凝血过程凝血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布样的反 应链直至血液冠固。凝血过程大体 v+C") 一直 鲜地置白原 ·年馆重白 一变化方 图3.4超血过程的三个阶段简图 上可分为三个阶段（图34）：即因子激活成：因子Ⅱ（凝血酶原）激活成川a(疑血缚)：因子1（纤维蛋白原）转变成：（纤维蛋 白) 因子，的激话可以通过两种径。如果只是伤血管内或抽出血液置于玻璃管内完全依靠血浆内的血因子逐步使因子激活从而发生 凝血的，称为径内源性激活途径（) ：如果是依靠血管外组织释放的因子来参与因子x的激活的，称为外源性激活途径 route),如创伤出血后发生凝血的情况】 1.内源性途径一般从因子XⅫ的激活开始。血管内膜下组织，特别是胶原纤维，与因子XⅫ接触，可使因子XⅫ激活成XⅫ品，XⅫa可激活前激 肽释放酶使之成为激肽释放酶；后者反过来又能激活因子XⅫ，这是一种正反馈，可使因子XⅫ大量生成。XⅫ又激活因子Ⅺ成为X，由因子 XⅫ激活到形成为止的步骤，称为表面激活。表面激活过程还需有高分子激肽原参与，但其作用机制尚不清楚。表面激活所形成的X再激 活因子X生成IXa,这一步需要有Ca(即因子V)存在.Xa再与因子V和血小板3因子(PF:)及Ca*组成因子V山复合物，即可激活因子 X生成Xa,血小板3因子可能就是血小板要上的磷脂，它的作用主要是提供一个磷脂的吸附表面。因子仪和因子x分别通过C2+而同时连接于 这个读脂表面，这样，因子仪a即可使因子x发生有限水解而激活成为，但这一激活过程进行很缓慢，除非是有因子V参与。因子V本身不 是蛋白裤，不能激活因子x,但能使X激活因子x的作用加快几百倍，.所以因子VⅢ虽是一种辅助因子，但是十分重要，遗传性缺乏因子VⅢ将 发生甲型血友病(hemophili阳A),这时凝血过程非常慢，甚至微小的创伤也出血不止，先天性缺乏因子X时，内源性途径激活因子的反应受 阻，血液也就不易凝回，这种凝血缺陷称为B型血友病(hemophilia B), 2.外源性途径由因子V与因子Ⅲ组成复合物，在有C*存在的情况下，激活因子生成X因子Ⅲ，原名组织凝血激，广泛存在于血管 外组织中，但在脑、肺和胎盘组织中特别丰富。因子Ⅲ为磷脂蛋白质。C®2*的作用就是将因子V加与因子x都结合于因子山所提供的磷指上，以 使因子VⅢ催化因子的有限水解，形成. X又与因子V、PE3和Ca+形成凝血酶原酶复合物，激活凝血南原（因子）生成凝血酶().在凝血酶原藤复合物中的PF3也是提供磷 时w 不能 用塔 原)、因子V1、因子K和因子x,都必须通过C2*连接于谈脂表面。因此，在这些因子的分子上必须有能与Ca2结合的部位。现已知，因子 Ⅱ、VⅦ、X、x都是在肝中合成。这些因子在肝细胞的核糖体处合成肽链后，还需依靠维生素K的参与，使肽链上某些谷氨酸残基于位羧化成 为？按谷氨酸残基，构成这些因子的C:+结合部位。因此，缺陷维生索素K,将出现出血倾向. 用它可以加速因子V复合物 形成并博加作用。改也是正反情：它的激话 子Xm生成Xma;但它的主要 化纤维蛋白原 分子纤维蛋白原从N端脱下四段小肽， 转变成为雄西白单体 m©)然后互相连接，特别是在Xm作用下形成 固的纤维蛋白多聚体() 溶于水的血纤维，上述凝血过程可见医 35表 般来说，遥过外源性途径凝血较快，内源性途径较慢，但在实际情况中，单纯由一种途径引起凝血的情况不多凝血过程凝血过程基本上是一系列蛋白质有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反 应链直至血液凝固。凝血过程大体 图3-4凝血过程的三个阶段简图 上可分为三个阶段（图3-4）：即因子χ激活成χa；因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶）；因子Ⅰ（纤维蛋白原）转变成Ⅰ a（纤维蛋 白）。 因子χ的激活可以通过两种途径。如果只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子χ激活从而发生 凝血的，称为径内源性激活途径（intrinsic route）；如果是依靠血管外组织释放的因子Ⅲ来参与因子χ的激活的，称为外源性激活途径 （extrinxic route），如创伤出血后发生凝血的情况。 1．内源性途径一般从因子Ⅻ的激活开始。血管内膜下组织，特别是胶原纤维，与因子Ⅻ接触，可使因子Ⅻ激活成Ⅻa。Ⅻa可激活前激 肽释放酶使之成为激肽释放酶；后者反过来又能激活因子Ⅻ，这是一种正反馈，可使因子Ⅻa大量生成。Ⅻa又激活因子Ⅺ成为Ⅺa。由因子 Ⅻ激活到Ⅺa形成为止的步骤，称为表面激活。表面激活过程还需有高分子激肽原*参与，但其作用机制尚不清楚。表面激活所形成的Ⅺa再激 活因子Ⅸ生成Ⅸa，这一步需要有Ca 2+（即因子Ⅳ）存在。Ⅸa再与因子Ⅷ和血小板3因子（PF3）及Ca 2+组成因子Ⅷ复合物，即可激活因子 Χ生成Χa。血小板3因子可能就是血小板膜上的磷脂，它的作用主要是提供一个磷脂的吸附表面。因子Ⅸa和因子χ分别通过Ca 2+而同时连接于 这个磷脂表面，这样，因子Ⅸa即可使因子χ发生有限水解而激活成为χa。但这一激活过程进行很缓慢，除非是有因子Ⅷ参与。因子Ⅷ本身不 是蛋白酶，不能激活因子х，但能使Ⅸa激活因子χ的作用加快几百倍。所以因子Ⅷ虽是一种辅助因子，但是十分重要。遗传性缺乏因子Ⅷ将 发生甲型血友病（hemophilia A），这时凝血过程非常慢，甚至微小的创伤也出血不止。先天性缺乏因子Ⅸ时，内源性途径激活因子χ的反应受 阻，血液也就不易凝固，这种凝血缺陷称为B型血友病（hemophilia B）。 2．外源性途径由因子Ⅶ与因子Ⅲ组成复合物，在有Ca 2+存在的情况下，激活因子χ生成χa。因子Ⅲ，原名组织凝血激酶，广泛存在于血管 外组织中，但在脑、肺和胎盘组织中特别丰富。因子Ⅲ为磷脂蛋白质。Ca 2+的作用就是将因子Ⅶ与因子χ都结合于因子Ⅲ所提供的磷脂上，以 便因子Ⅶ催化因子χ的有限水解，形成χa。 Χa又与因子Ⅴ、PE3和Ca 2+形成凝血酶原酶复合物，激活凝血酶原（因子Ⅱ）生成凝血酶（Ⅱa）。在凝血酶原酶复合物中的PF3也是提供磷 脂表面，因子Χa和凝血酶原（因子Ⅱ）通过Ca 2+而同时连接于磷脂表面，χa催化凝血酶原进行有限水解，成为凝血酶（Ⅱa）。因子Ⅴ也是辅助 因子，它本身不是蛋白酶，不能催化凝血酶原的有限水解，但可使χa的作用增快几十倍。 因子χ与凝血酶原的激活，都是在PF3提供的磷脂表面上进行的，可以将这两个步骤总称为磷脂表面阶段。在这一阶段中，因子Ⅱ（凝血酶 原）、因子Ⅶ、因子Ⅸ和因子χ，都必须通过Ca 2+连接于磷脂表面。因此，在这些因子的分子上必须有能与Ca 2+结合的部位。现已知，因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、х都是在肝中合成。这些因子在肝细胞的核糖体处合成肽链后，还需依靠维生素K的参与，使肽链上某些谷氨酸残基于γ位羧化成 为γ-羧谷氨酸残基，构成这些因子的Ca 2+结合部位。因此，缺陷维生素K，将出现出血倾向。 凝血酶（thrombin）有多方面的作用。它可以加速因子Ⅶ复合物与凝血酶原酶复合物的形成并增加其作用，这也是正反馈；它又能激活因 子ⅩⅢ生成ⅩⅢa；但它的主要作用是催化纤维蛋白原的分解，使每一分子纤维蛋白原从N-端脱下四段小肽，转变成为纤维蛋白单体（fibrin monomer）,然后互相连接，特别是在ⅩⅢa作用下形成牢固的纤维蛋白多聚体（fibrin polymers），即不溶于水的血纤维。上述凝血过程可见图 3-5表示。 一般来说，通过外源性途径凝血较快，内源性途径较慢，但在实际情况中，单纯由一种途径引起凝血的情况不多