第五章离血压 249 肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）分泌诚少，肾外排钠激素（内源性类洋地黄物质、心房 肽)分泌异常，或者潴钠激素(18羟去氧皮质酮、醛固酮)释放增多。低出生体重儿也可以通过肾脏机 制导致高血压 3.激素机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活。经典的RAAS包括：肾小球人球动脉 的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原(AGT),生成血管紧张素I(ATI),然后经肺 循环的转换酶(ACE)生成血管紧张素I(ATI)。ATI是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张 素Ⅱ受体1(AT,),使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触 前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高。近年来发现很多组织，例如血管 壁、心脏、中枢神经、肾脏及肾上腺，也有RAAS各种组成成分。组织RAAS对心脏、血管的功能和结 构所起的作用，可能在高血压发生和维持中有更大影响。另有研究表明ATI和ATⅡ可以通过多条 途径产生血管紧张素1~7(A1~7),A1~7通过与G蛋白偶联的MAS受体发挥扩血管以及抑制血管 平滑肌细胞增殖作用，使人们更全面理解RAS的心血管作用。 4.血管机制大动脉和小动脉结构与功能的变化，也就是血管重构在高血压发病中发挥着重要 作用。覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮(N0) 前列环素(PGL,)、内皮素(ET-1)、内皮依赖性血管收缩因子(EDCF)等，调节心血管功能。年龄增长 以及各种心血管危险因素，例如血脂异常、血糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，导致血管内皮细 胞功能异常，使氧自由基产生增加，NO灭活增强，血管炎症、氧化应激(oxidative sr)反应等影响动 脉的弹性功能和结构。由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从 舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，可以导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。阻力 小动脉结构（血管数目稀少或壁/腔比值增加）和功能（弹性诚退和阻力增大）改变，影响外周压力反 射点的位置或反射波强度，也对脉压增大起重要作用。 5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗(insulin resistance,R)是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来 维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50%原发性高血压病人存在 不同程度的R,在肥胖、血甘油三酯升高、高血压及糖耐量减退同时并存的四联症病人中最为明显 近年来认为R是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础，但R是如何导致血压升高，尚未获 得肯定解释。多数认为是R造成继发性高胰岛素血症引起的，继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸 收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而使血压升高。在一定意义上，胰岛素抵抗所致交 感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种负反馈调节，这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为 代价 (三)我国人群高血压的特点 高钠、低钾膳食是我国大多数高血压病人发病的主要危险因素之一。我国大部分地区人均每天 盐摄入量12-15g或以上。在盐与血压的国际协作研究(INTERMAP)中，反陕膳食钠/钾量的24小时 尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2~3。超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长 的又一重要危险因素。在高血压与心血管风险方面，我国人群监测数据显示，心脑血管死亡占总死亡 人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，且高血压的致病风险高于欧美国家人群，尤其是同样 程度的血压升高也更易导致脑卒中的发生。更多研究表明我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半 跳氨酸水平增高，与高血压发病呈正相关，尤其增加高血压引起脑卒中的风险。这既反映出中国心脑 血管疾病的发病特点，也证明中国高血压病人补充叶酸减少脑卒中以及其他动脉粥样硬化性疾病具 有重要价值，对于制订更有效的减少我国人群心血管风险的防治策略有重要意义。 【病理生理和病理 从血流动力学角度，血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力，平均动脉血压(MBP)=心 输出量(CO)×总外周血管阻力(PR)。随年龄增长常可呈现不同血流动力学特征 1,对于年轻高血压病人而言，血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化，体现了交感