(三)法医学鉴定 1.全面系统的尸体解剖及心脏冠状动脉检查全面系统的尸体解剖是法医工作者查明和判定心源性猝死死因的主要 手段,必须认真细致地进行各个器官组织检查。仔细观察和记录心外膜、心内膜、心瓣膜、心肌、心脏传导系统、冠状动 脉的病变程度,通过多个横切面详细检查冠状动脉管壁增厚、管腔阻塞的程度以及冠脉内有无血栓形成等病理学改变。同 时还要对其他材料进行认真综合分析,排除心脏外的病变引起的死亡。例:有一29岁男性,被人追跑中倒地死亡,经冠状 动脉检査发现左前降支Ⅳ级硬化,并有钙盐沉积,镜下:心肌细胞横纹模糊,符合冠状动脉硬化性心脏病引起的心源性猝 2.冠脉病变程度与猝死关系的分析多数冠心病猝死由各种原因致冠状动脉供血不足或中断引起致命性心律失常所 致。尸检中也常见猝死者的冠状动脉粥样硬化所致的管腔狭窄程度尚未达到Ⅲ级或Ⅳ级,但这并不能排除冠心病猝死的可 能,因为冠状动脉的中膜平滑肌具有收缩性,有些冠状动脉粥样硬化的程度虽然不重,但可因血管平滑肌的收缩,引起冠 状动脉管腔的狭窄导致急性心肌供血不足而引发冠心病猝死,在鉴定死因时应引起重视。必要时可应用免疫组织化学方 法,检测心肌间质及心肌细胞中纤维连接蛋白有无阳性反应等方法证实有否心肌缺血,再做出综合判断 3.急性心肌梗死的检验方法部分急性心肌梗死由于发病急骤,短时间内即发生冠心病猝死。常规应用H染色法不 能显示出心肌梗死的病理形态学改变,常使法医鉴定工作陷入困境。多年来,国内外学者通过大量的实验研究,试图寻求 种准确、敏感、实用的检验方法。以下种种方法尽管并不完善、亦无特异性,但仍具有一定的法医学意义。现将检查方 法简介如下: (1)氯化三基四氮唑染色法和硝基蓝四唑染色法:上述两种染色法用于大体标本染色,可显示早期4小时内发生冠心 病猝死的心肌缺血梗死范围。其缺点是易受到组织自溶影响,并因此限制了这两种染色法在法医学中的意义 (2)常规H染色法:可检测出心室壁心肌纤维的波浪状改变(为心室纤颤时心肌纤维收缩力下降所致)、心肌纤维 嗜酸性改变、颗粒变性(缺血心肌纤维对酸性染料亲和性增加)以及心肌收缩带带坏死。心肌缺血引起的心肌收缩带坏死 ( contraction band necrosis)一般呈唇状、结节状或竹节状改变(图17-4)。 图17-4(同三版P374图20-3) 缺血心肌 (3)特殊染色:①应用变色酸2亮绿染色法( chromatron2R- brilliant green,C-2R)能 30min-6h之内的心肌病变(正常心肌呈绿色,缺血心肌呈红色):②磷钨酸苏木素染色法(PTA) 心肌坏死 又:③酶组织化学法:酶组织化学技术可检测梗死心肌组织中脱氢酶、氧化酶、激酶等的显色活性 行比对观 察。酶组织化学法对诊断早期心肌缺血有一定的积极意义:但实际运用中,往往由于组织自溶与腐败使酶组织化学技术的 准确性受到影响,使之仅可作为辅助手段应用。 4)免疫组织化学技术应用:法医学应用免疫组织化学技术主要是检测通过受损细胞膜进入心肌细胞内的血浆蛋白 成分,如血浆中的补体(C1~C9及调控因子构成的多分子蛋白系统,化学成分主要为糖蛋白)、纤维蛋白原、白蛋白、纤 维连接蛋白等,此类蛋白成分首先通过受损的毛细血管进入组织间隙,然后向受损的心肌细胞膜内扩散。有报道心肌发生 缺血15分钟后在心肌细胞浆中即可出现阳性反应,表明免疫组化方法是鉴定早期心肌梗死的敏感方法之一。据比较研究, 上述几个方法中以纤维连接蛋白较为稳定 5)电子显微镜检查:早期心肌缺血时,在电子显微镜下可观察到心肌细胞超微结构的改变,如心肌细胞膜的完整 性遭到破坏:细胞质中线粒体肿胀,嵴排列紊乱:肌质网扩张:肌原纤維结枃模糊,Z线増宽,M带变窄 等。上述改变因受尸体自溶与腐败等因素的影响较大,其应用受到了严重的制约 (6)近年来的科学研究认定细胞死亡可有二种途径,细胞除坏死外还有凋亡的死亡途径。研究表明:心肌缺血时可产 广泛应用于法医学实际检案,尚待做更多的探索 (四)法医学鉴定要点 1.冠状动脉粥样硬化的病理学改变:尸检时发现冠状动脉管壁粥样硬化斑块形成管腔狭窄Ⅱ级以上。 2.心肌缺血性改变:心脏发现有因冠脉供血不足引起的心肌缺血的细胞形态学改变,尤其要注意寻找早期心肌缺血 的改变。 3.既往有与冠心病吻合的症状、体征或征兆:了解既往病史和死亡前短时间内的征兆或体征,并从中发现重要线 索,如典型的心绞痛病史以及心肌缺血的心电图改变等。 4.排除暴力性死亡:冠心病猝死的判定首先要通过全面细致的尸检在观察冠状动脉病变的同时排除暴力性死亡,包 括提取检材进行毒物分析,排除中毒的可能 5.排除其他疾病致死:尸检时注意排除可能存在的心、脑等重要器官的其他疾病(如心肌炎等 二、冠状动脉口狭窄 冠状动脉口狭窄( Stenosis of Coronary Ostium)是指冠状动脉开口小于正常。因开口处狭窄致使心脏供血不足致 猝死在法医学鉴定中时常遇见,故对冠状动脉开口狭窄应引起足够的重视。但在实际工作中,检查冠状动脉往往忽略其开 口的大小,致使因冠状动脉开口狭窄导致死亡的案例无法得到正确的鉴定结论。主动脉窦部冠脉开口处粥样斑块突起、梅 毒性主动脉炎是常见病因;也可因先天性发育异常形成冠脉开口狭小 (一)病理学改变 冠状动脉开口处狭窄可以左、右冠脉开口同时狭窄,但常见发生于左侧。正常成年人左冠脉开口漏斗底部直径为3.5 6m,右冠脉开口直径为3-5.5mm。左冠脉开口直径小于2.5m为轻度狭窄,小于2m为明显狭窄,小于1.5m为高度 狭窄。右冠脉开口直径小于2mm为轻度狭窄,小于1.5m为明显狭窄,小于1m为高度狭窄。①先天发育异常的开口狭窄, 特点是冠脉开口处血管内膜光滑,但开口直径小于2m:②粥样硬化性冠脉开口狭窄,表现为冠状动脉内膜斑块隆、增 厚,使冠脉开口狭窄(组织学改变详见冠状动脉粥样硬化性心脏病):③梅毒性动脉炎性冠脉开口狭窄主要以中膜的变 性、坏死、瘢痕收缩为主,内膜表面呈树皮样皱缩。显微镜下可见病变主要集中在中层,中膜层肌纤维变性坏死,弹力纤（三）法医学鉴定 1．全面系统的尸体解剖及心脏冠状动脉检查 全面系统的尸体解剖是法医工作者查明和判定心源性猝死死因的主要 手段，必须认真细致地进行各个器官组织检查。仔细观察和记录心外膜、心内膜、心瓣膜、心肌、心脏传导系统、冠状动 脉的病变程度，通过多个横切面详细检查冠状动脉管壁增厚、管腔阻塞的程度以及冠脉内有无血栓形成等病理学改变。同 时还要对其他材料进行认真综合分析，排除心脏外的病变引起的死亡。例：有一29岁男性，被人追跑中倒地死亡，经冠状 动脉检查发现左前降支Ⅳ级硬化，并有钙盐沉积，镜下：心肌细胞横纹模糊，符合冠状动脉硬化性心脏病引起的心源性猝 死。 2．冠脉病变程度与猝死关系的分析 多数冠心病猝死由各种原因致冠状动脉供血不足或中断引起致命性心律失常所 致。尸检中也常见猝死者的冠状动脉粥样硬化所致的管腔狭窄程度尚未达到Ⅲ级或Ⅳ级，但这并不能排除冠心病猝死的可 能，因为冠状动脉的中膜平滑肌具有收缩性，有些冠状动脉粥样硬化的程度虽然不重，但可因血管平滑肌的收缩，引起冠 状动脉管腔的狭窄导致急性心肌供血不足而引发冠心病猝死，在鉴定死因时应引起重视。必要时可应用免疫组织化学方 法，检测心肌间质及心肌细胞中纤维连接蛋白有无阳性反应等方法证实有否心肌缺血，再做出综合判断。 3．急性心肌梗死的检验方法  部分急性心肌梗死由于发病急骤，短时间内即发生冠心病猝死。常规应用HE染色法不 能显示出心肌梗死的病理形态学改变，常使法医鉴定工作陷入困境。多年来，国内外学者通过大量的实验研究，试图寻求 一种准确、敏感、实用的检验方法。以下种种方法尽管并不完善、亦无特异性，但仍具有一定的法医学意义。现将检查方 法简介如下： （1）氯化三基四氮唑染色法和硝基蓝四唑染色法：上述两种染色法用于大体标本染色，可显示早期4小时内发生冠心 病猝死的心肌缺血梗死范围。其缺点是易受到组织自溶影响，并因此限制了这两种染色法在法医学中的意义。 （2）常规HE染色法：可检测出心室壁心肌纤维的波浪状改变（为心室纤颤时心肌纤维收缩力下降所致）、心肌纤维 嗜酸性改变、颗粒变性（缺血心肌纤维对酸性染料亲和性增加）以及心肌收缩带带坏死。心肌缺血引起的心肌收缩带坏死 （contraction  band  necrosis）一般呈唇状、结节状或竹节状改变（图17－4）。 图17－4 心肌收缩带坏死 早期心肌缺血心肌收缩带坏死 （3）特殊染色：①应用变色酸2R亮绿染色法（chromatrope  2R-brilliant  green， C-2R）能鲜明地显示缺血 30min--6h之内的心肌病变（正常心肌呈绿色，缺血心肌呈红色）；②磷钨酸苏木素染色法（PTAH）：可显示出心肌坏死 区；③酶组织化学法：酶组织化学技术可检测梗死心肌组织中脱氢酶、氧化酶、激酶等的显色活性，但必须进行比对观 察。酶组织化学法对诊断早期心肌缺血有一定的积极意义；但实际运用中，往往由于组织自溶与腐败使酶组织化学技术的 准确性受到影响，使之仅可作为辅助手段应用。 （4）免疫组织化学技术应用：法医学应用免疫组织化学技术主要是检测通过受损细胞膜进入心肌细胞内的血浆蛋白 成分，如血浆中的补体（C1～C9及调控因子构成的多分子蛋白系统，化学成分主要为糖蛋白）、纤维蛋白原、白蛋白、纤 维连接蛋白等，此类蛋白成分首先通过受损的毛细血管进入组织间隙，然后向受损的心肌细胞膜内扩散。有报道心肌发生 缺血15分钟后在心肌细胞浆中即可出现阳性反应，表明免疫组化方法是鉴定早期心肌梗死的敏感方法之一。据比较研究， 上述几个方法中以纤维连接蛋白较为稳定。 （5）电子显微镜检查：早期心肌缺血时，在电子显微镜下可观察到心肌细胞超微结构的改变，如心肌细胞膜的完整 性遭到破坏；细胞质中线粒体肿胀，嵴排列紊乱；肌质网扩张；肌原纤维结构模糊，Z线增宽，M带变窄；细胞核膜的皱缩 等。上述改变因受尸体自溶与腐败等因素的影响较大，其应用受到了严重的制约。 （6）近年来的科学研究认定细胞死亡可有二种途径，细胞除坏死外还有凋亡的死亡途径。研究表明:心肌缺血时可产 生心肌细胞凋亡。运用PCR检测方法检测缺血心肌细胞内DNA的缺失有助于准确鉴定早期心肌梗的心肌细胞凋亡。此法能否 广泛应用于法医学实际检案，尚待做更多的探索。 （四）法医学鉴定要点 1．冠状动脉粥样硬化的病理学改变：尸检时发现冠状动脉管壁粥样硬化斑块形成管腔狭窄Ⅱ级以上。 2．心肌缺血性改变：心脏发现有因冠脉供血不足引起的心肌缺血的细胞形态学改变，尤其要注意寻找早期心肌缺血 的改变。 3．既往有与冠心病吻合的症状、体征或征兆：了解既往病史和死亡前短时间内的征兆或体征，并从中发现重要线 索，如典型的心绞痛病史以及心肌缺血的心电图改变等。 4．排除暴力性死亡：冠心病猝死的判定首先要通过全面细致的尸检在观察冠状动脉病变的同时排除暴力性死亡，包 括提取检材进行毒物分析，排除中毒的可能。 5．排除其他疾病致死：尸检时注意排除可能存在的心、脑等重要器官的其他疾病（如心肌炎等）。 二、冠状动脉口狭窄 冠状动脉口狭窄（Stenosis of Coronary Ostium ）是指冠状动脉开口小于正常。因开口处狭窄致使心脏供血不足致 猝死在法医学鉴定中时常遇见，故对冠状动脉开口狭窄应引起足够的重视。但在实际工作中，检查冠状动脉往往忽略其开 口的大小，致使因冠状动脉开口狭窄导致死亡的案例无法得到正确的鉴定结论。主动脉窦部冠脉开口处粥样斑块突起、梅 毒性主动脉炎是常见病因；也可因先天性发育异常形成冠脉开口狭小。 （一）病理学改变 冠状动脉开口处狭窄可以左、右冠脉开口同时狭窄，但常见发生于左侧。正常成年人左冠脉开口漏斗底部直径为3．5 －6mm，右冠脉开口直径为3－5．5mm。左冠脉开口直径小于2．5mm为轻度狭窄，小于2mm为明显狭窄，小于1．5mm为高度 狭窄。右冠脉开口直径小于2mm为轻度狭窄，小于1．5mm为明显狭窄，小于1mm为高度狭窄。①先天发育异常的开口狭窄， 特点是冠脉开口处血管内膜光滑，但开口直径小于2mm；②粥样硬化性冠脉开口狭窄，表现为冠状动脉内膜斑块隆、增 厚，使冠脉开口狭窄（组织学改变详见冠状动脉粥样硬化性心脏病）；③梅毒性动脉炎性冠脉开口狭窄主要以中膜的变 性、坏死、瘢痕收缩为主，内膜表面呈树皮样皱缩。显微镜下可见病变主要集中在中层，中膜层肌纤维变性坏死，弹力纤 图17－4 （同三版P374图20-3）