北京中医药大学：《中医内科学》课程教学资源（实训指导）第一章中医基本实践技能训练（共七个实训）.doc_大学文库

第一章中医基本实践技能训练第一节中医四诊实践技能培训实训一望诊技能训练望诊是对患者的神、色、形、态、舌以及分泌物、排泄物进行有目的观察，以了解疾病情况，测知病变的一种诊断方法。 (一)望神 1.神的概念：是人体生命活动总的外在表现，又指精神意识活动。通过机体的形态动静、面部表情、语言气息等方面表现出来。 2.望神：是观察患者的精神好坏，意识是否清楚，动作是否矫健协调，反应是否灵敏等方面的情况，以判断脏腑、阴阳、气血的盛衰和疾病的轻重。 3.得神：两眼灵活，明亮有神，意识清楚精明，神志清楚，反应灵敏，语言清晰者，称为“有神”或“得神”，表示正气未伤，脏腑功能未衰，即使病情较重，预后亦多良好。 4.失神：目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，呼吸气微，甚至神识昏迷，循衣摸床，撮空理线，或卒倒而目闭口开、手撒、尿遗等，均称为“失神”或“无神”。表示正气已伤，病情严重，预后不好。 5.假神：往往见于久病、重病、精气极度衰弱的患者。如原来不欲言语，语声低弱，时断时续，突然转为言语不休者：原来面色十分晦暗，忽然两颧发红如妆者。神志异常还常见于癫、狂、痫的患者。 (二)望色色是指望面部的颜色与光泽。我国人的正常面色为微黄、红润而有光泽。但由于体质的差异，所处地理环境的不一，以及季节、气候、工作之不同，面色可以有略黑或稍白等差异。只要是明润光泽，都属于正常面色的范围。五色主病：白色主虚寒证、失血证：黄色主虚证、湿证：赤色主热证：青色主寒证、痛证、瘀血证及惊风证：黑色主肾虚、水饮证、痰血证。 (三)望形态望形：主要是观察患者体形的壮、弱、肥、瘦等情况。望态：主要是观察患者的动静姿态及与疾病有关的体位变化。喜动者属阳证，喜静者属阴证。脸、面、唇、指不时颤动，在外感热病中多是发痉的预兆，在内伤杂病中多是血虚阴亏，经脉失养。手足蠕动多属虚风内动。四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张属于痉病，或因于风，或因寒，或因于湿，或因于热，或因于虚，多见于肝风内动之热极生风、小儿惊风、温病热入营血，亦可见于气血两虚，筋脉失养。坐而喜伏多为肺虚少气：坐而喜仰多属肺实气逆：坐不得卧，卧则气逆多为咳喘肺胀，或水饮停于胸腹。坐则神疲或昏眩，但卧不得坐多为气血俱虚，或夺气脱血。坐而欲起多为水气痰饮所致：坐卧不安是烦躁之征，或腹满胀痛之故。卧时常向外，身轻能自转侧为阳证、热证、实证：反之卧时喜向里，身重不能转侧多为阴证、寒证、虚证：若重病至此，多是气血衰败己极，预后不良。卷卧成团者多为阳虚畏寒，或有剧痛：反之仰面伸足而卧，则为阳证热盛而恶热。 (四)望局部情况 1.望头与发：主要观察头的形状及动态，发的质和色。小儿头形过大、过小，或为先天禀赋所致，或为肾精不足，先天发育不良，或为先天脑积水

第一章中医基本实践技能训练第一节中医四诊实践技能培训实训一望诊技能训练望诊是对患者的神、色、形、态、舌以及分泌物、排泄物进行有目的观察，以了解疾病情况，测知病变的一种诊断方法。（一）望神 1. 神的概念：是人体生命活动总的外在表现，又指精神意识活动。通过机体的形态动静、面部表情、语言气息等方面表现出来。 2. 望神：是观察患者的精神好坏，意识是否清楚，动作是否矫健协调，反应是否灵敏等方面的情况，以判断脏腑、阴阳、气血的盛衰和疾病的轻重。 3. 得神：两眼灵活，明亮有神，意识清楚精明，神志清楚，反应灵敏，语言清晰者，称为“有神”或“得神”，表示正气未伤，脏腑功能未衰，即使病情较重，预后亦多良好。 4. 失神：目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，呼吸气微，甚至神识昏迷，循衣摸床，撮空理线，或卒倒而目闭口开、手撒、尿遗等，均称为“失神”或“无神”。表示正气已伤，病情严重，预后不好。 5. 假神：往往见于久病、重病、精气极度衰弱的患者。如原来不欲言语，语声低弱，时断时续，突然转为言语不休者；原来面色十分晦暗，忽然两颧发红如妆者。神志异常还常见于癫、狂、痫的患者。（二）望色色是指望面部的颜色与光泽。我国人的正常面色为微黄、红润而有光泽。但由于体质的差异，所处地理环境的不一，以及季节、气候、工作之不同，面色可以有略黑或稍白等差异。只要是明润光泽，都属于正常面色的范围。五色主病：白色主虚寒证、失血证；黄色主虚证、湿证；赤色主热证；青色主寒证、痛证、瘀血证及惊风证；黑色主肾虚、水饮证、痰血证。（三）望形态望形：主要是观察患者体形的壮、弱、肥、瘦等情况。望态：主要是观察患者的动静姿态及与疾病有关的体位变化。喜动者属阳证，喜静者属阴证。睑、面、唇、指不时颤动，在外感热病中多是发痉的预兆，在内伤杂病中多是血虚阴亏，经脉失养。手足蠕动多属虚风内动。四肢抽搐或拘挛，项背强直，角弓反张属于痉病，或因于风，或因寒，或因于湿，或因于热，或因于虚，多见于肝风内动之热极生风、小儿惊风、温病热入营血，亦可见于气血两虚，筋脉失养。坐而喜伏多为肺虚少气；坐而喜仰多属肺实气逆；坐不得卧，卧则气逆多为咳喘肺胀，或水饮停于胸腹。坐则神疲或昏眩，但卧不得坐多为气血俱虚，或夺气脱血。坐而欲起多为水气痰饮所致；坐卧不安是烦躁之征，或腹满胀痛之故。卧时常向外，身轻能自转侧为阳证、热证、实证；反之卧时喜向里，身重不能转侧多为阴证、寒证、虚证；若重病至此，多是气血衰败已极，预后不良。卷卧成团者多为阳虚畏寒，或有剧痛；反之仰面伸足而卧，则为阳证热盛而恶热。（四）望局部情况 1. 望头与发：主要观察头的形状及动态，发的质和色。小儿头形过大、过小，或为先天禀赋所致，或为肾精不足，先天发育不良，或为先天脑积水

囟门下陷又称内陷多属虚证：囟门高突多属实热证：囟门迟闭同，骨缝不合属肾气不足或发育不良。头摇不能自主，无论成人或儿童，多为风病或气血虚衰。面肿多见的是水肿。头肿大如斗，面目肿盛，目不能开，是大头瘟，由天行时疫，毒火上攻所致。腮肿（痄腮）是温毒证。若颧骨之下腮颌之上，耳前一寸三分，发疽肿起名为“发颐”，属少阳、阳明经热毒上攻。口眼歪斜为风邪中络，或络脉空虚，风痰痹阻，多病在阳明之经。发黑浓密润泽者是肾气盛而精血充足的表现。发黄稀疏干枯者为精血不足。脱发者为血虚受风。小儿发结如穗多见于疳积。 2.望目：除观察眼神外，还应注意外形、颜色及动态等方面的变化。眼晴黑白分明，精彩内含，神光充沛，视物清晰，是眼有神，虽病易治。反之白晴暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，视物模糊，是眼无神，病属难治。目窠肿是水肿病初起之征。老年人肾气虚衰多见下脸肿。目窠内陷是五脏六腑精气己衰，病属难治。眼睛突起是肺胀。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出多属恶候。眼生翳膜属外障眼病。胬肉攀眼是心肺二经风热壅盛，经络瘀滞，或脾胃湿热蕴蒸，血滞于络或由肾阴暗耗，心火上炎所致。针眼、眼丹皆由风热相搏客于胞脸，或由脾胃蕴积热毒，上攻于目所致。目翻上视，瞪目直视，目睛正圆，戴眼反折等都是危重症状。横目斜视是肝风内动。目睛微定是痰热内闭。眼睑下垂属先天不足，脾肾双亏。喜明者为阳证，闭目恶明者为阴证，羞明流泪者多为暴风客热。天行赤眼，胞轮振跳，多因风热外来，或血衰气弱，经络失养所致。瞳仁扩大，多属肾精耗竭，为濒死危象。 3.望耳：望耳应注意耳的色泽及耳内的情况：色白为寒：青黑为痛：干枯焦黑为肾水亏极：红肿阳相火上攻或为肝胆湿热，火毒上蒸。耳厚而大是形盛，属肾气足：耳薄削者是正气虚：耳轮萎是肾气竭：耳轮甲错为久病血瘀或有肠痈：耳痔、耳草、耳挺为肝经怒火，肾经相火、胃经积火，郁结而成。耳中有脓，为足少阴、手少阳二经风热上壅，或肝胆湿热，或肾虚相火上攻所致 4.望鼻：主要是望鼻色泽和形态。鼻头色青腹中痛，色黄是里湿热：色白是亡血，色赤是脾肺二经有热：色微黑有有水气。鼻头黄黑枯槁为脾火津涸，亦属恶候。鼻孔干燥属阳明热证：干燥而色黑如烟煤状是阳毒热深：冷滑而色黑是阴毒冷极。鼻肿起者是邪气盛：鼻红肿生疮为血热：鼻室由热客阳明所致：鼻痔为肺气热极，或风湿郁滞。鼻翼煽动初病多是热邪风火壅塞肺脏。气喘鼻干，病势严重，多见于小儿，久病鼻煽，喘而汗出，有可能是肺绝之证。 5.望唇：应观察其颜色、润燥和形态的变化。唇色红润为正常。唇色淡白为血亏：唇色淡红为虚为寒：唇色深红为实为热：唇色青黑为寒甚。口唇干裂为津液损伤：口角流涎多属脾虚湿盛，或胃中有热：新生儿撮口，不能吸吮见于小儿脐风：口开不闭主病虚。久病重证人中满而唇翻者是脾阳已绝：人中短缩，唇卷缩不能齿者是脾阴已绝。口糜者多由阳旺阴虚或脾经湿热内郁，以致热邪熏蒸而成。口疮是心脾二经积热。鹅口疮系胎中伏热蕴积心脾所致。唇风为阳明胃火上攻所致。茧唇属胃中积热，痰随火上行，留注于唇。 6.望齿、龈：望齿应注意齿的色泽、润燥、形态。望龈应注意其色泽的变化。齿黄而干者是热盛伤津：若光燥如石，是阳明热盛：若燥如柘骨，是肾阴枯涸。咬牙

囟门下陷又称内陷多属虚证；囟门高突多属实热证；囟门迟闭同，骨缝不合属肾气不足或发育不良。头摇不能自主，无论成人或儿童，多为风病或气血虚衰。面肿多见的是水肿。头肿大如斗，面目肿盛，目不能开，是大头瘟，由天行时疫，毒火上攻所致。腮肿（痄腮）是温毒证。若颧骨之下腮颌之上，耳前一寸三分，发疽肿起名为“发颐”，属少阳、阳明经热毒上攻。口眼歪斜为风邪中络，或络脉空虚，风痰痹阻，多病在阳明之经。发黑浓密润泽者是肾气盛而精血充足的表现。发黄稀疏干枯者为精血不足。脱发者为血虚受风。小儿发结如穗多见于疳积。 2. 望目：除观察眼神外，还应注意外形、颜色及动态等方面的变化。眼睛黑白分明，精彩内含，神光充沛，视物清晰，是眼有神，虽病易治。反之白睛暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，视物模糊，是眼无神，病属难治。目窠肿是水肿病初起之征。老年人肾气虚衰多见下睑肿。目窠内陷是五脏六腑精气已衰，病属难治。眼睛突起是肺胀。颈肿眼突是瘿肿。单眼突出多属恶候。眼生翳膜属外障眼病。胬肉攀眼是心肺二经风热壅盛，经络瘀滞，或脾胃湿热蕴蒸，血滞于络或由肾阴暗耗，心火上炎所致。针眼、眼丹皆由风热相搏客于胞睑，或由脾胃蕴积热毒，上攻于目所致。目翻上视，瞪目直视，目睛正圆，戴眼反折等都是危重症状。横目斜视是肝风内动。目睛微定是痰热内闭。眼睑下垂属先天不足，脾肾双亏。喜明者为阳证，闭目恶明者为阴证，羞明流泪者多为暴风客热。天行赤眼，胞轮振跳，多因风热外来，或血衰气弱，经络失养所致。瞳仁扩大，多属肾精耗竭，为濒死危象。 3. 望耳：望耳应注意耳的色泽及耳内的情况。色白为寒；青黑为痛；干枯焦黑为肾水亏极；红肿阳相火上攻或为肝胆湿热，火毒上蒸。耳厚而大是形盛，属肾气足；耳薄削者是正气虚；耳轮萎是肾气竭；耳轮甲错为久病血瘀或有肠痈；耳痔、耳蕈、耳挺为肝经怒火，肾经相火、胃经积火，郁结而成。耳中有脓，为足少阴、手少阳二经风热上壅，或肝胆湿热，或肾虚相火上攻所致 4. 望鼻：主要是望鼻色泽和形态。鼻头色青腹中痛，色黄是里湿热；色白是亡血，色赤是脾肺二经有热；色微黑有有水气。鼻头黄黑枯槁为脾火津涸，亦属恶候。鼻孔干燥属阳明热证；干燥而色黑如烟煤状是阳毒热深；冷滑而色黑是阴毒冷极。鼻肿起者是邪气盛；鼻红肿生疮为血热；鼻窒由热客阳明所致；鼻痔为肺气热极，或风湿郁滞。鼻翼煽动初病多是热邪风火壅塞肺脏。气喘鼻干，病势严重，多见于小儿，久病鼻煽，喘而汗出，有可能是肺绝之证。 5. 望唇：应观察其颜色、润燥和形态的变化。唇色红润为正常。唇色淡白为血亏；唇色淡红为虚为寒；唇色深红为实为热；唇色青黑为寒甚。口唇干裂为津液损伤；口角流涎多属脾虚湿盛，或胃中有热；新生儿撮口，不能吸吮见于小儿脐风；口开不闭主病虚。久病重证人中满而唇翻者是脾阳已绝；人中短缩，唇卷缩不能齿者是脾阴已绝。口糜者多由阳旺阴虚或脾经湿热内郁，以致热邪熏蒸而成。口疮是心脾二经积热。鹅口疮系胎中伏热蕴积心脾所致。唇风为阳明胃火上攻所致。茧唇属胃中积热，痰随火上行，留注于唇。 6. 望齿、龈：望齿应注意齿的色泽、润燥、形态。望龈应注意其色泽的变化。齿黄而干者是热盛伤津；若光燥如石，是阳明热盛；若燥如柘骨，是肾阴枯涸。咬牙

啮齿是湿热动风，将成痉病：咬牙而不啮齿多属胃热：若咬牙而脉证衰者是胃气不足而筋脉失养：若咬紧牙关骓开者为风痰阻络，或热盛动风，睡中咬牙者多为内热或积滞。牙齿松动稀疏，齿根外露者为肾虚。牙龈淡白者为血虚：龈肉萎缩而色淡者多属胃阴不足或肾气虚乏：齿龈红肿者多是胃火上炎。齿龈之际有蓝迹者为沾染铅毒之征；齿缝出血，痛而红肿多胃热伤络，若不痛不红微肿者多为气虚，或肾火伤络：龈间长出胬肉，此为“齿壅”，多为好食动风之物所致。 7.望咽喉：应注意其颜色及形态的异常改变。咽红肿胀而痛，甚则溃烂或有黄白色脓点者为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致。若咽喉漫肿，色淡红者多为痰湿凝聚。若色淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多气阴两亏，虚火上浮。咽喉腐烂，周围红肿，多为实证。若腐烂分散浅表者为肺胃之热尚轻，而成片或凹陷者为火毒壅盛。溃腐日久，周围淡红或苍白者多属虚证：腐烂分散浅表者为虚火上炎，成片或凹陷者多为气血不足，肾阴亏损，邪毒内陷。 8.望斑疹斑疹是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者谓之“斑”：色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手（亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感）的谓之“疹”。望斑疹，主要观察其色泽与形态的变化。斑疹的形态及分布均匀，疏密适中者为顺。阳斑多由于热郁肺胃，充斥内外，营血热炽，透于肌表，从肌肉而出则为斑，从血络而出则为疹。班疹布点稀少，色红、身热，先从胸腹出现，然后延及四肢，同时热退神清，是邪气透泄的佳兆。若布点稠密，色现深红或紫黑，并且斑疹先从四肢出现，然后内延胸腹，同时大热不奶，神识昏迷，为正不胜邪，是重证、逆证。阴斑多由内伤气血亏虚所致。麻疹是小儿常见的传染病：发热身有微汗，疹出透彻，色泽红润，依出现的先后逐渐回隐，身热渐退者为顺证：壮热无汗，疹点不能透发，色淡红而暗，或赤紫暗滞，或白而不红者为逆证。若疹点突然隐没，神昏喘息是疹毒内陷。风疹为风热时邪所致。隐疹为营血虚而风邪中于经络，血为风动，而发于皮肤。 9.望白瘖白瘖又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小庖疹，高出皮肤，擦破流水。以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，惟不见于面部。多系湿郁肌表，汗出不彻所致。 10.望痈疽疗疖痈疽疗疖属于疮疡一类的外科病证。痈：局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束的为痈，属阳证。疽：漫肿无头，肤色不变，不热少疼者为疽，属阴证。疗：初起如粟如米，根脚坚硬较深，麻木或发痒，顶白而痛者为疗，属暴气毒邪：疖：起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈，多由暑湿阻于肌肤，或脏腑蕴积湿热，向外发于肌肤，使气血壅滞而成。 (五)望排出物与分泌物痰与涕：痰黄而粘稠，坚而成块者属热痰；白而清稀或有灰黑点者属寒痰：清稀多泡沫者多属风痰。痰白滑而理多，易咯出者属湿痰。痰少而粘，难于咯出者属燥痰：痰中带血，色鲜红者，为热伤肺络：咳吐涎沫，口张气短者，是肺痿。鼻流浊涕是外感风热：鼻流清涕是外感风寒：久流浊涕不止者为鼻渊。涎与唾：口流清涎者由于脾冷：吐粘涎者由于脾热：口中涎多见于脾胃虚寒：口中涎粘多见于脾胃湿热。涎自口角流出而不自知，睡则更甚，多属脾气虚不能收摄。小儿胃热虫积，也常致流涎。吐出多量唾沫，多为胃中有寒，或有积冷，或有湿滞，或有宿食。多唾亦见于肾寒、肾虚证

啮齿是湿热动风，将成痉病；咬牙而不啮齿多属胃热；若咬牙而脉证衰者是胃气不足而筋脉失养；若咬紧牙关骓开者为风痰阻络，或热盛动风，睡中咬牙者多为内热或积滞。牙齿松动稀疏，齿根外露者为肾虚。牙龈淡白者为血虚；龈肉萎缩而色淡者多属胃阴不足或肾气虚乏；齿龈红肿者多是胃火上炎。齿龈之际有蓝迹者为沾染铅毒之征；齿缝出血，痛而红肿多胃热伤络，若不痛不红微肿者多为气虚，或肾火伤络；龈间长出胬肉，此为“齿壅”，多为好食动风之物所致。 7. 望咽喉：应注意其颜色及形态的异常改变。咽红肿胀而痛，甚则溃烂或有黄白色脓点者为乳蛾，多因肺胃热毒壅盛所致。若咽喉漫肿，色淡红者多为痰湿凝聚。若色淡红不肿，微痛反复发作，或喉痒干咳，多气阴两亏，虚火上浮。咽喉腐烂，周围红肿，多为实证。若腐烂分散浅表者为肺胃之热尚轻，而成片或凹陷者为火毒壅盛。溃腐日久，周围淡红或苍白者多属虚证；腐烂分散浅表者为虚火上炎，成片或凹陷者多为气血不足，肾阴亏损，邪毒内陷。 8. 望斑疹斑疹是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。斑疹常见于外感热病，亦可点大成片，或红或紫，平铺于皮下，摸之不碍手者谓之“斑”；色红疹点小如粟，高出于皮肤，摸之碍手（亦有不高出皮肤，抚之无碍手之感）的谓之“疹”。望斑疹，主要观察其色泽与形态的变化。斑疹的形态及分布均匀，疏密适中者为顺。阳斑多由于热郁肺胃，充斥内外，营血热炽，透于肌表，从肌肉而出则为斑，从血络而出则为疹。班疹布点稀少，色红、身热，先从胸腹出现，然后延及四肢，同时热退神清，是邪气透泄的佳兆。若布点稠密，色现深红或紫黑，并且斑疹先从四肢出现，然后内延胸腹，同时大热不奶，神识昏迷，为正不胜邪，是重证、逆证。阴斑多由内伤气血亏虚所致。麻疹是小儿常见的传染病；发热身有微汗，疹出透彻，色泽红润，依出现的先后逐渐回隐，身热渐退者为顺证；壮热无汗，疹点不能透发，色淡红而暗，或赤紫暗滞，或白而不红者为逆证。若疹点突然隐没，神昏喘息是疹毒内陷。风疹为风热时邪所致。隐疹为营血虚而风邪中于经络，血为风动，而发于皮肤。 9. 望白白又名白疹，是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小庖疹，高出皮肤，擦破流水。以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，惟不见于面部。多系湿郁肌表，汗出不彻所致。 10. 望痈疽疔疖痈疽疔疖属于疮疡一类的外科病证。痈：局部范围较大，红、肿、热、痛，根盘紧束的为痈，属阳证。疽：漫肿无头，肤色不变，不热少疼者为疽，属阴证。疔：初起如粟如米，根脚坚硬较深，麻木或发痒，顶白而痛者为疔，属暴气毒邪。疖：起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈，多由暑湿阻于肌肤，或脏腑蕴积湿热，向外发于肌肤，使气血壅滞而成。（五）望排出物与分泌物痰与涕：痰黄而粘稠，坚而成块者属热痰；白而清稀或有灰黑点者属寒痰；清稀多泡沫者多属风痰。痰白滑而理多，易咯出者属湿痰。痰少而粘，难于咯出者属燥痰；痰中带血，色鲜红者，为热伤肺络；咳吐涎沫，口张气短者，是肺痿。鼻流浊涕是外感风热；鼻流清涕是外感风寒；久流浊涕不止者为鼻渊。涎与唾：口流清涎者由于脾冷；吐粘涎者由于脾热；口中涎多见于脾胃虚寒；口中涎粘多见于脾胃湿热。涎自口角流出而不自知，睡则更甚，多属脾气虚不能收摄。小儿胃热虫积，也常致流涎。吐出多量唾沫，多为胃中有寒，或有积冷，或有湿滞，或有宿食。多唾亦见于肾寒、肾虚证

呕吐物：清稀无臭多为寒呕：秽浊酸臭多为热呕：夹杂不化食物者多属食积：呕吐清水痰涎，伴口干不饮，苔腻胸闷多属痰饮：呕吐黄绿苦水多为肝胆湿热或郁热。呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣多属胃有积热或肝火犯胃。 (六)望小儿指纹小儿指纹分“风”、“气”、“命”三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 1.望指纹方法抱小儿向光，医生用左手拟于小儿食指，以右手拇指用力适中从命关向气关、风关直推，推数次，络脉愈推愈明显，便于观察。 2.指纹形色主病 (1)色泽：正常色泽为浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内：大多不浮露同，甚至不明显，多是斜形、单枝、粗细适中。粗细与气候寒热有关。热则变粗增长，寒则变细缩短。 (2）浮沉：络脉浮露者主病在表，多见于外感表证。络脉沉滞者，主病在里，多见于外感和内伤之里证。但临床观察表明，健康儿童也有偏浮偏沉者。 (③)深浅：色深浓的病重，色浅的病轻：色淡为虚，色滞为实。有阴阳暴脱者，由于阳气不达四末，以致浅淡到不见其形。若邪陷心包的闭证，常致气血郁闭，络脉色深而滞。 (4)色泽：色紫红的主内热：色鲜红的主外感表证：色青主风，也主各种痛证：色淡的为虚。紫黑色主血络闭郁，为病危之象。 (⑤)形状：络脉日渐增长的为病进，日渐加重：日渐缩短的，为病退，日渐减轻。但也有津伤液竭、气阴两衰者，由于气血不充，而络脉缩短在风关以下。阴虚阳浮者，多见络脉延长。 (6)粗细：络脉增粗者多属热证、实证：变细者多属寒证、虚证。 (7)形状：单枝、斜形多属病轻：弯曲、环形、多枝为病重，多属实证。 (七)望舌 1.舌与脏腑的关系舌分为：舌尖，属于心肺：舌中，属于脾胃：舌根，属于肾：舌边，属于肝。望舌主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。 2.正常舌象正常舌象是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，常描写为“淡红舌、薄白苔”。 3.望病理舌象 (1)望舌质：主要是察其颜色、形态的异常。 ①望舌色：淡白舌主虚证、寒证、气血两亏：红舌主热证：绛舌主热入营血、阴虚火旺：紫舌主热盛伤津、寒凝血脉：青舌主寒凝阳郁和瘀血。 ②望舌形：主要是观察舌质的荣枯老嫩以及形体的异常变化。胖大舌主痰饮阻滞，脾肾阳虚，脾胃湿热：瘦薄舌主气血两虚、阴虚火旺：裂纹舌属阴血亏损：齿痕主脾虚和湿盛：芒刺主邪热亢盛。 ③望舌态：观察舌体运动的变化。强硬即舌体强硬，运动不灵活，屈伸不便，或不能转动，致使语言赛涩，称为“舌强”。主外感热病，热入心包，高热伤津，痰浊内阻，中风或中风先兆。痿软：舌体软弱，伸卷无力，转动不便。主气血俱虚，热灼津伤，阴亏己极。颤动：舌体震颤不定，不能自主，称为舌体颤动。主虚损和动风。吐弄：舌伸长，吐露出口外者为吐舌：舌微出口外，立即收回口内为弄舌。主心脾两经有热

呕吐物：清稀无臭多为寒呕；秽浊酸臭多为热呕；夹杂不化食物者多属食积；呕吐清水痰涎，伴口干不饮，苔腻胸闷多属痰饮；呕吐黄绿苦水多为肝胆湿热或郁热。呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣多属胃有积热或肝火犯胃。（六）望小儿指纹小儿指纹分“风”、“气”、“命”三关。食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 1. 望指纹方法抱小儿向光，医生用左手拟于小儿食指，以右手拇指用力适中从命关向气关、风关直推，推数次，络脉愈推愈明显，便于观察。 2. 指纹形色主病 (1) 色泽：正常色泽为浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内；大多不浮露同，甚至不明显，多是斜形、单枝、粗细适中。粗细与气候寒热有关。热则变粗增长，寒则变细缩短。 (2) 浮沉：络脉浮露者主病在表，多见于外感表证。络脉沉滞者，主病在里，多见于外感和内伤之里证。但临床观察表明，健康儿童也有偏浮偏沉者。 (3) 深浅：色深浓的病重，色浅的病轻；色淡为虚，色滞为实。有阴阳暴脱者，由于阳气不达四末，以致浅淡到不见其形。若邪陷心包的闭证，常致气血郁闭，络脉色深而滞。 (4) 色泽：色紫红的主内热；色鲜红的主外感表证；色青主风，也主各种痛证；色淡的为虚。紫黑色主血络闭郁，为病危之象。 (5) 形状：络脉日渐增长的为病进，日渐加重；日渐缩短的，为病退，日渐减轻。但也有津伤液竭、气阴两衰者，由于气血不充，而络脉缩短在风关以下。阴虚阳浮者，多见络脉延长。 (6) 粗细：络脉增粗者多属热证、实证；变细者多属寒证、虚证。 (7) 形状：单枝、斜形多属病轻；弯曲、环形、多枝为病重，多属实证。（七）望舌 1. 舌与脏腑的关系舌分为：舌尖，属于心肺；舌中，属于脾胃；舌根，属于肾；舌边，属于肝。望舌主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。 2. 正常舌象正常舌象是舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔，常描写为“淡红舌、薄白苔”。 3. 望病理舌象（1）望舌质：主要是察其颜色、形态的异常。 ①望舌色：淡白舌主虚证、寒证、气血两亏；红舌主热证；绛舌主热入营血、阴虚火旺；紫舌主热盛伤津、寒凝血脉；青舌主寒凝阳郁和瘀血。 ②望舌形：主要是观察舌质的荣枯老嫩以及形体的异常变化。胖大舌主痰饮阻滞，脾肾阳虚，脾胃湿热；瘦薄舌主气血两虚、阴虚火旺；裂纹舌属阴血亏损；齿痕主脾虚和湿盛；芒刺主邪热亢盛。 ③望舌态：观察舌体运动的变化。强硬即舌体强硬，运动不灵活，屈伸不便，或不能转动，致使语言謇涩，称为“舌强”。主外感热病，热入心包，高热伤津，痰浊内阻，中风或中风先兆。痿软：舌体软弱，伸卷无力，转动不便。主气血俱虚，热灼津伤，阴亏已极。颤动：舌体震颤不定，不能自主，称为舌体颤动。主虚损和动风。吐弄：舌伸长，吐露出口外者为吐舌；舌微出口外，立即收回口内为弄舌。主心脾两经有热

歪斜。舌体歪于一侧称歪斜舌。主中风或中风先兆。短缩：舌体紧缩不能伸长。主寒凝筋脉，痰浊内阻，热盛伤津动风，气血俱虚。 (2)望舌苔舌苔是胃气上蒸而生。望舌苔，包括望苔色及苔质两个内容。 ①望苔色：苔色主要有白、黄、灰、黑四种。白苔常见于表证、寒证。黄苔主热证、里证。灰苔主里证，可见于里热证，亦可见于寒湿证。黑苔主里证，主热极又主寒盛。 ②望苔质：主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化。厚薄：苔质的厚薄，以“见底”和“不见底”为标准，也就是透过苔能隐隐见到舌体的为薄苔，不能见到舌体的为厚苔。观察舌苔的厚薄，能帮助了解病邪的轻重及病情的进退。薄苔属正常苔，若有病则属病轻浅，正气未伤，邪气不盛，主表证或内伤轻病。厚苔是胃气夹湿浊邪气熏蒸气所致，主邪盛入里，或内有痰饮湿食积滞。润燥：正常舌苔是润泽的，主要是了解津液变化的情况。滑苔为寒为湿，多见于阳虚而痰饮水湿内停者。燥苔主热盛伤津，阴液亏耗，阳虚气不化津，燥气伤肺。糙苔属热盛津伤者。腻腐：腻苔是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊，痰饮，食积，湿热，顽痰。腐苔苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，常见于食积、痰浊等病。剥落：舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光洁如镜，即为光剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，属胃的气阴两伤之证。有根与无根：舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，舌与苔如同一体，苔象从舌里长出来的，即为“有根苔”，又叫“真苔”：而舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，则为“无根苔”，又叫“假苔”。患病初期有根比无根的为深为重，患病后期有根苔比无根苔为佳。 4.舌诊的临床意义舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病位的浅深、病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。 5.望舌的注意事项 (1)光线：应以充足而柔和的自然光线为好。 (2)伸舌姿势：一般要求患者正坐，尽量张口，自然舒展地将舌伸出口外，充分暴露。 (3)饮食：注意饮食可能引起舌苔颜色变化，称为“染苔”，应注意鉴别。实训二闻诊技能训练闻诊包括闻声音和嗅气味两个方面。 (一)闻声音正常声音虽有个体差异，但均为发声自然，单调和畅，刚柔相济。 1.语声音哑和失音：轻者声嘶，重者完全不能发音。新病音哑或失音属实证：久病音哑或失音多属虚证。语声强弱：语声高亢宏亮，声音连续，前轻后重，多是形壮气足，多言而躁动的属实证、热证：语声低微无力，声音断续，少言而沉静的属虚证、寒证。鼾声：睡中鼾声多是气道不利，并非全是病态。若昏睡不醒，鼾声不绝，手撒遗尿，多是中风。呻吟声：呻吟不止多是身有痛楚或有胀满

歪斜。舌体歪于一侧称歪斜舌。主中风或中风先兆。短缩：舌体紧缩不能伸长。主寒凝筋脉，痰浊内阻，热盛伤津动风，气血俱虚。（2）望舌苔舌苔是胃气上蒸而生。望舌苔，包括望苔色及苔质两个内容。 ①望苔色：苔色主要有白、黄、灰、黑四种。白苔常见于表证、寒证。黄苔主热证、里证。灰苔主里证，可见于里热证，亦可见于寒湿证。黑苔主里证，主热极又主寒盛。 ②望苔质：主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化。厚薄：苔质的厚薄，以“见底”和“不见底”为标准，也就是透过苔能隐隐见到舌体的为薄苔，不能见到舌体的为厚苔。观察舌苔的厚薄，能帮助了解病邪的轻重及病情的进退。薄苔属正常苔，若有病则属病轻浅，正气未伤，邪气不盛，主表证或内伤轻病。厚苔是胃气夹湿浊邪气熏蒸气所致，主邪盛入里，或内有痰饮湿食积滞。润燥：正常舌苔是润泽的，主要是了解津液变化的情况。滑苔为寒为湿，多见于阳虚而痰饮水湿内停者。燥苔主热盛伤津，阴液亏耗，阳虚气不化津，燥气伤肺。糙苔属热盛津伤者。腻腐：腻苔是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去，多见于湿浊，痰饮，食积，湿热，顽痰。腐苔苔质颗粒较大，松软而厚，形如豆腐渣堆积舌面，刮之易脱，常见于食积、痰浊等病。剥落：舌苔骤然退去，不再复生，以致舌面光洁如镜，即为光剥舌，又叫“镜面舌”，是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，称为“花剥苔”，属胃的气阴两伤之证。有根与无根：舌苔坚敛而着实，紧贴着舌面，刮之难去，舌与苔如同一体，苔象从舌里长出来的，即为“有根苔”，又叫“真苔”；而舌苔不着实，似浮涂在舌上，刮之即去，不像是从舌上生出来的，则为“无根苔”，又叫“假苔”。患病初期有根比无根的为深为重，患病后期有根苔比无根苔为佳。 4. 舌诊的临床意义舌象的变化能较客观地反映人体气血的盛衰、病邪的性质、病位的浅深、病情的进退，以及判断疾病的转归与预后。 5. 望舌的注意事项 (1) 光线：应以充足而柔和的自然光线为好。 (2) 伸舌姿势：一般要求患者正坐，尽量张口，自然舒展地将舌伸出口外，充分暴露。 (3) 饮食：注意饮食可能引起舌苔颜色变化，称为“染苔”，应注意鉴别。实训二闻诊技能训练闻诊包括闻声音和嗅气味两个方面。（一）闻声音正常声音虽有个体差异，但均为发声自然，单调和畅，刚柔相济。 1. 语声音哑和失音：轻者声嘶，重者完全不能发音。新病音哑或失音属实证；久病音哑或失音多属虚证。语声强弱：语声高亢宏亮，声音连续，前轻后重，多是形壮气足，多言而躁动的属实证、热证；语声低微无力，声音断续，少言而沉静的属虚证、寒证。鼾声：睡中鼾声多是气道不利，并非全是病态。若昏睡不醒，鼾声不绝，手撒遗尿，多是中风。呻吟声：呻吟不止多是身有痛楚或有胀满

小儿夜啼：或为惊恐，或心脾经有热，或脾寒腹痛。 2.语言沉默寡言多属虚证、寒证：烦躁多言多属热证、实证。言语轻迟低微，欲言不能复言，为夺气，是中气大虚之证。语言蹇涩：属风痰蒙蔽清窍，或风痰阻络。语言错乱：为神明之乱，亦属心病，有虚实不同。谵语：是神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证。多见于温病邪入心包、阳明腑实证：有血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。郑声：是神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱，属于心气大伤，精神散乱之虚证。独语和错语：独语是自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。错语是语言错乱，说后自知。独语和错语均属心气不足，神失所养的虚证。狂言：笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走，此属阳热实证，多见于痰火扰心或伤寒蓄血证。 3.呼吸患者呼吸如常，是形病而气未病：呼吸异常是形气俱病。外感邪气有余，呼吸气粗而快属热证、实证。内伤正气不足，呼吸气微而慢属虚证、寒证。气粗为实，气微而昏迷者为假虚之证。呼吸困难，气来短促，不足以息，为元气大伤，阴阳离决之危证。喘证是呼吸困难，短促急迫的表现，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。实喘发作急聚，气粗声高息涌，惟以呼出为快，仰首目突，形体壮实，脉实有力，多属肺有实热，或痰饮内停。虚喘发病缓，喘声低微，慌张气怯，息短不续，动则喘甚，但以引长一息为快，形体虚弱，脉虚无力，是肺肾虚损，气失摄纳所致。哮症是呼吸急促似喘，声高断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈。多因内有痰饮，复感外寒，束于肌表，引动伏饮而发。也有感受外邪，失于表散，束于肺经所致者。或久居寒湿地区，或过食酸咸生冷，都可诱发哮喘。上气是指肺气不宣，上逆于喉间，气道室塞，呼吸急促的表现。咳逆上气，兼见时时吐浊，但坐不得卧，是痰饮内停胸膈：若阴虚火旺，火逆上气，则感咽喉不利，外邪束于皮毛，肺气壅塞，水津不布，则上气多兼身肿。短气指呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声。短气当辨虚实，饮停胸中，则短气而渴，四肢历节痛，脉沉，属实证：肺气不足，则体虚气短，小便不利。伤寒心腹胀满而短气，是邪在里，属实证：腹濡满而短气，也是邪在里，但属虚证。少气又称气微，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不相连续，形体状态一般无改变。少气主诸虚不足，是身体虚弱的表现。 4.咳嗽：咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆的反映。闻诊时应注意其声响，以及有无痰声等变化。咳声重浊多属实证，咳声低微气怯多属虚证。 5.呃逆、嗳气：呃逆、暖气都是胃气上逆所致。 6.呕吐：吐势徐缓，声音微弱，吐物呈清水痰涎属虚寒证：吐势较猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水属实热证：或酸或苦，重者热扰神明，呕吐呈喷射状。 7.太息：多由心有不平或性有所逆，愁闷之时而发出，为肝气郁结之象。 8.喷嚏：外感风寒多见。外邪郁表日久不愈，忽有喷嚏者，为病愈之佳兆。 9.肠鸣：若其声在脘部，如囊裹浆，振动有声，起立行走或以手按抚，其声则漉漉下行，为痰饮留于胃：如声在脘腹，漉漉如饥肠，得温、得食则减，受寒、饥饿时加重，此属中虚肠胃不实之病：若腹中肠鸣如雷，则属风、寒、湿，邪盛则脘腹痞满，大便濡泄：寒甚则脘腹疼痛，肢厥吐逆

小儿夜啼：或为惊恐，或心脾经有热，或脾寒腹痛。 2. 语言沉默寡言多属虚证、寒证；烦躁多言多属热证、实证。言语轻迟低微，欲言不能复言，为夺气，是中气大虚之证。语言蹇涩：属风痰蒙蔽清窍，或风痰阻络。语言错乱：为神明之乱，亦属心病，有虚实不同。谵语：是神识不清，语无伦次，声高有力，多属热扰心神之实证。多见于温病邪入心包、阳明腑实证；有血热、瘀血、燥屎、痰凝的不同。郑声：是神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱，属于心气大伤，精神散乱之虚证。独语和错语：独语是自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。错语是语言错乱，说后自知。独语和错语均属心气不足，神失所养的虚证。狂言：笑骂狂言，语无伦次，登高而歌，弃衣而走，此属阳热实证，多见于痰火扰心或伤寒蓄血证。 3. 呼吸患者呼吸如常，是形病而气未病；呼吸异常是形气俱病。外感邪气有余，呼吸气粗而快属热证、实证。内伤正气不足，呼吸气微而慢属虚证、寒证。气粗为实，气微而昏迷者为假虚之证。呼吸困难，气来短促，不足以息，为元气大伤，阴阳离决之危证。喘证是呼吸困难，短促急迫的表现，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。实喘发作急聚，气粗声高息涌，惟以呼出为快，仰首目突，形体壮实，脉实有力，多属肺有实热，或痰饮内停。虚喘发病缓，喘声低微，慌张气怯，息短不续，动则喘甚，但以引长一息为快，形体虚弱，脉虚无力，是肺肾虚损，气失摄纳所致。哮症是呼吸急促似喘，声高断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈。多因内有痰饮，复感外寒，束于肌表，引动伏饮而发。也有感受外邪，失于表散，束于肺经所致者。或久居寒湿地区，或过食酸咸生冷，都可诱发哮喘。上气是指肺气不宣，上逆于喉间，气道窒塞，呼吸急促的表现。咳逆上气，兼见时时吐浊，但坐不得卧，是痰饮内停胸膈；若阴虚火旺，火逆上气，则感咽喉不利，外邪束于皮毛，肺气壅塞，水津不布，则上气多兼身肿。短气指呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声。短气当辨虚实，饮停胸中，则短气而渴，四肢历节痛，脉沉，属实证；肺气不足，则体虚气短，小便不利。伤寒心腹胀满而短气，是邪在里，属实证；腹濡满而短气，也是邪在里，但属虚证。少气又称气微，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不相连续，形体状态一般无改变。少气主诸虚不足，是身体虚弱的表现。 4. 咳嗽：咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆的反映。闻诊时应注意其声响，以及有无痰声等变化。咳声重浊多属实证，咳声低微气怯多属虚证。 5. 呃逆、嗳气：呃逆、嗳气都是胃气上逆所致。 6. 呕吐：吐势徐缓，声音微弱，吐物呈清水痰涎属虚寒证；吐势较猛，声音壮厉，吐物呈粘痰黄水属实热证；或酸或苦，重者热扰神明，呕吐呈喷射状。 7. 太息：多由心有不平或性有所逆，愁闷之时而发出，为肝气郁结之象。 8. 喷嚏：外感风寒多见。外邪郁表日久不愈，忽有喷嚏者，为病愈之佳兆。 9. 肠鸣：若其声在脘部，如囊裹浆，振动有声，起立行走或以手按抚，其声则漉漉下行，为痰饮留于胃；如声在脘腹，漉漉如饥肠，得温、得食则减，受寒、饥饿时加重，此属中虚肠胃不实之病；若腹中肠鸣如雷，则属风、寒、湿，邪盛则脘腹痞满，大便濡泄；寒甚则脘腹疼痛，肢厥吐逆

(二)嗅气味 1.病体气味正常人说话时没有口气。口气臭秽多属胃热，或消化不良，亦见于龋齿、口腔不洁等：口气酸馁，多是胃有宿食：口气腐臭，多是牙疳或有内痈。汗气：汗有腥膻味是风湿热久蕴于皮肤，津液受至蒸变的原故。鼻臭：鼻流浊涕，经常不止为鼻渊。身臭：应检查患者是否有溃腐疮疡。排泄物与分泌物包括二便、痰液、脓液、带下等，有恶臭者多属实热证，略带腥味者多属虚寒证。咳吐浊痰脓血，有腥臭气的为肺痈。大便臭秽为热；有腥气为寒。小便黄赤浊臭多是湿热。屁出酸臭多是宿食停滞。妇人经带有臭气的是热：有腥气为寒。 2.病室气味瘟疫病开始即有臭气，轻则盈于床帐，重则充满一室。病室有腐臭或尸臭气味的是脏腑败坏，病属危重。病室有血腥臭，患者多患失血证。病室有尿臊味多见于水肿病晚期。病室有烂苹果样气味多见于消渴病患者。以上均属危重证候。实训三切诊技能训练切诊包括按诊和脉诊两部分，是医生运用指端的触觉，触、摸、按、压患者的一定部位，以了解病情的方法。（一)按诊按诊是对患者的肌肤、手足、脘腹等部位施行触摸按压，以测知局部冷热、软硬、压痛、痞块或其他异常变化，从而推断疾病部位和性质的一种诊病方法。 1.按肌表：主要是探明肌表的寒热、荣枯、润燥以及肿胀等情况。凡阳气盛的身多热，阳气衰的身多寒。凡身热初按热甚，久按热反转轻的是热在表：若久按其热反甚，热自内向外蒸发者为热在里。肌肤濡软而喜按者为虚证，患处硬痛拒按者为实证。皮肤干瘪者津液不足。皮肤甲错者为伤阴或内有干血。轻按即痛者病在表浅，重按方痛者病在深部。以手按压肿胀，按之凹陷不能即起的为水肿：按之凹陷，举手即起的为气肿。按压疮疡，触按病变局部，肿、硬、不热者属寒证：肿处烙手，压痛者为热证。疮疡根盘平塌漫肿的属虚，根盘收束而高起的属实。患处坚硬多属无脓：边硬顶软内必成脓。肌肉深部的脓肿，以“应手”或“不应手”来确定有脓无脓。方法为两手放在肿物两侧，一手时轻时重地加以压力，另一手静候深处有无波动感：若有波动感应手即为有脓。根据波动范围大小，即可测知脓液的多少。 2.按手足：按手足可探明寒热。手足俱冷的是阳虚阴盛，属寒：手足俱热的多为阳盛或阴虚，属热。内热炽盛，而阳郁于里不能外达，四肢厥冷，却是里热实证。通过手足寒热可辨外感与内伤。手足背部较热的为外感发热：手足心较热的为内伤发热。额热甚于手心热的为表热，手心热甚于额热的为里热。小儿指尖冷主惊厥，中指独热主外感风寒。中指指尖独冷，为麻痘将发之象。阳虚之证四肢犹温是阳气尚存，尚可治疗：四肢厥冷，其病多凶，预后不良。 3.按胸腹：分为按虚里、按胸胁、按腹部。 (1)按虚里：虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。按虚里可了解宗气的强弱，病之虚实，预后吉凶。正常时虚里按之应手，动而不紧，缓而不急。动微而不显的为不及，是宗气内虚：动而应衣，为太过，是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，属于危重的证候

（二）嗅气味 1. 病体气味正常人说话时没有口气。口气臭秽多属胃热，或消化不良，亦见于龋齿、口腔不洁等；口气酸馁，多是胃有宿食；口气腐臭，多是牙疳或有内痈。汗气：汗有腥膻味是风湿热久蕴于皮肤，津液受至蒸变的原故。鼻臭：鼻流浊涕，经常不止为鼻渊。身臭：应检查患者是否有溃腐疮疡。排泄物与分泌物包括二便、痰液、脓液、带下等，有恶臭者多属实热证，略带腥味者多属虚寒证。咳吐浊痰脓血，有腥臭气的为肺痈。大便臭秽为热；有腥气为寒。小便黄赤浊臭多是湿热。屁出酸臭多是宿食停滞。妇人经带有臭气的是热；有腥气为寒。 2. 病室气味瘟疫病开始即有臭气，轻则盈于床帐，重则充满一室。病室有腐臭或尸臭气味的是脏腑败坏，病属危重。病室有血腥臭，患者多患失血证。病室有尿臊味多见于水肿病晚期。病室有烂苹果样气味多见于消渴病患者。以上均属危重证候。实训三切诊技能训练切诊包括按诊和脉诊两部分，是医生运用指端的触觉，触、摸、按、压患者的一定部位，以了解病情的方法。（一）按诊按诊是对患者的肌肤、手足、脘腹等部位施行触摸按压，以测知局部冷热、软硬、压痛、痞块或其他异常变化，从而推断疾病部位和性质的一种诊病方法。 1. 按肌表：主要是探明肌表的寒热、荣枯、润燥以及肿胀等情况。凡阳气盛的身多热，阳气衰的身多寒。凡身热初按热甚，久按热反转轻的是热在表；若久按其热反甚，热自内向外蒸发者为热在里。肌肤濡软而喜按者为虚证，患处硬痛拒按者为实证。皮肤干瘪者津液不足。皮肤甲错者为伤阴或内有干血。轻按即痛者病在表浅，重按方痛者病在深部。以手按压肿胀，按之凹陷不能即起的为水肿；按之凹陷，举手即起的为气肿。按压疮疡，触按病变局部，肿、硬、不热者属寒证；肿处烙手，压痛者为热证。疮疡根盘平塌漫肿的属虚，根盘收束而高起的属实。患处坚硬多属无脓；边硬顶软内必成脓。肌肉深部的脓肿，以“应手”或“不应手”来确定有脓无脓。方法为两手放在肿物两侧，一手时轻时重地加以压力，另一手静候深处有无波动感；若有波动感应手即为有脓。根据波动范围大小，即可测知脓液的多少。 2. 按手足：按手足可探明寒热。手足俱冷的是阳虚阴盛，属寒；手足俱热的多为阳盛或阴虚，属热。内热炽盛，而阳郁于里不能外达，四肢厥冷，却是里热实证。通过手足寒热可辨外感与内伤。手足背部较热的为外感发热；手足心较热的为内伤发热。额热甚于手心热的为表热，手心热甚于额热的为里热。小儿指尖冷主惊厥，中指独热主外感风寒。中指指尖独冷，为麻痘将发之象。阳虚之证四肢犹温是阳气尚存，尚可治疗；四肢厥冷，其病多凶，预后不良。 3. 按胸腹：分为按虚里、按胸胁、按腹部。 (1) 按虚里：虚里位于左乳下心尖搏动处，为诸脉所宗。按虚里可了解宗气的强弱，病之虚实，预后吉凶。正常时虚里按之应手，动而不紧，缓而不急。动微而不显的为不及，是宗气内虚；动而应衣，为太过，是宗气外泄之象。按之弹手，洪大而搏，属于危重的证候

若见于孕妇胎前产后或劳瘵患者尤忌，应当提高警惕。至于惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里脉动虽高，但静息片刻即平复如常者是生理现象。虚里其动欲绝而无死候的多见于痰饮等证。 (2)按胸胁：胸部为心肺所居，胁为肝脏所属、肝经所布。前胸高起，按之气喘者为肺胀证。按胸胁胀痛者，可能是痰热气结或水饮内停。若在右肋弓下扪及肝肿大，或软或硬，多属气滞血瘀：若表面凹凸不平，则要警惕肝癌。右胁胀痛，摸之热感，手不可按者为肝痈。疟疾日久，胁下出现肿块称为疟母。 (3)按腹部：主要了解凉热、软硬度、胀满、肿块、压痛等情况，以协助诊断。辨凉热：腹壁冷，喜暖手按抚者为内寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者属实热证。辨疼痛：腹痛，喜按者属虚：拒按者属实。按之局部灼热，痛不可忍者为内痈。辨腹胀：腹部胀满，按之有充实感觉，有压痛，叩之声音重浊的，为实满：腹部膨满，但按之不实，无压痛，叩之作空声的，为气胀，多属虚满。腹部高度胀大，如鼓之状者称为臌胀。以手分置两侧，一手轻拍，另一手可触到波动感，同时按之如囊裹水，且腹壁有凹痕者为水臌：以手叩之如鼓，无波动感，按之亦无凹痕者为气臌。辨痞满：按之柔软，无压痛者属虚证；按之较硬，有抵抗感和压痛者为实证：脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者为胃中有水饮。辨结胸：胃脘胀闷，按之则痛者属小结胸：胸脘腹硬满，疼痛且拒按者属大结胸。辨积聚：痛有定处，按之有形而不移的为积，病属血分：痛无定处，按之无形，聚散不定的为聚，病属气分。左少腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有宿粪。右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者为肠痛。腹中肿块如筋结，久按会转移：指下如蚯蚓蠢动，腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往来不定者为虫积。 4.按腧穴了解腧穴的变化与反应，也可以作为诊察内脏疾病的依据之一。按压背俞穴可协助诊断脏腑疾病，如肺病可在肺俞穴摸到结节。 (二)脉诊脉诊又称“切脉”、“候脉”、“按脉”、“持脉”，是医生用手指触按患者动脉，探查脉象，以了解病情变化的诊病方法。 “遍诊法”，汉代张仲景在《伤寒论》中提出包括人迎（颈外动脉）、寸口（桡动脉）、跌阳（足背动脉）的三部诊法。 “寸口”又称“气口”或“脉口”，分寸、关、尺三部。历来普遍选用的切脉部位是“寸口”，即切按患者桡动脉腕后表浅部位。脉诊的方法：诊脉是通过脉位、次数、形态、节律、脉的气势和通畅程度等方面来诊断疾病的。 1.正常脉象正常脉象包括三部分：一是“有神”，即脉象和缓有力：二是“有胃”（胃气），即脉来去从容而节律一致：三是“有根”，在尺部沉取，仍有一种从容不迫，应指有力。 2.病理脉象 (1)浮脉【脉象】轻取即得，重取稍弱而不空。【主病】表证，虚证。 (2)洪脉【脉象】脉体阔大，充实有力，来盛去衰

若见于孕妇胎前产后或劳瘵患者尤忌，应当提高警惕。至于惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里脉动虽高，但静息片刻即平复如常者是生理现象。虚里其动欲绝而无死候的多见于痰饮等证。 (2) 按胸胁：胸部为心肺所居，胁为肝脏所属、肝经所布。前胸高起，按之气喘者为肺胀证。按胸胁胀痛者，可能是痰热气结或水饮内停。若在右肋弓下扪及肝肿大，或软或硬，多属气滞血瘀；若表面凹凸不平，则要警惕肝癌。右胁胀痛，摸之热感，手不可按者为肝痈。疟疾日久，胁下出现肿块称为疟母。 (3) 按腹部：主要了解凉热、软硬度、胀满、肿块、压痛等情况，以协助诊断。辨凉热：腹壁冷，喜暖手按抚者为内寒证；腹壁灼热，喜冷物按放者属实热证。辨疼痛：腹痛，喜按者属虚；拒按者属实。按之局部灼热，痛不可忍者为内痈。辨腹胀：腹部胀满，按之有充实感觉，有压痛，叩之声音重浊的，为实满；腹部膨满，但按之不实，无压痛，叩之作空声的，为气胀，多属虚满。腹部高度胀大，如鼓之状者称为臌胀。以手分置两侧，一手轻拍，另一手可触到波动感，同时按之如囊裹水，且腹壁有凹痕者为水臌；以手叩之如鼓，无波动感，按之亦无凹痕者为气臌。辨痞满：按之柔软，无压痛者属虚证；按之较硬，有抵抗感和压痛者为实证；脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者为胃中有水饮。辨结胸：胃脘胀闷，按之则痛者属小结胸；胸脘腹硬满，疼痛且拒按者属大结胸。辨积聚：痛有定处，按之有形而不移的为积，病属血分；痛无定处，按之无形，聚散不定的为聚，病属气分。左少腹作痛，按之累累有硬块者，肠中有宿粪。右少腹作痛，按之疼痛，有包块应手者为肠痈。腹中肿块如筋结，久按会转移；指下如蚯蚓蠢动，腹壁凹凸不平，按之起伏聚散，往来不定者为虫积。 4. 按腧穴了解腧穴的变化与反应，也可以作为诊察内脏疾病的依据之一。按压背俞穴可协助诊断脏腑疾病，如肺病可在肺俞穴摸到结节。（二）脉诊脉诊又称“切脉”、“候脉”、“按脉”、“持脉”，是医生用手指触按患者动脉，探查脉象，以了解病情变化的诊病方法。 “遍诊法”，汉代张仲景在《伤寒论》中提出包括人迎（颈外动脉）、寸口（桡动脉）、趺阳（足背动脉）的三部诊法。 “寸口”又称“气口”或“脉口”，分寸、关、尺三部。历来普遍选用的切脉部位是“寸口”，即切按患者桡动脉腕后表浅部位。脉诊的方法：诊脉是通过脉位、次数、形态、节律、脉的气势和通畅程度等方面来诊断疾病的。 1．正常脉象正常脉象包括三部分：一是“有神”，即脉象和缓有力；二是“有胃”（胃气），即脉来去从容而节律一致；三是“有根”，在尺部沉取，仍有一种从容不迫，应指有力。 2．病理脉象 (1) 浮脉【脉象】轻取即得，重取稍弱而不空。【主病】表证，虚证。 (2) 洪脉【脉象】脉体阔大，充实有力，来盛去衰

北京中医药大学：《中医内科学》课程教学资源（实训指导）第一章 中医基本实践技能训练（共七个实训）

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