一、出血 虽然D1C病人典型的病理变化是微血栓形成但是病人最初的临床现表现为出血，引起出血的机制有以下可能 (一)凝血物质的消耗 在DIC发生发展过程中，各种凝血因子和血小板大量消耗，特别是纤维蛋白原、凝血酶原。因子V、Vm,X,Vm的血小板普遍减少，因此 尝有人将DIC称为消耗性凝血病(consrmptive coagulopathy)。此时，因凝血物质大量减少，因而凝血过程受阻。 (二)纤溶系统的激活 D1C时在凝血系统激活后，常有推发性纤溶系统的激活.这主要是由于在凝血过程中，通过酶性激活（蛋白酶作用造成璃性水解）由X 形成X(,X使激肽释放酶原转变成激肽释放酶，后者使纤溶酶原变为纤溶确，一些富含纤溶酶原激活物的器官（如子宫、前列腺、肺等）因 血管内凝血而发生变性坏死时，激活物便大量释放入血而激活纤溶系统。血管内皮细胞受损，缺氧、应激等也皆可激活纤溶系统，导致纤溶藤 增多。纤溶璃除能使纤维蛋白（原）降解外，还能水解凝血因子V、VⅢ和凝血确原等，故这些凝血因子进一步减少，从而引起凝血障碍和出 血 (三)纤维蛋白（原）降解产物的形成 凝血过程的激活以及继发性纤溶过程的启动使血中纤溶酶增多，纤维蛋白（原）被降解。纤维蛋白原在纤溶酶作用下先从其分子的B链上 裂解出一个小肽，然后又在，链上裂解出碎片A.B、C和H,留下的片段即X(分子量240~260水D),后者再在纤溶晦作用下不断裂解先后 生Y(分子量I50KD),D(分子量100KD)及E(分子量50KD)片段.它们统称为纤维蛋白原降解产物(FgDP),纤维蛋白在纤溶作用下 形成XY、D.E片段，各种二聚体、多聚体及复合物，统称其为纤维蛋白降解产物(FDP),两类FDP的功能特性基本相似，其中X,Y碎片 可与纤维蛋白单体聚合，从而抑制纤维蛋白多聚体生成；Y,E粹片有抗凝血作 用：D碎片抑制纤维蛋白单体聚合 大部分FDP均抑制血小转 的粘附和聚集，因 临床上 用血家 3试】检杏D存在其丰要隐理为红维蛋白原在 南作用下形成许 者在 主要园 因子X(纤维蛋白稳定因子刊作用下形成纤维蛋白。纤维白在纤溶作用下分解 白单体形成可 )病人 ,则在体外加入鱼精蛋白后，此种现象称副凝 DIC病人血浆中由于有SFMC的存在， P试验常呈阳性，所以此试验 要是反映SFMC和纤姓蛋白降解产物中X片段的试验，晚期DIC病人血浆中X片段减少，D,E明显增多，因此3P试验反而呈阴性 临床上DIC病人可有轻重不等的多部位出血倾向（图9,4）。病理形成上既可有血管内凝血，也可有出血的表现。实验室检宣有凝血时间 和凝血酶原时间延长，纤维蛋白原和血小板减少等发现。出血发生在皮肤时，常可见到出血斑或局部坏死，它与周国皮肤分界清楚，边缘不规 则，这种现象反映了皮肤下阻寒的终末微动脉的分布，如果较大的血管发生阻塞，则这些病变可发展形成出血性大疱或融合成片，但治疗及 时、恰当，也可吸收。在重症病例，出血特别严重时，可以表现为手指或脚趾的坏痘，有时可出现对称性坏死性病变。 出血也可在静脉穿利部位。血尿常见。此外也可出现牙银和鼻出血。出血严重而刚烈时可引起死亡，而且用一般止血药物治疗无效。出血 常可成为DIC的最初或主要症状，所以有人强调，如病人患有可能引起DIC的原发疾病，病程中出血症状又难以用其它原因解释时，应考®到 DIC的可能. 二、微血管栓塞引起脏器功能障碍 DIC病人尸检或活检时，常发现微血管（特别是毛细血管与微静脉）内有微血栓存在，它可由血小板组成，但典型的是纤维蛋白性微巾 栓。它们司以在局部形成，也可来自别处 从而阻塞微血管。在某些情况下，患者虽然有典型的DIC临床表现，但病理检查却未能发现阻塞性 微血栓，这可能是由于体内凝血系统发动后纤溶系统同时被激 ,使微血栓在生前或死后被溶解所致，也可能是纤维蛋白微血栓尚未完全开 成只有在电镜下才能贝到有人在 品灶性坏死（图9,4），严重或持续过久的坏死性病变 可成为受累驻器功能的原因（图 ·4)如果微血栓在肾脏形成，则病变可累及入球小动脉或小球毛细血管 严重时可出现双皮好 死和急性晋功能衰蝎，临床上表现 少尿、蛋白尿、血尿等在 致 及衰。消化系统的病变可导 可出现 及肝功 为肾上 血性坏彩 的 综合 无可导致席 变可导 血管阳塞皮 引起，而可一、出血 虽然DIC病人典型的病理变化是微血栓形成,但是病人最初的临床现表现为出血，引起出血的机制有以下可能： （一）凝血物质的消耗 在DIC发生发展过程中，各种凝血因子和血小板大量消耗，特别是纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅷ的血小板普遍减少。因此 曾有人将DIC称为消耗性凝血病（consrmptive coagulopathy）。此时。因凝血物质大量减少，因而凝血过程受阻。 （二）纤溶系统的激活 DIC时在凝血系统激活后，常有继发性纤溶系统的激活。这主要是由于在凝血过程中，通过酶性激活（蛋白酶作用造成酶性水解）由Ⅻa 形成Ⅻf，Ⅻf使激肽释放酶原转变成激肽释放酶，后者使纤溶酶原变为纤溶酶。一些富含纤溶酶原激活物的器官（如子宫、前列腺、肺等）因 血管内凝血而发生变性坏死时，激活物便大量释放入血而激活纤溶系统。血管内皮细胞受损、缺氧、应激等也皆可激活纤溶系统，导致纤溶酶 增多。纤溶酶除能使纤维蛋白（原）降解外，还能水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ和凝血酶原等，故这些凝血因子进一步减少，从而引起凝血障碍和出 血。 （三）纤维蛋白（原）降解产物的形成 凝血过程的激活以及继发性纤溶过程的启动使血中纤溶酶增多，纤维蛋白（原）被降解。纤维蛋白原在纤溶酶作用下先从其分子的Bβ链上 裂解出一个小肽，然后又在Aα链上裂解出碎片A、B、C和H，留下的片段即X（分子量240～260KD），后者再在纤溶酶作用下不断裂解先后产 生Y（分子量150KD）、D（分子量100KD）及E（分子量50KD）片段。它们统称为纤维蛋白原降解产物（FgDP）。纤维蛋白在纤溶酶作用下 形成X '、Y ’、D、E ’片段，各种二聚体、多聚体及复合物，统称其为纤维蛋白降解产物（FDP）。两类FDP的功能特性基本相似，其中X,Y碎片 可与纤维蛋白单体聚合，从而抑制纤维蛋白多聚体生成；Y、E碎片有抗凝血酶作用；D碎片抑制纤维蛋白单体聚合；大部分FDP均抑制血小板 的粘附和聚集，因此FDP可通过强烈的抗凝作用引起出血。 临床上一般常用血浆鱼精蛋白副凝试验（plasma protamineparacoagulation test,3P试验）检查FDP存在，其主要原理为纤维蛋白原在凝血 酶作用下形成许多纤维蛋白单体，后者在凝因血因子Ⅻ（纤维蛋白稳定因子）作用下形成纤维蛋白。纤维蛋白在纤溶酶作用下分解为X'、Y'、 D、E'碎片，这些碎片（主要是X’碎片）可与纤维蛋白单体形成可溶性纤维蛋白单体复合物（soluble fibrinmonomer complex, SFMC）病人血 浆中如有SFMC存在，则在体外加入鱼精蛋白后，此种现象称副凝现象。DIC病人血浆中由于有SFMC的存在，3P试验常呈阳性，所以此试验主 要是反映SFMC和纤维蛋白降解产物中X'片段的试验。晚期DIC病人血浆中X'片段减少，D、E '明显增多，因此3P试验反而呈阴性。 临床上DIC病人可有轻重不等的多部位出血倾向（图9－4）。病理形成上既可有血管内凝血，也可有出血的表现。实验室检查有凝血时间 和凝血酶原时间延长，纤维蛋白原和血小板减少等发现。出血发生在皮肤时，常可见到出血斑或局部坏死，它与周围皮肤分界清楚，边缘不规 则，这种现象反映了皮肤下阻塞的终末微动脉的分布，如果较大的血管发生阻塞，则这些病变可发展形成出血性大疱或融合成片，但治疗及 时、恰当，也可吸收。在重症病例，出血特别严重时，可以表现为手指或脚趾的坏疽，有时可出现对称性坏死性病变。 出血也可在静脉穿剌部位。血尿常见。此外也可出现牙龈和鼻出血。出血严重而剧烈时可引起死亡，而且用一般止血药物治疗无效。出血 常可成为DIC的最初或主要症状，所以有人强调，如病人患有可能引起DIC的原发疾病，病程中出血症状又难以用其它原因解释时，应考虑到 DIC的可能。 二、微血管栓塞引起脏器功能障碍 DIC病人尸检或活检时，常发现微血管（特别是毛细血管与微静脉）内有微血栓存在。它可由血小板组成，但典型的是纤维蛋白性微血 栓。它们可以在局部形成，也可来自别处，从而阻塞微血管。在某些情况下，患者虽然有典型的DIC临床表现，但病理检查却未能发现阻塞性 微血栓，这可能是由于体内凝血系统发动后纤溶系统同时被激活，使微血栓在生前或死后被溶解所致，也可能是纤维蛋白微血栓尚未完全形 成，只有在电镜下才能见到。曾有人在研究猴的内毒素性休克与DIC关系时，获得这方面的证据。 微血管中形成的微血栓，可阻塞相应部位的微循环血流，严重时可造成实质脏器的局灶性坏死（图9－4）。严重或持续过久的坏死性病变 可成为受累脏器功能衰竭的原因（图9－4）如果微血栓在肾脏形成，则病变可累及入球小动脉或肾小球毛细血管，严重时可出现双侧肾皮质坏 死和急性肾功能衰竭，临床上表现为少尿、蛋白尿、血尿等。在肺部，可引起呼吸困难、肺出血，从而导致呼吸衰竭。消化系统的病变可导致 恶心、呕吐、腹泻、消化道出血。肝脏受累时可出现黄疸及肝功能衰竭。内分泌腺的病变常见者为肾上腺皮质出血性坏死造成的急性肾上腺皮 质功能衰竭，称华-佛氏综合征（Waterhorst-Friderichsen syndrome）。垂体坏死可导致席汉氏综合征（Sheehan's syndrome）。神经系统的病 变可导致神志模糊，嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状，这些症状的出现并非是由一个孤立的局部病灶引起，而可能是由蛛网膜下腔出血以及微 血管阻塞、脑皮质和脑干的多处出血所致