2012年 实用中医内科杂志 第26卷第8期 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 3.2辨证施治及随证加减满足肿瘤姑息治疗的需 殷东风等针对住院治疗的死亡原因为恶性肿瘤 要李宁圓对中国医学科学院肿瘤医院综合科近6的67例患者,对其临床表现、治疗、住院时间及医疗 年收治的207例最终临床死亡的晚期癌症住院患者费用进行了深入的研究,其中女性29例,男性38 临终治疗现状进行回顾性调查分析,韩锁利凹通过例;年龄36-89岁,中位年龄49岁,平均年龄52岁。 对47例Ⅳ期肺癌患者临床硏究,均认为姑息治疗可全部病例包括肺癌、肠癌、原发性肝癌等17个原发肿 以提高患者生活质量、延长生存期,具有重要的临床瘤,42例(62.7%)患者曾经接受过手术、放疗、化疗 意义。殷东风对辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤等抗肿瘤治疗。67例患者入院时功能状态评分(PS) 科154例晚期恶性肿瘤住院患者主要症状及服用中4分者为45例约70%。患者病情较重,临床症状复 药情况进行分析即。其中,肺癌41例,胃癌12例,杂,存在不同程度的疼痛、乏力纳差、咳嗽、水肿,吞 肝癌、肠癌及乳癌各5例,卵巢癌6例,其他20例。咽困难等43种症状及体征症状,合并有离子紊乱、胸 主要症状有:食欲不振⑦9.9%、乏力66.9%、咳嗽腹腔及心包积液、低蛋白血症等21种合并症,针对不 44.2%、便秘35.7%、恶心30.5%、疼痛46.1%、睡眠同的需求,予以最佳支持治疗,患者的心理及躯体症 欠佳28.6%、胸闷气短26%、腹胀24.1%、咳痰状均有不同程度获益 23.4%、呕吐21.4%、尿少17.5%、发热15%、咯血4.2给药途径多样化为姑息治疗顺利实施提供保 10.4%、尿频8.4%、泄泻7.8%、浮肿5.8%、口干障在进行中西医结合治疗时,中药剂型的多样化 5.2%。对上述症状进行辨证施治,根据病情变化随(如口服汤剂以外,口服的颗粒剂、片剂、胶囊,注射 证加减,其中63例服用中药饮片,健脾、益气、养阴等或腔内给药用针剂,外用敷剂,灌肠用汤剂等)以及 扶正中药220味次,清热解毒、软坚散结等驱邪中药给药途径的多样化(如口服、静脉注射、皮下持续注 258味次,化痰、止咳、平喘等中药148味次,利水渗射、皮肤外敷、腔内给药、肛门给药、动脉给药),对提 湿中药114味次,包含了症状治疗。31例服用院内高疗效、缓解患者焦虑起到了积极的作用。高宏及邢 制剂扶正抗癌汤,其治疗原则为健脾、清热、散结 玉庆等对部分患者应用持续皮下注射吗啡治疗 以柴胡龙骨牡蛎汤为基础的复方治疗肺癌患癌性疼痛、持续皮下注射奥曲肽治疗肠梗阻,结果疗 者,并与标准的扶正祛邪中药一益气消积复方对效确切,患者耐受性好 比,在症状治疗总有效率和消化系统症状改善上的疗4.3姑息治疗相对延长患者住院时间增加治疗费 效相似,柴胡龙牡汤复方对失眠、少寐多梦、精神忧用姑息治疗在提升患者生活质量的同时,也相对延 郁、五心烦热、心悸、神疲懒言等身心症状和胸闷、咳长了住院治疗时间、增加了治疗费用。殷东风等 嗽咳痰、喘息、气短、咳血等躯体症状的疗效优于益气将67例恶性肿瘤死亡病例与同期住院非死亡患者 消积复方。因此认识到了除治疗患者躯体症状以外,1598例进行对比分析,平均住院天数延长10d(25.7 对其身心症状即精神状态调整的重要性。 ±1.24VS14.96±1.36,P<0.05);人均住院费用增 综上,中医药在恶性肿瘤姑息治疗中的作用可以加7495元(12946.4±362.6VS5451.1±144.9,P< 概括为:改善患者一般状况,包括躯体症状和精神0.05)。但是现行的医疗保险制度对临终患者并没 症状等:缓解癌性疼痛;改善恶性胸腹水;减轻化疗的有给予特殊的额度支持。 副作用,如消化道反应、骨髓抑制等;改善放疗副反5问题与展望 应,如常见的头晕、乏力等副作用,还包括消化功能失 WHO从20世纪80年代将姑息治疗列入解决癌 1、放射性肺炎、放射性肝炎、放射性肠炎等,以及放症问题的四个重点工作之一,近20年来我国姑息治 射性口腔、咽、鼻腔炎症改变;缓解肿瘤发热。 疗观念的更新、专业技术人员的发展、姑息医疗机构 4非姑息病房临终关怀医疗的具体实践 的设立都取得了较大发展,在社会人口结构变化、科 临终关怀( hospitalpice)是指对生存时间有限(6学技术发展、经济转型的背景下,尚存在大量亟待解 个月或更少)的患者进行适当的医院或家庭的医疗决的问题 及护理,以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗5.1完善医疗保险制度中国老年人口正以年均 照护D 约3%的速度增长,到2020年要达到2.48亿。只有 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的从制度上入手,才能在日益发展的医学技术手段、不 或无意义的治疗,但要求医务人员以熟练的业务和良断老年化的人群医疗保健费用之间取得平衡。目前 好的服务来控制病人的症状。由于临终关怀必然要肿瘤患者的姑息治疗,在有限的医疗资源成本控制政 涉及到各种症状的姑息治疗,所以在肿瘤领域它和姑策中未能得到很好的体现。由于癌症姑息治疗费用 息治疗往往是同义语 往往超出医保给付的额度,导致一些医院不愿意接受 4.1地方综合医院肿瘤科收治患者特点辽宁省临终前的患者,一些医院在姑息治疗过程中有消极倾 经济发展水平处于全国中等偏上,辽宁中医药大学附向的。所以医疗保险制度方面应积极制定姑息治疗 属医院位于沈阳市,是一所三级甲等综合性医院。肿基本药品目录,同时适当提高医保给付范围和额度 瘤科病房开放床位80张,病室包括单间、双人间、三真正有利于有限公共医疗资源的合理应用和分配。 人间等,可满足不同患者的需求。2011年入院人数5.2调整医疗资源配置新医改政策出台以后,国 达1893人次,出院人数达1965人,死亡出院人数204家加大了为保障全民基本医疗的投入力度,特别是新 人 型农村合作医疗的实施,把占总人口70%的农民纳 21994-2015ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp:/www.cnki.net2 0 1 2 年 第 26 卷 第 8 期 实 用 中 医 内 科 杂 志 JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE INTERNAL MEDICINE 3． 2 辨证施治及随证加减满足肿瘤姑息治疗的需 要 李宁［22］对中国医学科学院肿瘤医院综合科近 6 年收治的 207 例最终临床死亡的晚期癌症住院患者 临终治疗现状进行回顾性调查分析，韩锁利［23］ 通过 对 47 例Ⅳ期肺癌患者临床研究，均认为姑息治疗可 以提高患者生活质量、延长生存期，具有重要的临床 意义。殷东风对辽宁中医药大学附属第一医院肿瘤 科 154 例晚期恶性肿瘤住院患者主要症状及服用中 药情况进行分析［24］。其中，肺癌 41 例，胃癌 12 例， 肝癌、肠癌及乳癌各 5 例，卵巢癌 6 例，其他 20 例。 主要症状有: 食欲不振 79． 9% 、乏力 66． 9% 、咳嗽 44． 2% 、便秘 35． 7% 、恶心 30． 5% 、疼痛 46． 1% 、睡眠 欠佳 28． 6% 、胸 闷 气 短 26% 、腹 胀 24． 1% 、咳 痰 23. 4% 、呕吐 21． 4% 、尿少 17． 5% 、发热 15% 、咯血 10. 4% 、尿频 8． 4% 、泄泻 7． 8% 、浮肿 5． 8% 、口干 5. 2% 。对上述症状进行辨证施治，根据病情变化随 证加减，其中 63 例服用中药饮片，健脾、益气、养阴等 扶正中药 220 味次，清热解毒、软坚散结等驱邪中药 258 味次，化痰、止咳、平喘等中药 148 味次，利水渗 湿中药 114 味次，包含了症状治疗。31 例服用院内 制剂扶正抗癌汤，其治疗原则为健脾、清热、散结。 以柴胡龙骨牡蛎汤为基础的复方治疗肺癌患 者［25］，并与标准的扶正祛邪中药—益气消积复方对 比，在症状治疗总有效率和消化系统症状改善上的疗 效相似，柴胡龙牡汤复方对失眠、少寐多梦、精神忧 郁、五心烦热、心悸、神疲懒言等身心症状和胸闷、咳 嗽咳痰、喘息、气短、咳血等躯体症状的疗效优于益气 消积复方。因此认识到了除治疗患者躯体症状以外， 对其身心症状即精神状态调整的重要性。 综上，中医药在恶性肿瘤姑息治疗中的作用可以 概括为［26］: 改善患者一般状况，包括躯体症状和精神 症状等; 缓解癌性疼痛; 改善恶性胸腹水; 减轻化疗的 副作用，如消化道反应、骨髓抑制等; 改善放疗副反 应，如常见的头晕、乏力等副作用，还包括消化功能失 调、放射性肺炎、放射性肝炎、放射性肠炎等，以及放 射性口腔、咽、鼻腔炎症改变; 缓解肿瘤发热。 4 非姑息病房临终关怀医疗的具体实践 临终关怀( hospitalpice) 是指对生存时间有限( 6 个月或更少) 的患者进行适当的医院或家庭的医疗 及护理，以减轻其疾病的症状、延缓疾病发展的医疗 照护［27］。 临终关怀不追求猛烈的、可能给病人增添痛苦的 或无意义的治疗，但要求医务人员以熟练的业务和良 好的服务来控制病人的症状。由于临终关怀必然要 涉及到各种症状的姑息治疗，所以在肿瘤领域它和姑 息治疗往往是同义语［20］。 4． 1 地方综合医院肿瘤科收治患者特点 辽宁省 经济发展水平处于全国中等偏上，辽宁中医药大学附 属医院位于沈阳市，是一所三级甲等综合性医院。肿 瘤科病房开放床位 80 张，病室包括单间、双人间、三 人间等，可满足不同患者的需求。2011 年入院人数 达 1893 人次，出院人数达1965 人，死亡出院人数204 人。 殷东风等针对住院治疗的死亡原因为恶性肿瘤 的 67 例患者，对其临床表现、治疗、住院时间及医疗 费用进行了深入的研究［28］，其中女性 29 例，男性 38 例; 年龄 36 ～ 89 岁，中位年龄 49 岁，平均年龄 52 岁。 全部病例包括肺癌、肠癌、原发性肝癌等 17 个原发肿 瘤，42 例( 62． 7% ) 患者曾经接受过手术、放疗、化疗 等抗肿瘤治疗。67 例患者入院时功能状态评分( PS) 4 分者为 45 例约 70% 。患者病情较重，临床症状复 杂，存在不同程度的疼痛、乏力、纳差、咳嗽、水肿，吞 咽困难等 43 种症状及体征症状，合并有离子紊乱、胸 腹腔及心包积液、低蛋白血症等 21 种合并症，针对不 同的需求，予以最佳支持治疗，患者的心理及躯体症 状均有不同程度获益。 4． 2 给药途径多样化为姑息治疗顺利实施提供保 障 在进行中西医结合治疗时，中药剂型的多样化 ( 如口服汤剂以外，口服的颗粒剂、片剂、胶囊，注射 或腔内给药用针剂，外用敷剂，灌肠用汤剂等) 以及 给药途径的多样化( 如口服、静脉注射、皮下持续注 射、皮肤外敷、腔内给药、肛门给药、动脉给药) ，对提 高疗效、缓解患者焦虑起到了积极的作用。高宏及邢 玉庆等［29 － 30］对部分患者应用持续皮下注射吗啡治疗 癌性疼痛、持续皮下注射奥曲肽治疗肠梗阻，结果疗 效确切，患者耐受性好。 4． 3 姑息治疗相对延长患者住院时间增加治疗费 用 姑息治疗在提升患者生活质量的同时，也相对延 长了住院治疗时间、增加了治疗费用。殷东风等［28］ 将 67 例恶性肿瘤死亡病例与同期住院非死亡患者 1598 例进行对比分析，平均住院天数延长 10d( 25． 7 ± 1． 24 VS 14． 96 ± 1． 36，P ＜ 0． 05) ; 人均住院费用增 加 7495 元( 12946． 4 ± 362． 6 VS 5451． 1 ± 144． 9，P ＜ 0． 05) 。但是现行的医疗保险制度对临终患者并没 有给予特殊的额度支持。 5 问题与展望 WHO 从 20 世纪 80 年代将姑息治疗列入解决癌 症问题的四个重点工作之一，近 20 年来我国姑息治 疗观念的更新、专业技术人员的发展、姑息医疗机构 的设立都取得了较大发展，在社会人口结构变化、科 学技术发展、经济转型的背景下，尚存在大量亟待解 决的问题。 5． 1 完善医疗保险制度 中国老年人口正以年均 约 3% 的速度增长，到 2020 年要达到 2． 48 亿。只有 从制度上入手，才能在日益发展的医学技术手段、不 断老年化的人群医疗保健费用之间取得平衡。目前 肿瘤患者的姑息治疗，在有限的医疗资源成本控制政 策中未能得到很好的体现。由于癌症姑息治疗费用 往往超出医保给付的额度，导致一些医院不愿意接受 临终前的患者，一些医院在姑息治疗过程中有消极倾 向［31］。所以医疗保险制度方面应积极制定姑息治疗 基本药品目录，同时适当提高医保给付范围和额度， 真正有利于有限公共医疗资源的合理应用和分配。 5． 2 调整医疗资源配置 新医改政策出台以后，国 家加大了为保障全民基本医疗的投入力度，特别是新 型农村合作医疗的实施，把占总人口 70% 的农民纳 ·3·