2012年 实用中医内科杂志 第26卷第8期 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 中西医结合姑息治疗恶性肿瘤现状及展望 殷东风 (辽宁中医药大学附属医院肿瘤科,沈阳110032) 摘要:恶性肿瘤的姑息治疗目标是为病人提供积极的支持,通过减轻疼痛或缓解其他并发症提高感者的生活质量。中 医及中西医结合治疗可以改善症状及证候,除传统的姑息性手术、放疗、化疗外,还包括疼痛控制、介λ治疗、置管引流加 药物灌注化疔及心理支持。中医药姑息治疗从整体观念出发,扶正祛邪;结合现代科技,中药剂型的多样化给患者更多 的选择。姑息治疗在疾病不同阶段,侧重点不同,早期治疗症状及缓解根治性抗癌治疗副作用,保持生活质量;中期减轻 痛苦,改善生活质量;晚期提供临终关怀及善终服务。在践行姑息治疗贯穿恶性肿瘤治疗旱、中、晩各期这一理念时,还 要正确处理好三个关系:在治疗对象上,应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关系,即肿瘤和人的关系;在治疔方法 上,处理好抗肿瘤治疗与姑息治疗的关系,即疾病与症状的关系;在治疗目的上,处理妤延长生存期和维护生存质量的关 系,即远期目标和近期目标的关系,尽可能避免出现以损害生存质量为代价,生存期并没有延长的结罘。期待现行社会 医疗保障制度改革,对恶性肿瘤姑息治疗患者加大费用支撑額度,改善姑息治疗人才、医疗资源配置,扩大科研投入,使 恶性肿瘤姑息治疗服务的质量和数量明显改善 关键词:恶性肿瘤;姑息治疗;中西医结合治疗;扶正祛邪;临终关怀;社会医疗保障制度;述评 中图分类号:R2-031;R273;R730.59文献标识码:Adoi:10.3969/ J. Issn.1671-7813.2012.08.01 The Application and Prospect of Integration of Traditional Chinese Medicine and western medicine in palliative care of cancer in China YIN Dong -feng (The Department of Oncology of the Affiliated Hospital of Liaoning University of Tradition Chinese Medicine, Shenyang 110032, China) Abstract: Palliative care for patients with cancer mainly improve thequality of life of patients by relieving pain or controlling others complications. Traditional Chinese Medicine and integration of traditional Chinese medicine and western medicine can improve symptoms and syndromes. Palliative care should be throughout the treating processes of early, middle and late stages of tumor. Different treatment strategies are to take in differ- ent stages of disease. It is important to correctly handle the three relations between tumor and the general condition of patients on the object of treatment, anticancer therapy and palliative care ds, survivaland quality of life that is, long -term goal and short -term goal. Treatment of excessive could t prolong the survival period but may make the quality of cancers worse. Looking forward to reform current so- cial medical insurance system, Government may increase investment for the palliative treatment of patients with malignant tumor, including enhancement of the medical insurance quota, expansion of the researches and medi- cal resources. So these measures will significantly improve the quality of palliative care and the number of pal- Key Words: Tumor Palliative care Integration of traditional Chinese medicine and western medicine Strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors; Hospice care; Social medical insurance sys tem: Review 恶性肿瘤的治疗包括抗肿瘤治疗和肿瘤姑息治行研究,并结合辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤姑 疗两大体系。抗肿瘤治疗是以根治肿瘤或缩小肿瘤、息治疗的临床实际,对我国肿瘤姑息治疗领域中西医 延长生存期为中心的治疗,在我国的恶性肿瘤治疗中结合的临床治疗成绩及存在的问题进行概括、分析 占主导地位,尤其中西医结合抗肿瘤治疗的临床研究以期对今后肿瘤姑息治疗研究有所帮助。 已经取得了很大的进展。肿瘤姑息治疗是以控制症 姑息治疗理念变迁 状进而维护生存质量为中心的治疗。近年来,肿瘤姑 从2006年开始,中国的恶性肿瘤死亡率不论是 息治疗越来越受到临床肿瘤工作者的重视。笔者对城市还是农村,都已经上升到死亡原因的首位,晚 近年主要的中西医结合姑息治疗恶性肿瘤的文献进期肿瘤患者对肿瘤姑息治疗的需求明显增加 1.1姑息治疗机构从无到有,逐渐发展相对于我 ※基金资助:教育部社会科学司规划基金项目(09YJA840018)国抗肿瘤治疗的临床研究,姑息医学于20世纪80年 21994-2018ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
书 2 0 1 2 年 第 26 卷 第 8 期 实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 述 评 中西医结合姑息治疗恶性肿瘤现状及展望※ 殷东风 ( 辽宁中医药大学附属医院肿瘤科，沈阳 110032) 摘 要: 恶性肿瘤的姑息治疗目标是为病人提供积极的支持，通过减轻疼痛或缓解其他并发症提高患者的生活质量。中 医及中西医结合治疗可以改善症状及证候，除传统的姑息性手术、放疗、化疗外，还包括疼痛控制、介入治疗、置管引流加 药物灌注化疗及心理支持。中医药姑息治疗从整体观念出发，扶正祛邪; 结合现代科技，中药剂型的多样化给患者更多 的选择。姑息治疗在疾病不同阶段，侧重点不同，早期治疗症状及缓解根治性抗癌治疗副作用，保持生活质量; 中期减轻 痛苦，改善生活质量; 晚期提供临终关怀及善终服务。在践行姑息治疗贯穿恶性肿瘤治疗早、中、晚各期这一理念时，还 要正确处理好三个关系: 在治疗对象上，应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关系，即肿瘤和人的关系; 在治疗方法 上，处理好抗肿瘤治疗与姑息治疗的关系，即疾病与症状的关系; 在治疗目的上，处理好延长生存期和维护生存质量的关 系，即远期目标和近期目标的关系，尽可能避免出现以损害生存质量为代价，生存期并没有延长的结果。期待现行社会 医疗保障制度改革，对恶性肿瘤姑息治疗患者加大费用支撑额度，改善姑息治疗人才、医疗资源配置，扩大科研投入，使 恶性肿瘤姑息治疗服务的质量和数量明显改善。 关键词: 恶性肿瘤; 姑息治疗; 中西医结合治疗; 扶正祛邪; 临终关怀; 社会医疗保障制度; 述评 中图分类号: R2 － 031; R273; R730． 59 文献标识码: A doi: 10． 3969 /j． issn． 1671 － 7813． 2012． 08． 01 The Application and Prospect of Integration of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in Palliative Care of Cancer in China YIN Dong － feng ( The Department of Oncology of the Affiliated Hospital of Liaoning University of Tradition Chinese Medicine，Shenyang 110032，China) Abstract: Palliative care for patients with cancer mainly improve thequality of life of patients by relieving pain or controlling others complications． Traditional Chinese Medicine and integration of traditional Chinese medicine and western medicine can improve symptoms and syndromes． Palliative care should be throughout the treating processes of early，middle and late stages of tumor． Different treatment strategies are to take in different stages of disease． It is important to correctly handle the three relations : between tumor and the general condition of patients on the object of treatment，anticancer therapy and palliative care on the treatment methods，survivaland quality of life ，that is ，long － term goal and short － term goal． Treatment of excessive couldn＇ t prolong the survival period but may make the quality of cancers worse． Looking forward to reform current social medical insurance system，Government may increase investment for the palliative treatment of patients with malignant tumor，including enhancement of the medical insurance quota，expansion of the researches and medical resources． So these measures will significantly improve the quality of palliative care and the number of palliative care institutions Key Words: Tumor ; Palliative care ; Integration of traditional Chinese medicine and western medicine; Strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors; Hospice care; Social medical insurance system; Review ※基金资助: 教育部社会科学司规划基金项目( 09YJA840018) 恶性肿瘤的治疗包括抗肿瘤治疗和肿瘤姑息治 疗两大体系。抗肿瘤治疗是以根治肿瘤或缩小肿瘤、 延长生存期为中心的治疗，在我国的恶性肿瘤治疗中 占主导地位，尤其中西医结合抗肿瘤治疗的临床研究 已经取得了很大的进展。肿瘤姑息治疗是以控制症 状进而维护生存质量为中心的治疗。近年来，肿瘤姑 息治疗越来越受到临床肿瘤工作者的重视。笔者对 近年主要的中西医结合姑息治疗恶性肿瘤的文献进 行研究，并结合辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤姑 息治疗的临床实际，对我国肿瘤姑息治疗领域中西医 结合的临床治疗成绩及存在的问题进行概括、分析， 以期对今后肿瘤姑息治疗研究有所帮助。 1 姑息治疗理念变迁 从 2006 年开始，中国的恶性肿瘤死亡率不论是 城市还是农村，都已经上升到死亡原因的首位［1］，晚 期肿瘤患者对肿瘤姑息治疗的需求明显增加［2］。 1． 1 姑息治疗机构从无到有，逐渐发展 相对于我 国抗肿瘤治疗的临床研究，姑息医学于 20 世纪 80 年 ·1·
实用中医内科杂志 ·2· JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Vol. 26 No 8 代后期才起步,从1988年天津临终关怀研究中心成息治疗中引入微创技术,或者对新技术的应用进行了 立,到1994年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专研究 业委员会成立,推动了姑息医学的进步。但就患者对 吴瑜使用内镜金属支架治疗272例无法手术 姑息医疗的巨大需求而言 息医学的发展规模根治性切除的胆管远端恶性梗阻,可有效解除胆管梗 及研究投入、社会重视程度相对滞后,全国范围甚至阻,改善肝功能,同时具有创伤小、并发症少优势。林 缺乏准确的正式注册的临终关怀机构的统计数据。巧宁等研究发现,内镜Nd:YAG激光疗法比传传 即使在发展较好的上海市,今年提供18家试点医院统的食管腔内置管具有更好的安全性。对于胃出口 共180张临终关怀床位,但对于每年约3.6万人死于和十二指肠完全性恶性梗阻这一特殊的解剖位置,刘 肿瘤的患者数量-,能提供姑息治疗的比例仍处于雄昌回经胃镜联合放射线置入金属支架对胃出口和 铰低水平,而香港癌症临终患者45%获得了善终服十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗进行研究,获 得满意的疗效。除动脉化疗灌注加栓塞治疗肝癌以 1.2抗肿瘤治疗手段应用于姑息治疗由于中国外,还用于难治性大出血的止血治疗,以及胆道、泌尿 的姑息治疗机构较少,有很大比例的姑息治疗在肿道、食管内支架术用于缓解梗阻性黄疸、梗阻性肾病、 瘤内科进行,所以有些医生的治疗方法仍然局限在传食道狭窄。曹广等国回顾分析了152例因肿瘤导致 统的手术、化疗、放疗等治疗手段,如姑息性肿瘤切除梗阻性黄疸,并接受经皮肝穿刺置入金属支架治疗恶 术、大肠造瘘术等,姑息性化疗,姑息性放疗治疗骨转性胆道梗阻。结果提示:支架再狭窄率低(6/152 移所致疼痛及预防病理性骨折、缓解局部肿瘤压迫所例),支架通畅的中位时间延长至314d。患者术后平 致消化、呼吸、泌尿道梗阻 均中位生存时间为215d,3、6、9个月的生存率分别为 1.3姑息治疗理念指导下技术手段应用逐渐成熟79.1%、51.7%、26.8%,提高了生存质量 抗肿瘤治疗手段应用一定程度上缓解了晚期肿瘤患 韦燕等闻对117例各种恶性肿瘤晚期患者根据 者的局部痛苦,但同时患者忍受随之而来的诸如放射不同的症状进行相应的姑息治疗,除传统的姑息性手 性肺炎、食道炎等负面的治疗效应和经济负担。患者术、放疗、化疗外,还包括疼痛的控制,金属支架介入 通常遭受着疼痛、躯体活动限制、精神心理压力困扰,术解除中晩期食管癌食道梗阻,心包、胸腔置管引流 所以更需要专业医护人员的积极照顾,减轻躯体和心加药物灌注化疗治疗恶性心包积液及恶性胸腔积液 理痛苦,在科学的姑息理念指导下提供更多可选择的等,采用多虑平片加一般性心理支持治疗以改善患者 技术,最大程度改善患者生活质量并使患者有尊严的心理障碍。治疗前、后进行QOL评分(采用孙燕院士 死亡。姑息医学的发展有效地缓解了医患矛盾 等制定的肿瘤患者的生活质量评分表》),治疗后1 1.4持续不断姑息治疗贯穿肿瘤治疗全过程现个月进行QOL评分。治疗结果:治疗后明显好转 代医疗服务是连续的过程,在肿瘤患者治疗过程得以54.7%,好转35.9%,轻度好转4.3%,无效5.1%。 充分体现。姑息治疗理念把恶性肿瘤治疗从单纯追3中医药在姑息治疗中的作用 求能够完全治愈肿瘤,扩展为缓解患者痛苦、改善生 中医治疗肿瘤非常重视改善症状及证候,即辨证 活质量,由单纯针对肿瘤病症到改善患肿瘤病人生活施治,这与姑息治疗的目的一致。辨证施治是把不同 质量的升华,也是现代文明社会发展的体现。中国越症状归纳成各种证候并加以治疗;治疗效果的判定标 来越多肿瘤科医生认识到了姑息治疗不应只在恶性准也是关注症状、证候的改善程度,尤其重视对患者 肿瘤晚期阶段应用,应贯穿于恶性肿瘤治疗全过程。情绪及睡眠的调整 文献⑧]把姑息治疗分为3个阶段,早期主要治疗癌3.1扶正祛邪是肿瘤姑息治疗的基本原则扶正 症症状及缓解根治性抗癌治疗的副作用,保持生活质祛邪是中医治病的用药原则之一。肿瘤是全身性疾 量:中期以姑息治疗为主,减轻痛苦,改善生活质量;病的一种局部体现,因此,既要针对肿瘤局部特征症 晚期为终末期患者提供临终关怀治疗及善终服务 状选用经实践证明有效的抗癌中药对症治疗,也必须 1.5姑息治疗过程须平衡3个关系肿瘤科医生从整体观念出发,采用扶正祛邪的方法。王淑美 在诊疗早、中、晚不同阶段恶性肿瘤患者时,要涉及到等研究认为,标本理论是中医全局思维和整体观的具 抗肿瘤治疗和姑息治疗的合理选择及两者的无缝隙体体现,在肿瘤姑息治疗过程中起着十分重要的作 衔接。股东风等明提出要正确处理好3个关系:在治用。 疗对象上,应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关 扶正包括了扶正固本、调理脾胃、补益肝肾、补气 系,即肿瘤和人的关系;在治疗方法上,处理好抗肿瘤养血、益气养阴等“补”的方法,驱邪包括行气活血 治疗与姑息治疗的关系,即疾病与症状的关系;在治化痰祛湿、软坚散结、通经活络、清热解毒、抗瘤止痛 疗目的上,处理好延长生存期和维护生存质量的关等“攻”的方法。更应视患者的体质或邪正盛衰情 系,即远期目标和近期目标的关系,尽可能避免出现况,合理应用扶正和驱邪中药。肿瘤初期:病邪 以损害生存质量为代价,生存期并没有延长的结果 初起,可重用驱邪中药,以汤剂为主。中期:受病渐 2微创技术在姑息治疗中的应用 久,邪气较深,正气较弱,可攻补并重,以汤剂为主,贵 近几年,内窥镜及介入微创技术的迅速发展,使重药以粉剂、冲剂冲服。末期:病魔经久,邪气侵凌, 原本需要承受传统术式巨大创伤或不具备手术适应正气消残,以扶正为主,多用丸、片、胶囊、散剂,取其 症的患者能以较低风险进行治疗。学者们对肿瘤姑药力平和、持续之功 21994-2018ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Aug ． 2 0 1 2 Vol ． 26 No． 8 代后期才起步，从 1988 年天津临终关怀研究中心成 立，到 1994 年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专 业委员会成立，推动了姑息医学的进步。但就患者对 姑息医疗的巨大需求而言，目前姑息医学的发展规模 及研究投入、社会重视程度相对滞后，全国范围甚至 缺乏准确的正式注册的临终关怀机构的统计数据。 即使在发展较好的上海市，今年提供 18 家试点医院 共 180 张临终关怀床位，但对于每年约 3． 6 万人死于 肿瘤的患者数量［3 － 4］，能提供姑息治疗的比例仍处于 较低水平，而香港癌症临终患者 45% 获得了善终服 务［5］。 1． 2 抗肿瘤治疗手段应用于姑息治疗 由于中国 的姑息治疗机构较少［6］，有很大比例的姑息治疗在肿 瘤内科进行，所以有些医生的治疗方法仍然局限在传 统的手术、化疗、放疗等治疗手段，如姑息性肿瘤切除 术、大肠造瘘术等，姑息性化疗，姑息性放疗治疗骨转 移所致疼痛及预防病理性骨折、缓解局部肿瘤压迫所 致消化、呼吸、泌尿道梗阻［7］。 1． 3 姑息治疗理念指导下技术手段应用逐渐成熟 抗肿瘤治疗手段应用一定程度上缓解了晚期肿瘤患 者的局部痛苦，但同时患者忍受随之而来的诸如放射 性肺炎、食道炎等负面的治疗效应和经济负担。患者 通常遭受着疼痛、躯体活动限制、精神心理压力困扰， 所以更需要专业医护人员的积极照顾，减轻躯体和心 理痛苦，在科学的姑息理念指导下提供更多可选择的 技术，最大程度改善患者生活质量并使患者有尊严的 死亡。姑息医学的发展有效地缓解了医患矛盾。 1． 4 持续不断姑息治疗贯穿肿瘤治疗全过程 现 代医疗服务是连续的过程，在肿瘤患者治疗过程得以 充分体现。姑息治疗理念把恶性肿瘤治疗从单纯追 求能够完全治愈肿瘤，扩展为缓解患者痛苦、改善生 活质量，由单纯针对肿瘤病症到改善患肿瘤病人生活 质量的升华，也是现代文明社会发展的体现。中国越 来越多肿瘤科医生认识到了姑息治疗不应只在恶性 肿瘤晚期阶段应用，应贯穿于恶性肿瘤治疗全过程。 文献［8］把姑息治疗分为 3 个阶段，早期主要治疗癌 症症状及缓解根治性抗癌治疗的副作用，保持生活质 量; 中期以姑息治疗为主，减轻痛苦，改善生活质量; 晚期为终末期患者提供临终关怀治疗及善终服务。 1． 5 姑息治疗过程须平衡 3 个关系 肿瘤科医生 在诊疗早、中、晚不同阶段恶性肿瘤患者时，要涉及到 抗肿瘤治疗和姑息治疗的合理选择及两者的无缝隙 衔接。殷东风等［9］提出要正确处理好 3 个关系: 在治 疗对象上，应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关 系，即肿瘤和人的关系; 在治疗方法上，处理好抗肿瘤 治疗与姑息治疗的关系，即疾病与症状的关系; 在治 疗目的上，处理好延长生存期和维护生存质量的关 系，即远期目标和近期目标的关系，尽可能避免出现 以损害生存质量为代价，生存期并没有延长的结果。 2 微创技术在姑息治疗中的应用 近几年，内窥镜及介入微创技术的迅速发展，使 原本需要承受传统术式巨大创伤或不具备手术适应 症的患者能以较低风险进行治疗。学者们对肿瘤姑 息治疗中引入微创技术，或者对新技术的应用进行了 研究。 吴瑜［10］使用内镜金属支架治疗 272 例无法手术 根治性切除的胆管远端恶性梗阻，可有效解除胆管梗 阻，改善肝功能，同时具有创伤小、并发症少优势。林 巧宁等［11］研究发现，内镜 Nd: YAG 激光疗法比传传 统的食管腔内置管具有更好的安全性。对于胃出口 和十二指肠完全性恶性梗阻这一特殊的解剖位置，刘 雄昌［12］经胃镜联合放射线置入金属支架对胃出口和 十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗进行研究，获 得满意的疗效。除动脉化疗灌注加栓塞治疗肝癌以 外，还用于难治性大出血的止血治疗，以及胆道、泌尿 道、食管内支架术用于缓解梗阻性黄疸、梗阻性肾病、 食道狭窄。曹广等［13］回顾分析了 152 例因肿瘤导致 梗阻性黄疸，并接受经皮肝穿刺置入金属支架治疗恶 性胆道 梗 阻。结 果 提 示: 支 架 再 狭 窄 率 低 ( 6 /152 例) ，支架通畅的中位时间延长至 314d。患者术后平 均中位生存时间为 215d，3、6、9 个月的生存率分别为 79． 1% 、51． 7% 、26． 8% ，提高了生存质量。 韦燕等［14］对 117 例各种恶性肿瘤晚期患者根据 不同的症状进行相应的姑息治疗，除传统的姑息性手 术、放疗、化疗外，还包括疼痛的控制，金属支架介入 术解除中晚期食管癌食道梗阻，心包、胸腔置管引流 加药物灌注化疗治疗恶性心包积液及恶性胸腔积液 等，采用多虑平片加一般性心理支持治疗以改善患者 心理障碍。治疗前、后进行 QOL 评分( 采用孙燕院士 等制定的《肿瘤患者的生活质量评分表》) ，治疗后 1 个月进行 QOL 评分。治疗结果: 治疗后明显好转 54. 7% ，好转 35． 9% ，轻度好转 4． 3% ，无效 5． 1% 。 3 中医药在姑息治疗中的作用 中医治疗肿瘤非常重视改善症状及证候，即辨证 施治，这与姑息治疗的目的一致。辨证施治是把不同 症状归纳成各种证候并加以治疗; 治疗效果的判定标 准也是关注症状、证候的改善程度，尤其重视对患者 情绪及睡眠的调整［15 － 17］。 3． 1 扶正祛邪是肿瘤姑息治疗的基本原则 扶正 祛邪是中医治病的用药原则之一。肿瘤是全身性疾 病的一种局部体现，因此，既要针对肿瘤局部特征症 状选用经实践证明有效的抗癌中药对症治疗，也必须 从整体观念出发，采用扶正祛邪的方法。王淑美［18］ 等研究认为，标本理论是中医全局思维和整体观的具 体体现，在肿瘤姑息治疗过程中起着十分重要的作 用。 扶正包括了扶正固本、调理脾胃、补益肝肾、补气 养血、益气养阴等“补”的方法，驱邪包括行气活血、 化痰祛湿、软坚散结、通经活络、清热解毒、抗瘤止痛 等“攻”的方法。更应视患者的体质或邪正盛衰情 况，合理应用扶正和驱邪中药［19 － 20］。肿瘤初期: 病邪 初起，可重用驱邪中药，以汤剂为主。中期: 受病渐 久，邪气较深，正气较弱，可攻补并重，以汤剂为主，贵 重药以粉剂、冲剂冲服。末期: 病魔经久，邪气侵凌， 正气消残，以扶正为主，多用丸、片、胶囊、散剂，取其 药力平和、持续之功［21］。 ·2·
2012年 实用中医内科杂志 第26卷第8期 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 3.2辨证施治及随证加减满足肿瘤姑息治疗的需 殷东风等针对住院治疗的死亡原因为恶性肿瘤 要李宁圓对中国医学科学院肿瘤医院综合科近6的67例患者,对其临床表现、治疗、住院时间及医疗 年收治的207例最终临床死亡的晚期癌症住院患者费用进行了深入的研究,其中女性29例,男性38 临终治疗现状进行回顾性调查分析,韩锁利凹通过例;年龄36-89岁,中位年龄49岁,平均年龄52岁。 对47例Ⅳ期肺癌患者临床硏究,均认为姑息治疗可全部病例包括肺癌、肠癌、原发性肝癌等17个原发肿 以提高患者生活质量、延长生存期,具有重要的临床瘤,42例(62.7%)患者曾经接受过手术、放疗、化疗 意义。殷东风对辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤等抗肿瘤治疗。67例患者入院时功能状态评分(PS) 科154例晚期恶性肿瘤住院患者主要症状及服用中4分者为45例约70%。患者病情较重,临床症状复 药情况进行分析即。其中,肺癌41例,胃癌12例,杂,存在不同程度的疼痛、乏力纳差、咳嗽、水肿,吞 肝癌、肠癌及乳癌各5例,卵巢癌6例,其他20例。咽困难等43种症状及体征症状,合并有离子紊乱、胸 主要症状有:食欲不振⑦9.9%、乏力66.9%、咳嗽腹腔及心包积液、低蛋白血症等21种合并症,针对不 44.2%、便秘35.7%、恶心30.5%、疼痛46.1%、睡眠同的需求,予以最佳支持治疗,患者的心理及躯体症 欠佳28.6%、胸闷气短26%、腹胀24.1%、咳痰状均有不同程度获益 23.4%、呕吐21.4%、尿少17.5%、发热15%、咯血4.2给药途径多样化为姑息治疗顺利实施提供保 10.4%、尿频8.4%、泄泻7.8%、浮肿5.8%、口干障在进行中西医结合治疗时,中药剂型的多样化 5.2%。对上述症状进行辨证施治,根据病情变化随(如口服汤剂以外,口服的颗粒剂、片剂、胶囊,注射 证加减,其中63例服用中药饮片,健脾、益气、养阴等或腔内给药用针剂,外用敷剂,灌肠用汤剂等)以及 扶正中药220味次,清热解毒、软坚散结等驱邪中药给药途径的多样化(如口服、静脉注射、皮下持续注 258味次,化痰、止咳、平喘等中药148味次,利水渗射、皮肤外敷、腔内给药、肛门给药、动脉给药),对提 湿中药114味次,包含了症状治疗。31例服用院内高疗效、缓解患者焦虑起到了积极的作用。高宏及邢 制剂扶正抗癌汤,其治疗原则为健脾、清热、散结 玉庆等对部分患者应用持续皮下注射吗啡治疗 以柴胡龙骨牡蛎汤为基础的复方治疗肺癌患癌性疼痛、持续皮下注射奥曲肽治疗肠梗阻,结果疗 者,并与标准的扶正祛邪中药一益气消积复方对效确切,患者耐受性好 比,在症状治疗总有效率和消化系统症状改善上的疗4.3姑息治疗相对延长患者住院时间增加治疗费 效相似,柴胡龙牡汤复方对失眠、少寐多梦、精神忧用姑息治疗在提升患者生活质量的同时,也相对延 郁、五心烦热、心悸、神疲懒言等身心症状和胸闷、咳长了住院治疗时间、增加了治疗费用。殷东风等 嗽咳痰、喘息、气短、咳血等躯体症状的疗效优于益气将67例恶性肿瘤死亡病例与同期住院非死亡患者 消积复方。因此认识到了除治疗患者躯体症状以外,1598例进行对比分析,平均住院天数延长10d(25.7 对其身心症状即精神状态调整的重要性。 ±1.24VS14.96±1.36,P<0.05);人均住院费用增 综上,中医药在恶性肿瘤姑息治疗中的作用可以加7495元(12946.4±362.6VS5451.1±144.9,P< 概括为:改善患者一般状况,包括躯体症状和精神0.05)。但是现行的医疗保险制度对临终患者并没 症状等:缓解癌性疼痛;改善恶性胸腹水;减轻化疗的有给予特殊的额度支持。 副作用,如消化道反应、骨髓抑制等;改善放疗副反5问题与展望 应,如常见的头晕、乏力等副作用,还包括消化功能失 WHO从20世纪80年代将姑息治疗列入解决癌 1、放射性肺炎、放射性肝炎、放射性肠炎等,以及放症问题的四个重点工作之一,近20年来我国姑息治 射性口腔、咽、鼻腔炎症改变;缓解肿瘤发热。 疗观念的更新、专业技术人员的发展、姑息医疗机构 4非姑息病房临终关怀医疗的具体实践 的设立都取得了较大发展,在社会人口结构变化、科 临终关怀( hospitalpice)是指对生存时间有限(6学技术发展、经济转型的背景下,尚存在大量亟待解 个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗决的问题 及护理,以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗5.1完善医疗保险制度中国老年人口正以年均 照护D 约3%的速度增长,到2020年要达到2.48亿。只有 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的从制度上入手,才能在日益发展的医学技术手段、不 或无意义的治疗,但要求医务人员以熟练的业务和良断老年化的人群医疗保健费用之间取得平衡。目前 好的服务来控制病人的症状。由于临终关怀必然要肿瘤患者的姑息治疗,在有限的医疗资源成本控制政 涉及到各种症状的姑息治疗,所以在肿瘤领域它和姑策中未能得到很好的体现。由于癌症姑息治疗费用 息治疗往往是同义语 往往超出医保给付的额度,导致一些医院不愿意接受 4.1地方综合医院肿瘤科收治患者特点辽宁省临终前的患者,一些医院在姑息治疗过程中有消极倾 经济发展水平处于全国中等偏上,辽宁中医药大学附向的。所以医疗保险制度方面应积极制定姑息治疗 属医院位于沈阳市,是一所三级甲等综合性医院。肿基本药品目录,同时适当提高医保给付范围和额度 瘤科病房开放床位80张,病室包括单间、双人间、三真正有利于有限公共医疗资源的合理应用和分配。 人间等,可满足不同患者的需求。2011年入院人数5.2调整医疗资源配置新医改政策出台以后,国 达1893人次,出院人数达1965人,死亡出院人数204家加大了为保障全民基本医疗的投入力度,特别是新 人 型农村合作医疗的实施,把占总人口70%的农民纳 21994-2018ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
2 0 1 2 年 第 26 卷 第 8 期 实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 3． 2 辨证施治及随证加减满足肿瘤姑息治疗的需 要 李宁［22］对中国医学科学院肿瘤医院综合科近 6 年收治的 207 例最终临床死亡的晚期癌症住院患者 临终治疗现状进行回顾性调查分析，韩锁利［23］ 通过 对 47 例Ⅳ期肺癌患者临床研究，均认为姑息治疗可 以提高患者生活质量、延长生存期，具有重要的临床 意义。殷东风对辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤 科 154 例晚期恶性肿瘤住院患者主要症状及服用中 药情况进行分析［24］。其中，肺癌 41 例，胃癌 12 例， 肝癌、肠癌及乳癌各 5 例，卵巢癌 6 例，其他 20 例。 主要症状有: 食欲不振 79． 9% 、乏力 66． 9% 、咳嗽 44． 2% 、便秘 35． 7% 、恶心 30． 5% 、疼痛 46． 1% 、睡眠 欠佳 28． 6% 、胸 闷 气 短 26% 、腹 胀 24． 1% 、咳 痰 23. 4% 、呕吐 21． 4% 、尿少 17． 5% 、发热 15% 、咯血 10. 4% 、尿频 8． 4% 、泄泻 7． 8% 、浮肿 5． 8% 、口干 5. 2% 。对上述症状进行辨证施治，根据病情变化随 证加减，其中 63 例服用中药饮片，健脾、益气、养阴等 扶正中药 220 味次，清热解毒、软坚散结等驱邪中药 258 味次，化痰、止咳、平喘等中药 148 味次，利水渗 湿中药 114 味次，包含了症状治疗。31 例服用院内 制剂扶正抗癌汤，其治疗原则为健脾、清热、散结。 以柴胡龙骨牡蛎汤为基础的复方治疗肺癌患 者［25］，并与标准的扶正祛邪中药—益气消积复方对 比，在症状治疗总有效率和消化系统症状改善上的疗 效相似，柴胡龙牡汤复方对失眠、少寐多梦、精神忧 郁、五心烦热、心悸、神疲懒言等身心症状和胸闷、咳 嗽咳痰、喘息、气短、咳血等躯体症状的疗效优于益气 消积复方。因此认识到了除治疗患者躯体症状以外， 对其身心症状即精神状态调整的重要性。 综上，中医药在恶性肿瘤姑息治疗中的作用可以 概括为［26］: 改善患者一般状况，包括躯体症状和精神 症状等; 缓解癌性疼痛; 改善恶性胸腹水; 减轻化疗的 副作用，如消化道反应、骨髓抑制等; 改善放疗副反 应，如常见的头晕、乏力等副作用，还包括消化功能失 调、放射性肺炎、放射性肝炎、放射性肠炎等，以及放 射性口腔、咽、鼻腔炎症改变; 缓解肿瘤发热。 4 非姑息病房临终关怀医疗的具体实践 临终关怀( hospitalpice) 是指对生存时间有限( 6 个月或更少) 的患者进行适当的医院或家庭的医疗 及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗 照护［27］。 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的 或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良 好的服务来控制病人的症状。由于临终关怀必然要 涉及到各种症状的姑息治疗，所以在肿瘤领域它和姑 息治疗往往是同义语［20］。 4． 1 地方综合医院肿瘤科收治患者特点 辽宁省 经济发展水平处于全国中等偏上，辽宁中医药大学附 属医院位于沈阳市，是一所三级甲等综合性医院。肿 瘤科病房开放床位 80 张，病室包括单间、双人间、三 人间等，可满足不同患者的需求。2011 年入院人数 达 1893 人次，出院人数达1965 人，死亡出院人数204 人。 殷东风等针对住院治疗的死亡原因为恶性肿瘤 的 67 例患者，对其临床表现、治疗、住院时间及医疗 费用进行了深入的研究［28］，其中女性 29 例，男性 38 例; 年龄 36 ～ 89 岁，中位年龄 49 岁，平均年龄 52 岁。 全部病例包括肺癌、肠癌、原发性肝癌等 17 个原发肿 瘤，42 例( 62． 7% ) 患者曾经接受过手术、放疗、化疗 等抗肿瘤治疗。67 例患者入院时功能状态评分( PS) 4 分者为 45 例约 70% 。患者病情较重，临床症状复 杂，存在不同程度的疼痛、乏力、纳差、咳嗽、水肿，吞 咽困难等 43 种症状及体征症状，合并有离子紊乱、胸 腹腔及心包积液、低蛋白血症等 21 种合并症，针对不 同的需求，予以最佳支持治疗，患者的心理及躯体症 状均有不同程度获益。 4． 2 给药途径多样化为姑息治疗顺利实施提供保 障 在进行中西医结合治疗时，中药剂型的多样化 ( 如口服汤剂以外，口服的颗粒剂、片剂、胶囊，注射 或腔内给药用针剂，外用敷剂，灌肠用汤剂等) 以及 给药途径的多样化( 如口服、静脉注射、皮下持续注 射、皮肤外敷、腔内给药、肛门给药、动脉给药) ，对提 高疗效、缓解患者焦虑起到了积极的作用。高宏及邢 玉庆等［29 － 30］对部分患者应用持续皮下注射吗啡治疗 癌性疼痛、持续皮下注射奥曲肽治疗肠梗阻，结果疗 效确切，患者耐受性好。 4． 3 姑息治疗相对延长患者住院时间增加治疗费 用 姑息治疗在提升患者生活质量的同时，也相对延 长了住院治疗时间、增加了治疗费用。殷东风等［28］ 将 67 例恶性肿瘤死亡病例与同期住院非死亡患者 1598 例进行对比分析，平均住院天数延长 10d( 25． 7 ± 1． 24 VS 14． 96 ± 1． 36，P ＜ 0． 05) ; 人均住院费用增 加 7495 元( 12946． 4 ± 362． 6 VS 5451． 1 ± 144． 9，P ＜ 0． 05) 。但是现行的医疗保险制度对临终患者并没 有给予特殊的额度支持。 5 问题与展望 WHO 从 20 世纪 80 年代将姑息治疗列入解决癌 症问题的四个重点工作之一，近 20 年来我国姑息治 疗观念的更新、专业技术人员的发展、姑息医疗机构 的设立都取得了较大发展，在社会人口结构变化、科 学技术发展、经济转型的背景下，尚存在大量亟待解 决的问题。 5． 1 完善医疗保险制度 中国老年人口正以年均 约 3% 的速度增长，到 2020 年要达到 2． 48 亿。只有 从制度上入手，才能在日益发展的医学技术手段、不 断老年化的人群医疗保健费用之间取得平衡。目前 肿瘤患者的姑息治疗，在有限的医疗资源成本控制政 策中未能得到很好的体现。由于癌症姑息治疗费用 往往超出医保给付的额度，导致一些医院不愿意接受 临终前的患者，一些医院在姑息治疗过程中有消极倾 向［31］。所以医疗保险制度方面应积极制定姑息治疗 基本药品目录，同时适当提高医保给付范围和额度， 真正有利于有限公共医疗资源的合理应用和分配。 5． 2 调整医疗资源配置 新医改政策出台以后，国 家加大了为保障全民基本医疗的投入力度，特别是新 型农村合作医疗的实施，把占总人口 70% 的农民纳 ·3·
实用中医内科杂志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Vol. 26 No 8 入了医疗保障体系,为姑息治疗的发展提供了可能 0]吴瑜,秦鸣放,王庆,等.内镜金属支架姑息性治疗胆管远端恶性 鉴于姑息治疗的内容、模式、目标均有别于其他治疗, 梗阻272例分析D.中国内镜杂志,2011,17(4):383-385 故应推动姑息治疗医院、病房的设立,鼓励社区医疗D林巧宁,吴培俊内镜Nd:YAG激光疗法与食管腔内置管对食管 中心及家庭病房共建模式,帮助减少需要姑息治疗患 贲门癌所致梗阻的姑息治疗比较].肿瘤学杂志,2011,17(1) 者占用专科床位、急诊床位,优化医疗服务环境,从而 42-44 进一步建立高效率、低成本,令公众满意的医疗体 2]刘雄昌,吴德明,张其勇,等经胃镜联合放射线置入金属支架对 胃出口和十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗观察D],中国 5.3健全姑息医疗模式从事姑息治疗的医护人 肿瘤临床,2011,38(14):865-866. 员工作重点在于判断医疗干预至何时、何种程度,直 3]曹广,洋仁杰.金属支架姑息治疗恶性梗阻性黄疸的术后随访及 生存分析D.北京大学学报(医学版),2008,40(2):121-124 至允许死亡的发生,考虑某种医疗干预是否有效,经 济上大量消耗是否值得。需要综合的专业技术素养 ∏4]韦燕,龚建忠,赵善林姑息治疗提高晚期癌症患者生活质量的疗 效观察D.实用癌症杂志,2008,23(1):85-86 和团队协作。加大对姑息医学的宣传力度,改变传统0s王晶中药对中晚期恶性肿瘤患者生活质量影响的临床试验研究 死亡认识,有利于获得社会认同和支持,加速推动姑 D].天津:天津中医学院,2005 息医学的发展和创新。成立姑息医学专业学科6韩金风,张永乐,王涵,等补肾安神胶囊治疗癌症患者抑郁焦虑 或独立的姑息医学科,通过中心培训,扩大姑息医疗 症状临床研究D吉林中医药,2010,30(10):864-865 队伍,加强各基层社区全科医生培训,出台相应的规□刀修丽娟,魏品康,赵颖,等.消痰解郁方对恶性肿瘤患者抑郁情绪 范指导,使姑息治疗行为规范化。 及睡眠质量的影响D.中国肿瘤临床与康复,2010,17(2):190 5.4加大姑息医疗科研投入姑息医学作为一门 新兴的交叉学科,以晚期病人的病理生理、心理发展8]王淑美,林丽珠,张文亮等中医标本理论在癌症姑息治疗中的 规律为主要研究对像。在生命即将结束这一特殊时 应用及价值D.中医杂志,2011,52(12):997-99 段,开展临床研究工作进行比较困难。中医中药在改D9李万辉中医扶正疗法在恶性肿瘤姑息治疗中的地位D.北京 善患者症状、医疗行为体现人文关怀方面有独特优 中医药,2008,27(2):112-114 势,但如何与现代科技相结合,形成适合国内实际情 D20]季幸姝,周富胜,侯丽颖,等.肿瘤的中医姑息治疗D.新中医 2008,40(3):101-102 况的姑息医学发展的模式和研究方法,将是一项长期]张晓红中医药应贯彻肿瘤姑息治疗的始终.中国中医药远 艰巨科研工作。 教育,2009,7(6):100-101 随着国家医疗保险制度不断改进,医疗设施及网p2】李宁,吴晓明,癌症患者临终治疗现状及家属决策调查分析 络的不断完善,临床肿瘤医生能发挥西医学、中医学 北京医学,2011,33(1):69-70 及中西医结合治疗在肿瘤姑息治疗中的优势,从而提[23]韩锁利,高静,胡岩.早期姑息治疗在N期肺癌中的临床意义 高疗效,并根据循证医学的原则,建立科学的肿瘤姑 D.临床肺科杂志,2011,16(12):1961-1962 息治疗体系,为晚期肿瘤患者及其家属提供专业的、卩4]朱颖,殷东风运用调理脾胃中药提高晚期肿瘤忠者生存质量的 连续的医疗照顾,是现代医疗服务的体现,最终,提高 临床分析D.中国中医基础医学杂志,2006,12(9):685-687 临终患者的生活质量、维护患者的人格尊严,这是十5]殷东风,田奎正,高宏,等中医“调理气机”法对肺癌患者症状改 分有必要的 善作用的临床研究.中国中医基础医学杂志,2011,17(10) 参考文献 1119-1120,1128 门陈灏珠,林果为实用内科学[M第13版北京:人民卫生出版D6孙韬姜敏,左明焕中医药与中晚期肿瘤的姑息治疗D].中国 社,2009:167 康复理论与实践,2004,10(6):351-3 2]吴菲,林国桢,张晋昕我国恶性肿瘤发病现状及趋势D.中国肿27 End of life care. National audit office,2008.hp://ww.nao.org 瘤,2012,21(2):81-85 uk/publications/0708/end_of_ life_care. aspx. P. 13, 2008-11/ ]罗维,施永兴,庞连智.上海市登记注册临终关怀机构的资源及服务 2010-12 功能的调查分析.中国全科医学,2010,13(6A):1787-1790 D8]殷东风肿瘤临终关怀医疗对医疗资源需求和医患关系影响的初 4]上海市卫生局,上海市财政局,上海市人力资源和社会保障局,等 步研究].医学与哲学(临床决策论坛版),2011,32(7):22-25 关于做好2012年市政府实施舒缓疗护(临终关怀)项目的通知29]邢玉庆,殷东风,高宏,等奥曲肽持续皮下泵入治疗恶性肠梗阻 EB/OL.(2012-04-27D2012-05-161.htp://w. shanghai 的临床观察D.临床肿瘤学杂志,2010,15(5):450-452 gov. cn/shanghai/ node 2314/node 2319/ node12344/u26a131855 html 30]高宏,殷东风,邢玉庆,等.持续皮下注射吗啡治疗晚期癌痛的临 5]黄少卿,蔡泽玲.香港宁养护理发展现状D.现代护理,2006,12 床研究].肿瘤药学,2011,1(2):101-103 (14):1365 B3]周天,张培彤,莫爵飞医护人员对中晚期肿瘤患者选择姑息支持 6赵锦秀,赵秀梅,罗羽恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求的调 和临终关怀的态度D.中国肿瘤,2012,21(2):156-160 查分析D.西南国防医药,2009,19(1):156-158 32]傅静,鞠梅,陈丽,等.临终关怀机构服务现状及发展的必要性 ]粟爽,李万甫恶性肿瘤的姑息治疗D]现代医药卫生,2008,24 D.泸州医学院学报,201,34(3):302-303 (1):86-87 B33]王明丽,王柳行.再谈临终关怀与中国传统道德的冲突D.吉林 ⑧8]杨平,刘端琪.恶性肿瘤的康复与姑息治疗D].人民军医,2009 医药学院学报,2011,32(1):28-29 52(9):620-621 E34]路雪芹,白琴.开展本土化临终关怀面临的问题与挑战D].中国 ⑨]殷东风.姑息医学在大肠癌治疗中的地位和应用策略D.医学与 老年学杂志,2007,27(3):299-300 哲学(临床决策论坛版),2010,31(3):20-22. (收稿日期:2012-05-08,编辑:原源) 21994-2018ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Aug ． 2 0 1 2 Vol ． 26 No． 8 入了医疗保障体系，为姑息治疗的发展提供了可能。 鉴于姑息治疗的内容、模式、目标均有别于其他治疗， 故应推动姑息治疗医院、病房的设立，鼓励社区医疗 中心及家庭病房共建模式，帮助减少需要姑息治疗患 者占用专科床位、急诊床位，优化医疗服务环境，从而 进一步建立高效率、低成本，令公众满意的医疗体 系［32］。 5． 3 健全姑息医疗模式 从事姑息治疗的医护人 员工作重点在于判断医疗干预至何时、何种程度，直 至允许死亡的发生，考虑某种医疗干预是否有效，经 济上大量消耗是否值得。需要综合的专业技术素养 和团队协作。加大对姑息医学的宣传力度，改变传统 死亡认识，有利于获得社会认同和支持，加速推动姑 息医学的发展和创新［33 － 34］。成立姑息医学专业学科 或独立的姑息医学科，通过中心培训，扩大姑息医疗 队伍，加强各基层社区全科医生培训，出台相应的规 范指导，使姑息治疗行为规范化。 5． 4 加大姑息医疗科研投入 姑息医学作为一门 新兴的交叉学科，以晚期病人的病理生理、心理发展 规律为主要研究对像。在生命即将结束这一特殊时 段，开展临床研究工作进行比较困难。中医中药在改 善患者症状、医疗行为体现人文关怀方面有独特优 势，但如何与现代科技相结合，形成适合国内实际情 况的姑息医学发展的模式和研究方法，将是一项长期 艰巨科研工作。 随着国家医疗保险制度不断改进、医疗设施及网 络的不断完善，临床肿瘤医生能发挥西医学、中医学 及中西医结合治疗在肿瘤姑息治疗中的优势，从而提 高疗效，并根据循证医学的原则，建立科学的肿瘤姑 息治疗体系，为晚期肿瘤患者及其家属提供专业的、 连续的医疗照顾，是现代医疗服务的体现，最终，提高 临终患者的生活质量、维护患者的人格尊严，这是十 分有必要的。 参考文献 ［1］陈灏珠，林果为． 实用内科学［M］． 第 13 版． 北京: 人民卫生出版 社，2009: 167． ［2］吴菲，林国桢，张晋昕． 我国恶性肿瘤发病现状及趋势［J］． 中国肿 瘤，2012，21( 2) : 81 － 85． ［3］罗维，施永兴，庞连智． 上海市登记注册临终关怀机构的资源及服务 功能的调查分析［J］． 中国全科医学，2010，13( 6A) : 1787 － 1790． ［4］上海市卫生局，上海市财政局，上海市人力资源和社会保障局，等． 关于做好 2012 年市政府实施舒缓疗护( 临终关怀) 项目的通知 ［EB/OL］． ( 2012 － 04 － 27) ［2012 － 05 － 16］． http: / /www． shanghai． gov． cn /shanghai /node2314 /node2319 /node12344 /u26ai31855． html． ［5］黄少卿，蔡泽玲． 香港宁养护理发展现状［J］． 现代护理，2006，12 ( 14) : 1365． ［6］赵锦秀，赵秀梅，罗羽． 恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求的调 查分析［J］． 西南国防医药，2009，19( 1) : 156 － 158． ［7］粟爽，李万甫． 恶性肿瘤的姑息治疗［J］． 现代医药卫生，2008，24 ( 1) : 86 － 87． ［8］杨平，刘端琪． 恶性肿瘤的康复与姑息治疗［J］． 人民军医，2009， 52( 9) : 620 － 621． ［9］殷东风． 姑息医学在大肠癌治疗中的地位和应用策略［J］． 医学与 哲学( 临床决策论坛版) ，2010，31( 3) : 20 － 22． ［10］吴瑜，秦鸣放，王庆，等． 内镜金属支架姑息性治疗胆管远端恶性 梗阻 272 例分析［J］． 中国内镜杂志，2011，17( 4) : 383 － 385． ［11］林巧宁，吴培俊． 内镜 Nd: YAG 激光疗法与食管腔内置管对食管 贲门癌所致梗阻的姑息治疗比较［J］． 肿瘤学杂志，2011，17( 1) : 42 － 44． ［12］刘雄昌，吴德明，张其勇，等． 经胃镜联合放射线置入金属支架对 胃出口和十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗观察［J］，中国 肿瘤临床，2011，38( 14) : 865 － 866． ［13］曹广，洋仁杰． 金属支架姑息治疗恶性梗阻性黄疸的术后随访及 生存分析［J］． 北京大学学报( 医学版) ，2008，40( 2) : 121 － 124． ［14］韦燕，龚建忠，赵善林． 姑息治疗提高晚期癌症患者生活质量的疗 效观察［J］． 实用癌症杂志，2008，23( 1) : 85 － 86． ［15］王晶． 中药对中晚期恶性肿瘤患者生活质量影响的临床试验研究 ［D］． 天津: 天津中医学院，2005． ［16］韩金凤，张永乐，王涵，等． 补肾安神胶囊治疗癌症患者抑郁焦虑 症状临床研究［J］． 吉林中医药，2010，30( 10) : 864 － 865． ［17］修丽娟，魏品康，赵颖，等． 消痰解郁方对恶性肿瘤患者抑郁情绪 及睡眠质量的影响［J］． 中国肿瘤临床与康复，2010，17( 2) : 190 － 192． ［18］王淑美，林丽珠，张文亮，等． 中医标本理论在癌症姑息治疗中的 应用及价值［J］． 中医杂志，2011，52( 12) : 997 － 999． ［19］李万辉． 中医扶正疗法在恶性肿瘤姑息治疗中的地位［J］． 北京 中医药，2008，27( 2) : 112 － 114． ［20］季幸姝，周富胜，侯丽颖，等． 肿瘤的中医姑息治疗［J］． 新中医， 2008，40( 3) : 101 － 102． ［21］张晓红． 中医药应贯彻肿瘤姑息治疗的始终［J］． 中国中医药远 程教育，2009，7( 6) : 100 － 101． ［22］李宁，吴晓明． 癌症患者临终治疗现状及家属决策调查分析［J］． 北京医学，2011，33( 1) : 69 － 70． ［23］韩锁利，高静，胡岩． 早期姑息治疗在Ⅳ期肺癌中 的 临 床 意 义 ［J］． 临床肺科杂志，2011，16( 12) : 1961 － 1962． ［24］朱颖，殷东风． 运用调理脾胃中药提高晚期肿瘤患者生存质量的 临床分析［J］． 中国中医基础医学杂志，2006，12( 9) : 685 － 687． ［25］殷东风，田奎正，高宏，等． 中医“调理气机”法对肺癌患者症状改 善作用的临床研究［J］． 中国中医基础医学杂志，2011，17 ( 10) : 1119 － 1120，1128． ［26］孙韬，姜敏，左明焕． 中医药与中晚期肿瘤的姑息治疗［J］． 中国 康复理论与实践，2004，10( 6) : 351 － 354． ［27］End of Life Care． National Audit Office，2008． http: / /www． nao． org． uk /publications/0708 /end_ of _ life _ care． aspx． p． 13，2008 － 11 / 2010 － 12． ［28］殷东风． 肿瘤临终关怀医疗对医疗资源需求和医患关系影响的初 步研究［J］． 医学与哲学( 临床决策论坛版) ，2011，32( 7) : 22 － 25． ［29］邢玉庆，殷东风，高宏，等． 奥曲肽持续皮下泵入治疗恶性肠梗阻 的临床观察［J］． 临床肿瘤学杂志，2010，15( 5) : 450 － 452． ［30］高宏，殷东风，邢玉庆，等． 持续皮下注射吗啡治疗晚期癌痛的临 床研究［J］． 肿瘤药学，2011，1( 2) : 101 － 103． ［31］周天，张培彤，莫爵飞． 医护人员对中晚期肿瘤患者选择姑息支持 和临终关怀的态度［J］． 中国肿瘤，2012，21( 2) : 156 － 160． ［32］傅静，鞠梅，陈丽，等． 临终关怀机构服务现状及发展的必要性 ［J］． 泸州医学院学报，2011，34( 3) : 302 － 303． ［33］王明丽，王柳行． 再谈临终关怀与中国传统道德的冲突［J］． 吉林 医药学院学报，2011，32( 1) : 28 － 29． ［34］路雪芹，白琴． 开展本土化临终关怀面临的问题与挑战［J］． 中国 老年学杂志，2007，27( 3) : 299 － 300． ( 收稿日期: 2012 － 05 － 08，编辑: 原 源) ·4·
2012年 实用中医内科杂志 第26卷第8期 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 中西医结合姑息治疗恶性肿瘤现状及展望 殷东风 (辽宁中医药大学附属医院肿瘤科,沈阳110032) 摘要:恶性肿瘤的姑息治疗目标是为病人提供积极的支持,通过减轻疼痛或缓解其他并发症提高感者的生活质量。中 医及中西医结合治疗可以改善症状及证候,除传统的姑息性手术、放疗、化疗外,还包括疼痛控制、介λ治疗、置管引流加 药物灌注化疔及心理支持。中医药姑息治疗从整体观念出发,扶正祛邪;结合现代科技,中药剂型的多样化给患者更多 的选择。姑息治疗在疾病不同阶段,侧重点不同,早期治疗症状及缓解根治性抗癌治疗副作用,保持生活质量;中期减轻 痛苦,改善生活质量;晚期提供临终关怀及善终服务。在践行姑息治疗贯穿恶性肿瘤治疗旱、中、晩各期这一理念时,还 要正确处理好三个关系:在治疗对象上,应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关系,即肿瘤和人的关系;在治疔方法 上,处理好抗肿瘤治疗与姑息治疗的关系,即疾病与症状的关系;在治疗目的上,处理妤延长生存期和维护生存质量的关 系,即远期目标和近期目标的关系,尽可能避免出现以损害生存质量为代价,生存期并没有延长的结罘。期待现行社会 医疗保障制度改革,对恶性肿瘤姑息治疗患者加大费用支撑額度,改善姑息治疗人才、医疗资源配置,扩大科研投入,使 恶性肿瘤姑息治疗服务的质量和数量明显改善 关键词:恶性肿瘤;姑息治疗;中西医结合治疗;扶正祛邪;临终关怀;社会医疗保障制度;述评 中图分类号:R2-031;R273;R730.59文献标识码:Adoi:10.3969/ J. Issn.1671-7813.2012.08.01 The Application and Prospect of Integration of Traditional Chinese Medicine and western medicine in palliative care of cancer in China YIN Dong -feng (The Department of Oncology of the Affiliated Hospital of Liaoning University of Tradition Chinese Medicine, Shenyang 110032, China) Abstract: Palliative care for patients with cancer mainly improve thequality of life of patients by relieving pain or controlling others complications. Traditional Chinese Medicine and integration of traditional Chinese medicine and western medicine can improve symptoms and syndromes. Palliative care should be throughout the treating processes of early, middle and late stages of tumor. Different treatment strategies are to take in differ- ent stages of disease. It is important to correctly handle the three relations between tumor and the general condition of patients on the object of treatment, anticancer therapy and palliative care ds, survivaland quality of life that is, long -term goal and short -term goal. Treatment of excessive could t prolong the survival period but may make the quality of cancers worse. Looking forward to reform current so- cial medical insurance system, Government may increase investment for the palliative treatment of patients with malignant tumor, including enhancement of the medical insurance quota, expansion of the researches and medi- cal resources. So these measures will significantly improve the quality of palliative care and the number of pal- Key Words: Tumor Palliative care Integration of traditional Chinese medicine and western medicine Strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors; Hospice care; Social medical insurance sys tem: Review 恶性肿瘤的治疗包括抗肿瘤治疗和肿瘤姑息治行研究,并结合辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤姑 疗两大体系。抗肿瘤治疗是以根治肿瘤或缩小肿瘤、息治疗的临床实际,对我国肿瘤姑息治疗领域中西医 延长生存期为中心的治疗,在我国的恶性肿瘤治疗中结合的临床治疗成绩及存在的问题进行概括、分析 占主导地位,尤其中西医结合抗肿瘤治疗的临床研究以期对今后肿瘤姑息治疗研究有所帮助。 已经取得了很大的进展。肿瘤姑息治疗是以控制症 姑息治疗理念变迁 状进而维护生存质量为中心的治疗。近年来,肿瘤姑 从2006年开始,中国的恶性肿瘤死亡率不论是 息治疗越来越受到临床肿瘤工作者的重视。笔者对城市还是农村,都已经上升到死亡原因的首位,晚 近年主要的中西医结合姑息治疗恶性肿瘤的文献进期肿瘤患者对肿瘤姑息治疗的需求明显增加 1.1姑息治疗机构从无到有,逐渐发展相对于我 ※基金资助:教育部社会科学司规划基金项目(09YJA840018)国抗肿瘤治疗的临床研究,姑息医学于20世纪80年 21994-2015ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
书 2 0 1 2 年 第 26 卷 第 8 期 实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 述 评 中西医结合姑息治疗恶性肿瘤现状及展望※ 殷东风 ( 辽宁中医药大学附属医院肿瘤科，沈阳 110032) 摘 要: 恶性肿瘤的姑息治疗目标是为病人提供积极的支持，通过减轻疼痛或缓解其他并发症提高患者的生活质量。中 医及中西医结合治疗可以改善症状及证候，除传统的姑息性手术、放疗、化疗外，还包括疼痛控制、介入治疗、置管引流加 药物灌注化疗及心理支持。中医药姑息治疗从整体观念出发，扶正祛邪; 结合现代科技，中药剂型的多样化给患者更多 的选择。姑息治疗在疾病不同阶段，侧重点不同，早期治疗症状及缓解根治性抗癌治疗副作用，保持生活质量; 中期减轻 痛苦，改善生活质量; 晚期提供临终关怀及善终服务。在践行姑息治疗贯穿恶性肿瘤治疗早、中、晚各期这一理念时，还 要正确处理好三个关系: 在治疗对象上，应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关系，即肿瘤和人的关系; 在治疗方法 上，处理好抗肿瘤治疗与姑息治疗的关系，即疾病与症状的关系; 在治疗目的上，处理好延长生存期和维护生存质量的关 系，即远期目标和近期目标的关系，尽可能避免出现以损害生存质量为代价，生存期并没有延长的结果。期待现行社会 医疗保障制度改革，对恶性肿瘤姑息治疗患者加大费用支撑额度，改善姑息治疗人才、医疗资源配置，扩大科研投入，使 恶性肿瘤姑息治疗服务的质量和数量明显改善。 关键词: 恶性肿瘤; 姑息治疗; 中西医结合治疗; 扶正祛邪; 临终关怀; 社会医疗保障制度; 述评 中图分类号: R2 － 031; R273; R730． 59 文献标识码: A doi: 10． 3969 /j． issn． 1671 － 7813． 2012． 08． 01 The Application and Prospect of Integration of Traditional Chinese Medicine and Western Medicine in Palliative Care of Cancer in China YIN Dong － feng ( The Department of Oncology of the Affiliated Hospital of Liaoning University of Tradition Chinese Medicine，Shenyang 110032，China) Abstract: Palliative care for patients with cancer mainly improve thequality of life of patients by relieving pain or controlling others complications． Traditional Chinese Medicine and integration of traditional Chinese medicine and western medicine can improve symptoms and syndromes． Palliative care should be throughout the treating processes of early，middle and late stages of tumor． Different treatment strategies are to take in different stages of disease． It is important to correctly handle the three relations : between tumor and the general condition of patients on the object of treatment，anticancer therapy and palliative care on the treatment methods，survivaland quality of life ，that is ，long － term goal and short － term goal． Treatment of excessive couldn＇ t prolong the survival period but may make the quality of cancers worse． Looking forward to reform current social medical insurance system，Government may increase investment for the palliative treatment of patients with malignant tumor，including enhancement of the medical insurance quota，expansion of the researches and medical resources． So these measures will significantly improve the quality of palliative care and the number of palliative care institutions Key Words: Tumor ; Palliative care ; Integration of traditional Chinese medicine and western medicine; Strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factors; Hospice care; Social medical insurance system; Review ※基金资助: 教育部社会科学司规划基金项目( 09YJA840018) 恶性肿瘤的治疗包括抗肿瘤治疗和肿瘤姑息治 疗两大体系。抗肿瘤治疗是以根治肿瘤或缩小肿瘤、 延长生存期为中心的治疗，在我国的恶性肿瘤治疗中 占主导地位，尤其中西医结合抗肿瘤治疗的临床研究 已经取得了很大的进展。肿瘤姑息治疗是以控制症 状进而维护生存质量为中心的治疗。近年来，肿瘤姑 息治疗越来越受到临床肿瘤工作者的重视。笔者对 近年主要的中西医结合姑息治疗恶性肿瘤的文献进 行研究，并结合辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤姑 息治疗的临床实际，对我国肿瘤姑息治疗领域中西医 结合的临床治疗成绩及存在的问题进行概括、分析， 以期对今后肿瘤姑息治疗研究有所帮助。 1 姑息治疗理念变迁 从 2006 年开始，中国的恶性肿瘤死亡率不论是 城市还是农村，都已经上升到死亡原因的首位［1］，晚 期肿瘤患者对肿瘤姑息治疗的需求明显增加［2］。 1． 1 姑息治疗机构从无到有，逐渐发展 相对于我 国抗肿瘤治疗的临床研究，姑息医学于 20 世纪 80 年 ·1·
实用中医内科杂志 ·2· JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Vol. 26 No 8 代后期才起步,从1988年天津临终关怀研究中心成息治疗中引入微创技术,或者对新技术的应用进行了 立,到1994年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专研究 业委员会成立,推动了姑息医学的进步。但就患者对 吴瑜使用内镜金属支架治疗272例无法手术 姑息医疗的巨大需求而言 息医学的发展规模根治性切除的胆管远端恶性梗阻,可有效解除胆管梗 及研究投入、社会重视程度相对滞后,全国范围甚至阻,改善肝功能,同时具有创伤小、并发症少优势。林 缺乏准确的正式注册的临终关怀机构的统计数据。巧宁等研究发现,内镜Nd:YAG激光疗法比传传 即使在发展较好的上海市,今年提供18家试点医院统的食管腔内置管具有更好的安全性。对于胃出口 共180张临终关怀床位,但对于每年约3.6万人死于和十二指肠完全性恶性梗阻这一特殊的解剖位置,刘 肿瘤的患者数量-,能提供姑息治疗的比例仍处于雄昌回经胃镜联合放射线置入金属支架对胃出口和 铰低水平,而香港癌症临终患者45%获得了善终服十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗进行研究,获 得满意的疗效。除动脉化疗灌注加栓塞治疗肝癌以 1.2抗肿瘤治疗手段应用于姑息治疗由于中国外,还用于难治性大出血的止血治疗,以及胆道、泌尿 的姑息治疗机构较少,有很大比例的姑息治疗在肿道、食管内支架术用于缓解梗阻性黄疸、梗阻性肾病、 瘤内科进行,所以有些医生的治疗方法仍然局限在传食道狭窄。曹广等国回顾分析了152例因肿瘤导致 统的手术、化疗、放疗等治疗手段,如姑息性肿瘤切除梗阻性黄疸,并接受经皮肝穿刺置入金属支架治疗恶 术、大肠造瘘术等,姑息性化疗,姑息性放疗治疗骨转性胆道梗阻。结果提示:支架再狭窄率低(6/152 移所致疼痛及预防病理性骨折、缓解局部肿瘤压迫所例),支架通畅的中位时间延长至314d。患者术后平 致消化、呼吸、泌尿道梗阻 均中位生存时间为215d,3、6、9个月的生存率分别为 1.3姑息治疗理念指导下技术手段应用逐渐成熟79.1%、51.7%、26.8%,提高了生存质量 抗肿瘤治疗手段应用一定程度上缓解了晚期肿瘤患 韦燕等闻对117例各种恶性肿瘤晚期患者根据 者的局部痛苦,但同时患者忍受随之而来的诸如放射不同的症状进行相应的姑息治疗,除传统的姑息性手 性肺炎、食道炎等负面的治疗效应和经济负担。患者术、放疗、化疗外,还包括疼痛的控制,金属支架介入 通常遭受着疼痛、躯体活动限制、精神心理压力困扰,术解除中晩期食管癌食道梗阻,心包、胸腔置管引流 所以更需要专业医护人员的积极照顾,减轻躯体和心加药物灌注化疗治疗恶性心包积液及恶性胸腔积液 理痛苦,在科学的姑息理念指导下提供更多可选择的等,采用多虑平片加一般性心理支持治疗以改善患者 技术,最大程度改善患者生活质量并使患者有尊严的心理障碍。治疗前、后进行QOL评分(采用孙燕院士 死亡。姑息医学的发展有效地缓解了医患矛盾 等制定的肿瘤患者的生活质量评分表》),治疗后1 1.4持续不断姑息治疗贯穿肿瘤治疗全过程现个月进行QOL评分。治疗结果:治疗后明显好转 代医疗服务是连续的过程,在肿瘤患者治疗过程得以54.7%,好转35.9%,轻度好转4.3%,无效5.1%。 充分体现。姑息治疗理念把恶性肿瘤治疗从单纯追3中医药在姑息治疗中的作用 求能够完全治愈肿瘤,扩展为缓解患者痛苦、改善生 中医治疗肿瘤非常重视改善症状及证候,即辨证 活质量,由单纯针对肿瘤病症到改善患肿瘤病人生活施治,这与姑息治疗的目的一致。辨证施治是把不同 质量的升华,也是现代文明社会发展的体现。中国越症状归纳成各种证候并加以治疗;治疗效果的判定标 来越多肿瘤科医生认识到了姑息治疗不应只在恶性准也是关注症状、证候的改善程度,尤其重视对患者 肿瘤晚期阶段应用,应贯穿于恶性肿瘤治疗全过程。情绪及睡眠的调整 文献⑧]把姑息治疗分为3个阶段,早期主要治疗癌3.1扶正祛邪是肿瘤姑息治疗的基本原则扶正 症症状及缓解根治性抗癌治疗的副作用,保持生活质祛邪是中医治病的用药原则之一。肿瘤是全身性疾 量:中期以姑息治疗为主,减轻痛苦,改善生活质量;病的一种局部体现,因此,既要针对肿瘤局部特征症 晚期为终末期患者提供临终关怀治疗及善终服务 状选用经实践证明有效的抗癌中药对症治疗,也必须 1.5姑息治疗过程须平衡3个关系肿瘤科医生从整体观念出发,采用扶正祛邪的方法。王淑美 在诊疗早、中、晚不同阶段恶性肿瘤患者时,要涉及到等研究认为,标本理论是中医全局思维和整体观的具 抗肿瘤治疗和姑息治疗的合理选择及两者的无缝隙体体现,在肿瘤姑息治疗过程中起着十分重要的作 衔接。股东风等明提出要正确处理好3个关系:在治用。 疗对象上,应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关 扶正包括了扶正固本、调理脾胃、补益肝肾、补气 系,即肿瘤和人的关系;在治疗方法上,处理好抗肿瘤养血、益气养阴等“补”的方法,驱邪包括行气活血 治疗与姑息治疗的关系,即疾病与症状的关系;在治化痰祛湿、软坚散结、通经活络、清热解毒、抗瘤止痛 疗目的上,处理好延长生存期和维护生存质量的关等“攻”的方法。更应视患者的体质或邪正盛衰情 系,即远期目标和近期目标的关系,尽可能避免出现况,合理应用扶正和驱邪中药。肿瘤初期:病邪 以损害生存质量为代价,生存期并没有延长的结果 初起,可重用驱邪中药,以汤剂为主。中期:受病渐 2微创技术在姑息治疗中的应用 久,邪气较深,正气较弱,可攻补并重,以汤剂为主,贵 近几年,内窥镜及介入微创技术的迅速发展,使重药以粉剂、冲剂冲服。末期:病魔经久,邪气侵凌, 原本需要承受传统术式巨大创伤或不具备手术适应正气消残,以扶正为主,多用丸、片、胶囊、散剂,取其 症的患者能以较低风险进行治疗。学者们对肿瘤姑药力平和、持续之功 21994-2015ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Aug ． 2 0 1 2 Vol ． 26 No． 8 代后期才起步，从 1988 年天津临终关怀研究中心成 立，到 1994 年中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专 业委员会成立，推动了姑息医学的进步。但就患者对 姑息医疗的巨大需求而言，目前姑息医学的发展规模 及研究投入、社会重视程度相对滞后，全国范围甚至 缺乏准确的正式注册的临终关怀机构的统计数据。 即使在发展较好的上海市，今年提供 18 家试点医院 共 180 张临终关怀床位，但对于每年约 3． 6 万人死于 肿瘤的患者数量［3 － 4］，能提供姑息治疗的比例仍处于 较低水平，而香港癌症临终患者 45% 获得了善终服 务［5］。 1． 2 抗肿瘤治疗手段应用于姑息治疗 由于中国 的姑息治疗机构较少［6］，有很大比例的姑息治疗在肿 瘤内科进行，所以有些医生的治疗方法仍然局限在传 统的手术、化疗、放疗等治疗手段，如姑息性肿瘤切除 术、大肠造瘘术等，姑息性化疗，姑息性放疗治疗骨转 移所致疼痛及预防病理性骨折、缓解局部肿瘤压迫所 致消化、呼吸、泌尿道梗阻［7］。 1． 3 姑息治疗理念指导下技术手段应用逐渐成熟 抗肿瘤治疗手段应用一定程度上缓解了晚期肿瘤患 者的局部痛苦，但同时患者忍受随之而来的诸如放射 性肺炎、食道炎等负面的治疗效应和经济负担。患者 通常遭受着疼痛、躯体活动限制、精神心理压力困扰， 所以更需要专业医护人员的积极照顾，减轻躯体和心 理痛苦，在科学的姑息理念指导下提供更多可选择的 技术，最大程度改善患者生活质量并使患者有尊严的 死亡。姑息医学的发展有效地缓解了医患矛盾。 1． 4 持续不断姑息治疗贯穿肿瘤治疗全过程 现 代医疗服务是连续的过程，在肿瘤患者治疗过程得以 充分体现。姑息治疗理念把恶性肿瘤治疗从单纯追 求能够完全治愈肿瘤，扩展为缓解患者痛苦、改善生 活质量，由单纯针对肿瘤病症到改善患肿瘤病人生活 质量的升华，也是现代文明社会发展的体现。中国越 来越多肿瘤科医生认识到了姑息治疗不应只在恶性 肿瘤晚期阶段应用，应贯穿于恶性肿瘤治疗全过程。 文献［8］把姑息治疗分为 3 个阶段，早期主要治疗癌 症症状及缓解根治性抗癌治疗的副作用，保持生活质 量; 中期以姑息治疗为主，减轻痛苦，改善生活质量; 晚期为终末期患者提供临终关怀治疗及善终服务。 1． 5 姑息治疗过程须平衡 3 个关系 肿瘤科医生 在诊疗早、中、晚不同阶段恶性肿瘤患者时，要涉及到 抗肿瘤治疗和姑息治疗的合理选择及两者的无缝隙 衔接。殷东风等［9］提出要正确处理好 3 个关系: 在治 疗对象上，应该处理好肿瘤和患者全身状态之间的关 系，即肿瘤和人的关系; 在治疗方法上，处理好抗肿瘤 治疗与姑息治疗的关系，即疾病与症状的关系; 在治 疗目的上，处理好延长生存期和维护生存质量的关 系，即远期目标和近期目标的关系，尽可能避免出现 以损害生存质量为代价，生存期并没有延长的结果。 2 微创技术在姑息治疗中的应用 近几年，内窥镜及介入微创技术的迅速发展，使 原本需要承受传统术式巨大创伤或不具备手术适应 症的患者能以较低风险进行治疗。学者们对肿瘤姑 息治疗中引入微创技术，或者对新技术的应用进行了 研究。 吴瑜［10］使用内镜金属支架治疗 272 例无法手术 根治性切除的胆管远端恶性梗阻，可有效解除胆管梗 阻，改善肝功能，同时具有创伤小、并发症少优势。林 巧宁等［11］研究发现，内镜 Nd: YAG 激光疗法比传传 统的食管腔内置管具有更好的安全性。对于胃出口 和十二指肠完全性恶性梗阻这一特殊的解剖位置，刘 雄昌［12］经胃镜联合放射线置入金属支架对胃出口和 十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗进行研究，获 得满意的疗效。除动脉化疗灌注加栓塞治疗肝癌以 外，还用于难治性大出血的止血治疗，以及胆道、泌尿 道、食管内支架术用于缓解梗阻性黄疸、梗阻性肾病、 食道狭窄。曹广等［13］回顾分析了 152 例因肿瘤导致 梗阻性黄疸，并接受经皮肝穿刺置入金属支架治疗恶 性胆道 梗 阻。结 果 提 示: 支 架 再 狭 窄 率 低 ( 6 /152 例) ，支架通畅的中位时间延长至 314d。患者术后平 均中位生存时间为 215d，3、6、9 个月的生存率分别为 79． 1% 、51． 7% 、26． 8% ，提高了生存质量。 韦燕等［14］对 117 例各种恶性肿瘤晚期患者根据 不同的症状进行相应的姑息治疗，除传统的姑息性手 术、放疗、化疗外，还包括疼痛的控制，金属支架介入 术解除中晚期食管癌食道梗阻，心包、胸腔置管引流 加药物灌注化疗治疗恶性心包积液及恶性胸腔积液 等，采用多虑平片加一般性心理支持治疗以改善患者 心理障碍。治疗前、后进行 QOL 评分( 采用孙燕院士 等制定的《肿瘤患者的生活质量评分表》) ，治疗后 1 个月进行 QOL 评分。治疗结果: 治疗后明显好转 54. 7% ，好转 35． 9% ，轻度好转 4． 3% ，无效 5． 1% 。 3 中医药在姑息治疗中的作用 中医治疗肿瘤非常重视改善症状及证候，即辨证 施治，这与姑息治疗的目的一致。辨证施治是把不同 症状归纳成各种证候并加以治疗; 治疗效果的判定标 准也是关注症状、证候的改善程度，尤其重视对患者 情绪及睡眠的调整［15 － 17］。 3． 1 扶正祛邪是肿瘤姑息治疗的基本原则 扶正 祛邪是中医治病的用药原则之一。肿瘤是全身性疾 病的一种局部体现，因此，既要针对肿瘤局部特征症 状选用经实践证明有效的抗癌中药对症治疗，也必须 从整体观念出发，采用扶正祛邪的方法。王淑美［18］ 等研究认为，标本理论是中医全局思维和整体观的具 体体现，在肿瘤姑息治疗过程中起着十分重要的作 用。 扶正包括了扶正固本、调理脾胃、补益肝肾、补气 养血、益气养阴等“补”的方法，驱邪包括行气活血、 化痰祛湿、软坚散结、通经活络、清热解毒、抗瘤止痛 等“攻”的方法。更应视患者的体质或邪正盛衰情 况，合理应用扶正和驱邪中药［19 － 20］。肿瘤初期: 病邪 初起，可重用驱邪中药，以汤剂为主。中期: 受病渐 久，邪气较深，正气较弱，可攻补并重，以汤剂为主，贵 重药以粉剂、冲剂冲服。末期: 病魔经久，邪气侵凌， 正气消残，以扶正为主，多用丸、片、胶囊、散剂，取其 药力平和、持续之功［21］。 ·2·
2012年 实用中医内科杂志 第26卷第8期 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 3.2辨证施治及随证加减满足肿瘤姑息治疗的需 殷东风等针对住院治疗的死亡原因为恶性肿瘤 要李宁圓对中国医学科学院肿瘤医院综合科近6的67例患者,对其临床表现、治疗、住院时间及医疗 年收治的207例最终临床死亡的晚期癌症住院患者费用进行了深入的研究,其中女性29例,男性38 临终治疗现状进行回顾性调查分析,韩锁利凹通过例;年龄36-89岁,中位年龄49岁,平均年龄52岁。 对47例Ⅳ期肺癌患者临床硏究,均认为姑息治疗可全部病例包括肺癌、肠癌、原发性肝癌等17个原发肿 以提高患者生活质量、延长生存期,具有重要的临床瘤,42例(62.7%)患者曾经接受过手术、放疗、化疗 意义。殷东风对辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤等抗肿瘤治疗。67例患者入院时功能状态评分(PS) 科154例晚期恶性肿瘤住院患者主要症状及服用中4分者为45例约70%。患者病情较重,临床症状复 药情况进行分析即。其中,肺癌41例,胃癌12例,杂,存在不同程度的疼痛、乏力纳差、咳嗽、水肿,吞 肝癌、肠癌及乳癌各5例,卵巢癌6例,其他20例。咽困难等43种症状及体征症状,合并有离子紊乱、胸 主要症状有:食欲不振⑦9.9%、乏力66.9%、咳嗽腹腔及心包积液、低蛋白血症等21种合并症,针对不 44.2%、便秘35.7%、恶心30.5%、疼痛46.1%、睡眠同的需求,予以最佳支持治疗,患者的心理及躯体症 欠佳28.6%、胸闷气短26%、腹胀24.1%、咳痰状均有不同程度获益 23.4%、呕吐21.4%、尿少17.5%、发热15%、咯血4.2给药途径多样化为姑息治疗顺利实施提供保 10.4%、尿频8.4%、泄泻7.8%、浮肿5.8%、口干障在进行中西医结合治疗时,中药剂型的多样化 5.2%。对上述症状进行辨证施治,根据病情变化随(如口服汤剂以外,口服的颗粒剂、片剂、胶囊,注射 证加减,其中63例服用中药饮片,健脾、益气、养阴等或腔内给药用针剂,外用敷剂,灌肠用汤剂等)以及 扶正中药220味次,清热解毒、软坚散结等驱邪中药给药途径的多样化(如口服、静脉注射、皮下持续注 258味次,化痰、止咳、平喘等中药148味次,利水渗射、皮肤外敷、腔内给药、肛门给药、动脉给药),对提 湿中药114味次,包含了症状治疗。31例服用院内高疗效、缓解患者焦虑起到了积极的作用。高宏及邢 制剂扶正抗癌汤,其治疗原则为健脾、清热、散结 玉庆等对部分患者应用持续皮下注射吗啡治疗 以柴胡龙骨牡蛎汤为基础的复方治疗肺癌患癌性疼痛、持续皮下注射奥曲肽治疗肠梗阻,结果疗 者,并与标准的扶正祛邪中药一益气消积复方对效确切,患者耐受性好 比,在症状治疗总有效率和消化系统症状改善上的疗4.3姑息治疗相对延长患者住院时间增加治疗费 效相似,柴胡龙牡汤复方对失眠、少寐多梦、精神忧用姑息治疗在提升患者生活质量的同时,也相对延 郁、五心烦热、心悸、神疲懒言等身心症状和胸闷、咳长了住院治疗时间、增加了治疗费用。殷东风等 嗽咳痰、喘息、气短、咳血等躯体症状的疗效优于益气将67例恶性肿瘤死亡病例与同期住院非死亡患者 消积复方。因此认识到了除治疗患者躯体症状以外,1598例进行对比分析,平均住院天数延长10d(25.7 对其身心症状即精神状态调整的重要性。 ±1.24VS14.96±1.36,P<0.05);人均住院费用增 综上,中医药在恶性肿瘤姑息治疗中的作用可以加7495元(12946.4±362.6VS5451.1±144.9,P< 概括为:改善患者一般状况,包括躯体症状和精神0.05)。但是现行的医疗保险制度对临终患者并没 症状等:缓解癌性疼痛;改善恶性胸腹水;减轻化疗的有给予特殊的额度支持。 副作用,如消化道反应、骨髓抑制等;改善放疗副反5问题与展望 应,如常见的头晕、乏力等副作用,还包括消化功能失 WHO从20世纪80年代将姑息治疗列入解决癌 1、放射性肺炎、放射性肝炎、放射性肠炎等,以及放症问题的四个重点工作之一,近20年来我国姑息治 射性口腔、咽、鼻腔炎症改变;缓解肿瘤发热。 疗观念的更新、专业技术人员的发展、姑息医疗机构 4非姑息病房临终关怀医疗的具体实践 的设立都取得了较大发展,在社会人口结构变化、科 临终关怀( hospitalpice)是指对生存时间有限(6学技术发展、经济转型的背景下,尚存在大量亟待解 个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗决的问题 及护理,以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗5.1完善医疗保险制度中国老年人口正以年均 照护D 约3%的速度增长,到2020年要达到2.48亿。只有 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的从制度上入手,才能在日益发展的医学技术手段、不 或无意义的治疗,但要求医务人员以熟练的业务和良断老年化的人群医疗保健费用之间取得平衡。目前 好的服务来控制病人的症状。由于临终关怀必然要肿瘤患者的姑息治疗,在有限的医疗资源成本控制政 涉及到各种症状的姑息治疗,所以在肿瘤领域它和姑策中未能得到很好的体现。由于癌症姑息治疗费用 息治疗往往是同义语 往往超出医保给付的额度,导致一些医院不愿意接受 4.1地方综合医院肿瘤科收治患者特点辽宁省临终前的患者,一些医院在姑息治疗过程中有消极倾 经济发展水平处于全国中等偏上,辽宁中医药大学附向的。所以医疗保险制度方面应积极制定姑息治疗 属医院位于沈阳市,是一所三级甲等综合性医院。肿基本药品目录,同时适当提高医保给付范围和额度 瘤科病房开放床位80张,病室包括单间、双人间、三真正有利于有限公共医疗资源的合理应用和分配。 人间等,可满足不同患者的需求。2011年入院人数5.2调整医疗资源配置新医改政策出台以后,国 达1893人次,出院人数达1965人,死亡出院人数204家加大了为保障全民基本医疗的投入力度,特别是新 人 型农村合作医疗的实施,把占总人口70%的农民纳 21994-2015ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
2 0 1 2 年 第 26 卷 第 8 期 实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 3． 2 辨证施治及随证加减满足肿瘤姑息治疗的需 要 李宁［22］对中国医学科学院肿瘤医院综合科近 6 年收治的 207 例最终临床死亡的晚期癌症住院患者 临终治疗现状进行回顾性调查分析，韩锁利［23］ 通过 对 47 例Ⅳ期肺癌患者临床研究，均认为姑息治疗可 以提高患者生活质量、延长生存期，具有重要的临床 意义。殷东风对辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤 科 154 例晚期恶性肿瘤住院患者主要症状及服用中 药情况进行分析［24］。其中，肺癌 41 例，胃癌 12 例， 肝癌、肠癌及乳癌各 5 例，卵巢癌 6 例，其他 20 例。 主要症状有: 食欲不振 79． 9% 、乏力 66． 9% 、咳嗽 44． 2% 、便秘 35． 7% 、恶心 30． 5% 、疼痛 46． 1% 、睡眠 欠佳 28． 6% 、胸 闷 气 短 26% 、腹 胀 24． 1% 、咳 痰 23. 4% 、呕吐 21． 4% 、尿少 17． 5% 、发热 15% 、咯血 10. 4% 、尿频 8． 4% 、泄泻 7． 8% 、浮肿 5． 8% 、口干 5. 2% 。对上述症状进行辨证施治，根据病情变化随 证加减，其中 63 例服用中药饮片，健脾、益气、养阴等 扶正中药 220 味次，清热解毒、软坚散结等驱邪中药 258 味次，化痰、止咳、平喘等中药 148 味次，利水渗 湿中药 114 味次，包含了症状治疗。31 例服用院内 制剂扶正抗癌汤，其治疗原则为健脾、清热、散结。 以柴胡龙骨牡蛎汤为基础的复方治疗肺癌患 者［25］，并与标准的扶正祛邪中药—益气消积复方对 比，在症状治疗总有效率和消化系统症状改善上的疗 效相似，柴胡龙牡汤复方对失眠、少寐多梦、精神忧 郁、五心烦热、心悸、神疲懒言等身心症状和胸闷、咳 嗽咳痰、喘息、气短、咳血等躯体症状的疗效优于益气 消积复方。因此认识到了除治疗患者躯体症状以外， 对其身心症状即精神状态调整的重要性。 综上，中医药在恶性肿瘤姑息治疗中的作用可以 概括为［26］: 改善患者一般状况，包括躯体症状和精神 症状等; 缓解癌性疼痛; 改善恶性胸腹水; 减轻化疗的 副作用，如消化道反应、骨髓抑制等; 改善放疗副反 应，如常见的头晕、乏力等副作用，还包括消化功能失 调、放射性肺炎、放射性肝炎、放射性肠炎等，以及放 射性口腔、咽、鼻腔炎症改变; 缓解肿瘤发热。 4 非姑息病房临终关怀医疗的具体实践 临终关怀( hospitalpice) 是指对生存时间有限( 6 个月或更少) 的患者进行适当的医院或家庭的医疗 及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗 照护［27］。 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的 或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良 好的服务来控制病人的症状。由于临终关怀必然要 涉及到各种症状的姑息治疗，所以在肿瘤领域它和姑 息治疗往往是同义语［20］。 4． 1 地方综合医院肿瘤科收治患者特点 辽宁省 经济发展水平处于全国中等偏上，辽宁中医药大学附 属医院位于沈阳市，是一所三级甲等综合性医院。肿 瘤科病房开放床位 80 张，病室包括单间、双人间、三 人间等，可满足不同患者的需求。2011 年入院人数 达 1893 人次，出院人数达1965 人，死亡出院人数204 人。 殷东风等针对住院治疗的死亡原因为恶性肿瘤 的 67 例患者，对其临床表现、治疗、住院时间及医疗 费用进行了深入的研究［28］，其中女性 29 例，男性 38 例; 年龄 36 ～ 89 岁，中位年龄 49 岁，平均年龄 52 岁。 全部病例包括肺癌、肠癌、原发性肝癌等 17 个原发肿 瘤，42 例( 62． 7% ) 患者曾经接受过手术、放疗、化疗 等抗肿瘤治疗。67 例患者入院时功能状态评分( PS) 4 分者为 45 例约 70% 。患者病情较重，临床症状复 杂，存在不同程度的疼痛、乏力、纳差、咳嗽、水肿，吞 咽困难等 43 种症状及体征症状，合并有离子紊乱、胸 腹腔及心包积液、低蛋白血症等 21 种合并症，针对不 同的需求，予以最佳支持治疗，患者的心理及躯体症 状均有不同程度获益。 4． 2 给药途径多样化为姑息治疗顺利实施提供保 障 在进行中西医结合治疗时，中药剂型的多样化 ( 如口服汤剂以外，口服的颗粒剂、片剂、胶囊，注射 或腔内给药用针剂，外用敷剂，灌肠用汤剂等) 以及 给药途径的多样化( 如口服、静脉注射、皮下持续注 射、皮肤外敷、腔内给药、肛门给药、动脉给药) ，对提 高疗效、缓解患者焦虑起到了积极的作用。高宏及邢 玉庆等［29 － 30］对部分患者应用持续皮下注射吗啡治疗 癌性疼痛、持续皮下注射奥曲肽治疗肠梗阻，结果疗 效确切，患者耐受性好。 4． 3 姑息治疗相对延长患者住院时间增加治疗费 用 姑息治疗在提升患者生活质量的同时，也相对延 长了住院治疗时间、增加了治疗费用。殷东风等［28］ 将 67 例恶性肿瘤死亡病例与同期住院非死亡患者 1598 例进行对比分析，平均住院天数延长 10d( 25． 7 ± 1． 24 VS 14． 96 ± 1． 36，P ＜ 0． 05) ; 人均住院费用增 加 7495 元( 12946． 4 ± 362． 6 VS 5451． 1 ± 144． 9，P ＜ 0． 05) 。但是现行的医疗保险制度对临终患者并没 有给予特殊的额度支持。 5 问题与展望 WHO 从 20 世纪 80 年代将姑息治疗列入解决癌 症问题的四个重点工作之一，近 20 年来我国姑息治 疗观念的更新、专业技术人员的发展、姑息医疗机构 的设立都取得了较大发展，在社会人口结构变化、科 学技术发展、经济转型的背景下，尚存在大量亟待解 决的问题。 5． 1 完善医疗保险制度 中国老年人口正以年均 约 3% 的速度增长，到 2020 年要达到 2． 48 亿。只有 从制度上入手，才能在日益发展的医学技术手段、不 断老年化的人群医疗保健费用之间取得平衡。目前 肿瘤患者的姑息治疗，在有限的医疗资源成本控制政 策中未能得到很好的体现。由于癌症姑息治疗费用 往往超出医保给付的额度，导致一些医院不愿意接受 临终前的患者，一些医院在姑息治疗过程中有消极倾 向［31］。所以医疗保险制度方面应积极制定姑息治疗 基本药品目录，同时适当提高医保给付范围和额度， 真正有利于有限公共医疗资源的合理应用和分配。 5． 2 调整医疗资源配置 新医改政策出台以后，国 家加大了为保障全民基本医疗的投入力度，特别是新 型农村合作医疗的实施，把占总人口 70% 的农民纳 ·3·
实用中医内科杂志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Vol. 26 No 8 入了医疗保障体系,为姑息治疗的发展提供了可能 0]吴瑜,秦鸣放,王庆,等.内镜金属支架姑息性治疗胆管远端恶性 鉴于姑息治疗的内容、模式、目标均有别于其他治疗, 梗阻272例分析D.中国内镜杂志,2011,17(4):383-385 故应推动姑息治疗医院、病房的设立,鼓励社区医疗D林巧宁,吴培俊内镜Nd:YAG激光疗法与食管腔内置管对食管 中心及家庭病房共建模式,帮助减少需要姑息治疗患 贲门癌所致梗阻的姑息治疗比较].肿瘤学杂志,2011,17(1) 者占用专科床位、急诊床位,优化医疗服务环境,从而 42-44 进一步建立高效率、低成本,令公众满意的医疗体 2]刘雄昌,吴德明,张其勇,等经胃镜联合放射线置入金属支架对 胃出口和十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗观察D],中国 5.3健全姑息医疗模式从事姑息治疗的医护人 肿瘤临床,2011,38(14):865-866. 员工作重点在于判断医疗干预至何时、何种程度,直 3]曹广,洋仁杰.金属支架姑息治疗恶性梗阻性黄疸的术后随访及 生存分析D.北京大学学报(医学版),2008,40(2):121-124 至允许死亡的发生,考虑某种医疗干预是否有效,经 济上大量消耗是否值得。需要综合的专业技术素养 ∏4]韦燕,龚建忠,赵善林姑息治疗提高晚期癌症患者生活质量的疗 效观察D.实用癌症杂志,2008,23(1):85-86 和团队协作。加大对姑息医学的宣传力度,改变传统0s王晶中药对中晚期恶性肿瘤患者生活质量影响的临床试验研究 死亡认识,有利于获得社会认同和支持,加速推动姑 D].天津:天津中医学院,2005 息医学的发展和创新。成立姑息医学专业学科6韩金风,张永乐,王涵,等补肾安神胶囊治疗癌症患者抑郁焦虑 或独立的姑息医学科,通过中心培训,扩大姑息医疗 症状临床研究D吉林中医药,2010,30(10):864-865 队伍,加强各基层社区全科医生培训,出台相应的规□刀修丽娟,魏品康,赵颖,等.消痰解郁方对恶性肿瘤患者抑郁情绪 范指导,使姑息治疗行为规范化。 及睡眠质量的影响D.中国肿瘤临床与康复,2010,17(2):190 5.4加大姑息医疗科研投入姑息医学作为一门 新兴的交叉学科,以晚期病人的病理生理、心理发展8]王淑美,林丽珠,张文亮等中医标本理论在癌症姑息治疗中的 规律为主要研究对像。在生命即将结束这一特殊时 应用及价值D.中医杂志,2011,52(12):997-99 段,开展临床研究工作进行比较困难。中医中药在改D9李万辉中医扶正疗法在恶性肿瘤姑息治疗中的地位D.北京 善患者症状、医疗行为体现人文关怀方面有独特优 中医药,2008,27(2):112-114 势,但如何与现代科技相结合,形成适合国内实际情 D20]季幸姝,周富胜,侯丽颖,等.肿瘤的中医姑息治疗D.新中医 2008,40(3):101-102 况的姑息医学发展的模式和研究方法,将是一项长期]张晓红中医药应贯彻肿瘤姑息治疗的始终.中国中医药远 艰巨科研工作。 教育,2009,7(6):100-101 随着国家医疗保险制度不断改进,医疗设施及网p2】李宁,吴晓明,癌症患者临终治疗现状及家属决策调查分析 络的不断完善,临床肿瘤医生能发挥西医学、中医学 北京医学,2011,33(1):69-70 及中西医结合治疗在肿瘤姑息治疗中的优势,从而提[23]韩锁利,高静,胡岩.早期姑息治疗在N期肺癌中的临床意义 高疗效,并根据循证医学的原则,建立科学的肿瘤姑 D.临床肺科杂志,2011,16(12):1961-1962 息治疗体系,为晚期肿瘤患者及其家属提供专业的、卩4]朱颖,殷东风运用调理脾胃中药提高晚期肿瘤忠者生存质量的 连续的医疗照顾,是现代医疗服务的体现,最终,提高 临床分析D.中国中医基础医学杂志,2006,12(9):685-687 临终患者的生活质量、维护患者的人格尊严,这是十5]殷东风,田奎正,高宏,等中医“调理气机”法对肺癌患者症状改 分有必要的 善作用的临床研究.中国中医基础医学杂志,2011,17(10) 参考文献 1119-1120,1128 门陈灏珠,林果为实用内科学[M第13版北京:人民卫生出版D6孙韬姜敏,左明焕中医药与中晚期肿瘤的姑息治疗D].中国 社,2009:167 康复理论与实践,2004,10(6):351-3 2]吴菲,林国桢,张晋昕我国恶性肿瘤发病现状及趋势D.中国肿27 End of life care. National audit office,2008.hp://ww.nao.org 瘤,2012,21(2):81-85 uk/publications/0708/end_of_ life_care. aspx. P. 13, 2008-11/ ]罗维,施永兴,庞连智.上海市登记注册临终关怀机构的资源及服务 2010-12 功能的调查分析.中国全科医学,2010,13(6A):1787-1790 D8]殷东风肿瘤临终关怀医疗对医疗资源需求和医患关系影响的初 4]上海市卫生局,上海市财政局,上海市人力资源和社会保障局,等 步研究].医学与哲学(临床决策论坛版),2011,32(7):22-25 关于做好2012年市政府实施舒缓疗护(临终关怀)项目的通知29]邢玉庆,殷东风,高宏,等奥曲肽持续皮下泵入治疗恶性肠梗阻 EB/OL.(2012-04-27D2012-05-161.htp://w. shanghai 的临床观察D.临床肿瘤学杂志,2010,15(5):450-452 gov. cn/shanghai/ node 2314/node 2319/ node12344/u26a131855 html 30]高宏,殷东风,邢玉庆,等.持续皮下注射吗啡治疗晚期癌痛的临 5]黄少卿,蔡泽玲.香港宁养护理发展现状D.现代护理,2006,12 床研究].肿瘤药学,2011,1(2):101-103 (14):1365 B3]周天,张培彤,莫爵飞医护人员对中晚期肿瘤患者选择姑息支持 6赵锦秀,赵秀梅,罗羽恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求的调 和临终关怀的态度D.中国肿瘤,2012,21(2):156-160 查分析D.西南国防医药,2009,19(1):156-158 32]傅静,鞠梅,陈丽,等.临终关怀机构服务现状及发展的必要性 ]粟爽,李万甫恶性肿瘤的姑息治疗D]现代医药卫生,2008,24 D.泸州医学院学报,201,34(3):302-303 (1):86-87 B33]王明丽,王柳行.再谈临终关怀与中国传统道德的冲突D.吉林 ⑧8]杨平,刘端琪.恶性肿瘤的康复与姑息治疗D].人民军医,2009 医药学院学报,2011,32(1):28-29 52(9):620-621 E34]路雪芹,白琴.开展本土化临终关怀面临的问题与挑战D].中国 ⑨]殷东风.姑息医学在大肠癌治疗中的地位和应用策略D.医学与 老年学杂志,2007,27(3):299-300 哲学(临床决策论坛版),2010,31(3):20-22. (收稿日期:2012-05-08,编辑:原源) 21994-2015ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net
实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE Aug ． 2 0 1 2 Vol ． 26 No． 8 入了医疗保障体系，为姑息治疗的发展提供了可能。 鉴于姑息治疗的内容、模式、目标均有别于其他治疗， 故应推动姑息治疗医院、病房的设立，鼓励社区医疗 中心及家庭病房共建模式，帮助减少需要姑息治疗患 者占用专科床位、急诊床位，优化医疗服务环境，从而 进一步建立高效率、低成本，令公众满意的医疗体 系［32］。 5． 3 健全姑息医疗模式 从事姑息治疗的医护人 员工作重点在于判断医疗干预至何时、何种程度，直 至允许死亡的发生，考虑某种医疗干预是否有效，经 济上大量消耗是否值得。需要综合的专业技术素养 和团队协作。加大对姑息医学的宣传力度，改变传统 死亡认识，有利于获得社会认同和支持，加速推动姑 息医学的发展和创新［33 － 34］。成立姑息医学专业学科 或独立的姑息医学科，通过中心培训，扩大姑息医疗 队伍，加强各基层社区全科医生培训，出台相应的规 范指导，使姑息治疗行为规范化。 5． 4 加大姑息医疗科研投入 姑息医学作为一门 新兴的交叉学科，以晚期病人的病理生理、心理发展 规律为主要研究对像。在生命即将结束这一特殊时 段，开展临床研究工作进行比较困难。中医中药在改 善患者症状、医疗行为体现人文关怀方面有独特优 势，但如何与现代科技相结合，形成适合国内实际情 况的姑息医学发展的模式和研究方法，将是一项长期 艰巨科研工作。 随着国家医疗保险制度不断改进、医疗设施及网 络的不断完善，临床肿瘤医生能发挥西医学、中医学 及中西医结合治疗在肿瘤姑息治疗中的优势，从而提 高疗效，并根据循证医学的原则，建立科学的肿瘤姑 息治疗体系，为晚期肿瘤患者及其家属提供专业的、 连续的医疗照顾，是现代医疗服务的体现，最终，提高 临终患者的生活质量、维护患者的人格尊严，这是十 分有必要的。 参考文献 ［1］陈灏珠，林果为． 实用内科学［M］． 第 13 版． 北京: 人民卫生出版 社，2009: 167． ［2］吴菲，林国桢，张晋昕． 我国恶性肿瘤发病现状及趋势［J］． 中国肿 瘤，2012，21( 2) : 81 － 85． ［3］罗维，施永兴，庞连智． 上海市登记注册临终关怀机构的资源及服务 功能的调查分析［J］． 中国全科医学，2010，13( 6A) : 1787 － 1790． ［4］上海市卫生局，上海市财政局，上海市人力资源和社会保障局，等． 关于做好 2012 年市政府实施舒缓疗护( 临终关怀) 项目的通知 ［EB/OL］． ( 2012 － 04 － 27) ［2012 － 05 － 16］． http: / /www． shanghai． gov． cn /shanghai /node2314 /node2319 /node12344 /u26ai31855． html． ［5］黄少卿，蔡泽玲． 香港宁养护理发展现状［J］． 现代护理，2006，12 ( 14) : 1365． ［6］赵锦秀，赵秀梅，罗羽． 恶性肿瘤病人对临终关怀认识及需求的调 查分析［J］． 西南国防医药，2009，19( 1) : 156 － 158． ［7］粟爽，李万甫． 恶性肿瘤的姑息治疗［J］． 现代医药卫生，2008，24 ( 1) : 86 － 87． ［8］杨平，刘端琪． 恶性肿瘤的康复与姑息治疗［J］． 人民军医，2009， 52( 9) : 620 － 621． ［9］殷东风． 姑息医学在大肠癌治疗中的地位和应用策略［J］． 医学与 哲学( 临床决策论坛版) ，2010，31( 3) : 20 － 22． ［10］吴瑜，秦鸣放，王庆，等． 内镜金属支架姑息性治疗胆管远端恶性 梗阻 272 例分析［J］． 中国内镜杂志，2011，17( 4) : 383 － 385． ［11］林巧宁，吴培俊． 内镜 Nd: YAG 激光疗法与食管腔内置管对食管 贲门癌所致梗阻的姑息治疗比较［J］． 肿瘤学杂志，2011，17( 1) : 42 － 44． ［12］刘雄昌，吴德明，张其勇，等． 经胃镜联合放射线置入金属支架对 胃出口和十二指肠完全性恶性狭窄的姑息性治疗观察［J］，中国 肿瘤临床，2011，38( 14) : 865 － 866． ［13］曹广，洋仁杰． 金属支架姑息治疗恶性梗阻性黄疸的术后随访及 生存分析［J］． 北京大学学报( 医学版) ，2008，40( 2) : 121 － 124． ［14］韦燕，龚建忠，赵善林． 姑息治疗提高晚期癌症患者生活质量的疗 效观察［J］． 实用癌症杂志，2008，23( 1) : 85 － 86． ［15］王晶． 中药对中晚期恶性肿瘤患者生活质量影响的临床试验研究 ［D］． 天津: 天津中医学院，2005． ［16］韩金凤，张永乐，王涵，等． 补肾安神胶囊治疗癌症患者抑郁焦虑 症状临床研究［J］． 吉林中医药，2010，30( 10) : 864 － 865． ［17］修丽娟，魏品康，赵颖，等． 消痰解郁方对恶性肿瘤患者抑郁情绪 及睡眠质量的影响［J］． 中国肿瘤临床与康复，2010，17( 2) : 190 － 192． ［18］王淑美，林丽珠，张文亮，等． 中医标本理论在癌症姑息治疗中的 应用及价值［J］． 中医杂志，2011，52( 12) : 997 － 999． ［19］李万辉． 中医扶正疗法在恶性肿瘤姑息治疗中的地位［J］． 北京 中医药，2008，27( 2) : 112 － 114． ［20］季幸姝，周富胜，侯丽颖，等． 肿瘤的中医姑息治疗［J］． 新中医， 2008，40( 3) : 101 － 102． ［21］张晓红． 中医药应贯彻肿瘤姑息治疗的始终［J］． 中国中医药远 程教育，2009，7( 6) : 100 － 101． ［22］李宁，吴晓明． 癌症患者临终治疗现状及家属决策调查分析［J］． 北京医学，2011，33( 1) : 69 － 70． ［23］韩锁利，高静，胡岩． 早期姑息治疗在Ⅳ期肺癌中 的 临 床 意 义 ［J］． 临床肺科杂志，2011，16( 12) : 1961 － 1962． ［24］朱颖，殷东风． 运用调理脾胃中药提高晚期肿瘤患者生存质量的 临床分析［J］． 中国中医基础医学杂志，2006，12( 9) : 685 － 687． ［25］殷东风，田奎正，高宏，等． 中医“调理气机”法对肺癌患者症状改 善作用的临床研究［J］． 中国中医基础医学杂志，2011，17 ( 10) : 1119 － 1120，1128． ［26］孙韬，姜敏，左明焕． 中医药与中晚期肿瘤的姑息治疗［J］． 中国 康复理论与实践，2004，10( 6) : 351 － 354． ［27］End of Life Care． National Audit Office，2008． http: / /www． nao． org． uk /publications/0708 /end_ of _ life _ care． aspx． p． 13，2008 － 11 / 2010 － 12． ［28］殷东风． 肿瘤临终关怀医疗对医疗资源需求和医患关系影响的初 步研究［J］． 医学与哲学( 临床决策论坛版) ，2011，32( 7) : 22 － 25． ［29］邢玉庆，殷东风，高宏，等． 奥曲肽持续皮下泵入治疗恶性肠梗阻 的临床观察［J］． 临床肿瘤学杂志，2010，15( 5) : 450 － 452． ［30］高宏，殷东风，邢玉庆，等． 持续皮下注射吗啡治疗晚期癌痛的临 床研究［J］． 肿瘤药学，2011，1( 2) : 101 － 103． ［31］周天，张培彤，莫爵飞． 医护人员对中晚期肿瘤患者选择姑息支持 和临终关怀的态度［J］． 中国肿瘤，2012，21( 2) : 156 － 160． ［32］傅静，鞠梅，陈丽，等． 临终关怀机构服务现状及发展的必要性 ［J］． 泸州医学院学报，2011，34( 3) : 302 － 303． ［33］王明丽，王柳行． 再谈临终关怀与中国传统道德的冲突［J］． 吉林 医药学院学报，2011，32( 1) : 28 － 29． ［34］路雪芹，白琴． 开展本土化临终关怀面临的问题与挑战［J］． 中国 老年学杂志，2007，27( 3) : 299 － 300． ( 收稿日期: 2012 － 05 － 08，编辑: 原 源) ·4·
