《中医内科学》实习医师病历采集与书写训练的内容与要求 一、主诉 1.主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、 部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字 为宜。 2.不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时， 可按主次或发生时间的先后分别列出。 二、现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起 病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： 1.起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 2.主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 3.伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或 体征)亦应加以说明。 4.对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情 况和重大变化以及最近复发的情况。 5.发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及 其剂量、用法，手术方式，疗效等)。 6.与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 7.发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体 重的变化等
1 《中医内科学》实习医师病历采集与书写训练的内容与要求 一、主 诉 1．主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、 部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过 20 字 为宜。 2．不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时， 可按主次或发生时间的先后分别列出。 二、现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起 病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括： 1．起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 2．主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。 3．伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或 体征）亦应加以说明。 4．对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情 况和重大变化以及最近复发的情况。 5．发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及 其剂量、用法，手术方式，疗效等）。 6．与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。 7．发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体 重的变化等
三、其他病史 1.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系 的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： (1)既往一般健康状况。 (2)有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者 以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其 症状。 (3)有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史 等。 2.个人史 (1)出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）， 受教育程度和业余爱好等。 (2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其它异 嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 (3)过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经 常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 (4)有无旅游史，是否患过下疳及淋病等。 3.月经史 女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄、行经期（天）/月经周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）
2 三、其他病史 1．既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系 的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： （1）既往一般健康状况。 （2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者 以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其 症状。 （3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史 等。 2．个人史 （1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区）， 受教育程度和业余爱好等。 （2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其它异 嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。 （3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经 常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。 （4）有无旅游史，是否患过下疳及淋病等。 3．月经史 女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、 闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下： 初潮年龄、行经期（天）/月经周期（天）、末次月经时间（或绝经年龄）
经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 4.婚姻及生育史 (1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡， 应写明死亡原因及时间。 (2)已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产 褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。 5.家族史 (1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无 与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 (2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。 四、体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏 阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷 天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再 做详细检查：不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下： 1.一般情况（全身状况、皮肤、淋巴结） 体温(T)(。C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血 压(BP)(mmHg)。 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强 迫或辗转不安)，步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、 安静)，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作
3 经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等 4．婚姻及生育史 （1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡， 应写明死亡原因及时间。 （2）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产 褥热史，计划生育情况等。男性患者有无生殖系统疾病。 5．家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无 与遗传有关的疾病。死亡者应注明死因及时间。 （2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。 四、体格检查 体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏 阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷 天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再 做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下： 1．一般情况（全身状况、皮肤、淋巴结） 体温（T）（°C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血 压（BP）（mmHg）。 发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强 迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、 安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水 肿、皮疹、瘀点瘀斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、 瘘管、疤痕等)。 2.头部检查 (1)头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秀发 及斑秃)。 (2)眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼 睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充 血、出血、苍白、水肿)，巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大 小、形状、对称、对光及调节反应)。 (3)耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 (4)鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 (5)咽喉：扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、 反射)，喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 3.颈部检查 是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活 动度)。 4.胸部检查 (1)胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、 深度)，有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述
4 颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水 肿、皮疹、瘀点瘀斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、 瘘管、疤痕等）。 2．头部检查 （1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发 及斑秃）。 （2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼 睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充 血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大 小、形状、对称、对光及调节反应）。 （3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 （4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。 （5）咽喉：扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、 反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 3．颈部检查 是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活 动度）。 4．胸部检查 （1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、 深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述
(2)肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动 度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦 音，语音传导（注意对称部位）等。 (3)心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和 心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并 在表下注明锁骨中线到前正中线的距离。 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ IV 锁骨中线距前正中线cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律） 有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。 5
5 （2）肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动 度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦 音，语音传导（注意对称部位）等。 （3）心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和 心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并 在表下注明锁骨中线到前正中线的距离。 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 锁骨中线距前正中线 cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与 A2的比较、额外心音、奔马律） 有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音
5.腹部检查 (1)视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、 条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏 动。 (2)触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、 形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘 多少厘米表示之)，质地硬度，表面，边缘状态，有无压痛和搏动。 胆囊：大小，形态，有无压痛。 脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。 肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀 胱膨胀。 (3)叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩 击痛。 (4)听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 6.脊柱及四肢 (1)脊柱：有无畸形、压痛、叩击痛，活动度。 (2)四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、 肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱白、活动度受限、 强直)。 6
6 5．腹部检查 （1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、 条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏 动。 （2）触诊： 腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、 形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。 肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘 多少厘米表示之），质地硬度，表面，边缘状态，有无压痛和搏动。 胆囊：大小，形态，有无压痛。 脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示。 肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀 胱膨胀。 （3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩 击痛。 （4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 6．脊柱及四肢 （1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。 （2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、 肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、 强直）
7.神经系统 (1)生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射，肱三头 肌反射，膝腱反射，跟腱反射。 (2)病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等。 (3)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基(Brudzinski)征，克匿格(Kernig) 征。 (4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 8.舌脉情况 (1)舌诊：望舌应在充足的自然光线下进行，患者自然伸舌，充分暴露舌 体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸 烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别：进食及饮水后或在灯光下，不宜诊 舌。 舌质：①颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀 点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。②形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、 有无裂纹、芒刺、齿痕等。③动态：有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流涎 情况：④润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。 舌苔：①苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。②苔质：注意厚薄、润燥、 滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。 (2)切诊（寸口诊法） 切脉方法：①切诊时患者先休息片刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于 一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重 三种指力，分析浮、中、沉三侯以探索脉象。②要求环境安静，切脉者必须呼吸 均匀，态度认真，把注意力集中于指下，细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。 要注意内外因素对脉象的影响，并注意脉与症是否符合。④患者在运动后，饮洒 >
7 7．神经系统 （1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头 肌反射，膝腱反射，跟腱反射。 （2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。 （3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克匿格（Kernig） 征。 （4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 8．舌脉情况 （1）舌诊：望舌应在充足的自然光线下进行，患者自然伸舌，充分暴露舌 体；望舌要迅速，必要时可重复观察；注意辨别染苔，以及由于服药、饮食、吸 烟等所引起的舌质、舌苔改变须与病态鉴别；进食及饮水后或在灯光下，不宜诊 舌。 舌质：①颜色：注意区分淡白、淡红、红、绛、青紫等色，及有无斑点、瘀 点、紫暗、舌尖起刺及舌下静脉怒张。②形态：是否苍老、胖嫩、肿胀、瘦薄、 有无裂纹、芒刺、齿痕等。③动态：有无痿软、强硬、震颤、歪斜、卷缩及流涎 情况；④润燥：注意舌体的津液多少，干湿程度。 舌苔：①苔色：区分白、黄、灰、黑或两色兼见。②苔质：注意厚薄、润燥、 滑、腐、粘、腻、花剥、无苔等情况。 （2）切诊（寸口诊法） 切脉方法：①切诊时患者先休息片刻，取坐位或仰卧位，手臂与其心脏近于 一水平，手掌向上平放，以便血液流畅。切脉时于寸、关、尺三部用轻、中、重 三种指力，分析浮、中、沉三侯以探索脉象。②要求环境安静，切脉者必须呼吸 均匀，态度认真，把注意力集中于指下，细心体察。③诊脉时间约一分钟以上。 要注意内外因素对脉象的影响，并注意脉与症是否符合。④患者在运动后，饮洒
或过饱等情况下，不宜切脉。⑤寸口无脉时，应注意是否为反关脉、斜飞脉或无 脉症。如双手均无脉，可切大迎脉或扶阳脉，以作辨证参考。 常见异常脉象：①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉（浮软）、弱脉（沉 软)、芤脉（浮大中空）；②按脉率快慢，常见有迟脉（一息不足四至）、缓脉 (一息四至)、数脉（一息五至以上）；③按脉有强弱及大小分，常见有实脉、 虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉；④按脉的形象分，常见有滑脉、涩脉、弦脉、 紧脉；⑤按脉的节律分，常见有结脉（缓而时止）、促脉（数而时止）、代脉（上 有定数)、散脉。异常脉象常相兼出现。 五、专科情况 六、辅助检查 记录与诊断有关的实验室及影像学检查结果。如系入院前所做的检查，应注 明检查地点及日期。 七、诊断 包括中医诊断和西医诊断。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁 的疾病排列在前。中医诊断，病名后要写明证型诊断：西医诊断，除疾病全称外， 还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。 八、相关问题回答 1.中西医诊断依据 2.中西医鉴别诊断 3.中西医治疗原则 4.中西医基础理论 要求病历书写规范，字迹清晰，无涂改及错别字
8 或过饱等情况下，不宜切脉。⑤寸口无脉时，应注意是否为反关脉、斜飞脉或无 脉症。如双手均无脉，可切大迎脉或扶阳脉，以作辨证参考。 常见异常脉象：①按脉位深浅、常见的浮脉、沉脉、濡脉（浮软）、弱脉（沉 软）、芤脉（浮大中空）；②按脉率快慢，常见有迟脉（一息不足四至）、缓脉 （一息四至）、数脉（一息五至以上）；③按脉有强弱及大小分，常见有实脉、 虚脉、洪脉、大脉、微脉、细脉；④按脉的形象分，常见有滑脉、涩脉、弦脉、 紧脉；⑤按脉的节律分，常见有结脉（缓而时止）、促脉（数而时止）、代脉（上 有定数）、散脉。异常脉象常相兼出现。 五、专科情况 六、辅助检查 记录与诊断有关的实验室及影像学检查结果。如系入院前所做的检查，应注 明检查地点及日期。 七、诊断 包括中医诊断和西医诊断。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁 的疾病排列在前。中医诊断，病名后要写明证型诊断；西医诊断，除疾病全称外， 还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。 八、相关问题回答 1．中西医诊断依据 2．中西医鉴别诊断 3．中西医治疗原则 4．中西医基础理论 要求病历书写规范，字迹清晰，无涂改及错别字