计划生育 family planning) 孙荻娜 概述 1、实行计划生育是我国的一项基本国策。坚持以避孕为主的节育措施。 2、人口与计划生育是我国可持续发展的关键问题 3、基本内容:科学地控制人口数量,提高人口素质 4、具体包括:晚婚、晚育、节育、提高人口素质 复习排卵、受精、受精卵的输送和着床的整个生理过程 我们阻断上述的任何一个环节,都可以达到避孕的目的 抑制排卵,比如使用避孕药物 2、阻碍卵子和精子的相遇,如避孕套,阴道隔膜、输卵管结扎 3、干扰受精卵着床,使子宫内环境不利于孕卵着床,如宫内节育器 4、改变阴道的环境,不利于精子生存和获能,如外用杀精剂 、工具避孕法 包括:宫内节育器( Intrauterine device IUD)、阴茎套、女用避孕套、其他(阴道隔膜、女用 帽) 宫内节育器的历史: 动物避孕:古埃及人将小石块放入骆驼子宫内,防止骆驼在沙漠长途运输中受孕, 受此启发,人们得知子宫腔内放入外来物体,就具有抗生育的作用。因此,人类设 计着用最适合的物质,放入子宫腔来避孕,并称之为“宫内节育器”,简称IUD”。 首次设计作人类避孕:在1909年德国 Richard Richter医生设计了世界上第一个宫内 节育器,它由蚕丝弯曲成团状制成。不幸的是当时没有进一步的资料留存。1934年 日本医生 Tenrei Ohta设计了金制或银上镀金的环型宫内节育器。这便是宫内节育器 的雏形。然而,在使用过程中却引起了强烈的反对,因为人们认为它使得使用者易 于患盆腔感染性疾病 无菌技术的出现 现代节育器 (一)宫内节育器的种类 1、惰性宫内节育器:第一代,由惰性原料制成,如金属、硅胶、塑料、尼龙,不锈 钢圆环 2、活性宫内节育器:第二代,含活性物质,如金属、激素、药物、磁性物质等,提 高避孕效果,减少副反应 (1)带铜宫内节育器 T型(Tcu-IUD):临床首选。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同分型:Tcu-200、 Tcu-230、Tcu-380A v( Vcu-IUD):常用,200mm2 (2)药物缓释宫内节育器 含孕激素T型宫内节育器:LNG 含其他活性物质:如锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶物 3、第三代IUD:即锚式宫内节育器,已在研究。减少出血、疼痛、脱落的副反应 (二)宫内节育器的避孕原理 1、子宫内膜长期受异物刺激,引起一种无菌炎性反应,使白细胞、巨噬细胞增多
计划生育 （family planning） 孙荻娜 概述 1、 实行计划生育是我国的一项基本国策。坚持以避孕为主的节育措施。 2、 人口与计划生育是我国可持续发展的关键问题 3、 基本内容：科学地控制人口数量，提高人口素质 4、 具体包括：晚婚、晚育、节育、提高人口素质 复习排卵、受精、受精卵的输送和着床的整个生理过程。 我们阻断上述的任何一个环节，都可以达到避孕的目的： 1、 抑制排卵，比如使用避孕药物 2、 阻碍卵子和精子的相遇，如避孕套，阴道隔膜、输卵管结扎 3、 干扰受精卵着床，使子宫内环境不利于孕卵着床，如宫内节育器 4、 改变阴道的环境，不利于精子生存和获能，如外用杀精剂 一、工具避孕法 包括：宫内节育器（Intrauterine device IUD）、阴茎套、女用避孕套、其他（阴道隔膜、女用 帽） 宫内节育器的历史： • 动物避孕：古埃及人将小石块放入骆驼子宫内，防止骆驼在沙漠长途运输中受孕。 受此启发，人们得知子宫腔内放入外来物体，就具有抗生育的作用。因此，人类设 计着用最适合的物质，放入子宫腔来避孕，并称之为“宫内节育器”，简称“IUD”。 • 首次设计作人类避孕：在 1909 年德国 Richard Richter 医生设计了世界上第一个宫内 节育器，它由蚕丝弯曲成团状制成。不幸的是当时没有进一步的资料留存。1934 年 日本医生 Tenrei Ohta 设计了金制或银上镀金的环型宫内节育器。这便是宫内节育器 的雏形。然而，在使用过程中却引起了强烈的反对，因为人们认为它使得使用者易 于患盆腔感染性疾病。 • 无菌技术的出现 • 现代节育器 （一）宫内节育器的种类 1、惰性宫内节育器：第一代，由惰性原料制成，如金属、硅胶、塑料、尼龙，不锈 钢圆环 2、活性宫内节育器：第二代，含活性物质，如金属、激素、药物、磁性物质等，提 高避孕效果，减少副反应 （1） 带铜宫内节育器 T 型(Tcu-IUD)：临床首选。根据铜圈暴露于宫腔的面积不同分型：Tcu-200、 Tcu-230、Tcu-380A。 V(Vcu-IUD)：常用，200mm2 （2） 药物缓释宫内节育器 含孕激素 T 型宫内节育器：LNG 含其他活性物质：如锌、磁、前列腺素合成酶抑制剂、抗纤溶物 3、第三代 IUD：即锚式宫内节育器，已在研究。减少出血、疼痛、脱落的副反应 （二）宫内节育器的避孕原理 1、子宫内膜长期受异物刺激，引起一种无菌炎性反应，使白细胞、巨噬细胞增多
同时子宫腔内液体组成改变,破坏胚激肽,受精卵着床受阻;内膜细胞产生前列腺素,改变 输卵管蠕动,受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步,受精卵着床受阻:子宫内膜受压缺血 激活纤溶酶原,局部纤溶活性增强,囊胚溶解吸收。 2、带铜IUD长期缓慢释放铜,宫内膜局部铜离子浓度増高,内膜依锌酶系统活性改变, 影响DNA合成、糖原代谢和雌激素摄入:子宫内膜代谢受干扰,不利于受精卵着床及囊胚 发育:铜离子影响精子获能。 3、含孕激素IUD释放的孕酮,子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化,不利于受精卵着床 孕酮使宫颈粘液变粘稠,妨碍精子运行;孕酮影响精子的代谢,如氧的摄取和葡萄糖的利用。 (三)宫内节育器放置术 1、禁忌证:妊娠或妊娠可疑者 人工流产、分娩或剖宫产后有妊娠组织物残留或感染可能者 生殖道急性炎症 生殖器官肿瘤、子宫畸形 宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂 严重的全身性疾患 2、放置时间:月经干净后3-7天,无性交者 人工流产可立即放置,术后宫腔深度7cm用28号,≤ 7cm用26 4、放置方法 5、术后注意事项:术后休息3天,2周内忌性交和盆浴,3个月内每次经期或大便时注意 有无IUD脱落,定期随访 (四)宫内节育器取出术 1、取器适应证:(1)因副反应治疗无效或出现并发症者 (2)改用其他避孕措施或绝育者 (3)带器妊娠者 (4)计划再生育者 (5)放置期限已满需要更换者 (6)绝经二年者 2、取器时间:月经干净后3-7天 因子宫出血需取器者,随时取 带器早期妊娠者,可在人工流产时取 带器异位妊娠者,于术前诊断刮宫时或术后出院前取出 3、取器方法:有尾丝,以血管钳牵引其尾丝取出:无尾丝,用取环钩轻柔钩出。 (五)宫内节育器的副反应 1、出血:放置后1年内常见,尤其是最初3个月内。 (1)表现:经量过多、经期延长或周期中点滴出血 (2)原因:IUD机械性压迫,子宫内膜和血管内皮细胞损伤,释放大量前列腺 素、纤溶酶激活因子、激肽等物质,血管渗透性増加,纤溶系统活性増 加,月经过多。 (3)治疗:补充铁剂:吲哚美辛;氨基己酸等治疗3个周期无效者,可考虑取
同时子宫腔内液体组成改变，破坏胚激肽，受精卵着床受阻；内膜细胞产生前列腺素，改变 输卵管蠕动，受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步，受精卵着床受阻；子宫内膜受压缺血， 激活纤溶酶原，局部纤溶活性增强，囊胚溶解吸收。 2、带铜 IUD 长期缓慢释放铜，宫内膜局部铜离子浓度增高，内膜依锌酶系统活性改变， 影响 DNA 合成、糖原代谢和雌激素摄入；子宫内膜代谢受干扰，不利于受精卵着床及囊胚 发育；铜离子影响精子获能。 3、含孕激素 IUD 释放的孕酮，子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜化，不利于受精卵着床； 孕酮使宫颈粘液变粘稠，妨碍精子运行；孕酮影响精子的代谢，如氧的摄取和葡萄糖的利用。 （三）宫内节育器放置术 1、禁忌证：妊娠或妊娠可疑者 人工流产、分娩或剖宫产后有妊娠组织物残留或感染可能者 生殖道急性炎症 生殖器官肿瘤、子宫畸形 宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂 严重的全身性疾患 2、放置时间：月经干净后 3-7 天，无性交者 人工流产可立即放置，术后宫腔深度7cm 用 28 号，≤ 7cm 用 26 号 4、放置方法： 5、术后注意事项：术后休息 3 天，2 周内忌性交和盆浴，3 个月内每次经期或大便时注意 有无 IUD 脱落，定期随访 （四）宫内节育器取出术 1、取器适应证：（1）因副反应治疗无效或出现并发症者 （2）改用其他避孕措施或绝育者 （3）带器妊娠者 （4）计划再生育者 （5）放置期限已满需要更换者 （6）绝经二年者 2、取器时间：月经干净后 3-7 天 因子宫出血需取器者，随时取 带器早期妊娠者，可在人工流产时取 带器异位妊娠者，于术前诊断刮宫时或术后出院前取出 3、取器方法：有尾丝，以血管钳牵引其尾丝取出；无尾丝，用取环钩轻柔钩出。 （五）宫内节育器的副反应 1、出血：放置后 1 年内常见，尤其是最初 3 个月内。 （1）表现：经量过多、经期延长或周期中点滴出血 （2）原因：IUD 机械性压迫，子宫内膜和血管内皮细胞损伤，释放大量前列腺 素、纤溶酶激活因子、激肽等物质，血管渗透性增加，纤溶系统活性增 加，月经过多。 （3）治疗：补充铁剂；吲哚美辛；氨基己酸等治疗 3 个周期无效者，可考虑取
出或更换,仍无效者可改用其他避孕措施 2、腰酸腹坠:子宫频繁收缩 (六)宫内节育器的并发症 子宫穿孔、节育器异位:原因:(1)子宫位置、大小检查错误 (2)哺乳期子宫薄而软 2、感染:原因:无菌操作不严;尾丝上行性感染:生殖道本身炎症 病原体:一般细菌,厌氧菌,衣原体 治疗:取出IUD,抗感染治疗 3、节育器嵌顿:放置时损伤,节育器过大;嵌入子宫肌壁:及时取出 (七)宫内节育器的脱落与带器妊娠 1、脱落:发生于头一年,尤其是头3月,常与月经血排出。操作不规范,IUD与宫腔大 小、形态不符,制作材料支撑力过小 2、带器妊娠:未放置到宫底,型号过小,嵌顿和异位 避孕套 避孕套的历史:早在公元前2000多年,安全套就出现在古埃及人的生活中,那个时候被 称做阴茎套,功能并不是防范疾病和避孕,它和女性佩戴的首饰一样,被当作装饰品,男人 一般挂在身上,是财富和地位的象徵。15世纪末,哥伦布发现了新大陆,同时水手也把梅 毒从美洲带回了西班牙,梅毒开始在欧洲蔓延开来。不久之後,法罗皮斯发明了一种用亚麻 布套制成的安全套,并在1100名男性中进行了使用安全套的实验,他们中没有一人感染梅 毒。这个时候安全套的主要功能还是预防性病的传播而不是避孕。安全套在英文词汇中,称 其为 Condom,这是根据它的发明者、17世纪晚期的一位英国医师约瑟夫康德姆( Joseph Condom)的名字命名的。康德姆发明的安全套,是采用小羊的盲肠制成的。先把羊肠剪成 适当的长度,晒乾,接着用油脂和麦麸使它柔软,直至变成薄薄的橡皮状。 使用注意事项:性交时使用,一次性,每次均需使用。 精液排出后储于小囊内。 避免精卵相遇,部分含有杀精子药物。 能防止性传播疾病的传播,又称安全套 使用前必须吹气检验,并排空小囊 二、药物避孕 分类:1、孕酮衍生物:甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮 2、睾酮衍生物:炔诺酮、18甲基炔诺酮、双醋炔诺醇 3、雌激素衍生物:炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇 制剂:短效口服避孕药、长效口服避孕药、长效避孕针、速效避孕药、缓释系统避孕药、外 用避孕药 以短效口服避孕药为例 (一)复方短效口服避孕药 由雌激素和孕激素配伍组成,成功率9995%,剂型有糖衣片、纸型片、滴丸 1、作用机制 (1)抑制排卵:抑制下丘脑释放LHRH,使垂体分泌FSH和LH减少,直接影响垂体对LHRH 的反应,不出现排卵前的LH峰,不发生排卵 (2)阻碍受精:孕激素改变宫颈粘液性状,使其量减少而粘稠度增加,拉丝度减小,不利 于精子穿透
出或更换，仍无效者可改用其他避孕措施 2、腰酸腹坠：子宫频繁收缩 （六）宫内节育器的并发症 1、子宫穿孔、节育器异位：原因：（1）子宫位置、大小检查错误 （2）哺乳期子宫薄而软 2、感染：原因：无菌操作不严；尾丝上行性感染；生殖道本身炎症 病原体：一般细菌，厌氧菌，衣原体 治疗：取出 IUD，抗感染治疗 3、节育器嵌顿：放置时损伤，节育器过大；嵌入子宫肌壁；及时取出 （七）宫内节育器的脱落与带器妊娠 1、脱落：发生于头一年，尤其是头 3 月，常与月经血排出。操作不规范，IUD 与宫腔大 小、形态不符，制作材料支撑力过小 2、带器妊娠：未放置到宫底，型号过小，嵌顿和异位 避孕套： 避孕套的历史：早在公元前 2000 多年，安全套就出现在古埃及人的生活中，那个时候被 称做阴茎套，功能并不是防范疾病和避孕，它和女性佩戴的首饰一样，被当作装饰品，男人 一般挂在身上，是财富和地位的象徵。15 世纪末，哥伦布发现了新大陆，同时水手也把梅 毒从美洲带回了西班牙，梅毒开始在欧洲蔓延开来。不久之後，法罗皮斯发明了一种用亚麻 布套制成的安全套，并在 1100 名男性中进行了使用安全套的实验，他们中没有一人感染梅 毒。这个时候安全套的主要功能还是预防性病的传播而不是避孕。安全套在英文词汇中，称 其为 Condom，这是根据它的发明者、17 世纪晚期的一位英国医师约瑟夫．康德姆(Joseph Condom)的名字命名的。康德姆发明的安全套，是采用小羊的盲肠制成的。先把羊肠剪成 适当的长度，晒乾，接着用油脂和麦麸使它柔软，直至变成薄薄的橡皮状。 使用注意事项：性交时使用，一次性，每次均需使用。 精液排出后储于小囊内。 避免精卵相遇，部分含有杀精子药物。 能防止性传播疾病的传播，又称安全套。 使用前必须吹气检验，并排空小囊 二、药物避孕 分类：1、孕酮衍生物：甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮 2、睾酮衍生物：炔诺酮、18 甲基炔诺酮、双醋炔诺醇 3、雌激素衍生物：炔雌醇、炔雌醇环戊醚、戊酸炔雌醇 制剂：短效口服避孕药、长效口服避孕药、长效避孕针、速效避孕药、缓释系统避孕药、外 用避孕药 以短效口服避孕药为例 （一） 复方短效口服避孕药 由雌激素和孕激素配伍组成，成功率 99.95%，剂型有糖衣片、纸型片、滴丸 1、作用机制 （1）抑制排卵：抑制下丘脑释放 LHRH，使垂体分泌 FSH 和 LH 减少，直接影响垂体对 LHRH 的反应，不出现排卵前的 LH 峰，不发生排卵 （2）阻碍受精：孕激素改变宫颈粘液性状，使其量减少而粘稠度增加，拉丝度减小，不利 于精子穿透
(3)阻碍着床:孕激素改变子宫内膜形态和功能,干扰雌激素效应,子宫内膜增殖变化受 抑制,孕激素使腺体和间质提早发生类分泌期变化,形成子宫内膜分泌不良,不适于受 精卵着床 2、适应证:生育年龄的健康妇女 1、禁忌证 (1)严重心血管疾病不宜服用:孕激素影响血脂蛋白代谢,加速冠状动脉粥样硬化 雌激素使凝血功能亢进,使冠状动脉硬化者发生心肌梗死;增加血浆肾素活性,血压升髙 (2)急、慢性肝炎或肾炎 (3)血液病或血栓性疾病 (4)内分泌疾病:糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进 (5)恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者 (6)哺乳期不宜服用:抑制乳汁分泌 (7)产后未满半年或月经未来潮者 (8)月经稀少或年龄>45岁者 (9)年龄>35岁的吸烟妇女不宜长期服用:以免卵巢功能早衰 (10)精神病生活不能自理者 2、用法及注意事项:月经第5天开始,每晚1片,连服22日,不能间断。若漏服,于次 日晨补服1片。停药后2-3日发生撤药性出血。停药7日无月经来潮者,当晚开始第2 周期药物 3、药物副反应 (1)类早孕反应:雌激素刺激胃粘膜引起食欲不振、恶心、呕吐、乏力 轻者不需处理;重者可口服VitB620mg,ic0mg,山莨菪碱10mg,tid胃复安 10mgtid 连用1周 (2)月经影响:服药后月经规则,经量减少,痛经减轻:出现闭经,应停药改用雌激素替 代或加用促排卵药。 突破性出血:服药期间发生不规则少量出血。多发生在漏服药后。若发生在服药前半 期可每晚加用炔雌醇0005-0·015mg,服至2日;后半期可每晚增服避孕药1/2-1片,至 22日。若出血量多如月经量,应停药,待出血第5日开始下一周期用药 (3)体重增加:孕激素的弱雄激素使体内合成代谢增加:雌激素使水钠潴留 (4)色素沉着:颜面部,停药后不一定能自然消退 (5)其他影响:停药后6月再受孕,不影响日后发育:不增加生殖道恶性肿瘤的发生率 减少子宫内膜癌、卵巢上皮癌的发生 (二)复方三相口服避孕药 由炔雌醇和LNG组成。模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化。 第一相:1-6片,浅黄色:第二相:7-11片,白色:第三相:12-21片,棕色 从月经周期第1日开始服用,第二周期从第3日开始。若停药7日无撤药性出血,则第8 日开始下一周期的服用。 三、紧急避孕( Postcoital contraception 概念:在无防护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内,妇女为防止非意愿性妊娠的发生 而采用的避孕方法 机制:阻止或延迟排卵,干扰受精或阻止着床 适应症:避孕失败 性生活中未使用任何避孕方法 遭到性暴力
（3）阻碍着床：孕激素改变子宫内膜形态和功能，干扰雌激素效应，子宫内膜增殖变化受 抑制，孕激素使腺体和间质提早发生类分泌期变化，形成子宫内膜分泌不良，不适于受 精卵着床 2、适应证：生育年龄的健康妇女 1、 禁忌证： （1） 严重心血管疾病不宜服用：孕激素影响血脂蛋白代谢，加速冠状动脉粥样硬化 雌激素使凝血功能亢进，使冠状动脉硬化者发生心肌梗死；增加血浆肾素活性，血压升高 （2） 急、慢性肝炎或肾炎 （3） 血液病或血栓性疾病 （4） 内分泌疾病：糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进 （5） 恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块患者 （6） 哺乳期不宜服用：抑制乳汁分泌 （7） 产后未满半年或月经未来潮者 （8） 月经稀少或年龄>45 岁者 （9） 年龄>35 岁的吸烟妇女不宜长期服用：以免卵巢功能早衰 （10） 精神病生活不能自理者 2、 用法及注意事项：月经第 5 天开始，每晚 1 片，连服 22 日，不能间断。若漏服，于次 日晨补服 1 片。停药后 2-3 日发生撤药性出血。停药 7 日无月经来潮者，当晚开始第 2 周期药物 3、 药物副反应 （1）类早孕反应：雌激素刺激胃粘膜引起食欲不振、恶心、呕吐、乏力 轻者不需处理；重者可口服VitB620mg，VitC100mg，山莨菪碱10mg，tid 胃复安10mg.tid. 连用 1 周 （2）月经影响：服药后月经规则，经量减少，痛经减轻；出现闭经，应停药改用雌激素替 代或加用促排卵药。 突破性出血：服药期间发生不规则少量出血。多发生在漏服药后。若发生在服药前半 期可每晚加用炔雌醇 0.005-0.015mg，服至 22 日；后半期可每晚增服避孕药 1/2-1 片，至 22 日。若出血量多如月经量，应停药，待出血第 5 日开始下一周期用药 （3）体重增加：孕激素的弱雄激素使体内合成代谢增加；雌激素使水钠潴留 （4）色素沉着：颜面部，停药后不一定能自然消退 （5）其他影响：停药后 6 月再受孕，不影响日后发育；不增加生殖道恶性肿瘤的发生率， 减少子宫内膜癌、卵巢上皮癌的发生 （二）复方三相口服避孕药 由炔雌醇和 LNG 组成。模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化。 第一相：1-6 片，浅黄色；第二相：7-11 片，白色；第三相：12-21 片，棕色 从月经周期第 1 日开始服用，第二周期从第 3 日开始。若停药 7 日无撤药性出血，则第 8 日开始下一周期的服用。 三、紧急避孕（Postcoital contraception ） 概念：在无防护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生 而采用的避孕方法。 机制：阻止或延迟排卵，干扰受精或阻止着床 适应症：避孕失败 性生活中未使用任何避孕方法 遭到性暴力
禁忌症:确定怀孕的妇女 方法:宫内节育器 紧急避孕药激素类:复方左旋18甲基炔诺酮、18甲基炔诺酮、53号抗孕片 非激素类:如米非司酮 副反应:恶心、呕吐、不规则阴道流血 四、安全期避孕 定义:采用安全期进行性生活而达到避孕目的,又称自然避孕法,此法并不十分可靠,失败 率20%。 三个生理学前提:排卵平均发生在下次月经前14天(1216天) 精子在女性生殖道一般存活3天 卵子的寿命约1-2天 安全期的确定:排卵前后4~5天是易受孕期,其余时间不不易受孕,称为安全期,可以根 据月经周期推算,也可以根据基础体温和宫颈粘液检査确定。 五、输卵管绝育术 Tuble sterilization operation 定义:输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施,通过切断、借扎、电凝、钳夹、环套输 卵管或用药物粘堵、栓塞输卵管管腔,使精子和卵子不能相遇而达到绝育的目的。 特点:安全、永久性绝育措施 部位:输卵管峡部 途径:经腹输卵管结扎术 腹腹腔镜输卵管绝育术 方法:我国多采用抽心包埋法 适应症:要求接受绝育手术而无禁忌症者 患有严重全身疾病不宜生育者 禁忌症:24小时内两次体温达37.5℃或以上者 全身情况不佳:心衰,血液病不能胜任手术者 患严重的神经官能症者 各种疾病急性期,腹部皮肤有感染灶或患急慢性盆腔炎 手术时间:非孕妇女在月经干净后3~4日 人工流产或分娩后宜在48小时内 哺乳期或闭经妇女应排除早孕后 术后并发症:腹腔内积血或血肿 感染 损伤膀胱、肠道 输卵管复通 术后处理:除硬膜外麻醉外,可不禁食,及早下床活动,鼓励患者及早排尿,注意观察生命 体征和有无腹腔内出血 六、人工终止妊娠术 包括:药物流产( medical abortion or medical termination) 人工流产术 (一)药物流 米非司酮(RU486)+米索前列醇 优点:简便、有效、经济、安全 原理:能与孕酮竟争而与蜕膜的孕激素受体结合,阻断孕酮活性而使妊娠无法继续:米索前 列醇可以兴奋子宫肌,有抑制子宫颈胶原的合成,扩张和软化子宫颈的作用,促进子宫收缩
禁忌症：确定怀孕的妇女 方法：宫内节育器 紧急避孕药 激素类 ：复方左旋 18 甲基炔诺酮、 18 甲基炔诺酮、53 号抗孕片 非激素类：如 米非司酮 副反应：恶心、呕吐、不规则阴道流血 四、安全期避孕 定义：采用安全期进行性生活而达到避孕目的，又称自然避孕法，此法并不十分可靠，失败 率 20%。 三个生理学前提：排卵平均发生在下次月经前 14 天（12~16 天）； 精子在女性生殖道一般存活 3 天； 卵子的寿命约 1-2 天。 安全期的确定：排卵前后 4～5 天是易受孕期，其余时间不不易受孕，称为安全期，可以根 据月经周期推算，也可以根据基础体温和宫颈粘液检查确定。 五、输卵管绝育术 Tuble sterilization operation 定义：输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，通过切断、借扎、电凝、钳夹、环套输 卵管或用药物粘堵、栓塞输卵管管腔，使精子和卵子不能相遇而达到绝育的目的。 特点：安全、永久性绝育措施 部位：输卵管峡部 途径：经腹输卵管结扎术 经腹腹腔镜输卵管绝育术 方法：我国多采用抽心包埋法 适应症：要求接受绝育手术而无禁忌症者 患有严重全身疾病不宜生育者 禁忌症：24 小时内两次体温达 37.5℃或以上者 全身情况不佳：心衰，血液病不能胜任手术者 患严重的神经官能症者 各种疾病急性期，腹部皮肤有感染灶或患急慢性盆腔炎 手术时间：非孕妇女在月经干净后 3~4 日 人工流产或分娩后宜在 48 小时内 哺乳期或闭经妇女应排除早孕后 术后并发症：腹腔内积血或血肿 感染 损伤膀胱、肠道 输卵管复通 术后处理：除硬膜外麻醉外，可不禁食，及早下床活动，鼓励患者及早排尿，注意观察生命 体征和有无腹腔内出血。 六、人工终止妊娠术 包括：药物流产（medical abortion or medical termination） 人工流产术 （一）药物流产 米非司酮 (RU486) +米索前列醇 优点：简便、有效、经济、安全 原理：能与孕酮竟争而与蜕膜的孕激素受体结合，阻断孕酮活性而使妊娠无法继续；米索前 列醇可以兴奋子宫肌，有抑制子宫颈胶原的合成，扩张和软化子宫颈的作用，促进子宫收缩
和妊娠产物的剥脱。 用法:1)米非司酮25 mg bid3天 米索前列醇200ug共600ug 2)米非司酮50mg早25mg晚2天 米索前列醇200ug共600g 适应症:病人选择:18-~40岁,要求药物终止妊娠的健康妇女;尿β—HCG阳性,正常宫 内妊娠,并行B超检查确认,从末次月经第一日算不超过49日 具有人工流产高危因素者:宫颈坚硬及发育不全,生殖道畸形及严重骨盆畸形 多次人工流产史,对手术流产有恐惧和顾虑心理者 剖宫产术后半年,哺乳期 禁忌症:1)使用米非司酮的禁忌症:肾上腺疾病,与甾体激素有关的肿瘤,糖尿病,肝肾 功能异常,妊娠期皮肤瘙痒史,血液疾患,血管栓塞等病史 2)使用前列腺素类药物禁忌证:二尖瓣狭窄,高血压,低血压,青光眼,哮喘, 胃肠功能紊乱,癲痫,过敏体质,带器妊娠,宫外孕,贫血,妊娠剧吐等。长期服用抗 结核、抗癫痫、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制剂、巴比妥类药物、吸烟、嗜酒 主要副反应:药物流产后出血时间长、出血量多易致感染:消化道症状:子宫收缩痛。 注意点:确定为宫内妊娠 流产不全及时清宫 (二)人工流产术 人工流产术:妊娠14周以内,因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等 原因而采用人工终止妊娠的手术。 人工流产术分为:负压吸引术(适用于孕6~10周) 钳刮术(适用于孕114周 适应证:因避孕失败要求终止妊娠而无禁忌证者 因各种疾病不宜继续妊娠者,如心脏病,心力衰竭史,慢性肾炎等。 禁忌证:各种急性病或急性传染病 生殖道炎症 盆腔炎 心力衰竭、高血压伴有自觉症状 结核病急性期 高热 严重贫血 手术当日两次体温≥37.5°C 术前准备:病史询问,测量体温、脉搏、血压及常规的内科检查 妇科检査:了解盆腔情况,明确早孕诊断 辅助检査:血常规、血型、凝血相、白带常规检査、尿HCG检査和B超检査 注意:手术前后禁止性生活;若检查发现阴道分泌物为炎性,应阴道冲洗3日再手术:手术 后仔细检查吸出物中有无绒毛及胚胎组织 术后处理:术后留在医院观察,注意阴道流血情况。 术后一个月内禁止盆浴和避免性生活,术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物 指导避孕及落实避孕措施。 人工流产的并发症及处理 1)子宫穿孔:原因:A、妊娠子宫软,尤其是哺乳期 B、瘢痕子宫
和妊娠产物的剥脱。 用法：1）米非司酮 25mg bid 3 天 米索前列醇 200 ug 共 600ug 2）米非司酮 50mg 早 25mg 晚 2 天 米索前列醇 200 ug 共 600ug 适应症：病人选择：18~40 岁，要求药物终止妊娠的健康妇女；尿β—HCG 阳性，正常宫 内妊娠，并行 B 超检查确认，从末次月经第一日算不超过 49 日 具有人工流产高危因素者：宫颈坚硬及发育不全，生殖道畸形及严重骨盆畸形 多次人工流产史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者 剖宫产术后半年，哺乳期 禁忌症：1）使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病，与甾体激素有关的肿瘤，糖尿病，肝肾 功能异常，妊娠期皮肤瘙痒史，血液疾患，血管栓塞等病史 2）使用前列腺素类药物禁忌证：二尖瓣狭窄，高血压，低血压，青光眼，哮喘， 胃肠功能紊乱，癫痫，过敏体质，带器妊娠，宫外孕，贫血，妊娠剧吐等。长期服用抗 结核、抗癫痫、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制剂、巴比妥类药物、吸烟、嗜酒。 主要副反应：药物流产后出血时间长、出血量多易致感染；消化道症状；子宫收缩痛。 注意点：确定为宫内妊娠 流产不全及时清宫 （二）人工流产术 人工流产术：妊娠 14 周以内，因疾病、防止先天性畸形儿出生、遗传病及非法妊娠等 原因而采用人工终止妊娠的手术。 人工流产术分为：负压吸引术（适用于孕 6~10 周） 钳刮术（适用于孕 11-14 周 ） 适应证：因避孕失败要求终止妊娠而无禁忌证者 因各种疾病不宜继续妊娠者，如心脏病，心力衰竭史，慢性肾炎等。 禁忌证：各种急性病或急性传染病 生殖道炎症 盆腔炎 心力衰竭、高血压伴有自觉症状 结核病急性期 高热 严重贫血 手术当日两次体温≥37.5C 术前准备：病史询问，测量体温、脉搏、血压及常规的内科检查 妇科检查：了解盆腔情况，明确早孕诊断 辅助检查：血常规、血型、凝血相、白带常规检查、尿 HCG 检查和 B 超检查 注意：手术前后禁止性生活；若检查发现阴道分泌物为炎性，应阴道冲洗 3 日再手术；手术 后仔细检查吸出物中有无绒毛及胚胎组织。 术后处理：术后留在医院观察，注意阴道流血情况。 术后一个月内禁止盆浴和避免性生活，术后给予抗生素及促进子宫收缩的药物。 指导避孕及落实避孕措施。 人工流产的并发症及处理 1）子宫穿孔：原因： A、妊娠子宫软，尤其是哺乳期 B、瘢痕子宫
C、子宫过度屈曲或畸形 表现:器械进入宫腔有“无底”感觉:突然腹痛 处理:立即停止手术,给予缩宫素和抗生素,观察生命体征,轻者可观察 严重者应立即行剖腹探査或腹腔镜 2)人工流产综合反应: 定义:指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心率紊乱、血压下降 面色苍白、出汗、头晕、胸闷,甚至发生昏厥和抽搐 原因:宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致,与孕妇精神紧张,不能耐 受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关 处理:精神安慰;操作轻柔;负压适当;阿托品0.5-1mg静脉注射 3)吸宫不全:部分胎盘或胎儿残留 表现:术后流血超过10日,血量过多,或流血停止后又有多量流血 原因:宫体过度屈曲或技术不熟练 处理:若无明显感染,应行清宫术,术后抗感染治疗 4)漏吸:未吸到胚胎及胎盘绒毛。应除外宫外孕 原因:子宫过度屈曲或子宫畸形,孕囊过小 处理:再行负压吸引术 5)术中出血:多发生于钳刮术 原因:组织物不能迅速排除,影响子宫收缩 处理:宫颈注射缩宫素等促进子宫收缩:尽快钳取或吸取宫内组织物 6)术后感染:子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、败血症 原因:吸宫不全或流产后过早性交;手术消毒不严 表现:体温升高,下腹疼痛,白带混浊或不规则流血,双合诊子宫或附件区有压痛 治疗:抗生素治疗,支持疗法,卧床休息:宫腔残留者应抗炎治疗后行清宫术 7)栓塞:空气栓塞和羊水栓塞 原因:钳刮术时宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放,羊水进入体内:缩宫素可加重 处理:紧急处理。最初阶段抗过敏、抗休克,解除肺动脉高压,纠正缺氧和心衰 DC阶段应早期抗凝,补充凝血因子,晚期抗纤溶同时补充凝血因子,适当 利尿,预防和治疗肾功能衰竭等。 (2)远期并发证 1)宫颈管或宫腔粘连 原因:吸刮过度或带负压进出宫腔 表现:人流后闭经或月经量显著减少,有时伴有周期性腹痛 治疗:探针及扩张器分离粘连后,放置宫内节育器,同时给予雌、孕激素周期治疗 2)月经失调:术后3-6月内月经量增多,月经周期缩短或延长,经期延长。多可自然 恢复 3)子宫内膜异位症:发病率增加,但因果关系尚未证实 (3)再次妊娠时可能发生的并发证: 1)早产率及晩期流产率均偏高:宫颈和内口的损伤,发生宫颈内口功能不全 2)产前、产后出血率增高:子宫内膜受损,妊娠后影响胎盘的种植,容易形成前置胎 盘,胎盘粘连,引起产时,产后出血 3)围产期胎儿死亡率增高:子宫内膜和肌层的损伤使胎盘血循环障碍,引起胎盘功能 不全,至胎儿缺氧,生长迟缓,死胎,早产儿和新生儿死亡率增加 4)对新生儿溶血症的影响:胎儿红细胞可通过胎盘组织到达母体血循环,Rh血型不和
C、子宫过度屈曲或畸形 表现：器械进入宫腔有“无底”感觉；突然腹痛 处理：立即停止手术，给予缩宫素和抗生素，观察生命体征，轻者可观察； 严重者应立即行剖腹探查或腹腔镜 2）人工流产综合反应： 定义：指受术者在人工流产术中或手术结束时出现心动过缓、心率紊乱、血压下降、 面色苍白、出汗、头晕、胸闷，甚至发生昏厥和抽搐 原因：宫颈和子宫遭受机械性刺激引起迷走神经兴奋所致，与孕妇精神紧张，不能耐 受宫颈扩张、牵拉和过高的负压有关。 处理：精神安慰；操作轻柔；负压适当；阿托品 0.5-1mg 静脉注射 3）吸宫不全：部分胎盘或胎儿残留 表现：术后流血超过 10 日，血量过多，或流血停止后又有多量流血 原因：宫体过度屈曲或技术不熟练 处理：若无明显感染，应行清宫术，术后抗感染治疗 4）漏吸：未吸到胚胎及胎盘绒毛。应除外宫外孕 原因：子宫过度屈曲或子宫畸形，孕囊过小 处理：再行负压吸引术 5）术中出血：多发生于钳刮术 原因：组织物不能迅速排除，影响子宫收缩 处理：宫颈注射缩宫素等促进子宫收缩；尽快钳取或吸取宫内组织物 6）术后感染：子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、败血症 原因：吸宫不全或流产后过早性交；手术消毒不严 表现：体温升高，下腹疼痛，白带混浊或不规则流血，双合诊子宫或附件区有压痛 治疗：抗生素治疗，支持疗法，卧床休息；宫腔残留者应抗炎治疗后行清宫术 7）栓塞：空气栓塞和羊水栓塞 原因：钳刮术时宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，羊水进入体内；缩宫素可加重 处理：紧急处理。最初阶段抗过敏、抗休克，解除肺动脉高压，纠正缺氧和心衰； DIC 阶段应早期抗凝，补充凝血因子，晚期抗纤溶同时补充凝血因子，适当 利尿，预防和治疗肾功能衰竭等。 （2）远期并发证 1）宫颈管或宫腔粘连： 原因：吸刮过度或带负压进出宫腔。 表现：人流后闭经或月经量显著减少，有时伴有周期性腹痛。 治疗：探针及扩张器分离粘连后，放置宫内节育器，同时给予雌、孕激素周期治疗 2）月经失调：术后 3-6 月内月经量增多，月经周期缩短或延长，经期延长。多可自然 恢复。 3）子宫内膜异位症：发病率增加，但因果关系尚未证实 （3）再次妊娠时可能发生的并发证： 1）早产率及晚期流产率均偏高：宫颈和内口的损伤，发生宫颈内口功能不全 2）产前、产后出血率增高：子宫内膜受损，妊娠后影响胎盘的种植，容易形成前置胎 盘，胎盘粘连，引起产时，产后出血 3）围产期胎儿死亡率增高：子宫内膜和肌层的损伤使胎盘血循环障碍，引起胎盘功能 不全，至胎儿缺氧，生长迟缓，死胎，早产儿和新生儿死亡率增加 4）对新生儿溶血症的影响：胎儿红细胞可通过胎盘组织到达母体血循环，Rh 血型不和
七、计划生育措施的选择 1.新婚夫妇:男用避孕套、女用外用避孕药,不选IUD,避孕药不宜 有一个子女的夫妇:IUD、新婚夫妇的各种方法、长效避孕药 3.多个子女的夫妇:绝育措施 4.哺乳期妇女:IUD、避孕套 5.围绝经期妇女:避孕套或外用和口服避孕药
七、计划生育措施的选择 1. 新婚夫妇：男用避孕套、女用外用避孕药，不选 IUD，避孕药不宜 2. 有一个子女的夫妇：IUD、新婚夫妇的各种方法、长效避孕药 3. 多个子女的夫妇：绝育措施 4. 哺乳期妇女：IUD、避孕套 5. 围绝经期妇女：避孕套或外用和口服避孕药