《中医内科学》实习医师病历采集与书写训练的内容与要求 一、主诉 1.主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、 部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字 为宜。 2.不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时， 可按主次或发生时间的先后分别列出。 二、现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起 病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： 1.起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 2.主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 3.伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或 体征)亦应加以说明。 4.对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情 况和重大变化以及最近复发的情况。 5.发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及 其剂量、用法，手术方式，疗效等)。 6.与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 7.发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体 重的变化等。1 《中医内科学》实习医师病历采集与书写训练的内容与要求 一、主 诉 1．主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、 部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过 20 字 为宜。 2．不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时， 可按主次或发生时间的先后分别列出。 二、现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起 病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： 1．起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 2．主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 3．伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或 体征）亦应加以说明。 4．对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情 况和重大变化以及最近复发的情况。 5．发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及 其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 6．与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 7．发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体 重的变化等