第二章病史采集与中医临床思维训练 第一节病史采集 实训八发热病史采集训练 发热是临床上常见的症状，可以是主要表现，也可以是伴随症状。关于发热的病史采集， 一定要有两个概念。 (1)发热的病因分为感染性和非感染性两大类： (2)急性发热和长期发热。 后者是指体温在37.5度以上至少持续两周。 对于伴随症状的问诊常常可以起到非常重要的作用。如伴有胸痛，常见于肺炎、胸膜炎、 心包炎、心肌炎、心肌梗塞等：伴有腹痛可以见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急 性肾盂肾炎、肠结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等：伴剧烈头痛，见 于颅内感染、颅内出血等：伴出血现象，见于流行性出血热、血液病、弥漫性血管内凝血及一 些烈性传染病如鼠疫、炭疽等：伴寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎等， 还常见于输血和输液反应。 通过询问诊治经过和相关既往病史有助于诊断。 【题例】 简要病史：患者女性，28岁，2天来高热伴尿痛。 本例患者可能是急性的泌尿系统感染引起发热，但必须询问以下内容： (1)体温测试的时间，次数，间断发热还是持续发热，有无寒战。 (2)尿痛发生在排尿前还是排尿后，性质如何，有无尿频、尿急和排尿困难。 (3)尿的颜色和性状是否改变如肉眼血尿，脓尿等 (4)有无腰痛及向大腿处放射痛。 (5)可能的发病诱因，如疲劳，月经期等。 (6)发病以来的诊治经过和相关检查。 (7)发病以来服用的相关药物及疗效。 (8)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化。 (9)药物过敏史。 (10)与该病有关的其他病史：尿路手术史、外伤史、结核病史、妇科病史、糖尿病史或 服用免疫抑制剂病史。月经和婚育史及不洁性交史。 下图为发热诊断基本思路： 发热 感染性发热 非感染性发热 细菌 血液病 病毒 结缔组织病 支原体 恶性肿瘤 寄生虫等 血管梗塞 代谢紊乱等
1 第二章 病史采集与中医临床思维训练 第一节 病史采集 实训八 发热病史采集训练 发热是临床上常见的症状，可以是主要表现，也可以是伴随症状。关于发热的病史采集， 一定要有两个概念。 （1）发热的病因分为感染性和非感染性两大类； （2）急性发热和长期发热。 后者是指体温在37.5度以上至少持续两周。 对于伴随症状的问诊常常可以起到非常重要的作用。如伴有胸痛，常见于肺炎、胸膜炎、 心包炎、心肌炎、心肌梗塞等；伴有腹痛可以见于细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急 性肾盂肾炎、肠结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤等；伴剧烈头痛，见 于颅内感染、颅内出血等；伴出血现象，见于流行性出血热、血液病、弥漫性血管内凝血及一 些烈性传染病如鼠疫、炭疽等；伴寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎等， 还常见于输血和输液反应。 通过询问诊治经过和相关既往病史有助于诊断。 【题例】 简要病史：患者女性，28岁，2天来高热伴尿痛。 本例患者可能是急性的泌尿系统感染引起发热，但必须询问以下内容： （1）体温测试的时间，次数，间断发热还是持续发热，有无寒战。 （2）尿痛发生在排尿前还是排尿后，性质如何，有无尿频、尿急和排尿困难。 （3）尿的颜色和性状是否改变如肉眼血尿，脓尿等 （4）有无腰痛及向大腿处放射痛。 （5）可能的发病诱因，如疲劳，月经期等。 （6）发病以来的诊治经过和相关检查。 （7）发病以来服用的相关药物及疗效。 （8）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化。 （9）药物过敏史。 （10）与该病有关的其他病史：尿路手术史、外伤史、结核病史、妇科病史、糖尿病史或 服用免疫抑制剂病史。月经和婚育史及不洁性交史。 下图为发热诊断基本思路： 发热 感染性发热 非感染性发热 细菌 血液病 病毒 结缔组织病 支原体 恶性肿瘤 寄生虫等 血管梗塞 代谢紊乱等
实训九疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛)病史采集训练 1、头痛 头痛的病因较多，除了常常考虑到顿内的感染、栓塞、出血、肿瘤及血管畸形外，还有一 些颅外甚至全身性疾病可以引起头痛，如颅骨疾患、颈部疾患、眼、耳、鼻、牙齿疾患等，全 身性疾病包括流感、高血压、一氧化碳中毒、中暑、高原性头痛等。另外，需要引起我们注意 的是一些精神疾患也常常表现为头痛如：焦虑症、抑郁症、神经衰弱等。 头痛的问诊包括起病情况、病程、头痛的部位、性质、程度和呈间歇性或持续性，头痛发 作的时间和持续的时间，有无诱因和加重因素等。急性起病的有感染和颅内血管性疾病，而颅 内占位性病变则起病相对较慢：全身性疾病或顿内的感染多为全头痛，而偏头痛和丛集性头痛 多为一侧：三叉神经痛、偏头痛和脑膜刺激的头痛最为剧烈。 头痛的伴随症状包括：剧烈呕吐提示颅内压增高：发热提示感染：视力障碍提示应除外颅 内肿瘤：精神神经紊乱见于神经功能性头痛。诊治经过包括是否作过头颅CT、核磁和脑血管造 影等，是否作过腰穿及脑脊液的检查等。 既往病史包括有无外伤，高血压病，颈椎病，眼、耳、鼻、牙齿疾患：是否反复发作，个 人职业特点，是否应用扩血管药物如：心痛定、硝酸甘油等，有无精神病和偏头痛家族史等。 【题例】 简要病史：患者女性，8岁，3天来头痛、呕吐伴高热。 本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，病史采集应包括以下内容： (1)头痛的部位、性质、程度及发生和持续的时间，是否伴意识障碍。 (2)是否为喷射性呕吐，呕吐物如何。 (3)体温多少度，是否持续性，有无寒战。 (4)皮肤黏膜有无出血点和紫癜。 (5)发病季节和可能诱因。 (6)有无咽痛、咳嗽、腹痛、腹泻等症状。 (7)发病以来的诊治经过和相关检查。 (8)发病以来服用的相关药物及疗效。 (9)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化。 (10)药物过敏史。 (11)与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。 下图为头痛的诊断思路： 感染 栓塞 颅内 出血 肿瘤 血管畸形 颅骨疾病 器质性 颅外 颈部疾患 眼、耳、鼻、牙齿疾患 流感 头 高血压 痛 全身性疾病 氧化碳中毒 2
2 实训九 疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛）病史采集训练 1、头痛 头痛的病因较多，除了常常考虑到颅内的感染、栓塞、出血、肿瘤及血管畸形外，还有一 些颅外甚至全身性疾病可以引起头痛，如颅骨疾患、颈部疾患、眼、耳、鼻、牙齿疾患等，全 身性疾病包括流感、高血压、一氧化碳中毒、中暑、高原性头痛等。另外，需要引起我们注意 的是一些精神疾患也常常表现为头痛如：焦虑症、抑郁症、神经衰弱等。 头痛的问诊包括起病情况、病程、头痛的部位、性质、程度和呈间歇性或持续性，头痛发 作的时间和持续的时间，有无诱因和加重因素等。急性起病的有感染和颅内血管性疾病，而颅 内占位性病变则起病相对较慢；全身性疾病或颅内的感染多为全头痛，而偏头痛和丛集性头痛 多为一侧；三叉神经痛、偏头痛和脑膜刺激的头痛最为剧烈。 头痛的伴随症状包括：剧烈呕吐提示颅内压增高；发热提示感染；视力障碍提示应除外颅 内肿瘤；精神神经紊乱见于神经功能性头痛。诊治经过包括是否作过头颅CT、核磁和脑血管造 影等，是否作过腰穿及脑脊液的检查等。 既往病史包括有无外伤，高血压病，颈椎病，眼、耳、鼻、牙齿疾患；是否反复发作，个 人职业特点，是否应用扩血管药物如：心痛定、硝酸甘油等，有无精神病和偏头痛家族史等。 【题例】 简要病史：患者女性，8岁，3天来头痛、呕吐伴高热。 本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛，病史采集应包括以下内容： （1）头痛的部位、性质、程度及发生和持续的时间，是否伴意识障碍。 （2）是否为喷射性呕吐，呕吐物如何。 （3）体温多少度，是否持续性，有无寒战。 （4）皮肤黏膜有无出血点和紫癜。 （5）发病季节和可能诱因。 （6）有无咽痛、咳嗽、腹痛、腹泻等症状。 （7）发病以来的诊治经过和相关检查。 （8）发病以来服用的相关药物及疗效。 （9）发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化。 （10）药物过敏史。 （11）与该病有关的其他病史：流行病史、结核病史等。 下图为头痛的诊断思路： 感染 栓塞 颅内 出血 肿瘤 血管畸形 颅骨疾病 器质性 颅外 颈部疾患 眼、耳、鼻、牙齿疾患 流感 头 高血压 痛 全身性疾病 一氧化碳中毒
中暑 高原性头痛 焦虑症 功能性 抑郁症 神经衰弱 睡眠障碍 2、胸痛 胸痛的疾病种类很多，从解剖结构上来看，胸部包括胸壁、心血管系统、呼吸系统、消化 系统等，故胸痛的诊断要点是分清发病的系统，从而进行有效治疗。 首先应问清患者发病时的年龄、起病的缓急、，胸痛的部位、性质、程度、持续的时间， 是否向其他部位放射，胸痛的可能诱因，加重和缓解的因素，与咳嗽和呼吸的关系等。伴发热 考虑感染性疾病如肺炎、胸膜炎等：伴呼吸困难，多数与肺有关：伴吞咽困难见于食管疾病等。 诊治经过包括是否作过血常规、胸片、心电图等检查，怀疑心绞痛时应询问舌下含服硝酸 甘油的缓解效果。相关既往病史包括有无冠心病、高血压病和肺结核病史，有无外伤史等。 【题例】 简要病史：患者男性，65岁，心前区疼痛伴呼吸困难3小时。 本患者最可能是急性心肌梗塞引起心前区疼痛，病史采集应包括以下内容： (1)疼痛的范围、性质、程度、持续的时间，是否向其他部位放射，胸痛的可能诱因，加 重和缓解的因素。 (2)疼痛与咳嗽、呼吸及体位的关系，有无发热和休克表现。 (3)呼吸困难是否呈端坐呼吸，是否咳粉红色泡沫痰。 (4)发病诱因。 (5)发病以来的诊治经过和相关检查，特别是心电图检查。 (6)发病以来服用的相关药物及疗效。 (7)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 (8)药物过敏史。 (9)与该病有关的其他病史：冠心病、高血压病、高血脂、糖尿病、结核病史等，个人吸 烟及饮酒嗜好。 下图为胸痛的诊断思路： 胸壁疼痛 带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等 心血管疼痛 心绞痛、心肌梗塞、主动脉炎、肺梗塞等 胸痛 呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等 纵膈疾病 反流性食管炎、纵膈肿痛、食管癌等 膈下器官 肺脓肿、肝癌、脾梗塞等 3、腹痛 腹痛的原因主要来自于腹部脏器的炎症、肿瘤、栓塞等，还包括胃肠道的溃疡、穿孔、扭 转、梗阻等。其次见于其他部位病变的牵涉痛或放射痛如肺炎、胸膜炎等。另外，一些全身性 疾病也表现为腹痛如过敏性紫癜、铅中毒等。 腹痛的诊断要点是准确了解疼痛本身的情况和伴随症状。疼痛本身的情况包括疼痛的部位、 性质、持续时间、发生的时间和诱因等：伴随症状的症状包括恶心、呕吐、反酸、烧心、腹泻、 脓血便、腹胀、发热、尿痛或尿血等。另外需询问相关诊治经过和相关病史如腹部的手术、妇 科情况、心肺疾患等。 【题例】 3
3 中暑 高原性头痛 焦虑症 功能性 抑郁症 神经衰弱 睡眠障碍 2、胸痛 胸痛的疾病种类很多，从解剖结构上来看，胸部包括胸壁、心血管系统、呼吸系统、消化 系统等，故胸痛的诊断要点是分清发病的系统，从而进行有效治疗。 首先应问清患者发病时的年龄、起病的缓急、，胸痛的部位、性质、程度、持续的时间， 是否向其他部位放射，胸痛的可能诱因，加重和缓解的因素，与咳嗽和呼吸的关系等。伴发热 考虑感染性疾病如肺炎、胸膜炎等；伴呼吸困难，多数与肺有关；伴吞咽困难见于食管疾病等。 诊治经过包括是否作过血常规、胸片、心电图等检查，怀疑心绞痛时应询问舌下含服硝酸 甘油的缓解效果。相关既往病史包括有无冠心病、高血压病和肺结核病史，有无外伤史等。 【题例】 简要病史：患者男性，65岁，心前区疼痛伴呼吸困难3小时。 本患者最可能是急性心肌梗塞引起心前区疼痛，病史采集应包括以下内容： （1）疼痛的范围、性质、程度、持续的时间，是否向其他部位放射，胸痛的可能诱因，加 重和缓解的因素。 （2）疼痛与咳嗽、呼吸及体位的关系，有无发热和休克表现。 （3）呼吸困难是否呈端坐呼吸，是否咳粉红色泡沫痰。 （4）发病诱因。 （5）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是心电图检查。 （6）发病以来服用的相关药物及疗效。 （7）发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 （8）药物过敏史。 （9）与该病有关的其他病史：冠心病、高血压病、高血脂、糖尿病、结核病史等，个人吸 烟及饮酒嗜好。 下图为胸痛的诊断思路： 胸壁疼痛 带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等 心血管疼痛 心绞痛、心肌梗塞、主动脉炎、肺梗塞等 胸痛 呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等 纵膈疾病 反流性食管炎、纵膈肿痛、食管癌等 膈下器官 肺脓肿、肝癌、脾梗塞等 3、腹痛 腹痛的原因主要来自于腹部脏器的炎症、肿瘤、栓塞等，还包括胃肠道的溃疡、穿孔、扭 转、梗阻等。其次见于其他部位病变的牵涉痛或放射痛如肺炎、胸膜炎等。另外，一些全身性 疾病也表现为腹痛如过敏性紫癜、铅中毒等。 腹痛的诊断要点是准确了解疼痛本身的情况和伴随症状。疼痛本身的情况包括疼痛的部位、 性质、持续时间、发生的时间和诱因等；伴随症状的症状包括恶心、呕吐、反酸、烧心、腹泻、 脓血便、腹胀、发热、尿痛或尿血等。另外需询问相关诊治经过和相关病史如腹部的手术、妇 科情况、心肺疾患等。 【题例】
简要病史：患者女性，25岁，转移性右下腹痛伴恶心1天。 本患者最可能是急性阑尾炎，病史采集应包括以下内容： (1)疼痛的部位、性质、程度、持续的时间，是否向其他部位放射，加重和缓解的因素。 (2)疼痛与呼吸及体位的关系，有无发热和寒战。 (3)伴随症状有无呕吐、腹泻。 (4)发病诱因，特别是与饮食的关系。 (5)发病以来的诊治经过和相关检查，特别是尿妊娠检查，以除外宫外孕。 (6)发病以来服用的相关药物及疗效。 (7)发病以来饮食、睡眠、大小便及月经情况。 (8)药物过敏史。 (9)与该病有关的其他病史：泌尿系结石或妇科疾病史，溃疡病史，上呼吸道感染史等。 下图为急腹症的诊断思路： 育龄妇女 首先查尿妊娠检测以除外宫外孕，其余同男性 急 消化系统：炎症、溃疡、肿瘤、结石所致的穿孔、梗阻、扭转等，还包 腹 括寄生虫如胆道蛔虫等 症 泌尿系统：结石、肿瘤、梗塞等 男性 呼吸系统：肺炎、胸膜炎等 心血管系统：不典型性心绞痛、心肌梗塞等 全身性疾病：中毒和代谢病等多种 4、关节痛 关节疼痛的原因是多方面的，包括关节本身的外伤、炎症、肿瘤、退行性变等，其中炎症 又分为特异性和非特意性两种，前者常指结核杆菌感染，后者包括多种细菌感染。另外，一些 免疫性疾病以骨关节损伤为主，如类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等，还有一些代谢病、地方 病和全身性疾病会引起关节疼痛如痛风、大骨节病、血友病性关节病、银屑病相关的关节炎、 Reiter综合征等。 关节痛的诊断要点是分清本症状是原发还是继发性表现，是感染性还是非感染性的，是特 异性感染还是非特异性感染。关节疼痛的部位，是单一还是多个，固定的还是游走性的，有无 红、肿、热的伴随症状，发病的诱因，有无晨僵，是否应用解热镇痛药，激素和抗生素，疗效 如何，有无结核病等。是否有发热、皮疹、贫血、淋巴结肿大等。 【题例】 简要病史：患者女性，65岁，右膝关节痛3个月。 本患者为老年女性，可能是骨关节病，病史采集应包括以下内容： (1)疼痛的性质、程度、持续的时间，加重和缓解的因素。 (2)疼痛与活动的关系，有无关节功能受限及程度。 (3)有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦声，以了解关节面之情况是否有半月板损 伤等。 (4)是否伴有低热、盗汗、消瘦乏力等，以与关节结核相鉴别。 (5)发病以来的诊治经过和相关检查，特别是X线或CT片以及血常规和血沉等。 (6)发病以来服用的相关药物及疗效。如解热镇痛药，激素和抗生素和抗结核药物等。 (7)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 (8)药物过敏史。 (9)与该病有关的其他病史：膝关节外伤和手术史，结核病史，风湿或类风湿病史等。 下图为关节痛的诊断思路： 4
4 简要病史：患者女性，25岁，转移性右下腹痛伴恶心1天。 本患者最可能是急性阑尾炎，病史采集应包括以下内容： （1）疼痛的部位、性质、程度、持续的时间，是否向其他部位放射，加重和缓解的因素。 （2）疼痛与呼吸及体位的关系，有无发热和寒战。 （3）伴随症状有无呕吐、腹泻。 （4）发病诱因，特别是与饮食的关系。 （5）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是尿妊娠检查，以除外宫外孕。 （6）发病以来服用的相关药物及疗效。 （7）发病以来饮食、睡眠、大小便及月经情况。 （8）药物过敏史。 （9）与该病有关的其他病史：泌尿系结石或妇科疾病史，溃疡病史，上呼吸道感染史等。 下图为急腹症的诊断思路： 育龄妇女 首先查尿妊娠检测以除外宫外孕，其余同男性 急 消化系统：炎症、溃疡、肿瘤、结石所致的穿孔、梗阻、扭转等，还包 腹 括寄生虫如胆道蛔虫等 症 泌尿系统：结石、肿瘤、梗塞等 男性 呼吸系统：肺炎、胸膜炎等 心血管系统：不典型性心绞痛、心肌梗塞等 全身性疾病：中毒和代谢病等多种 4、关节痛 关节疼痛的原因是多方面的，包括关节本身的外伤、炎症、肿瘤、退行性变等，其中炎症 又分为特异性和非特意性两种，前者常指结核杆菌感染，后者包括多种细菌感染。另外，一些 免疫性疾病以骨关节损伤为主，如类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等，还有一些代谢病、地方 病和全身性疾病会引起关节疼痛如痛风、大骨节病、血友病性关节病、银屑病相关的关节炎、 Reiter综合征等。 关节痛的诊断要点是分清本症状是原发还是继发性表现，是感染性还是非感染性的，是特 异性感染还是非特异性感染。关节疼痛的部位，是单一还是多个，固定的还是游走性的，有无 红、肿、热的伴随症状，发病的诱因，有无晨僵，是否应用解热镇痛药，激素和抗生素，疗效 如何，有无结核病等。是否有发热、皮疹、贫血、淋巴结肿大等。 【题例】 简要病史：患者女性，65岁，右膝关节痛3个月。 本患者为老年女性，可能是骨关节病，病史采集应包括以下内容： （1）疼痛的性质、程度、持续的时间，加重和缓解的因素。 （2）疼痛与活动的关系，有无关节功能受限及程度。 （3）有无关节僵硬，活动时是否伴有响声或摩擦声，以了解关节面之情况是否有半月板损 伤等。 （4）是否伴有低热、盗汗、消瘦乏力等，以与关节结核相鉴别。 （5）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是X线或CT片以及血常规和血沉等。 （6）发病以来服用的相关药物及疗效。如解热镇痛药，激素和抗生素和抗结核药物等。 （7）发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 （8）药物过敏史。 （9）与该病有关的其他病史：膝关节外伤和手术史，结核病史，风湿或类风湿病史等。 下图为关节痛的诊断思路：
结核性 原发 感染性 非结核性 关 节 非感染性：肿瘤、骨性关节炎等 痛 继发 自身免疫性疾病：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等 代谢性疾病：痛风 其他：血友病性关节病等 实训十水肿病史采集训练 水肿的形成原因复杂，可涉及多个系统和器官，因此，能够查明水肿的真正病因，才能够 有的放矢，但是，有些水肿的发生机制中包括多种因素如心源性水肿可能合并低蛋白血症或药 物性水肿等。 水肿的发生机制： (1)毛细血管内静水压增加： (2)毛细血管胶体渗透压下降： (3)组织间液静水压下降： (4)组织间液胶体渗透压增加： (5)淋巴管阻塞： (6)毛细血管通透性增加。 结果毛细血管内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。 1.全身性水肿：常有对称性特点（局部或全身对称），一般可找到全身性病因。 (1)心源性水肿如心力衰竭、缩窄性心包炎 (2)肾源性水肿 包括肾炎性水肿、肾病性水肿、肾衰性水肿。 (3)肝源性水肿如肝硬化，门脉高压 (4)药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、 睾丸酮、胰岛素、甘草等 (5)内分泌性水肿如垂体前叶功能减退，甲状腺功能减低引起黏液性水肿，原发性醛固 酮增多症，库兴综合征等。 (6)营养不良性水肿低蛋白血症，维生素B1缺乏症 (7)结缔组织病 如系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎等 (8)特发性水肿 2.局部性水肿： (1)血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞： (2)局部淋巴回流障碍（如血丝虫病)： (3)局部神经血管性水肿： (4)因局部感染、炎症、过敏导致的毛细血管通透性增加。 (5)下肢静脉曲张 (6)神经营养障碍 水肿诊断的基本思略如下： 问诊及体征 筛选检查 诊断 多发生于身体下垂部 胸片、心电图 位，渐及全身，有心 超声心动图 心源性水肿 脏病史及心衰体征 中心静脉压 5
5 结核性 原发 感染性 非结核性 关 节 非感染性：肿瘤、骨性关节炎等 痛 继发 自身免疫性疾病：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等 代谢性疾病：痛风 其他：血友病性关节病等 实训十 水肿病史采集训练 水肿的形成原因复杂，可涉及多个系统和器官，因此，能够查明水肿的真正病因，才能够 有的放矢，但是，有些水肿的发生机制中包括多种因素如心源性水肿可能合并低蛋白血症或药 物性水肿等。 水肿的发生机制： （1）毛细血管内静水压增加； （2）毛细血管胶体渗透压下降； （3）组织间液静水压下降； （4）组织间液胶体渗透压增加； （5）淋巴管阻塞； （6）毛细血管通透性增加。 结果毛细血管内液体向组织间隙流出大于流入毛细血管内，导致水肿。 1．全身性水肿：常有对称性特点（局部或全身对称），一般可找到全身性病因。 （1）心源性水肿 如心力衰竭、缩窄性心包炎 （2）肾源性水肿 包括肾炎性水肿、肾病性水肿、肾衰性水肿。 （3）肝源性水肿 如肝硬化，门脉高压 （4）药源性水肿：糖皮质激素、非甾体类抗炎药、α1受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、雌激素、 睾丸酮、胰岛素、甘草等 （5）内分泌性水肿 如垂体前叶功能减退，甲状腺功能减低引起黏液性水肿，原发性醛固 酮增多症，库兴综合征等。 （6）营养不良性水肿 低蛋白血症，维生素B1缺乏症 （7）结缔组织病 如系统性红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎等 （8）特发性水肿 2．局部性水肿： （1）血栓性静脉炎和大静脉栓塞导致的局部血管闭塞； （2）局部淋巴回流障碍（如血丝虫病）； （3）局部神经血管性水肿； （4）因局部感染、炎症、过敏导致的毛细血管通透性增加。 （5）下肢静脉曲张 （6）神经营养障碍 水肿诊断的基本思路如下： 问诊及体征 筛选检查 诊断 多发生于身体下垂部 胸片、心电图 位，渐及全身，有心 超声心动图 心源性水肿 脏病史及心衰体征 中心静脉压
首先在组织松弛部位 尿常规、血生化 出现，渐及全身，有 免疫学检查 肾源性水肿 原发或继发肾脏病史 抗核抗体谱 全身浮肿不重，腹水 肝功能 显著，有门脉高压症 腹部B超、CT 肝源性水肿 及慢性肝病史 肿瘤标志物 水肿以颜面部为主， 激素水平测定 常有特征性面容（如 激素兴奋试验 内分泌性水肿 甲亢)及内分泌病史 腺体B超、CT 一全身性水肿 水肿发生在用药后， 用药后不久可以消失， 主要见于使用如下药 排除性检查 药源性水肿 物：糖皮质激素、非 甾体抗炎药、雌激素、 睾酮、长压定、甘草 具有慢性胃肠疾病、 慢性消耗性疾病等， 排除性检查 营养不良性水肿 通常合并VitB1缺乏 多见于有功能性神经 精神症状的青中年肥 排除性检查 特发性水肿 胖女性，无其它阳性体征 局部静脉血栓：如血栓性静脉炎、大静脉栓塞 局部淋巴回流障碍 局部性水肿 局部神经血管性水肿 毛细血管通透性增加：局部感染、炎症、过敏所致 【题例】 简要病史：患者女性，25岁，眼脸及双下肢水肿10天。 本患者最可能是肾源性水肿，病史采集应包括以下内容： (1)水肿发生在晨起还是活动后。 (2)尿的变化，包括尿量、尿色，有无泡沫或血尿，夜尿是否增多。 (3)发病前是否有上呼吸道感染，急性扁桃体炎等 (4)是否服用可疑药物。 (5)有无心慌、气短、食欲不振和营养不良等，是否血压高。 (6)发病以来的诊治经过和相关检查，特别是尿常规检查。 (7)发病以来服用的相关药物及疗效。 (7)发病以来饮食、睡眠、大便和体重情况。 (8)药物过敏史。 (9)与该病有关的其他病史：既往心、肝、肾和甲状腺疾病史，长期服药史，过敏性紫癜、 慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮史等，营养状况及其影响营养的疾病史。 实训十一呼吸困难病史采集训练 呼吸困难的病因分为以下五个方面： 6
6 首先在组织松弛部位 尿常规、血生化 出现，渐及全身，有 免疫学检查 肾源性水肿 原发或继发肾脏病史 抗核抗体谱 全身浮肿不重，腹水 肝功能 显著，有门脉高压症 腹部 B 超、CT 肝源性水肿 及慢性肝病史 肿瘤标志物 水肿以颜面部为主， 激素水平测定 常有特征性面容（如 激素兴奋试验 内分泌性水肿 甲亢）及内分泌病史 腺体 B 超、CT 全身性水肿 水肿发生在用药后， 用药后不久可以消失， 主要见于使用如下药 排除性检查 药源性水肿 物：糖皮质激素、非 甾体抗炎药、雌激素、 睾酮、长压定、甘草 具有慢性胃肠疾病、 慢性消耗性疾病等， 排除性检查 营养不良性水肿 通常合并 VitB1缺乏 多见于有功能性神经 精神症状的青中年肥 排除性检查 特发性水肿 胖女性，无其它阳性体征 局部静脉血栓：如血栓性静脉炎、大静脉栓塞 局部淋巴回流障碍 局部性水肿 局部神经血管性水肿 毛细血管通透性增加：局部感染、炎症、过敏所致 【题例】 简要病史：患者女性，25岁，眼睑及双下肢水肿10天。 本患者最可能是肾源性水肿，病史采集应包括以下内容： （1）水肿发生在晨起还是活动后。 （2）尿的变化，包括尿量、尿色，有无泡沫或血尿，夜尿是否增多。 （3）发病前是否有上呼吸道感染，急性扁桃体炎等 （4）是否服用可疑药物。 （5）有无心慌、气短、食欲不振和营养不良等，是否血压高。 （6）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是尿常规检查。 （7）发病以来服用的相关药物及疗效。 （7）发病以来饮食、睡眠、大便和体重情况。 （8）药物过敏史。 （9）与该病有关的其他病史：既往心、肝、肾和甲状腺疾病史，长期服药史，过敏性紫癜、 慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮史等，营养状况及其影响营养的疾病史。 实训十一 呼吸困难病史采集训练 呼吸困难的病因分为以下五个方面：
1、呼吸系统疾病引起的肺源性呼吸困难 (1)吸气性呼吸困难：主要见于喉和气管的占位性病变及水肿、受压等情况如喉头水肿、 急性喉炎、气管肿瘤等。 (2)呼气性呼吸困难：主要见于COPD和支气管哮喘等。 (3)混合性呼吸困难：主要见于肺实质病变如肺炎、肺结核、ARDS等：肺血管病变如肺 栓塞，原发性肺动脉高压等：肺间质病变如肺间质纤维化、尘肺等：胸膜病变如气胸、大量胸 腔积液等。 2、心血管系统疾病引起的心源性呼吸困难 (1)左心衰竭：常见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等。 (2)右心衰竭：常见于肺源性心脏病、心包积液等。慢性左心衰竭可伴发右心衰竭，称为 全心衰竭。 (3)先天性紫绀型心脏病：如Fallot四联征等。 3、中毒性呼吸困难 (1)各种原因引起的酸中毒如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒等。 (2)急性感染与传染病。 (3)药物和化学物质中毒如：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒等。 4、血液病性呼吸困难如重度贫血等。 5、神经精神性呼吸困难 (1)器质性颅脑疾患：如脑外伤、脑血管病、颅内感染和肿瘤等。 (2)精神或心理疾病，如癔病等。 【题例】 简要病史：患者男性，23岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽半月。 本患者最可能是支气管哮喘引起的肺源性呼吸困难，病史采集应包括以下内容： (1)呼吸困难发生的缓急，发作诱因，持续时间，发作情况（呈呼气性呼吸困难，有哮鸣 音)，缓解方法，缓解后情况（同常人）。 (2)咳嗽是否有痰，痰的颜色、气味，是否痰中带或红色泡沫痰，有无发热、发绀、夜间 阵发性呼吸困难和瑞坐呼吸。 (3)既往有无过敏性鼻炎，药物过敏史及食物过敏史。 (4)发病以来的诊治经过和相关检查，特别是过敏源的筛查，胸片，肺功能检测等。 (5)发病以来服用的相关药物及疗效。 (6)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 (7)与该病有关的其他病史：结核病史，支气管扩张病史等，个人吸烟嗜好。 下图为呼吸困难的诊断思路： 7
7 1、呼吸系统疾病引起的肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难：主要见于喉和气管的占位性病变及水肿、受压等情况如喉头水肿、 急性喉炎、气管肿瘤等。 （2）呼气性呼吸困难：主要见于 COPD 和支气管哮喘等。 （3）混合性呼吸困难：主要见于肺实质病变如肺炎、肺结核、ARDS 等；肺血管病变如肺 栓塞，原发性肺动脉高压等；肺间质病变如肺间质纤维化、尘肺等；胸膜病变如气胸、大量胸 腔积液等。 2、心血管系统疾病引起的心源性呼吸困难 （1）左心衰竭：常见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病等。 （2）右心衰竭：常见于肺源性心脏病、心包积液等。慢性左心衰竭可伴发右心衰竭，称为 全心衰竭。 （3）先天性紫绀型心脏病：如 Fallot 四联征等。 3、中毒性呼吸困难 （1）各种原因引起的酸中毒如急、慢性肾功能衰竭，糖尿病酮症酸中毒等。 （2）急性感染与传染病。 （3）药物和化学物质中毒如：吗啡、巴比妥类、有机磷中毒等。 4、血液病性呼吸困难 如重度贫血等。 5、神经精神性呼吸困难 （1）器质性颅脑疾患：如脑外伤、脑血管病、颅内感染和肿瘤等。 （2）精神或心理疾病，如癔病等。 【题例】 简要病史：患者男性，23 岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽半月。 本患者最可能是支气管哮喘引起的肺源性呼吸困难，病史采集应包括以下内容： （1）呼吸困难发生的缓急，发作诱因，持续时间，发作情况（呈呼气性呼吸困难，有哮鸣 音），缓解方法，缓解后情况（同常人）。 （2）咳嗽是否有痰，痰的颜色、气味，是否痰中带或红色泡沫痰，有无发热、发绀、夜间 阵发性呼吸困难和端坐呼吸。 （3）既往有无过敏性鼻炎，药物过敏史及食物过敏史。 （4）发病以来的诊治经过和相关检查，特别是过敏源的筛查，胸片，肺功能检测等。 （5）发病以来服用的相关药物及疗效。 （6）发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 （7）与该病有关的其他病史：结核病史，支气管扩张病史等，个人吸烟嗜好。 下图为呼吸困难的诊断思路：
吸气性呼吸困难：喉与器官疾病 呼吸系统 呼气性呼吸困难：COPD、支气管哮喘 混合性呼吸困难：肺实质病变、肺血管病变 左心衰竭：冠心病、高血压性心脏病 右心衰竭：肺源性心脏病、心包积液、先天性心脏病 →心血管系统 肺血管病：肺大血管栓塞或微小栓塞、肺动脉高 压等 呼吸困难 各种原因的酸中毒如急性肾衰、糖尿病酮症酸 中毒性呼吸困难 急性感染与传染病 药物和化学物质中毒如吗啡、有机磷、一氧化碳等 血液病性呼吸困难 重度贫血 ★ 器质颅脑疾患：颅外伤、脑血管病 神经精神性呼吸困难 精神或心理疾病：如癔病 实训十二咳嗽与咳痰病史采集训练 咳嗽可以伴咳痰或不伴咳痰，可以见于多种疾病。首先，呼吸系统疾病最常见。呼吸道各 部位受刺激性气体、烟雾、粉尘、异物、炎症、出血和肿瘤的刺激均可引起咳嗽。根据起病的 急缓和持续时间，可以判断是急性呼吸道感染，还是慢性支气管炎：根据咳嗽发生的时间，判 断疾病的情况，如支气管炎，肺结核、肺脓肿等常常早晨咳嗽，而肺淤血，变异性哮喘等常常 夜间咳嗽：发热提示有感染存在：胸痛提示胸膜受累：伴呼吸困难可以想倒心、肺多种疾病： 伴杵状指提示慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张等。当呼吸道内有病理性分泌物时，可通过 咳嗽而排出口腔外，即为咳痰。胸膜疾病通常为干咳。心血管疾病如急性左心衰竭也可以出现 咳粉红色泡沫痰。中枢神经因素也可以引起咳嗽。进食时的咳嗽可能是咽部真性或假性球麻痹， 也可能是食管支气管瘘、食管憩室或吞咽机能紊乱等。另外，某些药物也可以引起咳嗽，如ACEI 类药物等。 【题例】 简要病史：患者男性，30岁，反复咳嗽伴脓痰1年，加重3天。 本患者最可能是支气管扩张引起的咳嗽和大量脓痰，病史采集应包括以下内容： 1.咳嗽发生的原因和诱因，是否与季节相关。 2.咳嗽的性质、音色、出现的时间与咳嗽频率。 8
8 实训十二 咳嗽与咳痰病史采集训练 咳嗽可以伴咳痰或不伴咳痰，可以见于多种疾病。首先，呼吸系统疾病最常见。呼吸道各 部位受刺激性气体、烟雾、粉尘、异物、炎症、出血和肿瘤的刺激均可引起咳嗽。根据起病的 急缓和持续时间，可以判断是急性呼吸道感染，还是慢性支气管炎；根据咳嗽发生的时间，判 断疾病的情况，如支气管炎，肺结核、肺脓肿等常常早晨咳嗽，而肺淤血，变异性哮喘等常常 夜间咳嗽；发热提示有感染存在；胸痛提示胸膜受累；伴呼吸困难可以想倒心、肺多种疾病； 伴杵状指提示慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张等。当呼吸道内有病理性分泌物时，可通过 咳嗽而排出口腔外，即为咳痰。胸膜疾病通常为干咳。心血管疾病如急性左心衰竭也可以出现 咳粉红色泡沫痰。中枢神经因素也可以引起咳嗽。进食时的咳嗽可能是咽部真性或假性球麻痹， 也可能是食管支气管瘘、食管憩室或吞咽机能紊乱等。另外，某些药物也可以引起咳嗽，如ACEI 类药物等。 【题例】 简要病史：患者男性，30 岁，反复咳嗽伴脓痰 1 年，加重 3 天。 本患者最可能是支气管扩张引起的咳嗽和大量脓痰，病史采集应包括以下内容： 1. 咳嗽发生的原因和诱因，是否与季节相关。 2. 咳嗽的性质、音色、出现的时间与咳嗽频率。 血液病性呼吸困难 重度贫血 神经精神性呼吸困难 器质颅脑疾患：颅外伤、脑血管病 肺癌 精神或心理疾病：如癔病 呼吸系统 1111111 混合性呼吸困难：肺实质病变、肺血管病变 吸气性呼吸困难：喉与器官疾病 呼气性呼吸困难：COPD、支气管哮喘 心血管系统 肺血管病：肺大血管栓塞或微小栓塞、肺动脉高 压等 左心衰竭：冠心病、高血压性心脏病 右心衰竭：肺源性心脏病、心包积液、先天性心脏病 等 中毒性呼吸困难 药物和化学物质中毒如吗啡、有机磷、一氧化碳等 各种原因的酸中毒如急性肾衰、糖尿病酮症酸 中毒 急性感染与传染病 呼吸困难
3.脓痰的颜色、量、气味与体位的关系，有无咯血或痰中带血。 4.是否伴有发热、胸痛或呼吸困难。 5.发病以来的诊治经过和相关检查。 6.发病以来服用的相关药物及疗效。 7.发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 8.与该病有关的其他病史：过敏史，百日咳、麻疹及结核病史，支气管哮喘病 史等，有无类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟嗜好。 下图为咳嗽与咳痰的诊断思路： 呼吸系统：咽喉、气管、支气管、肺、鼻窦、鼻腔等多种 胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮癌、气胸、血胸 咳嗽与咯痰 心血管疾病：急慢性心力衰竭 食道疾病：食管支气管瘘、食管憩室炎、返流性食道炎 其他：中枢神经因素、药源性咳嗽如ACEI 实训十三咯血病史采集训练 咯血可以见于多种疾病。首先，需要强调的是，应该明确是咯血还是呕血。咯血是指喉及 喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。出血前喉部痒感，胸闷、咳嗽等，血色鲜红，血 中常混有痰液或泡沫，为险性，除非咽下，否则没有黑便。呕血则不同，见后面专门叙述。 引起略血的原因很多，以呼吸系统和心血管系统疾病为常见。大量咯血常见于空洞性肺结 核、支气管扩张和慢性肺脓肿，慢性支气管炎一般为痰中带血，支气管肺癌主要表现为持续或 间断痰中带血，很少引起大咯血。大咯血的颜色一般鲜红，铁锈色血痰见于肺炎球菌大叶性肺 炎、肺吸虫病和肺泡出血：砖红色胶冻样血痰见于肺炎克雷白杆菌肺炎。 伴随症状的问诊非常必要。大量脓痰多见于支气管扩张和肺脓肿：发热常见于肺结核、肺 炎、肺脓肿、流行性出血热等：胸痛常见于肺梗塞、大叶性肺炎、肺结核、支气管肺癌等：呼 吸困难常见于肺梗塞、大面积肺实变等：皮肤黏膜出血应考虑出血性血液病、流行性出血热、 肺出血性钩端螺旋体病等：黄疸应考虑钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等：伴杵状指提示 慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张等。 【题例】 简要病史：患者男性，30岁，低热咳嗽半年，加重伴咯血1个月。 本患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血，病史采集应包括以下内容： 1.低热出现的时间，上午还是下午，是连续性还是间断性，是否伴乏力和盗汗。 2.咳嗽的性质，咯血的量、颜色和性状，是否为痰中带血。 3.发病及加重的诱因。周围人群是否有相似的病例。 4.有无胸痛、呼吸困难、黄疸和全身出血表现。 5.发病以来的诊治经过和相关检查。如胸片，CT片、PPD实验等 6.发病以来服用的相关药物及疗效。 7.发病以来饮食、睡眠、大小便情况，尤其是体重变化。 9
9 3. 脓痰的颜色、量、气味与体位的关系，有无咯血或痰中带血。 4. 是否伴有发热、胸痛或呼吸困难。 5. 发病以来的诊治经过和相关检查。 6. 发病以来服用的相关药物及疗效。 7. 发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 8. 与该病有关的其他病史：过敏史，百日咳、麻疹及结核病史，支气管哮喘病 史等，有无类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟嗜好。 下图为咳嗽与咳痰的诊断思路： 实训十三 咯血病史采集训练 咯血可以见于多种疾病。首先，需要强调的是，应该明确是咯血还是呕血。咯血是指喉及 喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。出血前喉部痒感，胸闷、咳嗽等，血色鲜红，血 中常混有痰液或泡沫，为硷性，除非咽下，否则没有黑便。呕血则不同，见后面专门叙述。 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管系统疾病为常见。大量咯血常见于空洞性肺结 核、支气管扩张和慢性肺脓肿，慢性支气管炎一般为痰中带血，支气管肺癌主要表现为持续或 间断痰中带血，很少引起大咯血。大咯血的颜色一般鲜红，铁锈色血痰见于肺炎球菌大叶性肺 炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰见于肺炎克雷白杆菌肺炎。 伴随症状的问诊非常必要。大量脓痰多见于支气管扩张和肺脓肿；发热常见于肺结核、肺 炎、肺脓肿、流行性出血热等；胸痛常见于肺梗塞、大叶性肺炎、肺结核、支气管肺癌等；呼 吸困难常见于肺梗塞、大面积肺实变等；皮肤黏膜出血应考虑出血性血液病、流行性出血热、 肺出血性钩端螺旋体病等；黄疸应考虑钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等；伴杵状指提示 慢性肺部疾病如肺脓肿、支气管扩张等。 【题例】 简要病史：患者男性，30 岁，低热咳嗽半年，加重伴咯血 1 个月。 本患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血，病史采集应包括以下内容： 1. 低热出现的时间，上午还是下午，是连续性还是间断性，是否伴乏力和盗汗。 2. 咳嗽的性质，咯血的量、颜色和性状，是否为痰中带血。 3. 发病及加重的诱因。周围人群是否有相似的病例。 4. 有无胸痛、呼吸困难、黄疸和全身出血表现。 5. 发病以来的诊治经过和相关检查。如胸片，CT片、PPD实验等 6. 发病以来服用的相关药物及疗效。 7. 发病以来饮食、睡眠、大小便情况，尤其是体重变化。 咳嗽与咯痰 呼吸系统: 咽喉、气管、支气管、肺、鼻窦、鼻腔等多种 疾患 胸膜疾病: 胸膜炎、胸膜间皮癌、气胸、血胸 心血管疾病: 急慢性心力衰竭 食道疾病: 食管支气管瘘、食管憩室炎、返流性食道炎 其他: 中枢神经因素、药源性咳嗽如 ACEI 类药物
8.与该病有关的其他病史：心肺疾病、结核病、血液病、糖尿病、支气管哮喘 病史等，个人吸烟嗜好，特别注意职业病的除外。 下图为咯血的诊断思路： 支气管疾病：炎症、结核、肺癌、支气管扩张 呼吸系统疾病 肺部病变：常见肺结核、肺脓肿、肺炎等。 少见Goodpasture综合征、肺梗塞、肺寄生虫 病、肿瘤等 咯血 心血管疾患 风心病二尖瓣狭窄、肺栓塞和左心衰竭 血液系统疾患 血小板减少性紫癜、急性白血病 肺血管病、SLE、白塞氏病、钩端螺旋体病、流 其他原因 行性出血热 实训十四恶心与呕吐病史采集训练 呕吐的原因主要有三个方面： (1)胃肠源性呕吐，如胃肠炎、急性胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻等： (2)反射性呕吐，如急性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎或盆腔炎、阑尾炎等： (3)中枢性呕吐，如各种颅脑疾病，如脑膜炎、脑栓塞、脑出血等。 病史采集中，需询问急性还是慢性，持续性或间歇性，有无不洁饮食等诱因。呕吐发生的 频率、次数、呕吐量和剧烈程度，发生的时间，与进食的关系，吐前先有恶心还是喷射性呕吐。 呕吐物的性状，包括色泽、气味及有无食物残渣、血块、隔夜宿食或者粪便样物。伴有发热、 黄疸、进食油腻加重考虑胆道疾病：肠鸣音亢进，停止排气、排便则考虑肠梗阻：头痛伴喷射 性呕吐则考虑颅脑疾病。 【题例】 简要病史：患者男性，48岁，间断上腹痛3年，呕吐4天。 本患者很可能是幽门管溃疡伴幽门梗阻，病史采集应包括以下内容： (1)发病的诱因，与精神紧张、劳累、饮酒、饮食不当和季节的关系。 (2)呕吐发生的频率、次数、呕吐量和剧烈程度，发生的时间，与进食的关系，呕吐物的 性状，包括色泽、气味及有无食物残渣、血块、隔夜宿食或者粪便样物。 (3)腹痛的性质、规律性、放散部位，缓解因素。 (4)伴随症状：反酸、烧心、吞咽痛、呕血、黑便、头晕、头痛、心悸、意识障碍。 (5)发病以来的诊治经过和相关检查。如胃镜等 (6)发病以来服用的相关药物及疗效。 (7)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 (8)与该病有关的其他病史：慢性肝病、胃肠病史等，腹部手术史，肿瘤家族史，个人饮 食嗜好等。 10
10 8. 与该病有关的其他病史：心肺疾病、结核病、血液病、糖尿病、支气管哮喘 病史等，个人吸烟嗜好，特别注意职业病的除外。 下图为咯血的诊断思路： 实训十四 恶心与呕吐病史采集训练 呕吐的原因主要有三个方面： （1）胃肠源性呕吐，如胃肠炎、急性胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻等； （2）反射性呕吐，如急性肝炎、胆囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎或盆腔炎、阑尾炎等； （3）中枢性呕吐，如各种颅脑疾病，如脑膜炎、脑栓塞、脑出血等。 病史采集中，需询问急性还是慢性，持续性或间歇性，有无不洁饮食等诱因。呕吐发生的 频率、次数、呕吐量和剧烈程度，发生的时间，与进食的关系，吐前先有恶心还是喷射性呕吐。 呕吐物的性状，包括色泽、气味及有无食物残渣、血块、隔夜宿食或者粪便样物。伴有发热、 黄疸、进食油腻加重考虑胆道疾病；肠鸣音亢进，停止排气、排便则考虑肠梗阻；头痛伴喷射 性呕吐则考虑颅脑疾病。 【题例】 简要病史：患者男性，48 岁，间断上腹痛 3 年，呕吐 4 天。 本患者很可能是幽门管溃疡伴幽门梗阻，病史采集应包括以下内容： （1） 发病的诱因，与精神紧张、劳累、饮酒、饮食不当和季节的关系。 （2） 呕吐发生的频率、次数、呕吐量和剧烈程度，发生的时间，与进食的关系，呕吐物的 性状，包括色泽、气味及有无食物残渣、血块、隔夜宿食或者粪便样物。 （3） 腹痛的性质、规律性、放散部位，缓解因素。 （4） 伴随症状：反酸、烧心、吞咽痛、呕血、黑便、头晕、头痛、心悸、意识障碍。 （5） 发病以来的诊治经过和相关检查。如胃镜等 （6） 发病以来服用的相关药物及疗效。 （7） 发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 （8） 与该病有关的其他病史：慢性肝病、胃肠病史等，腹部手术史，肿瘤家族史，个人饮 食嗜好等。 其他原因 肺血管病、SLE、白塞氏病、钩端螺旋体病、流 行性出血热 呼吸系统疾病 支气管疾病: 炎症、结核、肺癌、支气管扩张 肺部病变： 常见肺结核、肺脓肿、肺炎等。 少见 Goodpasture 综合征、肺梗塞、肺寄生虫 病、肿瘤等 咯血 心血管疾患 风心病二尖瓣狭窄、肺栓塞和左心衰竭 血液系统疾患 血小板减少性紫癜、急性白血病