264 第三篇循环系统疾病 量和延长生存。 (一）病因及加重诱因的治疗 应积极寻找病因，给予相应的治疗，如控制感染、严格限酒或戒酒、治疗相应的内分泌疾病或自身 免攻病，纠正液体负荷村重及电都质套乱，改善营养失衡等 (二)针对心力衰竭的药物治疗 在疾病早期，虽然已出现心脏扩大、收缩功能损害，但尚无心力衰竭的临床表现。此阶段应积极 地进行早期药物干预治疗，包括B受体指抗剂、ACEI或ARB,可减缓心室重构及心肌进一步损伤，延 缓病变发展。随病程进展，心室收缩功能进一步减低，并出现心力衰竭的临床表现。此阶段应按慢性 心力衰竭治疗指南进行治疗 1.ACEI或ARB的应用 所有LVEF<40%的心力衰竭病人若无禁忌证均应使用ACEL,从小剂 量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。对于部分ACE不能耐受（如咳 漱)的病人可以考虑使用ARB 2.B受体洁抗剂所有LVEF<40%的病人若无禁忌都应使用B受体拮抗剂，包括卡维地洛、號 珀酸美托洛尔和比索洛尔。应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需从小剂量开始，逐步加量，以达到目 标剂量或最大耐受剂量。 3.盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist,MRA)包括依普利酮 和螺内酯，为保钾利尿剂。对于在ACEI和B受体拮抗剂基础上仍有症状且无肾功能严重受损的病 人应该使用，但应密切监测电解质水平，后者可引起少数男性病人乳房发育。 4.肼屈嗪和二硝酸异山梨酯此两种药物合用作为ACEI和ARB不能耐受病人的替代。对于 丰洲裔病人，这种药物组合可用于那些使用ACEI,B受体拮抗剂和MRA后临床心功能仍为Ⅲ~N级 的病人，以降低死亡率和心衰再住院率。 5.伊伐布雷定窦房结1通道阻滞剂，它能减慢心率同时不影响心肌收缩力，但对房颤时的心室 率控制无作用。经过目标剂量或最大耐受量的B受体拮抗剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂后仍有 症状，射血分数≤35%且窦性心率仍≥70次/分的病人，应考虑使用伊伐布雷定以降低心衰住院与心 血管死亡风险」 对于LVE℉≤35%的症状性慢性心衰病人，如不能耐受B受体拮抗剂或有使用禁忌 且静息窦性心率≥70次/分，应该使用伊伐布雷定。 6.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARN)是脑啡肽酶( rilysin)物制剂acubitril和血管 紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦组成的一种复方制剂。若射血分数减低的心衰病人经过ACE1、B受体持 抗剂和醛固酮拮抗剂充分治疗后病人仍有症状，应使用ARNI替代ACEL,以进一步降低心衰住院与死 亡风险 7.利尿剂的应用能有效改善胸闷、气短和水肿等症状。通常从小剂量开始，如呋塞米每日 20mg或氢复噻嗪每日25mg,根据尿量及体重亦化调整剂量 8.洋地黄主要用于ACEI(ARB)B受体抗剂、MRA治疗后仍有症状，或者不能耐受B受体 拮抗剂的病人，能有效改善症状，尤其用于减慢心力衰竭伴房颤病人的心室率。 上述药物中ACEI,B受体拮抗剂和MRA对改善预后有明确的疗效，近年问世的新药伊伐布雷定 和ARNI改善收缩性心衰的预后作用也逐渐被临床试验所证实。而其他药物对远期生存的影响尚缺 乏充分证据，但能有效改善症状。值得指出的是，临床上一般不宣将ACEI、ARB、MRA三者合用。塞 唑烷二酮(th)如格列酮类(glitazones)可能加重心力衰竭，应该避免使用；NSAIDs或 C0X2抑制剂可能造成水、钠潴留，也应该避免使用。地尔硫苹及维拉帕米有负性肌力作用，应避免 使用。 (三)心力袁竭的心脏再同步化治疗(CRT) CRT是通过植人带有左心室电极的起搏器，同步起搏左、右心室而使心室的收缩同步化。这一治 疗对部分心力衰竭病人有显著疗效。病人需要在药物治疗的基础上选用。CRT适应证详见本篇第