实用中医内科杂志 ·2· JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Vol. 26 No 8 代后期才起步,从1988年天津临终关怀研究中心成息治疗中引入微创技术,或者对新技术的应用进行了 立,到1994年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专研究 业委员会成立,推动了姑息医学的进步。但就患者对 吴瑜使用内镜金属支架治疗272例无法手术 姑息医疗的巨大需求而言 息医学的发展规模根治性切除的胆管远端恶性梗阻,可有效解除胆管梗 及研究投入、社会重视程度相对滞后,全国范围甚至阻,改善肝功能,同时具有创伤小、并发症少优势。林 缺乏准确的正式注册的临终关怀机构的统计数据。巧宁等研究发现,内镜Nd:YAG激光疗法比传传 即使在发展较好的上海市,今年提供18家试点医院统的食管腔内置管具有更好的安全性。对于胃出口 共180张临终关怀床位,但对于每年约3.6万人死于和十二指肠完全性恶性梗阻这一特殊的解剖位置,刘 肿瘤的患者数量-,能提供姑息治疗的比例仍处于雄昌回经胃镜联合放射线置入金属支架对胃出口和 铰低水平,而香港癌症临终患者45%获得了善终服十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗进行研究,获 得满意的疗效。除动脉化疗灌注加栓塞治疗肝癌以 1.2抗肿瘤治疗手段应用于姑息治疗由于中国外,还用于难治性大出血的止血治疗,以及胆道、泌尿 的姑息治疗机构较少,有很大比例的姑息治疗在肿道、食管内支架术用于缓解梗阻性黄疸、梗阻性肾病、 瘤内科进行,所以有些医生的治疗方法仍然局限在传食道狭窄。曹广等国回顾分析了152例因肿瘤导致 统的手术、化疗、放疗等治疗手段,如姑息性肿瘤切除梗阻性黄疸,并接受经皮肝穿刺置入金属支架治疗恶 术、大肠造瘘术等,姑息性化疗,姑息性放疗治疗骨转性胆道梗阻。结果提示:支架再狭窄率低(6/152 移所致疼痛及预防病理性骨折、缓解局部肿瘤压迫所例),支架通畅的中位时间延长至314d。患者术后平 致消化、呼吸、泌尿道梗阻 均中位生存时间为215d,3、6、9个月的生存率分别为 1.3姑息治疗理念指导下技术手段应用逐渐成熟79.1%、51.7%、26.8%,提高了生存质量 抗肿瘤治疗手段应用一定程度上缓解了晚期肿瘤患 韦燕等闻对117例各种恶性肿瘤晚期患者根据 者的局部痛苦,但同时患者忍受随之而来的诸如放射不同的症状进行相应的姑息治疗,除传统的姑息性手 性肺炎、食道炎等负面的治疗效应和经济负担。患者术、放疗、化疗外,还包括疼痛的控制,金属支架介入 通常遭受着疼痛、躯体活动限制、精神心理压力困扰,术解除中晩期食管癌食道梗阻,心包、胸腔置管引流 所以更需要专业医护人员的积极照顾,减轻躯体和心加药物灌注化疗治疗恶性心包积液及恶性胸腔积液 理痛苦,在科学的姑息理念指导下提供更多可选择的等,采用多虑平片加一般性心理支持治疗以改善患者 技术,最大程度改善患者生活质量并使患者有尊严的心理障碍。治疗前、后进行QOL评分(采用孙燕院士 死亡。姑息医学的发展有效地缓解了医患矛盾 等制定的肿瘤患者的生活质量评分表》),治疗后1 1.4持续不断姑息治疗贯穿肿瘤治疗全过程现个月进行QOL评分。治疗结果:治疗后明显好转 代医疗服务是连续的过程,在肿瘤患者治疗过程得以54.7%,好转35.9%,轻度好转4.3%,无效5.1%。 充分体现。姑息治疗理念把恶性肿瘤治疗从单纯追3中医药在姑息治疗中的作用 求能够完全治愈肿瘤,扩展为缓解患者痛苦、改善生 中医治疗肿瘤非常重视改善症状及证候,即辨证 活质量,由单纯针对肿瘤病症到改善患肿瘤病人生活施治,这与姑息治疗的目的一致。辨证施治是把不同 质量的升华,也是现代文明社会发展的体现。中国越症状归纳成各种证候并加以治疗;治疗效果的判定标 来越多肿瘤科医生认识到了姑息治疗不应只在恶性准也是关注症状、证候的改善程度,尤其重视对患者 肿瘤晚期阶段应用,应贯穿于恶性肿瘤治疗全过程。情绪及睡眠的调整 文献⑧]把姑息治疗分为3个阶段,早期主要治疗癌3.1扶正祛邪是肿瘤姑息治疗的基本原则扶正 症症状及缓解根治性抗癌治疗的副作用,保持生活质祛邪是中医治病的用药原则之一。肿瘤是全身性疾 量:中期以姑息治疗为主,减轻痛苦,改善生活质量;病的一种局部体现,因此,既要针对肿瘤局部特征症 晚期为终末期患者提供临终关怀治疗及善终服务 状选用经实践证明有效的抗癌中药对症治疗,也必须 1.5姑息治疗过程须平衡3个关系肿瘤科医生从整体观念出发,采用扶正祛邪的方法。王淑美 在诊疗早、中、晚不同阶段恶性肿瘤患者时,要涉及到等研究认为,标本理论是中医全局思维和整体观的具 抗肿瘤治疗和姑息治疗的合理选择及两者的无缝隙体体现,在肿瘤姑息治疗过程中起着十分重要的作 衔接。股东风等明提出要正确处理好3个关系:在治用。 疗对象上,应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关 扶正包括了扶正固本、调理脾胃、补益肝肾、补气 系,即肿瘤和人的关系;在治疗方法上,处理好抗肿瘤养血、益气养阴等“补”的方法,驱邪包括行气活血 治疗与姑息治疗的关系,即疾病与症状的关系;在治化痰祛湿、软坚散结、通经活络、清热解毒、抗瘤止痛 疗目的上,处理好延长生存期和维护生存质量的关等“攻”的方法。更应视患者的体质或邪正盛衰情 系,即远期目标和近期目标的关系,尽可能避免出现况,合理应用扶正和驱邪中药。肿瘤初期:病邪 以损害生存质量为代价,生存期并没有延长的结果 初起,可重用驱邪中药,以汤剂为主。中期:受病渐 2微创技术在姑息治疗中的应用 久,邪气较深,正气较弱,可攻补并重,以汤剂为主,贵 近几年,内窥镜及介入微创技术的迅速发展,使重药以粉剂、冲剂冲服。末期:病魔经久,邪气侵凌, 原本需要承受传统术式巨大创伤或不具备手术适应正气消残,以扶正为主,多用丸、片、胶囊、散剂,取其 症的患者能以较低风险进行治疗。学者们对肿瘤姑药力平和、持续之功 21994-2015ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Aug ． 2 0 1 2 Vol ． 26 No． 8 代后期才起步，从 1988 年天津临终关怀研究中心成 立，到 1994 年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专 业委员会成立，推动了姑息医学的进步。但就患者对 姑息医疗的巨大需求而言，目前姑息医学的发展规模 及研究投入、社会重视程度相对滞后，全国范围甚至 缺乏准确的正式注册的临终关怀机构的统计数据。 即使在发展较好的上海市，今年提供 18 家试点医院 共 180 张临终关怀床位，但对于每年约 3． 6 万人死于 肿瘤的患者数量［3 － 4］，能提供姑息治疗的比例仍处于 较低水平，而香港癌症临终患者 45% 获得了善终服 务［5］。 1． 2 抗肿瘤治疗手段应用于姑息治疗 由于中国 的姑息治疗机构较少［6］，有很大比例的姑息治疗在肿 瘤内科进行，所以有些医生的治疗方法仍然局限在传 统的手术、化疗、放疗等治疗手段，如姑息性肿瘤切除 术、大肠造瘘术等，姑息性化疗，姑息性放疗治疗骨转 移所致疼痛及预防病理性骨折、缓解局部肿瘤压迫所 致消化、呼吸、泌尿道梗阻［7］。 1． 3 姑息治疗理念指导下技术手段应用逐渐成熟 抗肿瘤治疗手段应用一定程度上缓解了晚期肿瘤患 者的局部痛苦，但同时患者忍受随之而来的诸如放射 性肺炎、食道炎等负面的治疗效应和经济负担。患者 通常遭受着疼痛、躯体活动限制、精神心理压力困扰， 所以更需要专业医护人员的积极照顾，减轻躯体和心 理痛苦，在科学的姑息理念指导下提供更多可选择的 技术，最大程度改善患者生活质量并使患者有尊严的 死亡。姑息医学的发展有效地缓解了医患矛盾。 1． 4 持续不断姑息治疗贯穿肿瘤治疗全过程 现 代医疗服务是连续的过程，在肿瘤患者治疗过程得以 充分体现。姑息治疗理念把恶性肿瘤治疗从单纯追 求能够完全治愈肿瘤，扩展为缓解患者痛苦、改善生 活质量，由单纯针对肿瘤病症到改善患肿瘤病人生活 质量的升华，也是现代文明社会发展的体现。中国越 来越多肿瘤科医生认识到了姑息治疗不应只在恶性 肿瘤晚期阶段应用，应贯穿于恶性肿瘤治疗全过程。 文献［8］把姑息治疗分为 3 个阶段，早期主要治疗癌 症症状及缓解根治性抗癌治疗的副作用，保持生活质 量; 中期以姑息治疗为主，减轻痛苦，改善生活质量; 晚期为终末期患者提供临终关怀治疗及善终服务。 1． 5 姑息治疗过程须平衡 3 个关系 肿瘤科医生 在诊疗早、中、晚不同阶段恶性肿瘤患者时，要涉及到 抗肿瘤治疗和姑息治疗的合理选择及两者的无缝隙 衔接。殷东风等［9］提出要正确处理好 3 个关系: 在治 疗对象上，应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关 系，即肿瘤和人的关系; 在治疗方法上，处理好抗肿瘤 治疗与姑息治疗的关系，即疾病与症状的关系; 在治 疗目的上，处理好延长生存期和维护生存质量的关 系，即远期目标和近期目标的关系，尽可能避免出现 以损害生存质量为代价，生存期并没有延长的结果。 2 微创技术在姑息治疗中的应用 近几年，内窥镜及介入微创技术的迅速发展，使 原本需要承受传统术式巨大创伤或不具备手术适应 症的患者能以较低风险进行治疗。学者们对肿瘤姑 息治疗中引入微创技术，或者对新技术的应用进行了 研究。 吴瑜［10］使用内镜金属支架治疗 272 例无法手术 根治性切除的胆管远端恶性梗阻，可有效解除胆管梗 阻，改善肝功能，同时具有创伤小、并发症少优势。林 巧宁等［11］研究发现，内镜 Nd: YAG 激光疗法比传传 统的食管腔内置管具有更好的安全性。对于胃出口 和十二指肠完全性恶性梗阻这一特殊的解剖位置，刘 雄昌［12］经胃镜联合放射线置入金属支架对胃出口和 十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗进行研究，获 得满意的疗效。除动脉化疗灌注加栓塞治疗肝癌以 外，还用于难治性大出血的止血治疗，以及胆道、泌尿 道、食管内支架术用于缓解梗阻性黄疸、梗阻性肾病、 食道狭窄。曹广等［13］回顾分析了 152 例因肿瘤导致 梗阻性黄疸，并接受经皮肝穿刺置入金属支架治疗恶 性胆道 梗 阻。结 果 提 示: 支 架 再 狭 窄 率 低 ( 6 /152 例) ，支架通畅的中位时间延长至 314d。患者术后平 均中位生存时间为 215d，3、6、9 个月的生存率分别为 79． 1% 、51． 7% 、26． 8% ，提高了生存质量。 韦燕等［14］对 117 例各种恶性肿瘤晚期患者根据 不同的症状进行相应的姑息治疗，除传统的姑息性手 术、放疗、化疗外，还包括疼痛的控制，金属支架介入 术解除中晚期食管癌食道梗阻，心包、胸腔置管引流 加药物灌注化疗治疗恶性心包积液及恶性胸腔积液 等，采用多虑平片加一般性心理支持治疗以改善患者 心理障碍。治疗前、后进行 QOL 评分( 采用孙燕院士 等制定的《肿瘤患者的生活质量评分表》) ，治疗后 1 个月进行 QOL 评分。治疗结果: 治疗后明显好转 54. 7% ，好转 35． 9% ，轻度好转 4． 3% ，无效 5． 1% 。 3 中医药在姑息治疗中的作用 中医治疗肿瘤非常重视改善症状及证候，即辨证 施治，这与姑息治疗的目的一致。辨证施治是把不同 症状归纳成各种证候并加以治疗; 治疗效果的判定标 准也是关注症状、证候的改善程度，尤其重视对患者 情绪及睡眠的调整［15 － 17］。 3． 1 扶正祛邪是肿瘤姑息治疗的基本原则 扶正 祛邪是中医治病的用药原则之一。肿瘤是全身性疾 病的一种局部体现，因此，既要针对肿瘤局部特征症 状选用经实践证明有效的抗癌中药对症治疗，也必须 从整体观念出发，采用扶正祛邪的方法。王淑美［18］ 等研究认为，标本理论是中医全局思维和整体观的具 体体现，在肿瘤姑息治疗过程中起着十分重要的作 用。 扶正包括了扶正固本、调理脾胃、补益肝肾、补气 养血、益气养阴等“补”的方法，驱邪包括行气活血、 化痰祛湿、软坚散结、通经活络、清热解毒、抗瘤止痛 等“攻”的方法。更应视患者的体质或邪正盛衰情 况，合理应用扶正和驱邪中药［19 － 20］。肿瘤初期: 病邪 初起，可重用驱邪中药，以汤剂为主。中期: 受病渐 久，邪气较深，正气较弱，可攻补并重，以汤剂为主，贵 重药以粉剂、冲剂冲服。末期: 病魔经久，邪气侵凌， 正气消残，以扶正为主，多用丸、片、胶囊、散剂，取其 药力平和、持续之功［21］。 ·2·