闭经 amenorrhea 熊正爱 概述 闭经( amenorrhea):是妇科疾病中的常见症状之一,而非某种疾患的独特名称 闭经的病因繁多,有来自解剖学上的生理缺陷、原发性卵巢功能异常或下丘脑-垂体-性 腺轴调节异常以及激素受体内外环境的影响,使其病情复杂,使诊断及治疗更加困难 根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性闭经 原发性闭经:年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮,或年龄超过14 岁尚无女性第二性征发育者 继发性闭经:正常月经建立后月经停止6个月,或按自身原来月经周期计算停经3个周 期以上者 生理性闭经:青春期前、妊娠期、哺乳期(有些无停经)、绝经后期 病理性闭经:属本章讨论范畴 、病因及分类 月经的定义:规律性的、周期性的子宫出血,伴有卵巢内的卵泡成熟、排卵及黄体形 成和子宫内膜从增生期到分泌期的变化。 正常月经是一建立在正常的下丘脑垂体卵巢轴的神经内分泌调节,以及靶器官子宫 内膜对性激素的周期性反应,一旦任何环节紊乱就会出现月经失调,甚至闭经。 按月经生理的控制程序分为四大区域 I区:下生殖道和靶器官子宫病变所引起的闭经 Ⅱ区:卵巢病变所引起的闭经 Ⅲ区:垂体前叶病变所引起的闭经 Ⅳ区:下丘脑及中枢神经系统引起的闭经 (一)子宫性闭经 特征:①病变部位:子宫 ②月经调节功能正常,第二性征常常正常 ③子宫内膜对性激素不产生反应,即子宫反应衰竭( failure of uterine response 1、先天性子宫缺陷或始基子宫 副中管发育不全或不发育→始基子宫或子宫缺如→无子宫内膜→无月经→原发闭经 2、子宫内膜损伤 宫腔手术→损伤子宫内膜→宫腔粘连→闭经( Asherman综合征)。 3、子宫内膜炎 结核 流产后、产后出血感染→子宫内膜炎→子宫内膜严重损伤→闭经 宫腔手术操作 4、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后 (二)卵巢性闭经 特征:病变部位一一卵巢 性激素水平低落→子宫内膜无周期性改变 1、先天性卵巢发育不全或缺如 卵巢未发育或仅呈条索状,无功能实体
闭 经 amenorrhea 熊正爱 一、概述 闭经（amenorrhea）：是妇科疾病中的常见症状之一，而非某种疾患的独特名称。 闭经的病因繁多，有来自解剖学上的生理缺陷、原发性卵巢功能异常或下丘脑-垂体-性 腺轴调节异常以及激素受体内外环境的影响，使其病情复杂，使诊断及治疗更加困难。 根据既往有无月经来潮将闭经分为原发性和继发性闭经： 原发性闭经：年龄超过 16 岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过 14 岁尚无女性第二性征发育者。 继发性闭经：正常月经建立后月经停止 6 个月，或按自身原来月经周期计算停经 3 个周 期以上者。 生理性闭经：青春期前、妊娠期、哺乳期（有些无停经）、绝经后期。 病理性闭经：属本章讨论范畴。 二、病因及分类 月经的定义：规律性的、周期性的子宫出血，伴有卵巢内的卵泡成熟、排卵及黄体形 成和子宫内膜从增生期到分泌期的变化。 正常月经是一建立在正常的下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫 内膜对性激素的周期性反应，一旦任何环节紊乱就会出现月经失调，甚至闭经。 按月经生理的控制程序分为四大区域： Ⅰ区：下生殖道和靶器官子宫病变所引起的闭经 Ⅱ区：卵巢病变所引起的闭经 Ⅲ区：垂体前叶病变所引起的闭经 Ⅳ区：下丘脑及中枢神经系统引起的闭经 (一）子宫性闭经 特征：①病变部位：子宫 ②月经调节功能正常，第二性征常常正常 ③子宫内膜对性激素不产生反应，即子宫反应衰竭（failure of uterine response） 1、先天性子宫缺陷或始基子宫 副中管发育不全或不发育→始基子宫或子宫缺如→无子宫内膜→无月经→原发闭经。 2、子宫内膜损伤 宫腔手术→损伤子宫内膜→宫腔粘连→闭经（Asherman 综合征）。 3、子宫内膜炎 结核 流产后、产后出血感染→子宫内膜炎→子宫内膜严重损伤→闭经 宫腔手术操作 4、子宫切除后或子宫腔内放射治疗后 （二）卵巢性闭经 特征：病变部位——卵巢 性激素水平低落→子宫内膜无周期性改变 1、先天性卵巢发育不全或缺如 卵巢未发育或仅呈条索状，无功能实体
染色体异常:常见的是 Turner综合征(45,X0)或 Swyer综合征(46,XY),除闭经 外,还有其他特征,如智力低下、身材矮小等 卵巢功能早衰: 岁前绝经者,称卵巢功能早衰 表现:1)继发闭经 2)伴更年期症状 3)E2降低,FSH升高 4)卵巢内无卵母细胞或仅有原始细胞,但对FSH反应低下 5)病因:自身免疫性疾病或卵巢内酶系统异常 3、卵巢已切除或组织被破坏 卵巢切除术后或部分切除 放疗后 严重的卵巢炎后 4、卵巢功能肿瘤 睾丸母细胞瘤· 过量睾酮→抑制下丘脑-垂体轴→闭经 卵巢门细胞瘤 颗粒-卵泡膜细胞瘤→大量E→子宫内膜过度生长→闭经→出血(突破) 5、多囊卵巢综合征 性腺轴异常→ LH/FSH升高→睾酮升高→无成熟卵泡生成,无排卵→闭经、不孕、多毛 肥胖。 (三)垂体性闭经 垂体的器质性病变或功能性改变影响促性腺激素( FSH/LH)的分泌,继之影响卵巢功 能而致闭经 1、低促性腺激素性闭经 原发性单一垂体促性腺激素缺乏症:常见于低体重妇女,表现为原发性闭经,性腺、性 器官和性征不发育,FSH、E2、PRL皆低 2、垂体前叶梗死—— Sheehan综合征 产后大出血→低血容量休克→脑缺血→垂体血管栓塞→垂体前叶缺血性坏死→垂体功 能降低。特征: 闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落: 第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒 嗜睡、基础代谢降低、低血压; SH降低、FSH降低、PRL降低 3、垂体肿瘤:垂体前叶各种腺细胞可发生不同种类的垂体腺瘤。 垂体肿瘤压迫腺细胞→FSH降低→闭经,常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征 此外,颅咽管肿瘤及空蝶鞍综合征,因压迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳 (四)下丘脑性闭经:是最常见的病因之一,也最复杂。占闭经的55%。 1、特发性因素:发病机制不祥。 可能是中枢神经系统神经传递或下丘脑功能障碍→ gnRHa分泌的频率、幅度或量异常→ FSH/LH分泌异常→卵巢功能异常→闭经。 2、精神性因素 精神创伤、环境改变→机体处于应激状态→扰乱神经系统和下丘脑功能→下丘脑-垂体- 卵巢轴调节异常→卵巢功能异常→闭经
染色体异常：常见的是 Turner 综合征（45，X0）或 Swyer 综合征（46，XY），除闭经 外，还有其他特征，如智力低下、身材矮小等。 2、卵巢功能早衰： 40 岁前绝经者，称卵巢功能早衰。 表现：1）继发闭经 2）伴更年期症状 3）E2 降低，FSH 升高 4）卵巢内无卵母细胞或仅有原始细胞，但对 FSH 反应低下 5）病因：自身免疫性疾病或卵巢内酶系统异常 3、卵巢已切除或组织被破坏 卵巢切除术后或部分切除 放疗后 严重的卵巢炎后 4、卵巢功能肿瘤 睾丸母细胞瘤 →过量睾酮→抑制下丘脑-垂体轴→闭经 卵巢门细胞瘤 颗粒-卵泡膜细胞瘤→大量 E→子宫内膜过度生长→闭经→出血（突破） 5、多囊卵巢综合征 性腺轴异常→LH/FSH 升高→睾酮升高→无成熟卵泡生成，无排卵→闭经、不孕、多毛、 肥胖。 （三）垂体性闭经 垂体的器质性病变或功能性改变影响促性腺激素（FSH/LH）的分泌，继之影响卵巢功 能而致闭经。 1、 低促性腺激素性闭经 原发性单一垂体促性腺激素缺乏症：常见于低体重妇女，表现为原发性闭经，性腺、性 器官和性征不发育，FSH、E2、PRL 皆低。 2、垂体前叶梗死——Sheehan 综合征 产后大出血→低血容量休克→脑缺血→垂体血管栓塞→垂体前叶缺血性坏死→垂体功 能降低。特征： 闭经、无乳、性欲低下、毛发脱落； 第二性征低下、生殖器官萎缩、畏寒； 嗜睡、基础代谢降低、低血压； TSH 降低、FSH 降低、PRL 降低。 3、垂体肿瘤： 垂体前叶各种腺细胞可发生不同种类的垂体腺瘤。 垂体肿瘤压迫腺细胞→FSH 降低→闭经，常见的是催乳素肿瘤引起的闭经溢乳综合征。 此外，颅咽管肿瘤及空蝶鞍综合征，因压迫下丘脑或垂体而发生高催乳素血症或溢乳。 （四）下丘脑性闭经：是最常见的病因之一，也最复杂。占闭经的 55%。 1、特发性因素：发病机制不祥。 可能是中枢神经系统神经传递或下丘脑功能障碍→GnRHa 分泌的频率、幅度或量异常→ FSH/LH 分泌异常→卵巢功能异常→闭经。 2、精神性因素 精神创伤、环境改变→机体处于应激状态→扰乱神经系统和下丘脑功能→下丘脑-垂体- 卵巢轴调节异常→卵巢功能异常→闭经
假孕性闭经,闭经为一时性。 3、体重下降引起闭经 中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感 单纯性体重下降或真性神经性厌食均可导致闭经。 GnRH下降至青春期前水平,FSH下降,E2下降 4、运动引起的闭经:肌肉/脂肪上升或总体脂肪减少可引起闭经。 5、闭经溢乳综合征:垂体腺瘤 6、药物:口服避孕药、酚塞嗪类及其衍生物,如利血平等。 7、其他内分泌异常:甲状腺、肾上腺功能紊乱 三、诊断与鉴别诊断 闭经只是一个症状,诊断时必须寻找病因,确定疾病所在 (一)详细询问病史 1、初潮、月经异常的发展过程 2、生长发育过程,有无先天性缺陷或遗传病史 3、生育史,产后并发症 4、手术史,宫腔操作史 5、感染史 6、精神刺激及环境诱因 (二)体格检查 1、发育情况,有无畸形 2、身高、体重、四肢与躯干比例,五官特征 3、智力、精神状态、营养、健康 4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁 (三)辅助诊断 1、子宫功能检查 1)诊断性刮宫:子宫肌厚度、宽度,有无粘连;宫腔情况:子宫内膜病检 2)HSG:宫腔形态,有无粘连 3)宫腔镜 4)药物撤退性试验: A、孕激素试验:(+)一子宫内膜已受一定水平E2影响 (一)一体内E2极低,对孕激素无反应 B、雌激素试验:(+)一子宫内膜正常 (一)一子宫内膜有缺陷或受到破坏→子宫性闭经 2、卵巢功能检测:BBT、阴道脱落细胞检测、宫颈粘液结晶、E2、P、T测定、B超 监测、卵巢兴奋试验 3、垂体功能检查: 1)血FSH、LH、PRL测定 2)垂体兴奋试验(又称GnRH刺激试验) 3)蝶鞍摄片 4)其他:其他内分泌检查;特殊检査,如染色体等 (四)闭经的诊断步骤:见教科书P341、342 (五)闭经的鉴别诊断 四、治疗 (一)全身治疗:包括体质治疗和心理治疗
假孕性闭经，闭经为一时性。 3、体重下降引起闭经 中枢神经系统对体重急剧下降极为敏感 单纯性体重下降或真性神经性厌食均可导致闭经。 GnRH 下降至青春期前水平，FSH 下降，E2 下降。 4、运动引起的闭经：肌肉/脂肪上升或总体脂肪减少可引起闭经。 5、闭经溢乳综合征：垂体腺瘤 6、药物：口服避孕药、酚塞嗪类及其衍生物，如利血平等。 7、其他内分泌异常：甲状腺、肾上腺功能紊乱 三、诊断与鉴别诊断 闭经只是一个症状，诊断时必须寻找病因，确定疾病所在。 （一） 详细询问病史： 1、初潮、月经异常的发展过程 2、生长发育过程，有无先天性缺陷或遗传病史 3、生育史，产后并发症 4、手术史，宫腔操作史 5、感染史 6、精神刺激及环境诱因 （二） 体格检查： 1、发育情况，有无畸形 2、身高、体重、四肢与躯干比例，五官特征 3、智力、精神状态、营养、健康 4、外生殖器、第二性征、乳房发育、有无乳汁 （三）辅助诊断 1、子宫功能检查 1） 诊断性刮宫：子宫肌厚度、宽度，有无粘连；宫腔情况；子宫内膜病检。 2） HSG：宫腔形态，有无粘连。 3） 宫腔镜 4） 药物撤退性试验： A、 孕激素试验：（+）—子宫内膜已受一定水平 E2 影响 （—）—体内 E2 极低，对孕激素无反应 B、 雌激素试验：（+）—子宫内膜正常 （—）—子宫内膜有缺陷或受到破坏→子宫性闭经 2、卵巢功能检测：BBT、阴道脱落细胞检测、宫颈粘液结晶、E2、P、T 测定、B 超 监测、卵巢兴奋试验 3、垂体功能检查： 1）血 FSH、LH、PRL 测定 2）垂体兴奋试验（又称 GnRH 刺激试验） 3）蝶鞍摄片 4）其他：其他内分泌检查；特殊检查，如染色体等 （四）闭经的诊断步骤：见教科书 P341、342 (五) 闭经的鉴别诊断 四、治疗 （一）全身治疗：包括体质治疗和心理治疗
(二)病因治疗 (三)性激素治疗:雌激素替代治疗 (四)诱发排卵 第二性征正常者闭经的鉴别程序 孕酮试验 血PRL 正常 ↓人工周期 ↓TSH (+)→FSH、LH 正常 晑 子宫性闭经 原发性甲状腺功能不足 晑 LI>FSH 正常 低 卵巢性多囊卵巢综合征FSH5-3FSH<5 LH5-25 垂体兴奋试验 垂体肿瘤垂体肿瘤高催乳素血症 (-) 垂体功能低落 下丘脑-垂体功能紊乱 垂体兴奋试验 1、典型方法 1)LHRH0oug+GS5ml,静脉滴注30分钟 2)注射前及后15、30、60°、120`取血测LH量 3)判断:功能正常——15~60分钟LH较注射前上升2~4倍 病变一一多次重复试验,LH不升高。 2、 Combes方法 LHRHIOC0ug,静脉滴注4小时。 正常一—静脉滴注后30~45分钟LH上升,60~90分钟下降,24小时LH第二次 上升。(说明:分泌池在LHRH刺激下立即释放LH,合成、贮存池则在LHRH大量 或长期刺激下释放已贮存与新合成的LH。) 如病变在下丘脑而引起垂体惰性,则LHRH推注试验可能阴性,而滴注试验可在 小时左右出现延迟反应 垂体功能缺陷:LH有第一次上升,但不能维持,且不出现第二次上升,提示垂 体合成LH的功能受限
（二）病因治疗 （三）性激素治疗：雌激素替代治疗 （四）诱发排卵 第二性征正常者闭经的鉴别程序 孕酮试验 血 PRL ↓ ↓ ↓ ↓ （-） （+） 正常 高 ↓人工周期 ↓TSH ↓ ↓ ↓ ↓ （-） （+）→ FSH、LH 正常 高 子宫性闭经 ↓ 原发性甲状腺功能不足 ↓ ↓ ↓ ↓ 高 LH>FSH 正常 低 卵巢性 多囊卵巢综合征 FSH 5-3 FSH<5 闭经 LH 5-25 蝶鞍摄片、CT MRI ↓ ↓ ↓ ↓ （-） （+） （+） （—） 垂体兴奋试验 垂体肿瘤 垂体肿瘤 高催乳素血症 ↓ ↓ （-） （+） 垂体功能低落 下丘脑-垂体功能紊乱 垂体兴奋试验 1、典型方法： 1） LHRH100ug+GS5ml，静脉滴注 30 分钟； 2） 注射前及后 15`、30`、60`、120`取血测 LH 量； 3） 判断：功能正常——15~60 分钟 LH 较注射前上升 2~4 倍 病变——多次重复试验，LH 不升高。 2、Combes 方法 LHRH100ug，静脉滴注 4 小时。 正常——静脉滴注后 30~45 分钟 LH 上升，60~90 分钟下降，2~4 小时 LH 第二次 上升。（说明：分泌池在 LHRH 刺激下立即释放 LH，合成、贮存池则在 LHRH 大量 或长期刺激下释放已贮存与新合成的 LH。） 如病变在下丘脑而引起垂体惰性，则 LHRH 推注试验可能阴性，而滴注试验可在 2 小时左右出现延迟反应。 垂体功能缺陷；LH 有第一次上升，但不能维持 ，且不出现第二次上升，提示垂 体合成 LH 的功能受限