium, carcinoma of corpus uteri, endometrial intraepithelial neoplasia(EIN), adenocarcinoma